MENINGITIS BACTERIANA

La meningitis es una enfermedad inflamatoria de las leptomeninges. La meningitis

bacteriana es una infección grave y potencialmente mortal del sistema nervioso central.
que requiere atención médica inmediata. Incluso con el tratamiento adecuado, La
morbilidad y la mortalidad pueden ser sustanciales.

EPIDEMIOLOGÍA

La mayoría de los casos de meningitis se presentan en la primera década de la vida. La

implementación de las vacunas contra Haemophilus influenzae b y Streptococcus
pneumoniae han disminuido la incidencia de meningitis bacteriana en todos los grupos de
edad excepto en los niños menores de 2 meses. No obstante, la mayor incidencia de
meningitis bacteriana permanece entre niños menores de 2 meses de edad,
principalmente porque los agentes patógenos responsables de la meningitis en bebés
pequeños difieren de aquellos que causan infección en niños mayores.

Recién nacidos Streptococcus del grupo B.

Escherichia coli, Klebsiella.
pneumoniae, Proteus sp.
Listeria Monocytogenes Enterococcus
spp.

1-3 meses Streptococcus pneumoniae

Streptococcus del grupo B.
Escherichia coli, Klebsiella.
pneumoniae, Proteus sp.
Neisseria meningitidis

Mayores de 3 meses Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Tabla 1: principales agentes etiológicos según grupo etario

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 Factores de riesgo

Neonatos Nacimiento pretérmino

Bajo peso al nacer

Colonización materna streptococcus B

Endometritis/chorioamnionitis

Ruptura prolongada de membranas

Hipoxia fetal

Galactosemia

Anormalidades del tracto urinario

Malformaciones del seno dérmico

Niños Aspenia

Inmunodeficiencias primarias

Infección por VIH

Malformaciones del seno dérmico

Infección respiratoria reciente

Ausencia de lactancia materna

Vacunación incompleta

Implante coclear

Trauma penetrante en cráneo

Guarderías

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 Fístulas de líquido cefalorraquídeo

Tabla 2 factores de riesgo para meningitis

FISIOPATOLOGÍA

La meningitis bacteriana generalmente sigue una progresión gradual: colonización

bacteriana de la nasofaringe (o piel), invasión de la mucosa o de alguna barrera cutanea
que conduce a infección del torrente sanguíneo, multiplicación intravascular y paso a
través de la barrera hematoencefálica, generación de inflamación dentro del espacio
subaracnoideo, e inducción de daño celular neuronal y auditivo.

Los organismos se multiplican rápidamente y se extienden por todo el espacio

subaracnoideo debido a la falta de defensas intrínsecas del huésped dentro del LCR. La
respuesta inflamatoria del huésped a las bacterias conduce a muchas de las alteraciones
en la función del sistema nervioso central (SNC) y en el LCR que son características de la
meningitis bacteriana.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas

las manifestaciones clínicas de la meningitis bacteriana cambian según la edad del

paciente

En la etapa neonatal los signos y síntomas son inespecíficos e insidiosos y habitualmente

se manifiestan como una sepsis neonatal

-. Lactantes

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 Recién nacidos Lactantes Niños grandes y
adolescentes

Síntomas Irritabilidad Vómitos Cefalea

Trastornos del
sensorio rechazo de tomas Trastornos del
sensorio
Rechazo a la vía decaimiento
oral Irritabilidad (75%)
irritabilidad
Fiebre Crisis convulsivas
quejido
Fotofobia
alteraciones de la
conciencia
convulsiones

Signos Fiebre Fiebre Fiebre

Convulsiones Convulsiones Rigidez de nuca

Abombamiento de Abombamiento de Signos de Kerning

y/o Brudzinzki
fontanela fontanela
Déficit neurológico
Déficit neurológico Déficit neurológico focal
focal focal
Petequias y/o
Vómito púrpura.

Apnea

Exantema

Tabla 3: signos y síntomas del paciente con meningitis

Laboratorios

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 Al ingreso se deben solicitar reactantes de fase aguda, que por lo general se encuentran
elevados, hemograma en el que se suele evidenciar importante leucocitosis con
predominio neutrófilo; si se presenta leucopenia se considera mal pronóstico. También
puede evidenciarse trombocitosis o trombocitopenia en caso de coagulación intravascular
diseminada (CID). En caso de sospecharse CID también se deben tomar tiempos de
coagulación.

Es conveniente solicitar un ionograma con especial atencion en la medicion de

sodio para detectar lo mas pronto posible la presencia de síndrome de secreción
inadecuada de hotman antidiuretica SIADH
Punción lumbar y estudio de LCR

A menos que esté contraindicada, la punción lumbar debe realizarse en cualquier niño
con sospecha de meningitis bacteriana. Sobre el líquido cefalorraquídeo se deben realizar
estudios citoquímico, citológico, tinciones, cultivos y aglutinación en látex.

La medición de la presión de apertura es un componente importante en la realización de

la punción lumbar. Cuando la presión es muy alta, se debe extraer la menor cantidad de
líquido posible para hacer el estudio.

Las contraindicaciones para realización de punción lumbar son:

● Aumento de la presión intracraneana

● Coagulopatía
● Inestabilidad hemodinámica,
● Inestabilidad respiratoria
● Infección de la piel sobre el sitio de punción lumbar.
Si existen contraindicaciones para la punción lumbar, la terapia antimicrobiana no
debe retrasarse. La Punción debe realizarse tan pronto como el paciente pueda
tolerar el procedimiento. Aunque los cultivos y la tinción de Gram puedan ser
estériles posterior al inicio de los antibióticos; la evaluación de la celularidad, el
estudio citoquímico y la determinación de antígenos pueden proveer información a
favor o en contra del diagnóstico de meningitis.

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 Glucosa Proteína Células Predomini % Positivida
s /mm3 o celular neutrófilo d de
MG/DL s cultivos

Rn sano 30 – 120 30-150 <30 MN/PMN 20-60 -

Niño sano 40-80 <45 <6 MN 0 -

Bacteriana <1/2 100-150 >1000 PMN 85-90 60%

sérica -75%

Pre tratada <1/2 70-100 500->1 PMN >60

sérica - 000
normal

Viral Normal 40 <1000 MN 20-50 -

-<100

Fúngica <1/2 100-200 <500 MN 10-20 <40%

sérica

Tuberculos <1/2 100-300 <300 MN 10-20 <30%

a sérica

Tabla 4: características de LCR

Cultivos

Siempre se deben obtener hemocultivos los cuales resultan positivos en un 50-60% de los
casos no tratados previamente a su extracción. Es positivo con más frecuencia en los
casos de meningitis neumocócicas (56%) que en las meningocócicas (40%)

Como esta descrito en la tabla 4 los cultivos de LCR aportan diagnostico definitivo hasta
en el 75% de los casos, igual que en los hemocultivos, es positivo con más frecuencia en
los casos de meningitis neumocócicas (85%) que en las meningocócicas (70%).

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 Aglutinación en látex

Las sensibilidades reportadas de la aglutinación de látex de muestras de LCR de

pacientes con meningitis bacteriana no tratada variaron del 78% al 100% para la
meningitis por Hib, del 59% al 100% para la meningitis neumocócicas y del 22% al 93%
para la meningitis meningocócicas.

Imágenes

Durante el proceso de diagnóstico inicial solo se considera toma de tac de cráneo para
descartar aumento de la PIC, en caso de necesitarse tomografía se recomienda inicio de
antibióticos y posteriormente realización de tomografía en el menor tiempo posible para
poder definir rápidamente toma de la punción lumbar.

TRATAMIENTO

Terapia de soporte

Una vez se sospeche meningitis en un paciente se deben brindar medidas de soporte,

las cuales incluyen:

● Garantía de ventilación adecuada y perfusión cardíaca

● Vigilancia y monitorización clínica en hoja neurológica
● Inicio de la monitorización hemodinámica
● Establecimiento de acceso venoso
● Administración de fluidos según sea necesario para tratar el shock séptico
● monitorización y tratamiento de SIDAH
● Administración de la primera dosis de antibióticos empíricos
● monitorización de glucosa y corrección de hipoglicemia
● Tratamiento de acidosis y Coagulopatía si está presente
● Tratamiento de las convulsiones si están presentes

Antibióticos

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 La terapia empírica se debe hacer con antibióticos que cubran las cepas mas comunes
según el grupo etario. En recién nacidos se recomienda antibioticoterapia empírica con
cefotaxima + ampicilina buscando cubrimiento de entero bacterias listeria y Streptococcus
B. para los niños mayores de un mes la terapia empírica recodada es ampicilina
vancomicina + ceftriaxona o cefotaxima y en los mayores de 3 meses vancomicina +
ceftriaxona o cefotaxima con esta combinación se logra obtener cubrimiento para
Streptococcus pneumoniae resistente y Neisseria meningitidis. No se recomienda terapia
empírica con monoterapia.

Una vez se obtengan cultivos se dirigirá terapia según aislamiento.

Streptococcus MIC Cefalosporinas ≤ 0,5 Cefotaxima/ceftriaxon 10-

pneumoniae μg/dl a 14
1-2 día
μg/dl s
Cefotaxima/ceftriaxon
a + vancomicina
≥2
μg/dl
Cefotaxima/ceftriaxon
a

+ vancomicina +
rifampicina

Neisseria MIC penicilina < 0,1 Ampicilina/penicilina 7-1

meningitidis μg/dl G 0
dias
0,1-1 Cefotaxima/ceftriaxon
μg/dl a

enterobacteria Cefepim Meropenem 21

s Cefotaxima/ceftriaxon e día
a s

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 Listeria Ampicilina/penicilina G 14-
monocytogene 21
s día
s

Streptococcus Ampicilina/penicilina G 14-

agalactiae 21
día
s

Tabla 5: antibiótico dirigido según germen aislado

Dexametasona

Excepto por la pérdida de audición después de la infección por H. influenzae tipo b, no

hay evidencia clara que establezca que la dexametasona reduce significativamente las
secuelas a largo plazo de la meningitis, y su uso no está exento de riesgos de causar
eventos adversos. La marcada disminución de la frecuencia de meningitis causada por H.
influenzae tipo b y el aumento de la frecuencia de meningitis causada por S. pneumoniae
resistente a penicilina, para lo cual puede se sugiere manejo con vancomicina, sugieren
que el inicio de la dexametasona debe considerarse cuidadosamente ya que estudios en
modelo animales han demostrado disminución de los niveles de vancomicina.

Ampicilina 300 mg/kg/día cada 6 h

Cefotaxima 300 mg/kg/día cada 6-8 h
Ceftriaxona 100 mg/kg/día cada 12-24 h
Cefepime 150 mg/kg/día cada 8 h
Ceftazidima 150 mg/kg/día cada 8 h

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 Meropenem 120 mg/kg/día cada 8 h
Rifampicina 20 mg/kg/día cada 12 h
Vancomicina 60 mg/kg/día cada 6 h

Tabla 6: dosis de antibióticos para el manejo de meningitis

SEGUIMIENTO HOSPITALARIO

Punción lumbar de control

Rutinariamente no se aconseja la realización de punción lumbar de control, excepto en las

siguientes situaciones:

● Meningitis neonatal.
● Meningitis por enterobacterias.
● Meningitis por neumococo a las 36- 48 h de iniciada la antibioterapia si es
resistente a la penicilina o se ha instaurado dexametasona.
● Sospecha fracaso terapéutico (no mejora en 48 h, mala evolución clíni- ca o
aparición de complicaciones).
● En fiebre prolongada o secundaria.

Neuroimagenes de control

En los recién nacidos con frecuencia se realiza ecografía transfontanelar para identificar
posible hidrocefalia, hemorragia intraventricular, ventriculitis, colecciones de fluidos extra
axiales u otros problemas. En los casos de infecciones de Citrobacter sp, Serratia
marcescens, Proteus Mirabilis se sugiere realización de resonancia magnética o
tomografía contrastada debido a su tendencia a causar abscesos cerebrales.

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 En los niños mayores generalmente no es necesario realizar neuroimágnes adicionales
salvo en casos de evolución tórpida, como focalizaciones, obnubilación prolongada,
convulsiones después de 72 horas de terapia antimicrobiana, cultivos positivos
persistentes y meningitis recurrente.

PRONÓSTICO Y SECUELAS

La meningitis bacteriana puede ser una enfermedad grave. Las tasas de mortalidad en
todas las edades pediátricas varían de menos del 5% a 15%, dependiendo del patógeno y
el manejo instaurado. El pronóstico y los resultados del paciente son afectados por
muchos factores, incluida la edad, el organismo infeccioso, la carga bacteriana y estado
clínico al inicio de la terapia. La disminución del nivel de conciencia en la presentación se
asocia con un mayor riesgo de muerte o secuelas neurológicas. El desarrollo de
convulsiones de más de 72 horas después de comenzar los antibióticos se ha asociado
con dificultades de aprendizaje a largo plazo.

La pérdida de audición ocurre en 20% a 30% de los niños con meningitis neumocócica,
aproximadamente 10% con meningococo. La discapacidad auditiva también está
asociada con la glucorraquia inferior a 20 mg / dL en el momento del diagnóstico. La
lesión vestibular puede provocar ataxia y dificultad con el equilibrio Otras secuelas
neurológicas incluyen discapacidad y alteraciones del desarrollo, hemiparesia,
cuadriparesia, parálisis de los nervios craneales, epilepsia, ceguera cortical, hidrocefalia,
diabetes insípida y disfunción hipotalámica.

SEGUIMIENTO AMBULATORIO

Se recomienda estudio de audición al alta hospitalaria, y este se debe repetir si los

resultados iniciales son anormales.

Los niños con secuelas neurológicas deben recibir manejo ambulatorio integral con
terapias físicas.

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 Los niños que aparentan egreso sin secuelas deben ser vigilados estrechamente en el
contexto ambulatorio para evaluar posibles alteraciones en el desarrollo neurológico o
académico en el futuro.

PREVENCIÓN Y PROFILAXIS

La vacunación es la mejor forma de prevención de meningitis por los gérmenes mas

comunes.

Los pacientes con enfermedad invasiva por Hib o meningococo deben permanecer bajo
aislamiento por gotas hasta cumplir 24 horas de tratamiento dirigido.

Además, los contactos cercanos de pacientes con Hib y meningococo deben recibir
profilaxis antimicrobiana. La rifampicina está indicada para los contactos de pacientes
con infección invasiva por Hib.

Si se presentan dos o más casos de la enfermedad invasiva por Hib en 60 días en un

centro de atención o preescolar, se recomienda rifampicina para todos los asistentes,
independientemente de su edad o vacunación.

Todos los contactos cercanos de pacientes con meningococo, independientemente del

estado de la vacuna, deben recibir quimioprofilaxis con rifampicina, ceftriaxona,
ciprofloxacina o azitromicina.

Rifampicina vía oral 4 días:

adultos: 600 mg/ dosis cada 24 h, niños
> 1 mes: 20 mg/kg/dosis cada 24 h y niños
< 1 mes: 10 mg/kg/dosis cada 24 h.

Ceftriaxona Intramuscuar dosis única:

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 adultos 250 mg
niños 125 mg.

Tabla 7: Dosis de antibióticos en profilaxis

BIBLIOGRAFIA

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Infectología pediátrica. 2011. 3ª ed. 47-57
Kaplan S. Bacterial meningitis in children older than one month: Clinical features
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prognosis. UP TO DATE. 2019
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