INFORME MEDICO
Datos de Identificación del Paciente:
● Nombre: Ramona Serrano Martínez
● Edad: 94 años
● Sexo: Mujer
● Altura: 1,66 m
● Peso: 85 kg
● Dirección: Calle Hispanidad n°15, piso 7
● Teléfono de Contacto: 672909271
Datos del Médico Responsable:
● Nombre: Maite Figueroa
Motivo de Consulta:
La paciente acude a urgencias por un deterioro físico debido a su padecimiento de
ataxia, una enfermedad que implica la pérdida progresiva de los movimientos
voluntarios, afectando su capacidad para caminar, mantener el equilibrio, coordinar
movimientos de las manos, así como la capacidad para hablar y deglutir. También
presenta alteraciones en los movimientos oculares.
Historia Clínica:
La señora Ramona Serrano Martínez tiene un diagnóstico conocido de ataxia,
condición que le ha provocado un deterioro físico notable. La ataxia generalmente se
manifiesta debido a un daño en el cerebelo o sus conexiones, lo cual repercute en la
coordinación muscular.
Las posibles causas de esta condición incluyen afecciones genéticas, accidente
cerebrovascular, tumores, esclerosis múltiple, enfermedades degenerativas, y el
abuso del alcohol, así como efectos secundarios de ciertos medicamento.
Examen Físico:
● Signos Vitales:
○ Presión Arterial: [130]
○ Frecuencia Cardíaca: [60lpm]
○ Frecuencia Respiratoria: [15]
○ Temperatura Corporal: [36.5]
● Estado General:
○ Sistema Neurológico: Notable pérdida de coordinación motora
generalizada. Dificultad significativa para caminar sin apoyo. Presencia
de disartria (dificultad en el habla) y problemas de deglución. Los
movimientos oculares muestran nistagmo (movimientos oculares
involuntarios).
○ Sistema Musculoesquelético: Debilidad muscular generalizada,
dificultad para realizar movimientos finos de las manos, marcha inestable
y pérdida de reflejos protectores.
○ Sistema Respiratorio y Cardiovascular: [Observaciones generales si
las hubiera]
Resultados de Pruebas Complementarias:
● Se recomienda realizar una resonancia magnética (RM) cerebral para evaluar
el estado del cerebelo y sus conexiones.
● Se sugieren análisis de sangre para descartar otras causas como deficiencias
de vitamina B12 o efectos de algún medicamento.
Diagnóstico:
● Ataxia cerebelosa de etiología a determinar. Se sospecha un componente
degenerativo debido a la progresión de los síntomas.
Plan de Tratamiento:
1. Fisioterapia: Rehabilitación física para mejorar la fuerza y el equilibrio.
2. Logopedia: Terapia para trabajar el habla y la deglución, debido a los problemas
comunicativos y de deglución presentes.
3. Evaluación Neurológica: Cita con un neurólogo para definir la posible causa y
ajustar el manejo de la ataxia.
4. Medicación: Considerar el uso de medicamentos para controlar los síntomas,
como relajantes musculares o aquellos para mejorar la coordinación.
5. Asistencia en el hogar: Dado el nivel de deterioro físico, se recomienda la
presencia de un cuidador para apoyo con actividades diarias.
Pronóstico:
El pronóstico es reservado, considerando la edad avanzada de la paciente y el curso
degenerativo de la ataxia. Se busca mejorar la calidad de vida con rehabilitación y
manejo de los síntomas.
Observaciones Adicionales:
La señora Ramona Serrano Martínez se encuentra en un deterioro progresivo, y es
importante establecer un entorno seguro en su domicilio para evitar caídas. Se
recomienda evaluación geriátrica para valorar las adaptaciones necesarias.
Fecha: [1/10/2024]
Número de Colegiado: [82190]
