HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS
Nombre y Apellido: ______________________________ Sexo: M / F
Lugar de Nacimiento: ____________________________ CI: ____________
Edad: ___ Nacionalidad: ___________
Fecha de Nacimiento: ___________________________ Ocupación: _____________
Estado Civil: ____________ Fecha de ingreso: ________
Procedencia: ___________ Residencia: _____________
2. FUENTE Y FE
Los datos aportados:
Merecen fe Merecen relativa fe No merecen fe
3. MOTIVO DE CONSULTA
a. _________________ b. _________________ c. _________________
4. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
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5. ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere cuadro similar anterior -X años/meses/días atrás/ antes paciente refiere
No refiere cuadro similar anterior cuadro similar que….
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6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Enfermedades de infancia Sí No ___________________________________
Esquema de Vacunación Completo Sí No
-HTA Sí No Hace cuánto: ______ Tratado No tratado con ___________
-DM Sí No Hace cuánto: ______ Tratado No tratado con ___________
-DLP Sí No Hace cuánto: ______ Tratado No tratado con ___________
-Asma Sí No
-Alergias Sí No a que: ______________________________________________
-Antecedentes Quirúrgicos: _______________________________________________
-Antecedentes Traumáticos: ______________________________________________
-Internaciones Previas: __________________________________________________
-Transfusión de sangre Sí No
No se conoce hipertenso, ni diabético. Conocido X
-ETS Sí No patología desde hace X años/meses, tratado
regular/irregularmente con……………
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7. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
-Madre Viva? Sí No Edad: ___ Patología/Causa de Muerte: _______________
-Padre Vivo? Sí No Edad: ___ Patología/Causa de Muerte: _______________
Hermanos: Si No Cuántos: ♂: ♀:
Hijos: Si No Cuántos: ♂: ♀:
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8. RESUMEN DE ADMISIONES PREVIAS EN LOS HOSPITALES O
CONSULTORIO
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9. HABITOS E INFLUENCIAS DEL AMBIENTE
Condiciones ambientales y socioeconómicas
Macroambiente: Rural Urbano
Microambiente: n° de personas que viven en la casa ___ Habitaciones ____
Materiales: piso ____________ techo ________________ paredes ____
Calidad y cantidad de las comidas_________________________________________
Cocina a: Gas Inducción Leña
Agua: ESSAP cauce pozo (¿hierve?) cercanía con el baño: ____________
-Baño: Moderno Letrina Distancia a la casa_____
-Escolaridad: Primaria Secundaria Universitaria
-Nivel económico: Alto Medio Bajo
- ¿Conoce la vinchuca? Sí No ¿Te picó alguna vez? Sí No
-Contacto con tosedor crónico: Si No
-Animales Domésticos: Si No Especie y cantidad: _______________________
Hábitos
Ingesta: (buena en cantidad o calidad, buena en cantidad mala en calidad, tener en
cuenta la patología de base: respeta dieta hiposódica en HT, respeta dieta
hipoproteica en para IRC, respeta dieta hiposódica e hipoglucida para DM)
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Digestión: molestias, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis
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Alteraciones del apetito: hiporexia, inapetencia, anorexia
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Diuresis: volumen: número de micciones:
Características de la orina (color, etc.):
Molestias (disuria, poliaquiuria, tenesmo, nicturia, etc.):
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Catarsis: ¿Cuántas veces?:____ Todos los días? Sí No
Consistencia: Color: ¿Moco? ¿Sangre? ¿Pus?
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Sexuales: Libido Si No N° de parejas: Heterosexual? Sí No
¿Medidas de protección?:_____________________
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Sueño: Horas: Alteraciones:
¿Le cuesta conciliar el sueño? Sí No ¿Se despierta con frecuencia? Sí No
¿Consume algún fármaco hipnótico? ¿Sueño reparador? Sí No
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Ginecológicos: Menarca ______ Regularidad: ____ Fecha ultima menstruación: ____
Tiempo del periodo menstrual:
Menopausia _______
Gestaciones: Cantidad: Parto: Vaginal Cesárea
Abortos:
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Actividad Física: Sí No ¿Qué tipo?
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Tóxicos: Tabaco: Sí No ¿Actualmente?: Por cuánto tiempo?: Cuánto?:
Tipo de tabaco:
Alcohol: Sí No ¿Por cuánto tiempo?: Tipo:
Cuánto?:
Tipo de alcohol:
Mate Tereré Otros: ___________________
10. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
-Cabeza: _____________________________________________________________
-Ojos: _______________________________________________________________
-Oídos: _______________________________________________________________
-Nariz y Senos paranasales: ______________________________________________
-Boca y Garganta: ______________________________________________________
-Cuello: ______________________________________________________________
-Ganglios Linfáticos: ____________________________________________________
-Piel y Anexos: _________________________________________________________
-Ap. Resp.: ____________________________________________________________
-Ap. Cardiov.: __________________________________________________________
-Ap. Digest.: ___________________________________________________________
-Ap. GenitoUr.: _________________________________________________________
-Ap. Motor: ____________________________________________________________
-Sist. Nervioso: ________________________________________________________
-Glandulas Endo.: ______________________________________________________
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Sexo: ♂ ♀
Edad: de tantos años, si la edad cronológica coincide con la edad aparente
Raza: no se dice.
Biotipo: Longilineo normolineo brevilineo
Estado nutricional: IMC en %, saber la escala, mirar el abdomen. Puede ser
Eutrófico hipotrofico hipertrófico
Estado de conciencia: Lucidez 🡪 coma
Lucidez: ubicado en tiempo, espacio y persona
Vigil: ojos abiertos
Coma
Facie: coloración, simetría, expresión
Facie compuesta: si esta conservado
Facie febril, lupica, cianótico, cushingoide, etc.: si no está conservado: _______
Lenguaje:
Conservado (habla)
No conservado (no se comunica, afasia 🡪 ACV, el hemisferio dominante es el
afectado)
Actitud y Decúbito:
Posición sentada: Sentado / Decúbito dorsal, lateral,ventral: Acostado
Posición Activa: Indiferente (por sí solo), obligado (pudiendo cambiar de
posición, solo puede adoptar una. Ej.: fractura), preferencial
Posición Pasiva: Echado a la gravedad (coma, cuadripléjico)
Marcha:
Normal,
Conservada o eubasia (incapacidad de mantenerse de pie o caminar en una
manera normal). Marcha hemipléjica, paretico, parkinsonismo, tabetico
No explorada
Llama la atención: ejemplo, paciente disneico con tiraje, una pierna más gruesa que
la otra, las uñas en vidrio de reloj, cicatrices, herida con apósitos
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Impresiona portador de una patología:
Aguda Crónica Crónica agudizada Impresiona sana
Preguntas sobre el dolor
1. Antigüedad: tiempo Preguntas sobre osteoartro
2. Duración: agudo o crónico, breve, 1- Donde se presenta el dolor
prolongado, intermitente, recidivante, 2- Cuando se presenta el dolor?
etc. a- Posición
3. Aparición: brusca o gradual b- Movimiento
4. Localización 3- Como empezó el dolor
5. Irradiación 4- Características e Intensidad
6. Carácter: opresivo, urente, 5- Manifestaciones asociadas:
lancinante, pulsátil, desgarrante, sordo, compromiso del estado general,
etc. compromiso de piel y faneras,
7. Intensidad compromiso de otros órganos
8. Atenuantes o agravantes 6- Circunstancias en la que aparece
9. Horario y periodicidad 7- Como evolucionó el dolor?
Auto limitado, aditivo, migratorio,
10. Síntomas que acompaña
recurrente
11. Síntomas que preceden
8- Respuesta al tratamiento
12. Tratamiento
9- Presencia de sintomatología
inflamatoria local…… calor, rubor ,
Preguntas sobre la fiebre impotencia funcional, rigidez
1. Antigüedad:
10- Grado de capacidad Funcional
2. Inicio (brusco o gradual)
3. Graduada en cuentos grados Preguntas de Edema
4. Duración 1. Antigüedad
5. Momento del día 2. Evolución
6. Terminación 3. Simetría
7. Síntomas acompañantes: 4. Localización
escalofríos, Sudoración, etc. 5. Coloración
8. Tratamiento 6. Temperatura
7. Aspecto de la piel
Preguntas de piel 8. Dolor
1. Antigüedad
9. Consistencia
2. Localización
10. Vinculación con los movimientos y
3. Simetría la posición
4. Zona expuesta al sol
11. Síntomas que le acompañan
5. distribución
6. Tipo Preguntas de Disnea
7. Numero 1. Antigüedad
8. Tamaño 2. Te agitas? Te ahogas?
9. Forma 3. Aparición brusca o insidiosa
10. color Continua o intervalos libres
11. Bordes, limites 4. Atenuantes o agravantes
12. Superficie 5. Grado de limitación
13. Consistencia 6. Síntomas que la acompañan
14. Prurito o dolor (urente, punzante,
cortante, transfixiante)
15. Síntomas acompañantes
Preguntas aspectos neurológicos:
Preguntas de tos 1. Tiene temblor?
1. Antigüedad 2. Tuvo alguna caída?
2. En qué momento del día? 3. Visión borrosa
3. Seca o húmeda? Si es húmeda,
4. Dolor de cabeza
productiva?
4. Circunstancias de aparición 5. Parestesias
5. Intensidad o frecuencia 6. Dificultad en la marcha
6. Síntomas acompañantes 7. Dolor de cabeza
7. Tratamiento 8. Disfunciones
9. Convulsiones
*expectoración
10. Pérdida de conocimiento.
1. Cantidad
2. Consistencia, viscosidad
3. Color y transparencia
4. Olor Preguntas Vomito:
5. sangre 1. Nauseas o tos previas
2. Contenido del vomito
Preguntas de cianosis
1. Antigüedad 3. Cantidad
2. Relación con el esfuerzo 4. Frecuencia
3. Antecedentes de Enf 5. Tiene contenido alimenticio?
broncopulmonar/Cardíaca 6. Se da posterior a la ingesta de
4. Síntomas acompañantes alimentos? Que comiste?
5. Ingesta de nitratos (metaHb) 7. Se da en proyectil?
6. Tratamiento 8. Existe sangre, pus, glera.
9. Otros síntomas
Preguntas sobre Ictericia
10. Como amaneció?
1. Antigüedad
11. Tolera líquidos?
2. Evolución
12. Diarrea? Diuresis?
3. Ingesta de medicamento 13. Dolor?
hepatotóxico
4. Prurito?
5. Dolor?
6. Como es el color de tus desechos?
7. Síntomas acompañantes
Preguntas Debilidad
1. Antigüedad
2. Inicio (brusco o gradual)
3. Tiempo y secuencia de instauración
4. Zona del cuerpo
5. Momento del día
6. Síntomas acompañantes o
precedentes
