PSICOPATOLOGÍA INFANCIA

Módulo I: Noción de psicopatología en la

Infancia y la Adolescencia.
Bleichmar, S. Estallido del yo, desmantelamiento de la
subjetividad.

Definir entonces los modos dominantes de la subjetividad actual y el

padecimiento al cual estos modos someten a nuestro entorno y a
nosotros mismos no es sólo una cuestión teórica, una diletancia quejosa
en la cual instalarse como coartada de las propias imposibilidades, sino
una cuestión práctica. Las opciones para abordarla pueden ser ubicadas
sobre algunos ejes que hemos definido desde estas mismas páginas.

Por una parte, aquéllos que hacen a los modos que consideramos abarcan
aspectos que podemos llamar “universales” del sujeto psíquico desde los
enigmas de los orígenes a la angustia de muerte, la supervivencia
biológica e identitaria, el temor a la pérdida de amor y reconocimiento y
la angustia frente al desauxilio del semejante.

He señalado en otros textos la necesidad de diferenciar entre subjetividad

y psiquismo para dar cuenta de esta distinción necesaria entre el
inconsciente para-subjetivo, no reflexivo, materialidad psíquica en
sentido estricto, con la intención de dar cuenta que la subjetividad no
abarca la totalidad del aparato psíquico.

La subjetividad se inscribe en los modos históricos de producción de

sujetos, producción que en términos de Castoriadis podemos considerar
del orden del instituyente-instituido.

La subjetividad no puede concebirse, por otra parte, sin dar cuenta de un

sujeto opuesto al objeto, sea éste otros sujetos o un objeto pensable. En
1
este sentido es que la subjetividad, en términos kantianos, implica
categorías ordenadoras a priori del pensamiento, fundamentalmente
espacio y tiempo -categorías de las cuales sabemos, está exento el
inconsciente.

No se trata del Yo, como vemos, sino de la conciencia, del sujeto

reflexivo, en sentido tradicional: capaz de registrar y no sólo de percibir.
De modo tal que el yo es una masa identitaria en sentido estricto,
provista de enunciados que transmiten valores y deseos de manera
compleja -lo cual lleva a sus desarmonías internas, a sus conflictos
inconscientes, a sus situaciones dilemáticas-, y tiene por función
representar los modos coagulados con los cuales la subjetividad se
instaura, el sujeto puede descubrirse, en cierto momento, en
contradicción con su propia identidad asumida, vale decir con los
enunciados tanto auto conservativos -capaces de tomar la vicariancia de
la vida por su cuenta- como los auto preservativos -permanencia de las
nociones instauradas acerca de quién y qué se es.

El terror puede acompañar la implantación de nuevas subjetividades, se

sostiene para ello en el pánico del yo a la pérdida del sustrato biológico
que posibilita la vida -angustia de muerte- pero imponiendo, a su vez,
una nueva forma de referenciarse. En nuestro país, a lo que asistimos
durante la Dictadura fue al intento de demolición de una subjetividad
altruista y destinada a favorecer el bien común, sin que se ofrecieran
propuestas alternativas. Sus consecuencias mayores han sido, por una
parte, la desconstrucción de la noción de infancia, y por otra, la
naturalización de la pobreza, que constituye hoy el riesgo mayor, así
como lo fue durante años la naturalización de la represión y la tortura -
cuestiones que gracias a los organismos de Derechos Humanos han
pasado a instalarse paulatinamente como contrarias al bien común.

Bleichmar, S. Acerca de la subjetividad.

La producción de subjetividad no es un concepto psicoanalítico, es

sociológico. La producción de subjetividad hace al modo en el cual las
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sociedades determinan las formas con la cual se constituyen sujetos
plausibles de integrarse a sistemas que le otorgan un lugar. Es
constituyente, es instituyente, diría Castoriadis. Quiere decir que la
producción de subjetividad hace a un conjunto de elementos que van a
producir un sujeto histórico, potable socialmente. La inmediatez ha
ganado la vida cotidiana. Y esto incide en la dificultad que tiene la gente
hoy para analizarse. Porque el análisis es una inversión a futuro.

El análisis implica tener conciencia de que hay tiempo por delante.

Insisto mucho en que el análisis tiene que producir resultados, ciertas
modificaciones a corto plazo. Indudablemente las produce, más aún en
niños y si no, es porque el análisis no anda.

No puede haber taylorismo interpretativo en psicoanálisis. Uno no puede

transformar cada sesión en un objetivo práctico, el análisis requiere un
tiempo marcado por una cierta manera de pensar todo el tiempo. Y
nosotros estamos viviendo en una sociedad sin futuro, por lo menos hasta
ahora. Algo se movió, estamos más esperanzados, pero hemos vivido
mucho tiempo en la inmediatez.

La producción de subjetividad tiene que ver con formas históricas. Es

evidente que ha habido cambios en la producción de subjetividad. Pero la
producción de subjetividad no es todo el aparato psíquico. El aparato
psíquico implica ciertas reglas que exceden la producción de subjetividad,
por ejemplo, la represión. Seguimos teniendo un psiquismo articulado
por la defensa y la represión.

El Psicoanálisis no puede abstenerse del concepto de defensa y represión.

Es algo que excede la producción de subjetividad histórica y tiene que ver
con el modo que se constituye el sujeto. Hay un cambio en la
subjetividad, que la gente que conocemos hoy no es la que nos pintan los
historiales clásicos. Es indudable que hay un cambio en la subjetividad.
Ha cambiado la subjetividad, lo que no ha cambiado es la etiología, la
causalidad que determina la nueva producción sintomática. El concepto
de sublimación implica cambio de meta y de objeto.

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El tema de las legalidades es constitutivo. ¿Qué implica esto? En primer
lugar hemos descubierto que nuestra cultura está plagada de incesto,
sobre todo padre–hija, no madre-hijo. El incesto con la madre es
repudiado, no prohibido, porque otro tema interesante es que la cultura
no tiene figura legal para pautar la prohibición del incesto. En nuestras
culturas hay algo que tiene que ser prohibido y es el exceso de sexualidad
genital del adulto sobre el cuerpo del niño. Lo que produce el
cortocircuito sobre el psiquismo infantil es ese exceso sobre su cuerpo y
mente. El concepto de Edipo clásico planteado por Freud hoy no se
sostiene.

Hoy la familia es una especie de res extensa que tiene que ver con las
nuevas formas de ensamblaje familiar. Es indudable que el modelo
familiar tradicional se sostiene en los bordes. Hay algo que se sostiene
que es la prohibición del cuerpo del niño como lugar de goce del adulto.

El Edipo no es en Freud el efecto de la articulación con la estructura,

como lo aprendimos con Lacan. El tema que hace a la producción de
subjetividad es el hecho de que lo que se mantiene vigente es la
prohibición del cuerpo del niño como lugar de goce del adulto.

Lo novedoso son las nuevas tecnologías de reproducción. No hay ningún

beneficio material de tener hijos, es algo que tiene que ver con la angustia
de muerte, la trascendencia, traspasar amor. La transferencia. Hay una
suerte de desmantelamiento de los sistemas de transferencia. Nadie cree
en nadie que tenga algún lugar de poder. Las formas de conocimiento
están articuladas desde la computadora al televisor. El sujeto actual está
bombardeado por el riesgo de deconstrucción y aniquilamiento.

Yo trabajé dos elementos: autoconservación y autopreservación del Yo. La

autoconservación alude a la necesidad de mantenerse con vida y la
autopreservación a la necesidad de mantener la identidad. Nuestra
sociedad propicia una deconstrucción de la identidad en beneficio de la
autoconservación. La mayoría de los sujetos tiene que renunciar a lo que
son para la supervivencia. Para terminar, creo que el psicoanálisis es un

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reducto fundamental de refundación de la subjetividad. El psicoanálisis
va a caer como el socialismo real.

Dueñas, G. Niños o Síndromes. La patologización de la infancia

Una conocida “etiqueta” a la que se apela para “describir” una serie de

dificultades en la lectoescritura y/ o el cálculo que manifiestan no pocos
niños durante sus trayectos escolares, pero cuyo uso, hace años ya, se
viene desaconsejando en atención al grave riesgo que conlleva el
descontextualizar y simplificar un proceso complejo como es el del
aprendizaje, y que suele terminar ubicando a los niños en un lugar de
gran vulnerabilidad, ligado a la “estigmatización” temprana que se genera
por aquel conocido efecto de la “profecía autocumplida” al que suelen
conducir determinadas prácticas docentes indicadas por especialistas del
campo psicopedagógico para atender de manera diferenciada estos
“casos”.

Por lo general, todas estas prácticas orientadas a detectar e identificar

tempranamente indicadores de patologías cognitivas en los niños suelen
apoyarse en operaciones previas de “recorte” que sólo parecen contribuir
a invisibilizar la multiplicidad de factores y variables intervinientes en los
procesos de aprendizaje por los que atraviesa un niño. Dificultades éstas,
por cierto, que de no ser oportunamente atendidas suelen terminar
afectando otras áreas del conocimiento, teniendo en cuenta que la lengua
escrita y el cálculo constituyen herramientas fundamentales de acceso al
mismo. Fenómeno éste que refiere a la construcción de una serie de
categorías clasificatorias de supuestas “patologías”, “enfermedades”,
“deficiencias”, “síndromes” o “trastornos mentales” con las que se
“etiqueta” tempranamente a niños y a jóvenes, mientras que, tal como se
anticipó, en una misma maniobra, se los “estigmatiza”, acallando - a
través de diversos dispositivos de reeducación, reprogramación y
adiestramiento- los “síntomas” con los que muchos de ellos pudieran
estar denunciando complejas problemáticas de orden psico socio-

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culturales y escolares, y que nos interpelan como sociedad adulta en su
conjunto.

Advertimos al respecto que esta tendencia a medicalizar la vida no sabe

de Ética, sino que responde a lógicas del Mercado impactando ahora de
lleno sobre la población infantil. Resulta oportuno en esta instancia,
señalar además que el avance de la medicalización de las infancias sobre
el ámbito escolar se produce a la vez, a contramano de los nuevos
criterios internacionales que se sostienen actualmente en el campo de la
salud, salud mental, desde un enfoque de derechos.

“El lenguaje es el instrumento más fuerte con el que contamos para

simbolizar el mundo que nos rodea. Visibilizar este fenómeno del avance
de la patologización y medicalización de las infancias, que en esta ocasión
aparece encubierto detrás de viejas y reeditadas etiquetas escolares como
la “dislexia”, puede contribuir a repensar muchas de nuestras prácticas
profesionales, dado que, de otro modo, sin demasiada conciencia, pueden
terminar involucrándonos como cómplices involuntarios.

Desde nuestra perspectiva, “diagnosticar” no es lo mismo que examinar,

describir y clasificar una dificultad manifiesta en términos de “trastorno”,
“desorden” o “deficiencia”. Consideramos “inadmisible” por su parte,
pensar que un diagnóstico pueda reducirse a la administración de
“protocolos” que se apoyan sólo en criterios descriptivos y de base
estadística que pretenden “medir objetivamente ” (como si se pudiera) los
niveles de las “supuestas deficiencias cognitivas”. Por el contrario, desde
la privilegiada perspectiva del pensamiento complejo en el que se apoyan
los nuevos paradigmas en salud mental, cuando hablamos de
“diagnóstico”, como así también de “detección temprana”, consideramos
que no resulta científicamente posible, ni seriamente fundamentado,
apelar a explicaciones simplistas para resolver rápidamente problemáticas
como las que con frecuencia nos interpelan los niños en sus procesos de
aprendizaje. Menos aún, insistimos, atribuyendo para esto y de manera
lineal, excluyente y con fuerte “sesgo biologicista/innatista”, a los propios
escolares, la causa fundante de las dificultades que suelen aparecer
durante sus procesos de apropiación de la lectoescritura y el cálculo.
6
Advertimos también que, cuando nos referimos a “detección temprana”,
resulta fundamental considerar que al avanzar en la promoción de este
tipo de intervenciones debemos ser sumamente prudentes. Es también en
este sentido que insistimos en señalar que las dificultades de aprendizaje
que manifiestan determinados alumnos en las escuelas, deben ser
entendidas como un “síntoma” a través del cual los niños y jóvenes nos
interpelan a diario desde las aulas.

Resulta justo y necesario por su parte, rescatar a modo de cierre un

“común denominador” que compartimos con todos los expertos en
dislexia, y es la intención de expresarnos en contra de la uniformidad en
la educación, ya que la Educación es un Derecho inalienable que
debemos garantizarles a nuestras infancias. Pero, posicionados desde esta
perspectiva, advertimos también que resulta paradójico encontrar que es
en este mismo punto en el que coincidimos, en el que radica la gran
brecha que distancia nuestras posiciones. Y esto es porque entendemos al
respecto que para recibir la atención educativa acorde a los tiempos y
necesidades singulares que precise, ningún niño debería tener que
“pagar” como costo una “certificación de discapacidad mental” desde
temprana edad. Por eso insistimos en la idea que por el sólo hecho de ser
niña, niño u adolescente éstos deben estar garantizados en todos los
espacios sociales por los que transitan, entre ellos y de manera particular
en la escuela.

La misma tiene por finalidad, justamente, la de respetar los distintos

tiempos de los niños en el aprendizaje de la lectoescritura, considerando
para esto, y tal como se sostiene en la misma Ley Nacional de Educación,
que se trata de proceso que si bien se inicia en los primeros años de
escolaridad, se desarrolla y afianza a lo largo de todo su recorrido.

Janin, B. El sufrimiento psíquico en los niños: psicopatología

infantil y constitución subjetiva.

Capítulo 1

7
Consultan por un niño. Se despliegan historias y el consultorio se puebla
de recuerdos, fantasmas, ilusiones perdidas, reproches… y nos piden que
pongamos un nombre: un diagnóstico, es decir, un cartel que señala a ese
niño como portador de tal o cual patología.

Son los padres, muchas veces, los que dictaminan que un tipo de
funcionamiento es patológico. Pero son ellos, a la vez, los que erotizan,
prohíben, son modelos de identificación, portadores de normas e ideales,
primero objetos de amor y de odio, transmisores de una cultura. Sus
deseos, sus modelos defensivos, sus normas superyoicas, sus terrores
tienen un poder estructurante sobre el psiquismo infantil.

Aparato psíquico en constitución, el niño va armando diferentes modos

de reacción frente a los otros, diferentes modos de defensa frente a sus
propias pulsiones. Va estableciendo modos privilegiados de conseguir
placer, va consolidando lugares.

Cuando alguien es concebido, ya entra en una cadena de

representaciones en la que va a ocupar un eslabón.

El niño es, de entrada, incluido en un universo de pasiones y

prohibiciones. La madre ejercerá un poder casi absoluto al abrir
recorridos de placer y displacer, al otorgar sentido a su llanto,
movimientos, gestos, al determinar qué satisfacciones están permitidas.
Ella dice lo que él necesita, desea, siente. le impone al niño una elección,
un pensamiento o una acción, a partir de sus propios deseos,
identificaciones e ideales, pero teniendo en cuenta a la vez las
necesidades del niño.

La clínica suele cuestionarse todos los intentos d encuadrar los diversos

modos del sufrimiento infantil, Neurosis, perversión, psicosis resultan
insuficientes por la extensión y complejidad de la problemática.

Quizás una primera cuestión a considerar sería un mismo trastorno (o

síntoma) puede aparecer en estructuras psíquicas muy diferentes. Es
decir, no hay correlación entre el síntoma y la estructura.

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En principio, los niños nos patean el tablero. Cada vez que intentamos
organizar lo que les pasa en cuadros, rompen los cuadros. Cada vez que
tratamos de ubicarlos en una estructura, muestran una faceta que
desestructura todo y nos desestructura.

Las consultas son frecuentemente por patologías graves.

Los caminos de la subjetivación

El aparato psíquico no está constituido de entrada. Nace con la tendencia

a descartar, a arrojar de sí, todo aquello que perturba.

Es decir, lo que deja marcas, huellas mnémicas, inscripciones que se van

anudando y reorganizando, son la vivencias, mucho más que los sucesos
en sí. Es decir, el mismo hecho puede ser vivenciado de un modo
diferente de acuerdo con el momento de estructuración psíquica en el
que se encuentre el niño, con la historia previa y con el estado anímico de
los que lo rodean.

El niño nace con ritmos biológicos, pero es en el vínculo con otro que se
van construyedo ritmos psíquicos.

Las zonas erógenas funcionan en forma independiente unas de otras.

Todo está regido por el principio de placer. Entonces, las vivencias dejan
marcas, se inscriben.

Los niños muy pequeños están atentos a los estados emocionales de los
otros, sin poderlos comprender como ajenos.

La capacidad para registrar los propios sentimientos se da entonces una

relación con otros que a su vez tienen procesos pulsionales y estados
afectivos.

La madre le ofrece al niño un mundo ya codificado por ella, peculiar

lectura del mundo que se transmite a través de palabras, gestos y
miradas.

El niño se hace soporte del narcisismo de los padres. Es decir, hay

desconocimiento del otro, pero está posibilitado por otros.
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Es decir al mirarse en los ojos de la madre, tal como plantea Winnicott, el
niño se ve en la imagen que ella le devuelve de él; esa mirada serpa
fundamental en la representación que el niño forje de si mismo.

El niño queda atrapado en el ser que los otros le proponen.

Así, que durante toda la primera infancia, el yo que reina será el yo del
placer, ya no purificado (ideal). Sería el yo del yo quiero.

A la vez, no todo está determinado en la infancia.

La pubertad es un momento reorganizador y puede traer sorpresas. La

adolescencia posibilita nuevas vías, nuevos recorridos, nuevas imágenes
de sí y de otros, pero que esto a su vez se construye sobre lo ya inscrito.
Es decir, las determinaciones no son lineales, sino complejas.

Capítulo 2

Desde el psicoanálisis no confundimos síntoma con cuadro

psicopatológico, no encuadramos niños, sino que tratamos de desarmar
aquellos que determina, de un modo singular, esa dificultad.

Una cuestión central es pensar que el niño no es un producto liso y llano,

efecto de un funcionamiento familiar y social.

Un niño está atento a la realidad psíquica de los otros que lo rodean. Y de

ella toma fragmentos, pedacitos, que elabora del modo en que puede.

Es decir, todo niño arma un recorrido propio, dado por sus propias
disposiciones y por el encuentro que pudo armar con los adultos que lo
rodean. En inhibición, síntomas y angustia dice Freud: ‘cuando las fobias
infantiles se fijan y se hacen más intensas, subsistiendo hasta años
ulteriores, el análisis muestra que su contenido se ha unido a exigencias
pulsionales, constituyéndose también en representaciones de peligros
interiores.

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Diagnosticar no es poner carteles, sino delimitar cuáles son las
determinaciones, qué conflictos están en juego, cómo pesa lo
intersubjetivo y qué defensas se han estructurado ya en ese niño.

Psicoanalizar niños supone internarse en la lógica de ese niño y ayudarlo

a pasar del grito, del acto y del movimiento desordenado al dibujo, al
juego y a la palabra.

Trastornos en la constitución psíquica

Francoise Dolto afirma: ‘En la primera infancia, y a menos que haya

consecuencias de tipo obsesivo frente a enfermedades o traumatismo del
encéfalo, casi siempre los trastornos son de reacción frente a dificultades
de los padres, y también ante trastornos de los hermanos o del clima
interrelacional ambiente’.

Silvia Bleichmar plante la diferencia entre trastorno y síntoma, marcada

por el establecimiento de la represión primaria ‘(...) por último, y con
vistas a la cuestión del diagnóstico diferencial , antes de se produzca la
represión originaria, no hay síntomas en sentido estricto, sino trastornos.
Porque los síntomas son formaciones de compromiso efecto de la
existencia y relación de ambos sistemas y no pueden ser pensados
psicoanalíticamente antes de la fijación del inconsciente respecto de la
barrera de la represión y al rebuscamiento por parte del yo de una
satisfacción pulsional’.

Marisa y Ricardo Rodulfo hablan de trastornos narcisistas,

diferenciándolos de los síntomas neuróticos. Asomarse a distintas formas
de patologías narcisistas de consideración lleva a prestar a las ritmaciones
donde los procesos subjetivos se cumplen y descumplen una atención
enteramente nueva.

La repetición de padres a hijos puede ser pensada como el modo en que

reaparece en los hijos lo desestimado, lo desmentido y lo reprimido de los
padres.

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Lo reprimido retorna, desde el niño, en forma de síntoma o en
funcionamiento que esbozan el armado de un síntoma. Cuando
predomina la represión, se transmiten las representaciones reprimidas,
pero también las normas y prohibiciones que impulsaron la represión, las
fallas del mecanismo defensivo, las grietas que deja. Este tipo de
repetición posibilita la construcción de fantasías

De este modo, reprensar la psicopatología infantil implica internarse por

los caminos de la insistencia pulsional, de los movimientos defensivos
tempranos, de las identificaciones primarias y secundarias y de la
constitución de las instancias, y no solo en el niño, sino en su familia y en
un contexto social determinado.

Lerner, H. Los sufrimientos.

Sucede que el fenómeno de la medicalización es un analizador

privilegiado de la articulación entre lo económico, lo institucional y la
vida cotidiana en los procesos de producción de subjetividad, e
igualmente en los procesos vitales de salud/enfermedad/cuidado.

La hipótesis en la cual fundamos esta articulación es que el antagonismo

central de nuestra época entre objetivación y subjetivación, aparece en las
prácticas en salud de manera singular, a través del proceso de medicalización
o biomedicalización. Define la hegemonía discursiva como el “conjunto
complejo de las diversas normas e imposiciones que operan contra lo
aleatorio, lo centrífugo y lo marginal, indican los temas aceptables e,
indisociablemente, las maneras tolerables de tratarlos e instituyen la
jerarquía de las legitimidades”.

La presencia hegemónica del discurso médico en la vida colectiva y en las

vidas singulares cotidianas de los sujetos forma parte del proceso de
medicalización. En la actualidad el motor de la medicalización es la
incorporación de la vida y la salud al proceso mercantil, lo que se
denomina “mercantilización de la salud”. Dos grandes fuerzas
corporativas globales son actores mundiales de este proceso: las
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aseguradoras que forman parte de la acumulación financiera de capitales
sociales y las industrias de aparatología y farmacología médica, ya no se
recurre a la medicina y a los medicamentos solamente ante una situación
vivida como enfermedad sino para “prevenir” riesgos, ampliar los límites
corporales y reducir cualquier forma de malestar.

La medicación tampoco es necesariamente propuesta por un médico

tratante sino que forma parte de las “elecciones” vitales de los sujetos. La
“creación de enfermedades” involucra a actores diversos, entre ellos los
centros de investigación e investigadores. La complejidad de actores,
como vemos, implica además de las corporaciones a unidades de
investigación, médicos y especialistas, empresas de marketing,
periodismo científico de divulgación general y la promoción de
organizaciones de usuarios, apoyadas financieramente por la industria
correspondiente. Así, se aísla o define un problema, se lo nomina como
“enfermedad” o “síndrome” y se lo reduce a su dimensión individual
biológica.

Una vez instalada la “enfermedad” se apela a los estados y/o a los

sistemas de seguro para que sea incluida dentro de las coberturas.

Se afirma que se invierte más en la búsqueda de un remedio para la

calvicie que en investigación referida a estas dolencias. El modo y motor
actual de la medicalización es co-extensivo al anterior. Esta combinación
lleva a algunos autores a denominar este proceso como
biomedicalización. Según Iriart y Ríos (2012) La medicalización implica la
expansión del diagnóstico y tratamiento médico de situaciones
previamente no consideradas problemas de salud, como por ejemplo, la
reproducción humana.

La biomedicalización, por su parte, supone la internalización de la

necesidad de autocontrol y vigilancia por parte de los individuos mismos,
no requiriendo necesariamente la intervención médica. Lo primero a
señalar es que resulta asombroso que la increíble diversidad de formas y
padecimientos humanos sea descripta y catalogada por una sola
corporación -los psiquiatras- de un solo país del mundo -Estados Unidos
13
de Norteamérica- y se la postule como herramienta prácticamente
universal (DSM IV).

Definir la categorización implica generar los campos de sentidos y

prácticas que la acompañan: se trata obviamente de un proceso de
hegemonía discursiva. Una de las características del DSM IV es la forma
en que amplía la gama de procesos mórbidos por medio de dos recursos
centrales: la “patologización de procesos vitales” y la utilización del
concepto de “riesgo” como elemento diagnóstico de intervención.

Efectivamente sucede que no hay trauma sin sujeto y que no hay

medicamento que procese, por ejemplo, la inexpresable angustia de la
sobrevivencia. Sucede que el proceso de medicalización es el modo en
que se manifiesta en este campo el antagonismo central de nuestra época,
la tensión indialectizable entre la tendencia hegemónica a la objetivación
y la tendencia a la subjetivación, esta última sostenida por actores y
sujetos que desarrollan prácticas de ampliación de derechos, que ponen
en escena lo irreductible de la vida.

El discurso medicalizante es un componente habilitador del proceso por

el cual todos los aspectos relevantes para la vida, e inclusive la vida
misma adquieren condición mercantil, o sea condición de “cosa”; ya no se
trata sólo de “gobernar” los cuerpos sino de incorporarlos definitivamente
en la producción de valor.

Hegemonía no significa nunca dominio estático y absoluto, se trata

siempre de una arena de conflicto donde hay actores que ponen otras
voces y, por ende, otras formas de nominación y producción de sentido,
otras prácticas. Las instituciones de salud, las prácticas en salud, en las
que hegemoniza el paradigma medicalizante son productoras de
subjetividad y, simultáneamente, de padecimiento subjetivo.

Comencemos aclarando que las categorías sujeto y subjetividad han sido

importadas al psicoanálisis y las ciencias sociales desde la filosofía, así
como también que el debate y la reflexión gira alrededor del sujeto de la
modernidad y su crítica. La medicina moderna ha sido uno de los
dispositivos de construcción disciplinar del individuo y, a su vez, lo ha
14
incluido en su propia construcción al reconocerlo como su objeto. Hay
modos de pensar y lenguajes que permiten definir el sujeto y la
subjetividad renunciando a la idea de individuo pero no a la de
singularidad.

Sucede que lo singular no hace dupla con lo genérico sino que lo

particulariza, lo concreta, y que el cuerpo aparece necesariamente como
social y subjetivo aún en su dimensión biológica.

Toni Negri (1992) define al sujeto como: Un ser común y potente que se
forma en el proceso histórico. Ser común, porque está compuesto de las
necesidades comunes de la producción y de la reproducción de la vida.
Ser potente, puesto que rompe continuamente estas necesidades para
determinar innovación, para producir lo nuevo y el excedente de vida. El
sujeto es un proceso de composición y recomposición continua de deseos
y actos cognoscitivos que constituyen la potencia de la re apropiación de
la vida. Una subjetividad se produce cuando el viviente, encontrando en
el lenguaje y poniéndose en juego en él sin reservas, exhibe en un gesto
su irreductibilidad a él”.

En nuestra época la medicalización es un subrogado de la

mercantilización indefinida de la vida. Se trata entonces, de no
medicalizar sin renunciar por ello a herramientas y conocimientos
producidos por el hombre y la cultura, que pueden formar parte de una
intervención eficaz sobre el padecimiento. todo dolor o malestar de una
persona que ha sido encuadrada en una categoría psicopatológica queda
subsumido a ello y termina definiendo algo del orden del ser.

Sucede que la objetivación es probablemente un determinante

fundamental en todas las formas de producción de sufrimiento psíquico
de la época y es, simultáneamente, un componente de las prácticas en
salud. Todo acto en salud invoca una intervención disciplinaria o técnica,
potencialmente objetivante. Como vemos, el proceso de medicalización-
mercantilización-objetivación no sólo se manifiesta en el nivel macro
social sino que se plantea en cada acto en salud, en una tensión
irreductible.
15
 Fainstein, A. Formas actuales de sufrimiento.

El sufrimiento humano tiene sus raíces, en la descripción freudiana, en

las fuerzas de la naturaleza, en la fragilidad del propio cuerpo y en las
relaciones con los otros en tanto que las normas que las regulan son
siempre insuficientes. Esto incluye a la familia, el Estado y la sociedad y
sus instituciones.

El sufrimiento es expresión de un compromiso subjetivo que se traduce

en padecer dolor psíquico o físico.

Las condiciones de época pueden ser potencialmente disruptivas o

traumatogénicas. Pueden favorecer el proceso de simbolización y posible
elaboración de las perturbaciones o, por el contrario, favorecer la
traumatización, retraumatización y aun la victimización.

Aunque siguen vigentes las causales de sufrimiento determinadas por la

represión de la sexualidad, los estados de ansiedad marcada, de angustia,
de depresión, de vacío, resultan muchas veces de estados de
desvalimiento producto de estímulos que superan su posibilidad de
procesamiento simbólico. Y esto puede deberse tanto a su gran magnitud
como a la crisis de referentes simbólicos con los cuales procesarlos, la
caída de ciertos paradigmas culturales.

Se suman como causales de sufrimiento las crisis vitales en contextos en

que la adolescencia no encuentra fácilmente posibilidades de futuro.

En todos los casos, la presencia de otro es significativa. El otro es

determinante de bienestar o malestar. Puede ser modelo, auxiliar o rival y
según esos roles, fuente de sufrimiento pero también de consuelo.

El contexto social comunitario, y las leyes que lo rigen, son también, en

tanto otro social, determinantes potenciales de sufrimiento y posibles
atenuantes del mismo.

Por el contrario, los regímenes de terror, las dictaduras, los atropellos a

los derechos humanos, el autoritarismo, la pobreza, la inmovilidad social,
16
la marginación, la violencia, generan distintas formas de sufrimiento
personal, familiar, comunitario y social. A esto se le suma el factor
histórico social como causa de sufrimiento humano.

La presencia intrusiva o indiferente del otro potencia los estados de

sufrimiento. Por el contrario, su presencia activa muchas veces lo alivia.
Esto es válido para personas individuales, grupos y/o algunas
organizaciones gubernamentales o no gubernamentales.

El dolor psíquico resulta, en la descripción clásica del proceso de duelo,

de la sobreinvestidura de la representación del objeto añorado y que la
realidad muestra como perdido, con la consiguiente insatisfacción.

Cabe entonces pensar que si la carga de excitación no encuentra un

aparato representacional, ni siquiera ese mínimo de representaciones de
expresión de la vivencia de dolor, las descargas en el cuerpo o en la acción
podrían ser facilitadas.

Sin embargo, las posibilidades de percibir y representarse estímulos

dolorosos requiere de algunas condiciones referidas al vínculo temprano
con la madre, y luego, al contexto familiar e histórico social.

El consuelo materno, o de sus sustitutos en distintos momentos de la

vida, puede evitar la sobrecarga de cantidades en el psiquismo. Dichos
sustitutos pueden ser personas, comunidades organizadas y también las
normas y leyes que las regulan, y operan en términos de disponibilidad
emocional y de marco simbólico capaz de favorecer su representación y
elaboración.

El trabajo de historización, de desidentificación y de concientización de

afectos tendiente a una creciente simbolización, con encuadres diversos y
en un marco continente, ocupa un lugar importante en el tratamiento de
pacientes con déficit de estructura y procesamiento simbólico.

Fernández, A. Las marcas de infancias abusadas.

17
Estamos atravesando situaciones familiares donde operan distintas
modalidades de crueldad. Esta diversidad de maltratos, destratos e
indiferencias frente al daño causado tienen en común que se actúan
desde naturalizaciones e impunidades de tal magnitud que suelen
dificultar la interrogación de sí en tales temáticas. Podrían distinguirse
dentro de la clínica de la crueldad cuatro grandes grupos de problemas:

1. Las violencias de género. En este grupo se incluyen las violencias

explícitas en los vínculos “afectivos”. Sólo quiero puntualizar que,
en los últimos años, esta violencia va cambiando su perfil. Es
imprescindible dilucidar y deconstruir el prejuicio de la mayoría de
las instituciones psicoanalíticas, que consideran que las cuestiones
de género son un tema sociológico y, por ende, ajenas al propio
campo del psicoanálisis.

2. Los destratos crueles. Otro gran grupo puede incluir una diversidad
de destratos y crueldades generalmente naturalizadas, en diferentes
vínculos afectivos.

3. Los abusos de niños y niñas. La sospecha de la veracidad de un

relato de abuso suele ser muy frecuente, tanto en situaciones de
abuso sexual –generalmente incestuoso– como en las de abuso
físico.

4. Se incluyen aquí hombres y mujeres adultos, actualmente en

tratamiento, que han sufrido abusos físicos y/o sexuales en su
infancia. Tanto en estos casos como en aquellos que refieren a
personas que se encuentran en medio de crueldades en algún
vínculo sentimental o aun laboral sin historia personal previa, la
presencia de “lo cruel” exige poner en juego particulares recursos de
dispositivo psicoanalítico.

Como se señalaba en el apartado anterior, dentro de una clínica de la

crueldad se incluyen tanto las historias de abusos llamados físicos como
los abusos sexuales. Estos últimos son en su gran mayoría incestuosos.
Son incestos perpetrados generalmente por el padre, el padrastro, el

18
abuelo, un tío o hermano mayor, es decir, familiares varones en vínculo
sanguíneo directo. En ambos tipos de abuso sin duda está puesta en juego
la crueldad extrema de un adulto/a vinculado afectivamente a niños y/o
niñas que de él/ella dependen y en él/ella confían. Sin embargo, las
sinergias subjetivas y vinculares que se despliegan en ambos tipos de
abusos son diferentes; también sus marcas y los indicios e indicadores
clínicos que será imprescindible saber distinguir, aunque en algunos
casos pueden presentarse ambos tipos de abuso sobre un mismo niño o
niña.

El oficio clínico especializado ha permitido distinguir las características

de un relato de abuso físico de un relato de abuso sexual. Pese a que la
bibliografía internacional es exhaustiva con respecto a los abusos sobre
niños y niñas y sus indicadores clínicos diferenciales, sin embargo,
todavía muchos/as profesionales del campo psi descreen o sospechan de
la veracidad de estos relatos de abusos. Por extensión, suelen descreer
cuando estos adultos vuelven a relatarlos durante el tratamiento.

En tal sentido, una clínica de la crueldad permite interpelar las frecuentes

vacilaciones de la escucha en el campo del psicoanálisis. En la tensión
realidad psíquica-veracidad de un relato de abuso, la propia herramienta
psicoanalítica suele hacer síntoma y se dice que la escucha vacila. Cuando
la tensión se inclina hacia la sospecha o incredulidad de un relato de
abuso, con independencia de la voluntad del o la psicoanalista allí en
juego, el dispositivo pierde hospitalidad y no puede alojar el dolor.
Revictimiza e instala la repetición de la desmentida de la escena cruel,
una vez más. Tampoco se trata de creer el relato. Ni creer ni descreer,
sino estar cada vez más avezados/as en saber distinguir a través de las
formas que adoptan las corporalidades y los modos del decir, los indicios
que puedan operar como indicadores de veracidad.

Por un lado, para que una dogmatización de cualquier campo de saberes

y prácticas sea posible, es necesario imaginar que en los textos de los
maestros fundadores hay verdad. La dificultad de dar cabida adecuada a
los relatos de abusos está presente ya en S. Freud y sus primeros
historiales, cuando frente a pacientes que relataban situaciones de abuso
19
sexual en su infancia, Freud prefirió decir que dichos abusos habían sido
efectuados por personas extrañas, parientes lejanos o gobernantas,
ocultando que habían sido cometidos por el propio padre.

Seguramente gran parte de los o las pacientes de Freud sus pacientes

fantaseaban edípicamente la seducción de sus adultos cercanos. Pero
probablemente algunos otros/as fueron reales víctimas de abuso. Son
quienes quedaron por fuera de la escucha. Para ellos y ellas, el dispositivo
no dispuso de hospitalidad.

Los psicólogos forenses han establecido exhaustivos indicadores clínicos

para distinguir los abusos en niños. Como es sabido, los abusos sobre
niños y niñas pueden ser físicos o sexuales; estos últimos generalmente
son abusos incestuosos. Si bien las cuestiones referidas a la crueldad no
siempre aparecen en las primeras sesiones, generalmente no operan sobre
estos relatos los prolongados silenciamientos producto de la decisión de
no contar y/o la imposibilidad de hacerlo que acompañan a las
situaciones de abuso sexual incestuoso.

Cuando hablamos de abusos físicos en la infancia, no se hace referencia a

fantasmas de flagelación infantil. Cuando efectivamente pegan a un
niño/a hasta lastimarlo, éste/a no sólo se aterra frente a los golpes o llora
por el dolor físico. Registra realmente la malignidad de quien lo castiga,
la peligrosidad objetiva de constituirse en objeto de su ira y –aún más–
visualiza claramente el deseo que su agresor despliega de eliminarlo/a.
Ha visto en su furia el impulso a matar. También comprueba
tempranamente que los episodios de violencia pueden desencadenarse en
cualquier momento.

Ese niño/a registra adecuadamente el extremo riesgo que circula en su

familia y al que está expuesto/a. La violencia verbal, los escándalos con
insultos y denigraciones, las amenazas y las arbitrariedades en los
castigos o penitencias irán instalando el clima de terror en que se irá
configurando su subjetividad. Estos niños y niñas luego adultos/as
presentan muy diversas formas de desmentir y desafectarse del horror. En
20
muchos casos, desmentida y desafectación operan desde la instalación
misma de estos modos de circulación familia.

Las situaciones de mayor complejidad se presentan cuando, al mismo

tiempo, este progenitor o familiar cercano ha ejercido prácticas que la
persona en cuestión considera de “cuidados amorosos” muy significativos
en su infancia: “nos mataba a golpes, pero era quien nos leía un cuento
por las noches”. Esto genera mucha confusión en sus juicios, ya que
suelen confundir como expresiones de afecto, prácticas de control. Los
avatares de la constitución psíquica de estos adultos/as siempre deben ser
analizados en el caso por caso. En los casos más frecuentes, el ejecutor de
la violencia suele ser el padre.

Cuando las madres no han podido, no han sabido o no han querido

interceder en la defensa de sus hijos/as frente al padre golpeador, estos
hijos/as ya adultos en análisis, suelen arrastrar hondos sentimientos de
hostilidad y resentimiento frente a sus madres. Aunque la hayan visto
arrasada, siguen reclamando una y otra vez que los tendría que haber
defendido. Que algún otro vínculo cercano tío/a, abuelo/a, algún
hermano/a mayor, vecinos o amigos puedan construir algún cerco –
siempre acechado, siempre tambaleante– de buen trato, refugio o
contención y, por ende, que el sujeto pueda allí recibir y dar ternura, será
una de las condiciones para que desde el dispositivo psicoanalítico se
intente posteriormente, quebrar el linaje de la crueldad. Dice F. Ulloa que
“la ternura crea el alma como patria primera del sujeto”.

La clínica de la crueldad permite distinguir que las prácticas históricas

y/o actuales realmente acontecidas de trato cruel (destratos, abusos,
amedrentamientos, exigencias tiránicas, invasivas y/o maltratos físicos)
conforman un más allá de los temores neuróticos a nuestras figuras
fantasmales. En la clínica de la crueldad, las víctimas de abusos físicos en
la infancia suelen narrar estas cuestiones con relatos minuciosos de la
reiteración de prácticas crueles a las que fueron sometidos/as o de las que
fueron testigos. Son relatos no sólo pormenorizados; todo es

21
perfectamente recordado, pero es contado sin angustia. No se puede
olvidar, pero es insoportable ponerlo en palabras. En la clínica de la
crueldad de los abusos físicos, el mecanismo, más que operar por
represión, operaría básicamente por desmentida. Desmentida y
desafectaciones otorgarán fuerte capacidad de desplazamiento,
proyección, etc. A “lo cruel”, que por horroroso no ha podido habitar de
otro modo sus trámites psíquicos.

Ulloa ha insistido sobre la cuestión del buen trato como una herramienta
privilegiada en estos abordajes. Con frecuencia, las personas que han
transitado y/o transitan lo cruel. reproducen de muy diversas formas
modalidades crueles, generalmente sin tener ningún registro de ellas,
conscientemente no registran que dañan. Carecen de registro de la
dimensión de su hostilidad o, mejor dicho, de su propia crueldad. En
muchas instancias de su vida, no saben cuidar ni cuidarse.

Distinguir y puntuar son dos operatorias simultáneas. En el fluir de una

argumentación, de un relato, se indica, se señala, se distingue una
palabra, un gesto, una entonación particular y, al distinguirla, se
establece una puntuación. Se puntúa, se pone un punto que detiene, que
pregunta, que demora el fluir discursivo. Un punto pone en
disponibilidad un pliegue y así crea condiciones de posibilidad de
desplegar el pliegue.

El empezar a registrar la propia localización subjetiva en otro de los

posicionamientos de la escena cruel suele producir verdaderos colapsos
narcisistas. Suelen considerarse a sí mismos/as personas amables y
solidarias, pero no han advertido que sus allegados frecuentemente les
temen, los evitan y/o los rechazan. Implacables, los linajes de la crueldad
se repiten y reproducen a través de las generaciones. Uno de los
sentimientos predominantes suele ser la vergüenza, más que la culpa.

La aparición de la vergüenza puede constituir un buen indicador cuando

es acompañada de un “estar atento/a” a acciones de repetición de lo
cruel, un principio de registro de sus desmesuras, incipientes
percepciones de que lastiman a los que aman, intentos de restitución de
22
“lo tierno”, tanto en la recuperación de vínculos actuales dañados como
consigo mismos/as. Los abordajes vinculares o familiares deben estar
enfáticamente contraindicados en situaciones de violencia actual y
efectiva.

En tal sentido, en medio de situaciones de colapso suele ser importante

introducir abordajes familiares de la mayor regularidad posible, aunque
no necesariamente de larga duración. Estos espacios presentan
numerosas dificultades, no sólo transferenciales.

Un párrafo aparte merecen los/as integrantes silenciosos del grupo

familiar. Sus silencios suelen atribuirse a una excesiva timidez o a que
han quedado acobardados/as frente a las agresiones circulantes. Allí
podrá pensarse que no se animan a expresar sus opiniones y/o anhelos. Se
trataría de silencios tácticos históricamente aprendidos como parte de
sus estrategias de supervivencia. Pero no puede dejar de considerarse que
en estos silencios, en estas formas de (in)comunicación suelen expresarse
también feroces y específicas formas de “passive-aggression”. Es decir que
se vuelve necesario inaugurar un espacio-tiempo con el suficiente
resguardo para re-transitar los horrores de los desamparos y
denigraciones sufridos y actuados a lo largo de sus vidas, de modo tal que
puedan intentar quebrar la “encerrona trágica”, desde donde sólo puede
imaginarse o antasmatizarse que alguna muerte advendrá o se repetirá.
En suma, se trata, como tantas veces enunciará Fernando Ulloa, de no
ceder frente a la crueldad, no ser sus cómplices.

Untoiglich, G. En la infancia los diagnósticos se escriben con

lápiz

Capítulo 1

En la infancia los diagnósticos se escriben con lápiz: Cuestiones de orden

colectivo social y político se abordan como problemas individuales,
atribuyendo su causación, mayoritariamente a determinaciones
biológicas. Cuando problemas que están por fuera del área de la medicina
23
son definidos en términos de trastornos y abordados como problemas
médicos, estamos ante un proceso de medicalización de la vida. Tenemos
preocupación con un consecuente aumento de consumo de
psicofármacos en niños. Cuando problemáticas de orden social,
educativo, político, económico e incluso emocional son abordadas como
si fueran problemas biológicos, estamos igualando el mundo de la vida
humana al mundo de la naturaleza.

La institución escolar ha acompañado la creencia de que los problemas de

aprendizaje y/o comportamiento de niños y adolescentes devienen de
enfermedades inherentes a cada individuo, sean de origen biológico o
psicológico. Generalmente en la derivación ya se deja constancia de una
sugerencia diagnóstica, siendo la más comunes los trastornos
neurológicos, psiquiátricos como el trastorno por déficit atencional, o el
trastorno oposicionista desafiante o últimamente con un auge creciente
el trastorno generalizado del desarrollo. En casi todos los casos en el
examen pediátrico se constata que los resultados de las pruebas son los
esperados por la edad y que probablemente se trata de la reacción del
niño a los conflictos de su entorno.

Los discursos imperantes tanto de profesionales de la educación como de

la salud hacen creer que la escuela y más extensamente la sociedad, es
víctima de niños inadecuados, anormales, enfermos, sin cuestionarse si
existe alguna reacción entre la creciente cantidad de niños con supuestos
trastornos y la inadecuación de un sistema escolar que intenta educar con
modelos y referencias del siglo XX a niños del siglo XIX. G. Canguilhem
define normal como promedio, aquello que es como debe ser, un modo
de unificar lo diverso.

El autor planteaba que el ser vivo y el ambiente no son normales tomados

por separado, sino que sera en esa relación que se establecen las bases
para pensar que es normal en determinado momento. Foucault plantea
que la enfermedad es en una época determinada y en una sociedad
concreta, aquello que se encuentra práctica o teóricamente medicalizado.
Se considera el proceso de medicalización transforman en blancos de
intervención de los dispositivos del poder.
24
P. Conrad fórmula que la cuestión central para instalar los procesos de
medicalización está en definir un problema en términos médicos, utilizar
terminología médica para describirlo, referir a un marco médico para
abordarlo y valerse de las intervenciones médicas para tratarlo. La
biohistoria es el modo de pensar los efectos en el ámbito biológico de la
intervención médica la huella que deja en la historia humana dicha
intervenciones. Para T. Szasz la medicalización no es medicina, ni
ciencia, es una estrategia semántica y social que beneficia a pocas
personas y daña a muchas otras. Cuando características como la tristeza,
la inquietud infantil, la timidez, la rebeldía adolescente, que son
inherentes a lo humano se transforman en patología, nos encontramos
ante un proceso de patologización de la vida. Este proceso lleva a
concebir como mórbidas ciertas particularidades de los sujetos.

¿Cuáles son los pasos que instalan el proceso de patologización en

el campo de salud mental?

1. en principio suele haber una búsqueda de causa unívoca y

determinista;

2. impera un paradigma fijo de normalidad y todo aquello que queda

por fuera se califica como anormal;

3. se produce un acto de nominación que construye una clasificación

que da sentido a todo lo que ocurre a ese sujeto, y su vida pasa a ser
leída desde esta unica condicion;

4. a partir de aquí toda la historia de ese sujeto, se pasado, presente, y

su futuro estará atravesada por dicha categorización.

Cuando la maquinaria patologizadora se instala, sobre todo en la

infancia, puede estar incentivada por la medicina, pero también por la
psicología incluso cierto psicoanálisis o por la institución escolar, esto
invisibiliza una trama socio-política de la cual el sujeto es su objeto.

Cuando un niño fracasa en la escuela y este fracaso es atribuido

exclusivamente a su TDAH ( de sus supuesto origen genético) o a sus
vínculos familiares (problemática emocional), sin revisar toda la
25
complejidad implicada que promueve dicho fracaso, entonces el proceso
de patologización está en marcha.

El proceso de medica mentalizador: esta forma de intervención busca la

adaptación de los sujetos a las condiciones de exigencia actuales,muchas
veces sin medir costos, lo cual lleva con frecuencia a los adultos a
introducir y naturalizar el aumento exponencial del consumo de
psicofármacos en la infancia buscando la adaptación del niño a las
exigencias que le impone la época, sin medir las consecuencias a largo
plazo de dichas ilustraciones. Estos fármacos se están utilizando en la
infancia para controlar las conductas de los niños y adaptarlos a un
sistema. El 30% de los niños uruguayos de las escuelas que fueron
relevadas, están siendo medicado con psicofármacos.

El MSP uruguayo no tiene cuantificado el consumo de psicofármacos , sin

embargo es el encargado de proporcionar las medicaciones a través de
sus planes de salud. Las estrategias difieren según el contexto económico
social de proveniencia de los niños. La medicación de niños de contexto
crítico se calcula entre un 15% y 20%, pero lo más significativo es la mayor
derivación a educación especial, allí un 80% de los niños son medicados.
En las escuelas de sectores más humildes, los alumnos comienzan a ser
medicados cada vez más pequeños, con la reducción de la carga horaria.
En el contexto privado es distinto, se los sobreexige académicamente,
muchos niños no pueden responder a ese ritmo académico y la
medicación se utiliza para que puedan seguir siendo productivos y
reproducir la lógica del mercado.

Se están utilizando distintos tipos de drogas con igual finalidad: controlar

la conducta infantil, kas mas usada son metilfenidato, risperidona,
valproato, clonazepam y sertralina. No se propone ninguna otra
estrategia e incluso se naturaliza la existencia de colchones en el aula,
para que los alumnos se acuesten durante el horario de clases, ya que a
muchos de ellos la medicación los duerme.

Tampoco es una cuestión que atañe solo a las políticas en salud y/o
educación de un solo país. En la Grecia antigua el termino estigma
26
remitió a señales físicas que ponían en evidencia algo diferente, negativo
indicador de que la persona era un criminal, esclavo e incluso un traidor.
En la vida cotidiana se observa que pasan a 1er plano determinadas
características que permite concebir, por ciertos atributos, la identidad
social de una persona. Así se construye una ideología revestida de teoría
para explicar y legitimar la supuesta inferioridad: apartarse, aislarse.

En síntesis, el sujeto estigmatizado queda apartado de lo humano. La vida

cotidiana es la vida de todos los hombres y mujeres que de ella
participan, con todos los aspectos de su individualidad, de
supersonalidad, poniendo en funcionamiento todas sus capacidades,
habilidades, sentimientos, pasiones, ideas, ideologías con tanta
intensidad, inmediatez y simultaneidad que no es posible dedicarse por
entero a ninguno de esos aspectos.

La vida cotidiana no está fuera de la historia, está en el centro del

acontecer histórico: es la verdadera esencia de la sustancia social. Para la
autora los prejuicios son parte fundamental de la vida cotidiana.

Los procesos de medicalización no necesariamente precisan a los médicos

para su sostenimiento en los distintos ámbitos. El cotidiano escolar está
impregnado de preconceptos, juicios previos, sobre los alumnos y sus
familias, que son independientes y no están avalados por evidencias
empíricas. Los niños no aprenden, supuestamente porque son pobres,
porque son negros, aborígenes, mestizos, nordestinos, bolivianos,
paraguayos, campesinos, son inmaduros son perezosos.

Cuántas veces nos encontramos con niños que son derivados por no
atender, por no parar de moverse o por no producir en la escuela, a los
cuales se les diagnostica rápidamente TDA y se los medica con
psicofármacos, sin comprometerse a la escucha de su sufrimiento y
encubriendo graves situaciones de violencia y abusos en su hogar.
Entendemos que los problemas de aprendizaje y comportamiento cuya
prevalencia crece cada vez más, deben ser comprendidos como producto
de una sociedad que propicia modos de vivir cada vez más competitivos,
productivistas y direccionados hacia el consumo.
27
Consideramos fundamental comprender los vínculos individuo/sociedad,
en perspectiva de interrelaciones complejas. La sociedad es un conjunto
constituido por la articulación compleja, entre innumerables
individualidades, en el mismo proceso en que la totalidad de la sociedad
constituye la totalidad de cada sujeto que también es por ella constituida.
Cada persona es un sujeto histórico y cultural, con las marcas de su época
y su contexto que deja sus huellas en su tiempo y su espacio. Niños
inicialmente normales se transforman en enfermos, al ser sometidos a
miradas que no ven sus sufrimientos.

Capítulo 2

A pesar de la travesía histórica extremadamente heterogénea por la que la

humanidad ha llegado a las ciencias contemporáneas, el olvido de este
recorridos es permanente y nos lleva a creer, según el punto de vista
universalista que adoptemos, que las verdades construidas en elpresente,
siempre fueron verdades, como si el presente fuera al final de a historia y
determinará también las verdades en el futuro.

El paso del tiempo se ha hecho y se hace necesario para que lo novedoso

sea aceptado, y que la construcción de los nuevos conocimientos no se
hace sin escándalos en el presente. Ni la razón ni la observación, son
intervenciones de la modernidad.

La gran fábula de la modernidad es la creencia en la razón pura, desligada

del cuerpo, de los afectos, deseos, dogmas, experiencias prácticas vitales.
Fue el recurso al método lo que permitió el establecimiento de la razón
pura.

Un método es un conjunto de principios de exploración que seguido con

rigor, lleva a descubrimientos increíbles. De hecho la relación del
investigador no se da directamente con las cosas sino con sus otros.
Ciertamente, abandonar el método no significa abandonar el rigor,
significa abrirse a la multiplicidad de significados posibles ante la
complejidad de las cosas, de las personas y de sus relaciones.
28
El descubrimiento de las leyes de la naturaleza se basa en el principio de
que la posición absoluta y el miedo absoluto nunca son condiciones
iniciales relevantes. El conocimiento garantiza su verdad solo cuando
aquello que permite predecir realmente sucede, con arreglo a las
condiciones dadas. En la relación entre el paciente y el médico lo que le
primero busca es la cura, apoyada en la esperanza que atribuye al
segundo, de su poder curativo basado en el conocimiento.

La atemporalidad permite tratar al mundo como organismo inerte. Las

cosas sin tiempo están desde siempre muertas. No es posible observar ni
medir un objeto sin inferir en el, sin alterarlo, hasta el punto de que el
objeto que sale de un proceso de medición no es el mismo que se
introdujo en el.

Todo el desarrollo farmacológico que la ciencia moderna produjo- y no se

piense en tirar al niño con el agua sucia al baño- ayudó a la medicina en
el ejercicio de la búsqueda de la cura. La medicalización de la sociedad es
el resultado de esta ambivalencia entre las formas de producción de los
fármacos y las metas de la salud: de que no haya dolor, que haya cura.
Pero la medicalización, convierte en enfermedad lo que apenas podría ser
diferencia, sin ninguna confianza en los procesos naturales, que solo
volverían después de una intervención.

Aceptar que nuestros conocimientos no dan cuenta de todo, que hay

misterios insondables para la capacidad de la que disponemos en tanto
hombres es aceptar la contingencia y el acontecimiento. En otras

palabras aceptar que la vida es demasiado valiosa como para ser

despreciada en un mundo desencantado.

Finalmente estamos guiados por el mito de homogeneidad tomado como

un bien en si mismo, en cualquier espacio en el que aparece lo
homogéneo. Por otra parte toda diferencia requiere un tratamiento
distinto. Si los objetos de conocimientos son diversos, distintas deben ser
las formas de aproximación comprehensiva.

29
La ciencia moderna consagró al hombre como sujeto epistémico, pero lo
expulsó del proceso de producción de conocimientos. Una ciencia de
manipulación del mundo no necesita del sujeto empírico en su gestación,
sin embargo, con la crisis de la ciencia moderna, la nueva ciencia que
emerge demanda justamente la presencia del sujeto en el proceso de su
producción porque reconoce que los conocimientos son también
productos de la analogía, la sutileza y el ingenio para establecer nuevas
relaciones y visualizar las nuevas posibilidades.

Las disciplinas y los métodos son incapaces de explorar nuevos caminos,

solo el hombre es capaz de hacerlo. La verdad-istina es la que se obtiene
por sucesivas abstracciones; son verdades construidas en el interior de
una teoría en la ue se arma un modelo abstracto de explicación de un
objeto. La verdad - prav da es percepciones que de el hacen los sujetos
involucrados.

Cada vez que añadimos nueva información, el producto final de nuestro

análisis puede cambiar o puede ser confirmado con mayor solidez. Si el
fármaco es producto de las abstracciones y las generalizaciones, su
consumo es del orden de lo particular, de un organismo particular.

Módulo II: Aprendizaje y sus dificultades.

Arzeno, M. E. Pensar, aprender, subjetivar. De la
psicopedagogía a las prácticas de pensamiento.

Caperucita Azul fue esa que habitó el mundo que hoy vemos lejano
caracterizado por el poder de los mayores que eran los que detentaban el
saber y al cual se accedía "sin chistar". Psico- Caperucita es esa que no
conoció la "lapicera fuente" ni usaba los libros de lectura que en otros
tiempos eran imprescindibles. Era la Caperucita que sabía del "Complejo
de Edipo", el abordaje del aprendizaje no era ajeno a lo que se pensaba de
él. Pero el mundo cambió llegó la era de la tecnología y apareció
[Link]. El uso autístico de la computadora, la pregnancia de la
imagen es lo que prevalece.
30
Hoy, Caperucita " habla" por medio de una máquina, se incentiva lo
solitario, y la palabra es devaluada. El abordaje que se hace de sus
problemas tiende a estar "medicalizados". Es el lenguaje lo que constituye
al sujeto, tome las formas que tome hay algo de lo que no se puede
escapar, la responsabilidad que toca a cada uno con la vida y el modo de
vivir.
No entremos en pánico pues Arzeno da una salida a esto, no todos viven
así, encerrados, aislados, los profesionales llamados de lo -psi- nos vemos
en el desafío de dialogar con esa subjetividad y plantear un lugar para una
palabra que permita hacer uso de esas herramientas sin perderse en ellas
o con ellas, más allá de las diferencias en el abordaje teórico de la
cuestión. La psicopedagogía ha devenido Práctica de Pensamiento. La
destitución nos obliga a compararnos con otros para poder pensar. Sólo
pertenecemos a los sitios en los que el pensamiento es posible. Aprender,
en el contexto actual, es un acontecimiento.
Caperucita Azul: Por extraño que pueda parecer la “durabilidad” era un
valor sumamente preciado, marca irrefutable de calidad. En general, nada
envejecía. Tampoco se estropeaba demasiado, porqué en esos tiempos los
niños “eran muy cuidadosos”, además de “ahorrativos”.
Hasta tenían libretas de “Caja de Ahorro” donde acumulaban sus
monedas para utilizarlo en el futuro. El futuro era un sustantivo cargado
de sentido por su previsibilidad. Caperucita Azul se ocupaba con esmero
de proseguir sus estudios y de ser una niña aplicada, porqué sabía que eso
le aseguraba un lugar en ese lejano pero esperanzado tiempo por venir.
Lugar, por otro lado, más promisorio que el de sus padres, seguramente.
También sabía que si, cumplía con sus obligaciones y se dedicaba con
ahínco a sus tareas, el Lobo feroz no se la comería al final de la historia.
Por aquellos tiempos los niños no “eran” sujetos activos, ni reconstruían
el saber. Este era poseído por el maestro. Eso si, tenía la obligación de
transmitirlo a sus alumnos, quienes lo adquirían por repetición y
memorización. Imitaban y copian hasta que les “entraba” o les “quedaba”.
Acumulaban datos: fechas, nombres de batallas, de próceres, de lugares
geográficos, de ríos, de montañas, de picos más altos con su
correspondientes alturas. En fin, todo lo que hoy en día puede

31
encontrarse en cualquier ordenador. Hay que comprender que, por ese
entonces, no solo no existían computadoras, sino ni siquiera calculadoras.

Caperucita Azul, al igual que los niños de su época, no solo creían en los
Reyes Magos sino también en un Dios Todopoderoso que gustaba
castigar a los niños desobedientes que no cumplían con sus obligaciones
y , por supuesto, también creía ¿porqué no?. Que encontrarían al Príncipe
Azul, con quien se casaría y sería feliz por siempre, comiendo perdices y
todas esas cosas....¡Qué tiempos aquellos!
Psico-Caperucita: Erase una vez una niña a la que todos llamaban Psico-
Caperucita -nombre al que no es necesario dar cuenta del porqué ahora-.
Será el lector quien lo elucide.
Esta niña, a diferencia de la anterior, vivía con su mamá, su papá y su
único hermanito en un cómodo piso. La de Psico-Caperucita no solo
había niños que no utilizaban ningún estuche, sino que tampoco
aprendían. “Problemas familiares”, “inmadurez” –decía la escuela- “Es que
no le da la cabeza”, “no está hecho para los números” decían los padres,
entre muchas otras cosas similares.
Psico-Caperucita más que educada “era” una niña muy reflexiva y
cuestionadora. Psico-Caperucita no tenía muchas tareas escolares y las
veces que las tenía, si pedía ayuda a su abuelita, está nunca podía
ayudarla porqué no entendía como era que aprendían los chicos ahora.
“En mis tiempos...” –solía decir-. Por ese entonces, en algunas escuelas, se
respetaba lo que se había dado en llamar “el proceso de aprendizaje” de
los niños, que se caracterizaba por ser sujetos activos que reconstruían el
saber y se apropiaban del conocimiento.
Eran pocos los docentes que entendían algo de esto, pero hacían como
que si. Sobre todo porqué los psicopedagógos les explicaban y explicaban,
con sólidos argumentos y prácticas demostraciones. Solían ponerse tan
densos que finalmente los maestros, con el único objetivo de sacárselos
de encima, decían estar de acuerdo. Sabían que una vez que se fueran
podían, en el aula, hacer lo que les parecía.

32
Los especialistas en aprendizaje de la época creían firmemente en el
sujeto constructor del conocimiento, en la hipótesis que el alumno se
planteaba, en su capacidad de avanzar y progresar a través de la
resolución de conflictos cognitivos. El aprendizaje poco tenía que ver con
la imitación o la copia.
Mientras Caperucita Azul compartía el cuarto con sus hermanos, Psico-
Caperucita disponía de uno para ella sola, adecuado a las necesidades de
sus “diferente momentos evolutivos” –faltaba más-. Además, las “fantasías
incestuosas” prohibían, al menos desde determinada edad, compartir el
cuarto con quien sea. Del “colecho” ni hablar: eso era para aquellos que
quedaban marginados del “sistema”. Psico- Caperucita, en cambio, era un
“sujeto constituido”.
A primera vista podría parecer que todas eran ventajas en relación a
Caperucita Azul, salvo en algunos detalles: no tenía el futuro asegurado,
el tiempo por venir se fue transformando en algo completamente
imprevisible. El lobo feroz amenazaba comérsela en cualquier momento,
con el agravante de que ya no se trataba del Lobo feroz, sino de múltiples
lobos que la acechaban a la vuelta de cualquier esquina.
[Link]: vivía en su cuarto. No sabía muy bien que otras
personas habitaban en la casa. Tampoco le importaba. Su vida transcurría
entre el zapping del mando a distancia del televisor –siempre puesto a
todo volumen-, la pantalla del ordenador en el que oscilaba todo el
tiempo distintas páginas de Internet, ICQ, su casilla de correo electrónico
desde donde enviaba y recibía mails, las páginas musicales desde las que
se podían bajar canciones de moda de todo tipo cuyo sonido salía
estrepitosamente desde el ordenador a cualquier hora del día y de la
noche; el teléfono –el de línea y el móvil-, el mini-componente, los
programas de cable.
Resulta difícil hacer un relato de ella porqué todo lo antedicho era usado
en simultaneidad. Más que un relato se trata ahora de una instantánea.
[Link] está sentada frente a la pantalla de su ordenador. ¿Qué
hace?, varias cosas al mismo tiempo: escribe un mail para un amigo que
está de viaje mientras “habla” con sus amigos por el ICQ. De repente
corta, termina el juego del “Solitario” que tenía empezado –por supuesto
también en el ordenador- y dejando todo a medio apagar, sale disparada
33
porqué tiene hora con un médico que trabaja en las neurociencias a quien
ve con cierta frecuencia para que le controle la medicación. Le ha
diagnosticado ADD y “taquipsiquia”.

Lewcowicz, I., Corea, C. (2005) Pedagogía del aburrido.

Capítulo 1

Cada sistema social establece sus criterios de existencia. En los Estados

nacionales, la existencia es existencia institucional y el paradigma de
funcionamiento son las instituciones disciplinarias.

Estas instituciones apoyaban en la metainstitución Estado-nación. Los

dispositivos disciplinarios organizan entre sí un tipo específico de
relación. Uso de un lenguaje común, la experiencia disciplinaria forjaba
subjetividad disciplinaria.

Cada una de las instituciones operaba sobre las marcas previamente

forjadas. Como resultado de esta operatoria se organizaban un
encadenamiento institucional que aseguraba y reforzaba la eficacia de la
operatoria disciplinaria.

Resta decir que el tránsito por las instituciones disciplinarias causaba las
operaciones necesarias para habitar la metainstitución estatal.

El ciudadano es el tipo subjetivo del principio revolucionario que postula

la igualdad ante la ley. Es el sujeto constituido en torno de la ley. Ahora
bien, esta producción en torno de la ley se apoya en dos instituciones
primordiales: la familia nuclear burguesa y la escuela. La subjetividad
ciudadana se organiza por la suposición básica de que la ley es la misma
para todos.

El ciudadano como subjetividad es reacio a la noción de privilegio o de

ley privada. El ciudadano es un individuo que se define por esta relación
con la ley. Es en principio, depositario de la soberanía, pero ante todo es
depositario de una soberanía que no ejerce. La soberanía emana del
pueblo; no permanece en el pueblo.
34
Para ser ciudadano de un Estado-nación hay que saber delegar soberanía.

Se entiende que, si un pueblo se define por un pasado en común, si ahí

está su identidad y sus posibilidades, entonces la política no puede ser
otra cosa que transformar en acto eso que era potencia en el pasado
nacional.

La sociedad de vigilancia es un tipo de sociedad en la que se distribuyen

espacio de encierro. La subjetividad se produce en instituciones que
encierran una población homogénea y producen el tipo de subjetividad
pertinente para ese segmento social. Se los mira, se los controla, se anota
la normalidad, se castiga la desviación.

Así las sociedades de vigilancia pueden caracterizar como sociedades en

las que se tiende a normalizar a los individuos en espacios de encierro.

Estos espacios de encierro tienden a hacer coincidir la clasificación lógica

con la distribución espacial. Pertenecer y estar adentro son sinónimos en
la lógica del encierro: pertenecer al conjunto de los niños es estar
encerrado en la escuela; pertenecer al conjunto de los trabajadores es
estar encerrado en la fábrica. La vigilancia y el castigo producen
normalización.

Nietzsche muestra que existe un nexo evidente entre a educación y la

utilización de la fuerza de trabajo intelectual por parte de la sociedad
para sus propios fines. Estos fines consisten en producir un tipo de
individuo que se revele lo antes posible como un empleado útil y en
asegurarse de su máximo rendimiento incondicional.

De lo que se trata, entonces, es de desarrollar estas prácticas de modo tal

que el conjunto de los que biológicamente son hombres sean también
hombres en y por las prácticas sociales instituidas en el mundo burgués:
libertad e igualdad.

35
También existe un control a través de instancias que, a simple vista,
puede parecer inocentes y que implican a quienes ejercen la función
directa sobre los alumnos. Me estoy refiriendo a las planificaciones.

La planificación tiene que ver con un plano, porque hace aparecer un

espacio, un lugar en que se efectiviza el ejercicio del poder. Se desliga de
su autor y se transforma en un instrumento de la institución para vigilar
la adecuación/inadecuación de la propuesta, su desarrollo, su relación
con el saber pedagógico.

Por otra parte, el mismo plan/plano es utilizado por el profesor para

ejercer su función. Pueden introducirse cambios en las planificaciones
pero deben justificarse rediseñando todos los componentes de la
planificación: todo cambio de plano debe dejar claro la nueva
distribución de los lugares.

Cuál es la función que la modernidad le asignó a la escuela. A saber:

generar hábitos de disciplinamiento y de normalización de modo tal que
su paso por allí genere seres útiles para la sociedad. Pero en definitiva la
forma moderna de la escuela apunta al desarrollo de una cierta disciplina,
disciplina que tiene que ver tanto con el ejercicio del control propio de
toda institución como con el desarrollo del aprendizaje.

Ahora bien, este concepto práctico de hombre podría significar que sólo
es hombre aquel que se inserta en las redes del mercado, quien participa
del conjunto de los consumidores, quien se ve reflejado y se espeja en una
pantalla de televisión, quien accede a la salud.

Bajo la hegemonía política del Estado-nación, el discurso histórico

determinó los procedimientos considerados válidos para producir verdad,
pero también funcionó como dispositivo central en la producción y
reproducción del lazo social nacional.

En el siglo XIX, se comenzó a asumir que el ser es en tanto que deviene.

Todo el devenir se convierte en Historia o, si se quiere, es susceptible de
ser historizado.

36
Lo que produce azo nacional, entonces, no es el pasado común sino el
discurso historiador que instituye ese pasado como común en el presente.
De esta manera, el discurso histórico interviene constituyendo la
memoria práctica del Estado-nación.

Un lazo social no es la realización de unos contenidos discursivos, sino el

efecto de una práctica discursiva en una situación determinada.

Asegurada la hegemonía cultural del discurso histórico, su inscripción

práctica produce y reproduce lazo social nacional.

Las escuelas fueron instrumentos centrales en la producción de una

identidad nacional, es decir, de ciudadanía.

La enseñanza de la historia se ha convertido en un dispositivo central en

el proceso de producción y reproducción de la zo social nacional. Es a
través del relato ordenado de los hechos que han conformado la nación
como se instituye la continuidad entre pasado, presente y futuro.

De ahí se derivan identidad y ciudadanía: de la relación entre la escuela y

la historia.

La escuela como galpón

Sin Estado-nación que asegure las condiciones de operatividad, la escuela

en particular, ve alterada su consistencia, su sentido, su campo de
implicación, en definitiva su propio ser. De esta manera, el agotamiento
del Estado-nación, trastoca radicalmente el estatuto de las instituciones
del encierro.

Este agotamiento implica el desvanecimiento del suelo donde se

apoyaban las instituciones disciplinarias.

El hecho de que las instituciones sin Estado produzcan sufrimiento no

significa que las instituciones disciplinarias, no fueran capaces de
semejantes efectos. Ya no se trata de alienación y represión, sino de
destitución y fragmentación; ya no se trata del autoritarismo de las
autoridades escolares, sino del clima de anomia que impide la producción

37
de algún tipo de ordenamiento. Los habitantes de las escuelas
contemporáneas sufren porque no hay normativa compartida.

Una institución para ser tal, necesita de una metainstitución que

reproduzca las condiciones donde apoya. Dicho de otro modo, no hay
instituciones disciplinarias sin Estado-nación.

Por lo planteado, la producción y reproducción de ciudadanos era tarea

de las instituciones disciplinarias, y esta tarea solo es posible cuando el
Estado-nación reproduce las condiciones generales donde descansan
tales instituciones.

Entonces las instituciones ya no son las mismas. Sin meta-regulación

estatal quedan huérfanas de la función que el Estado-nación les transfirió.
De esta manera -sin función ni capacidad a priori de adaptarse a la nueva
dinámica-, se transforman en galpones. El galpón carece de semejante
cohesión lógica y simbólica. De esta manera, el pasaje de la institución al
galpón implica la suspensión de un supuesto: las condiciones de un
encuentro no están garantizadas.

La intervención de una institución se apoya en as marcas previas de la

subjetividad, marcas efectuadas por cualquier otro dispositivo
normalizador. De esta manera, la experiencia institucional preliminar, sea
cual fuere, opera como condición de posibilidad de las marcas
disciplinarias futuras. Ahora bien, todo esto solo es posible cuando el
Estado-nación opera como institución que unifica bajo un mismo
régimen el conjunto de las experiencias.

Si la subjetividad institucional, producida por los dispositivos

disciplinarios de los Estados nacionales, operaba como puente facilitador
de las relaciones, hoy no hay nada equivalente a esa meta subjetividad, a
esas operaciones básicas que simplifican el ingreso a un dispositivo. Más
bien sucede lo contrario: la subjetividad dominante no es institucional
sino massmediática.

En el galpón, el problema es ante todo cómo se instituye algo, y no como

se va más allá de lo instituido. En condiciones de galpón, la única
38
institución es la precariedad de la regla compartida, y no hay ley
trascendente. La regla es inmanente, precaria, temporaria, se pone para
un fin, no preexiste, no se supone, es mpas regla de juego que ley de
Estado.

No se trata de la idea de retorno a la ley sino de una vía de subjetivación

distinta que es la de proponer reglas.

Subjetivamente, lo requerido para habilitar un galpón es que varé el

estatuto de la ley.

La escuela como situación reglada

Las sociedades contemporáneas son sociedades que han internalizado los

mecanismos de vigilancia. Siendo la expulsión sin reingreso la modalidad
de exclusión social, la subjetividad actual deviene controlada. Pero esa
subjetividad no es efecto de un panóptico exterior que vigila, sino de la
amenaza de exclusión que controla.

El lenguaje de las sociedades de vigilancia es analógico. Es el Estado-

nación el que impone un lenguaje común al conjunto de las
organizaciones. De esta manera, cada agente de vigilancia interviene
sobre una serie de marcas ya aseguradas.

El agotamiento de las sociedades de vigilancia es también el agotamiento

de la ley (nacional) como ordenador simbólico.

Baudrillard señala que lo que se opone a la ley no es la ausencia de ley

sino la regla. La regla opera donde no hay lenguaje analógico.

¿En qué consiste el agotamiento del Estado-nación? Se trata más bien de

la incapacidad del Estado para postularse como articulador simbólico de
las situaciones.

En la dinámica de las situaciones dispersas, las simbolización es

situacional. Esto es, no hay simbolización entre situaciones sino en
situación. No hay situaciones anómalas, más bien hay anomalías.

39
No hay contradicción entre situaciones, hay contradicción entre el
interior de las situaciones. Cada situación elabora sus reglas de
coherencia y en este sentido hay posibilidad de contradicción. ¿En qué
consiste tal incompatibilidad? En la trasposición de las reglas de una
situación a otra.

Recordemos que la ley es trascendente y la regla es inmanente; se puede

transgredir la ley, pero nos e puede transgredir una regla, porque la regla
es regla de juego.

Capítulo 6

La tarea del historiador es pensar los cambios acontecidos en el pasado,

lo que realmente le interesa es el cambio. Nuestro objeto, es el cambio
social. En el pasado reside el cambio ya constituido, allí podemos verlo,
por eso mismo, podríamos pensar la formación del historiador como
entrenamiento en el pasado para pensar el cambio actual.

Nuestra superstición historiadora es la inexistencia de invariantes: la

experiencia humana está sometida al devenir alterador.

Toda institución se sostiene en una serie de supuestos. Las instituciones

necesitan suponer marcar previas.

Ocurre, entonces, que las instituciones trabajan con una serie de

supuestos que presuponen para casa caso un tipo de sujeto que no es
precisamente el que llega. Hoy, la distancia entre lo supuesto y lo que se
presenta es abismal.

En estas condiciones es estratégico distinguir entre las instituciones y sus

agentes. Lo que la institución no puede, el agente institucional lo inventa.

Un galpón es un recinto a cuya materialidad no le suponemos dignidad

simbólica. La metáfora del galón nos permite nombrar lo que queda
cuando no hay institución una aglomeración de materia humana sin una
tarea compartida, sin una significación colectiva, sin una subjetividad

40
capaz común. Un galpón es lo que queda de la institución cuando no hay
sentido institucional.

La escuela no está instituida por sí misma ni tiene potencia para generar

la subjetividad capaz de habitarla.

La superstición básica del historiador es que no hay invariantes. Las

subjetividades se construyen mediante distintas prácticas productoras de
subjetividad en distintas situaciones; que no hay una naturaleza humana
dada sino que hay prácticas que la producen.

El ciudadano es el átomo del pueblo. y el pueblo es soberano.

Pero para forjar un ciudadano se parte de un niño. Y el supuesto

educativo de los Estados nacionales es que el niño es fundamentalmente
inocencia y fragilidad. No es aún un sujeto de la conciencia; no es aún un
ciudadano. La infancia como institución, como representación, como
saber, como suposición, como teoría, es producto de dos instituciones
modernas y estatales destinadas a producir ciudadanos en tanto que
sujetos de la conciencia: la escuela y la familia.

La familia instaura en el niño el principio de legalidad a través del padre,

que encarna la ley y luego transfiere hacia la escuela la continuidad de la
labor formativa. La escuela es el aparato productor de conciencia que
según la consigna de Sarmiento, consiste en educar al soberano. Para ser
soberano hay que estar en pleno ejercicio de la conciencia. La familia y
escuela forjan la conciencia. Por supuesto que, al forjar conciencia,
generan el inconsciente a la sombra de ese proceso; pero no es ese el
proyecto. El proyecto es generar un sujeto consciente.

La escuela y la familia instituyen la figura del infante: un futuro

ciudadano inocente y frágil.

En el mundo moderno, se excluye a quien no dispone de raz+on. a quien

no tiene la razón sana. El niño es un excluído radical del universo
burgués moderno. En tanto niño está tan excluído como el loco. El niño,
en tanto tal, cuenta sólo como hombre del mañana.

41
La destitución de las instituciones que producen infancia implica a su vez
una habilitación del presente para los niños.

La infancia era una institución sólida porque las instituciones que la

producían eran a su vez sólidas. Pero agotadas la capacidad instituyente
de esas instituciones tenemos chicos y no infancia.

Las familias se complicaron. Hoy, cuando se le pide a un chico que dibuje

la familia, hay que darle una hoja de gran tamaño y dejarlo que
interrumpa donde le parezca.

Pareciera entonces que para pensar la infancia es necesario des-suponer

la infancia y postular que hay chicos. Des-suponer la infancia significa no
pensar a los chicos como hombres del mañana sino como chicos de hoy.
Y hablar en términos de chicos de hoy significa partir de que los chicos
no están excluidos en estos tiempos de conmoción social, no están
anclados a estructuras sino que están pensando tan frágiles, tan
desesperados.

Así las situaciones de infancia pueden pensarse como situaciones entre

dos u no entre tres, es decir que no se vinculan directamente entre sí en
la ternura o en los cuidados mutuos, sino a través de la mediación de un
tercero: la institución escolar o familiar.

Capítulo 8

Hay una idea de Spinoza que es muy impresionante y muy sencilla. Dice
el concepto de perro no ladra. Y es verdad, el concepto de niño no es un
niño. Niño se supone que si eres niño tal y tal cosa. Pero si hay algo que
no hacen los chicos es hablar desde el concepto.

Los dispositivos modernos trabajan sobre modelos institucionales. Por

eso al pensar la infancia espontáneamente la situamos como institución:
porque lo que llamamos infancia remite a una serie de instituciones que
la producen y albergan.

42
El niño es hijo solo en relación con un padre y es alumno solo en relación
con un maestro. y en principio, ese niño que es hijo, lo es en tanto
todavía no es padre, o ese niño que es alumno, lo es porque todavía no es
maestro. Ese niño está afectado institucionalmente por un tiempo que es
el todavía no; lo llamamos latencia si referimos este todavía no al
desempeño sexual, pero en principio está caracterizado por el tiempo
potencial del después. Michel Foucault decía que la sociedad moderna
excluye la locura, es decir que en la locura no hay una voz que podamos
tomar en cuenta como pensamiento; a lo sumo podemos interpretarla,
pero entonces será el psiquiatra el que enuncie el pensamiento de la
locura. La locura no tiene voz válida como pensamiento. Lo que vimos
más tardíamente es que también los niños están excluídos del
pensamiento, que están tan excluidos del universo del discurso burgués
con los locos. Así el niño está excluído de la actualidad. Así las
instituciones que producen infancia no reconocer una voz propia de los
chicos

En la familia, en la escuela, lo que detiene la interrogación sobre el

estatuto del pensamiento es la suposición de saber; si algo se sabe, el
pensamiento es solo un mecanismo para llegar a eso que se sabe; y si el
pensamiento anda por caminos que no se orientan haci eso que se sabe,
no es pensamiento sino un problema de conducta, enfermedad mental,
etc. Las instituciones no pueden escuchar el pensamiento de los niños en
tanto niños porque solo pueden reconocerlos como hijos o alumnos. Que
el niño aún no piensa significa que está lleno de fantasías, ocurrencias, de
ocurrencias.

Podríamos pensar la subjetividad como armada de pensamientos. Es

decir que los pensamientos son lo que arma la estructura subjetiva, y no
que son relleno de una estructura cerebral dada. Desde la perspectiva de
una historia de la subjetividad, pensamos que los pensamientos
configuran un modo de pensar. El pensamiento no se queda quieto. El
saber puede acumularse, pero el pensamiento es una actividad.

Las instituciones familia y escuela en tanto instituciones están orientadas

a moldear el mecanismo de pensamiento del niño. El niño debe pensar de
43
determinada manera, debe pensar lógicamente, debe pensar según un
principio de realidad, debe delimitar sus fantasías de realidad y para eso
va a la escuela. Las instituciones están orientadas para que los chicos
piensen conforme a normas, no para que piensen.

Capítulo 12

El esfuerzo es un componente que estuvo presente en nuestra tradición

pedagógica. El discurso pedagógico del esfuerzo nos exigía poder sostener
algo más allá de que nos conectemos, nos enganchemos, nos divirtamos.
Y uno aceptaba hacer el esfuerzo por el resultado. Pero hoy ese esquema
está agotado.

En el siglo XX construye la posibilidad de la educación a través del juego.

Pero esa construcción siempre supone que quien juega desarrolla un
recurso o una potencia que le servirá para habilitar otra situación. Si
jugás, te educas sin darte cuenta.

Módulo III: Inquietud y dificultades en la

atención.
Carboni, A. El trastorno por déficit de atención con
hiperactividad.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se

caracteriza por un conjunto de síntomas de inatención y/o hiperactividad
– impulsividad con una intensidad desadaptativa e incoherente en
relación con el nivel de desarrollo del niño.

Este trastorno presenta una alta prevalencia y afecta significativamente el

desempeño académico, social y familiar de quienes lo padecen. Si bien su
etiología es heterogénea, lo que explica la variabilidad fenotípica del
TDAH, la evidencia apunta a que los factores neurobiológicos son los

44
causantes principales del trastorno. Dentro de estos encontramos
factores genético-hereditarios, neuroanatómicos y neuroquímicos.

En 1980 con la publicación del DSM- III se reconoce por primera vez que

los síntomas centrales del TDH son las alteraciones de la atención. Por lo
tanto los síntomas de inatención y los de hiperactividad- impulsividad
pasaron a formar un único cuadro llamado “trastorno por déficit de
atención con hiperactividad”, el cual se clasificaba dentro de los
trastornos de la conducta perturbadora.

Se han identificado dos dimensiones conductuales subyacentes a la

variedad de síntomas que caracterizan el TDAH tanto en niños como en
adultos: inatención, e hiperactividad-impulsividad. En concreto en el
TDAH, la inatención se refleja en la imposibilidad de mantenerse atento
en tareas y actividades de manera sostenida, en recordar y seguir reglas e
instrucciones, seleccionar estímulos relevantes y resistirse a las
distracciones.

Los niños con TDAH logran un porcentaje menor de cumplimiento de

objetivos, tienden a mirar fuera de la tarea asignada con mayor
frecuencia, persisten menos en tareas tediosas, son más lentos, se
muestran menos tendientes a retomar una tarea una vez que la misma ha
sido interrumpida y les cuesta más darse cuenta de los cambios en la
reglas que rigen una tarea. En el TDAH, los déficits involucran la
inhibición voluntaria o ejecutiva de una respuesta dominante, más que la
impulsividad relacionada a un control motivacional.

Específicamente los niños con TDAH manifiestan dificultades

relacionadas con: niveles excesivos de actividad y agitación, tienen menos
capacidad de permanecer sentados cuando se les pide, más tendencia a
tocar objetos, moverse, correr y trepar, jugar ruidosamente, interrumpir
las actividades de otros. Por otro lado, parecen tener menor capacidad
para respetar los turnos en el juego.

Los padres y maestros los describen como manejados por un motor, en

constante movimiento e incapaces de esperar que los eventos sucedan.
45
Por otro lado, la evidencia clínica demuestra que estos déficits en la
inhibición no se encuentran en función a otros trastornos psiquiátricos
comórbidos con el TDAH.

En cuanto a la aparición de estos síntomas, investigaciones recientes

plantean que los síntomas relacionados con fallos en la inhibición
aparecen alrededor de los 3-4 años, y aquellos relacionados con la
inatención aparecen alrededor de los 5-7 años. Mientras que los síntomas
de desinhibición listados en el DSMIV parecen declinar con la edad,
aquellos relacionados con la inatención permanecen relativamente
estables aún en la adolescencia.

El diagnóstico del TDAH se basa en cinco criterios:

a) Un patrón persistente de desatención y/o

hiperactividadimpulsividad no acorde al nivel de desarrollo del
niño;

b) Aparición de alguno de los síntomas antes de los 7 años de edad;

c) Evidencia de problemas relacionados con los síntomas en al menos

dos ámbitos (ej. escuela y hogar);

d) Clara interferencia en la actividad social, académica o laboral; y

e) El trastorno no aparece en el curso de un trastorno generalizado del

desarrollo, esquizofrenia u otro estado psicótico, ni se explica mejor
por la presencia de otro trastorno mental.

f) Puede ser que los déficits en alguna dimensión predominen sobre

la otra.

Debe utilizarse el diagnóstico:

• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad tipo

combinado (TDAH-C) si seis o más síntomas de inatención y seis o
más síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo
menos durante seis meses.

46
 • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con
predominio inatento (TDAH-PI), si han persistido durante seis
meses o más al menos seis síntomas de desatención pero menos de
seis síntomas de hiperactividad-impulsividad

• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad tipo con

predominio hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI) si se trata de
individuos que presenten seis o más síntomas de hiperactividad-
impulsividad pero menos de seis síntomas de inatención durante al
menos 6 meses.

Mientras que en el DSM-IV se requieren seis síntomas de inatención o

bien seis de hiperactividad/impulsividad, la CIE-10 requiere al menos seis
de inatención, tres de hiperactividad y uno de impulsividad.

Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con

hiperactividad

A. (1) o (2):

(1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido

por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en

errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades

(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o

en actividades lúdicas

(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente

(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,

encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones)
47
 (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a

tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domésticos)

(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p.

ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)

(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

(2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad

han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su

asiento;

(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en

que se espera que permanezca sentado;

(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es

inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud);

(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente

a actividades de ocio;

(e) a menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un

motor;

(f) a menudo habla en exceso;

Impulsividad

48
 (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las
preguntas;

(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno;

(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.

ej. se entromete en conversaciones o juegos)

B.

Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que

causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C.

Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o

más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D.

Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de

la actividad social, académica o laboral.

E.

Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad,
trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Códigos basados en el tipo

• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo

combinado: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los
últimos 6 meses.

• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con

predominio del déficit de atención: si se satisface el Criterio A1,
pero no el CriterioA2 durante los últimos 6 meses.
49
 • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con
predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el Criterio A2,
pero no el CriterioA1 durante los últimos 6 meses

Nota de codificación

En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que

actualmente tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe
especificarse una “remisión parcial. En lo que respecta a la evolución de
los subtipos, en estudios longitudinales se ha documentado que los
síntomas de inatención tienden a persistir mientras que los de
hiperactividad- impulsividad tienden a desaparecer o a transformarse,
aún cuando ambos conjuntos de síntomas hayan coexistido, por ejemplo
en el subtipo combinado.

A pesar de que cada vez es menor la duda sobre si el TDAH afecta a

ambos géneros por igual, lo cierto es que el número de investigaciones
con TDAH en niñas es muy pequeñ[Link] que las niñas y los niños con
TDAH comparten las características típicas del trastorno (inatención,
impulsividad/hiperactividad), tasas altas de fracaso escolar, comorbilidad
con trastornos del humor y de ansiedad.

Trastornos del comportamiento perturbador, Trastorno

Negativista Desafiante (TND) y Trastorno Disocial (TD)

• El TND se caracteriza por un patrón de conducta negativista, hostil

y desafiante.

• Por otro lado, el TD se caracteriza por presentar conductas que

representan transgresiones importantes de las normas sociales.

• Se ha demostrado que la comorbilidad de TND y TD es asimétrica,

mientras el TD siempre es comórbido con TND y estaba precedido
por este, el TND considerando la línea de base era un predictor
débil de apariciones de TD durante la adolescencia.

50
 • Actualmente existe evidencia de altos niveles de concurrencia del
TDAH con otros trastornos además de los del comportamiento
perturbador, entre los cuales se incluyen los trastornos del estado
de ánimo. Tampoco se asocia la presencia de TDAH con un
aumento en el riesgo de intentos de autoeliminación o
consumación del suicidio, este riesgo aumenta en cambio con la
comorbilidad de la DM con TD o abuso de sustancias.

Varios estudios han demostrado que los niños con TDAH mejoran sus
síntomas de impulsividad-hiperactividad, mientras que el grupo
TDAH/TAG no muestra cambios significativos en su conducta. La
evidencia empírica demuestra que los TA y el TDAH son trastornos
independientes que simplemente co-existen. La etiología que subyace al
TDAH es heterogénea.

Los factores etiológicos incluyen alteraciones provocadas por factores

genéticos y por factores ambientales, a su vez la interacción entre los
genes y la interacción entre genes y ambiente, contribuyen a la
variabilidad fenotípica del trastorno. Sin embargo, la evidencia apunta a
que los factores neurobiológicos son los causantes principales del TDAH.
El factor genético-hereditario es uno de los factores mejores establecidos.
Lo que significa que el TDAH no estaría causado en su totalidad por un
desequilibrio en la producción de dopamina y noradrenalina como el
modelo neuroquímico sugiere.

Si bien no se conoce con exactitud las bases neurobiológicas del TDAH, la

hipótesis que cuenta con más apoyo es la que propone la existencia de
una disfunción en los circuitos fronto-estriatales.

Cristóforo, A. (2015) Niños Inquietos, cuerpos desinvestidos.

La inquietud tiene un importante efecto en el rendimiento escolar, y en

los aprendizajes de los niños, es un factor de reducción del horario
escolar, exclusión y desafiliación escolar.

51
Pensar que solo es un síntoma que pertenece al niño como una patología
es simplificarla y no aprehender el problema en su complejidad.

Se entiende inquietud aquel comportamiento del niño que pone en un

primer plano el cuerpo, en movimiento. Habitualmente se la patologiza y
se la nomina como hiperactividad formando parte del trastorno por
déficit de atención con hiperactividad TDAH. El movimiento no aparece
solo como un síntoma producto de una transacción entre instancias
psíquicas, sino como la expresión de un exceso.

La inquietud pone de manifiesto la articulación entre cuerpo y psique y

obliga a pensar el papel que ese movimiento tienen en la economía
psíquica. Por un lado aparece como un síntoma psicomotriz, pero a la vez
interpela algo que tiene que ver con los limites del cuerpo.

Si se trata de la conducta motriz, hay dos factores que lo inciden: las

fallas del yo como inhibidor de la conducta motriz, y el quantum de
energía en el psiquismo.

La inquietud da cuenta de una dificultad en las primeras relaciones y o en

la ligazón madre e hijo en las envolturas sustitutas y en el holding, esta
última tiene una doble función: contención y de limitación. Otra teoría
plantea que los niños llamados hiperactivos se produce una especie de
vacío de la pulsión, en tanto la multiplicidad de objetos sucesivos a los
que dirige funciona de hecho como una ausencia de objeto.

El mal funcionamiento de la primera piel, puede conducir al bebe a la

formación de una segunda piel, que remplaza la dependencia normal en
relación con el objeto continente, por una pseudoindependencia. Desde
esta perspectiva la inquietud puede constituirse también en una defensa
contra la angustia que genera la separación y un mecanismo de control
del objeto.

El apuntalamiento es un concepto para dar cuenta de la relaciones entre

la psiquis, cuerpo, grupo y cultura. Plantea que el psiquismo se apuntala
en el cuerpo en la madre y en el grupo. Es posible si la madre y su
entorno apuntalan al niño.
52
En el niño inquieto la agresividad queda en el propio cuerpo, al servicio
de la segunda piel. Se considera que es en esta interfase donde se instala
el prooblema del niño inquieto en tanto supone a ausencia de la madre, y
el terror a esa ausencia puede dejarlo prendado del deseo del otro.

Serían las fallas descritas en la construcción psíquica lo que no permite a

los niños inquietos dominar la excitación de los impulsos y ligar la
energía una representación. El entorno familiar y social tiene la función
de apuntalar a la madre, para que esta pueda cumplir con la función de
apuntalamiento del hijo.

Se parte de la premisa que el contexto socio histórico actual es uno de los

factores que inciden en le aumento de la inquietud en los niños. La
representación de la infancia depende de cada momento histórico y de la
imagen que tiene de si mismo el grupo social. Las conductas que no
entran dentro del ideal de la cultura hegemónica automáticamente se
patologiza.

La exigencia de estar ser activos que este momento socio-histórico

impone a los niños deja a sus cuerpos en el lugar del goce, ya no como
lugar del placer. La estimulación al consumo al mismo tiempo produce
una suerte de inestabilidad del objeto, ya que se ofrecen nuevos objetos
para satisfacer la necesidad, situación que se parece mucho a lo que se
dirige el niño llamado hiperactivo, de la multiplicidad de objetos. El
contexto socio histórico actual y la cultura del consumo que lo
caracteriza no ofrecen el apuntalamiento necesario a las figuras
encargadas del cuidado, en tanto los incita al exceso y produce también
en ellas una obre excitación. A su vez se ve comprometida la función de
apuntalamiento del psiquismo del niño por parte de dichas figuras.

En el dibujo aparece ojos vacíos, alteraciones de la Gestalt, ausencia de

detalles, simplificación de la figura humana, lineas abiertas, entre otros.

En la construcción del psiquismo no hay estrictamente un interior y un

exterior, puesto que el mismo surge de las inscripciones que el otro del
vinculo produce la actividad gráfica una manifestación de un estado

53
psicológico que asimilara el acto de dibujar a la inclusivo del yo en un
mundo simbólico.

Se entiende que los cambios socioculturales tienen efectos en los dibujos

de los niños en dos sentidos, a los significantes gráficos disponibles, el
cambio en los modos de jugar que incide en los componentes motrices
del acto de dibujar así como en los modos en que el cuerpo se constituye.

La inquietud en la medida que opone en primer plano al cuerpo, no

puede ser fenómeno pensado de manera lineal significar la inquietud
como hiperactividad es simplificara, dispositivo propio de la
medicalización. El cuerpo y el yo se construyen conjuntamente.

Es imprescindible pensar los dibujos como productos de un compromiso

donde se mezclan y entrelazan as significaciones del objeto, culturales,
las características de la persona,ates que como técnicas estandarizadas.

Janin, B. El ADHD y los diagnósticos en la infancia: La

complejidad de las determinaciones.

Vivimos en un mundo en que la violencia nos invade y pensamos que es

desde una posición fuerte de no violencia que debemos oponernos a todo
tipo de violencia.

Y hay un tipo específico de violencia, también motorizada desde lo social:

la de los tratamientos en los que se médica para tapar trastornos, para no
preguntarse acerca del funcionamiento de los adultos, cuando se supone
que el modo de contención de un niño desbordado se puede dar a través
de una pastilla.

En este momento, el alto porcentaje de niños medicados y la difusión de

la medicación como aquello que puede resolver mágicamente problemas
psíquicos, es preocupante.

En EE UU, 5 millones de niños medicados, ha forzado un debate público.

Aquí, si bien no tenemos los alarmantes porcentajes de EEUU, nos vamos
acercando paulatinamente a ellos. Según IMS Health, las ventas de

54
comprimidos subieron de 1.036.000 en 1997 a 1.500.000 en septiembre de
1999.
Para desarmar esto, tenemos que afinar nuestros instrumentos y poder
fundamentar nuestro abordaje. Tenemos que poder explicar que nosotros
contamos con otras herramientas para el abordaje de estos trastornos.
Intentaré, entonces, hacer un aporte en este sentido.
Hablar del síndrome de ADD (Attention Deficit Disorden) o ADHD
(Attention Deficit Hyperactivity Disorder), presupone plantearse una
serie de problemas, entre otros, el del diagnóstico.

¿De qué diagnóstico se trata?

Considero que no hay un diagnóstico único, que hay diversos trastornos

de atención y motricidad y para tratarlos, es básico pensar a qué
determinaciones responden.

Lo que se combina en toda la bibliografía médica sobre el tema es el

trípode: diagnóstico: síndrome de...; medicación y terapia conductista y
esta combinación parece ser ideal para contentar a los adultos y ubicar a
los niños como “enfermos”.

El orden de determinaciones se invierte. Ya no es que un niño tiene tales

manifestaciones sino que a partir de las manifestaciones se construye una
identidad que se vuelve causa de todo lo que le ocurre dejándolo
encerrado en un sin salida. Una categoría descriptiva pasa a ser
explicativa de todo lo que le ocurre. Ya no es “No atiende en clase. Se
mueve mucho y desordenadamente. Es exageradamente inquieto e
impulsivo”, ¿por qué será?, lo que implica posibilidad de cambio, idea de
transitoriedad, sino: “Es ADD, por eso no atiende en clase, se mueve
mucho y desordenadamente. Es inquieto e impulsivo”. Ya no hay
preguntas. Se eluden todas las determinaciones intra e intersubjetivas,
como si los síntomas se dieran en un sujeto sin conflictos internos, y
aislado de un contexto. Y el cartel queda puesto para siempre.

Hay niños en los que se diagnostica ADD cuando presentan cuadros

psicóticos, otros están en proceso de duelo o han sufrido cambios
sucesivos (adopciones, migraciones, etc.) o es habitual este diagnóstico
en niños que han sido víctimas de episodios de violencia.

55
 ¿Cuáles son los efectos psíquicos en un niño cuando es ubicado
como síndrome?

Así, hay nenes que dicen: “Yo soy ADD”, perdiendo el nombre propio y
adquiriendo una identidad prefigurada, que lo unifica en la invalidez y en
la dependencia a un fármaco.

La medicación es la primera salida frente a las dificultades de

aprendizaje, indicada en muchos casos desde los mismos maestros,
presionados a su vez por las exigencias sociales, tanto de los padres como
de las autoridades, de que todos los niños aprendan a un mismo ritmo. Y
ésto en un mundo en el que lo que importa es el “rendimiento”, la
“eficiencia”, en el que el tiempo ha tomado un cariz vertiginoso y los
niños están sujetos a la cultura del “zapping”.

Niños a los que socialmente se los incita a atender estímulos de gran

intensidad, de poca duración, y con poca conexión entre sí (como es el
caso de los video-clips, de las propagandas televisivas, de los jueguitos
electrónicos). También, un mundo en el que la palabra ha perdido valor,
en que lo que se dice se desmiente con muchísima facilidad. Y les
pedimos que atiendan a palabras.

La exigencia social es que los niños cumplan con las exigencias escolares
tradicionales y no sólo eso. Deben estudiar varios idiomas, computación,
etc. para no quedar “fuera del mundo”. Es decir, son generalmente
demandas sociales las que motorizan la medicación.

A la vez, estos niños pueden sentir que quedan incluidos en el mundo de

un modo muy especial: “soy ADD”, puede ser una manera de tener un
lugar. Un lugar de enfermo.

La atención:
Desde la teoría psicoanalítica, hay dos tipos de atención: una atención
refleja o reflectoria y una atención psíquica o secundaria.
En el diccionario de psicopatología del niño y del adolescente (Houzel) se
define la atención como un estado en el que la tensión interior está
dirigida hacia un objeto exterior. Es un mecanismo importante en el
funcionamiento mental de un individuo en tanto le permite no quedar

56
sumido pasivamente a las incitaciones del entorno. Es decir, implica una
selección y un filtro de lo que llega del contexto.

Se puede definir la atención en relación a la conciencia: la atención es la

selección de un hecho o de un pensamiento y su mantenimiento en la
conciencia.

Y está la atención constante, que corresponde al estado de vigilia (y se

opone al estado de desconexión, de sopor) y la atención selectiva, en que
se selecciona un elemento dejando de lado el resto.

Lo que se le pide a un niño es que mantenga durante mucho tiempo la

atención selectiva, en la escuela. No sólo se le pide que esté despierto
sino también que atienda selectivamente a lo que la maestra le dice.
En Freud, la atención tiene que ver con: la percepción, la conciencia, el yo
y el examen de realidad (en tanto el yo envía periódicamente investiduras
exploratorias hacia el mundo externo).

Esto lleva a pensar que los trastornos en la atención tienen que ver con la
dificultad para investir determinada realidad, o inhibir procesos psíquicos
primarios.

Y que las dificultades de atención son efecto entonces de ciertas

dificultades en la estructuración psíquica.

Además, si la atención es investidura, podemos pensar que hay diferentes

tipos de desatenciones. Un niño que está conectado con sus propias
sensaciones no podrá atender a los estímulos del mundo. Así, tenemos,
en primer lugar, niños que han retirado sus investiduras del mundo pero
también niños que nunca lo han investido. Sabemos que el mundo no es
investido automáticamente, o que lo que se inviste casi automáticamente
son las sensaciones. Pero para que haya registro de cualidades, de
matices, se debe diferenciar estímulo y pulsión, para lo cual los estímulos
externos no deben ser continuos, sino que tiene que haber intervalos.
Tanto la ausencia permanente como la presencia constante dificultan el
establecimiento de esta diferencia.

A la vez, la investidura del mundo se logra por identificación con un otro

que va libidinizando a ese mundo y otorgándole sentido. Es bastante
57
frecuente que niños criados en un ambiente de mucha violencia o que
han sufrido migraciones o privaciones importantes, estén totalmente
desatentos en clase. Considero que el circuito violencia-desatención-
búsqueda de estímulos fuertes en el mundo-adicción es una de las vías
posibles a pensar en los niños desatentos. Lo que lleva a plantear el riesgo
de dar medicación potencialmente adictiva a niños cuya estructuración
psíquica tiene características adictivas.

Otra de las posibilidades es que el niño haya retirado sus investiduras del
mundo (como plantea Freud en el neurótico) para investir sus fantasías.
El niño que se repliega en la fantasía puede hacerlo porque el mundo (y
sobre todo el mundo escolar) le resulta insatisfactorio, peligroso, o pone
en juego su narcisismo.

La atención presupone una investidura sostenida de un pedazo del

mundo. Otorgarle valor psíquico a algo y sostener ese vínculo, implica
una posibilidad libidinal que incluye un descentramiento de sí, en tanto
la atención exige centrarse en un otro, y sostener esa investidura a pesar
de los aspectos desagradables que puedan aparecer.

Pero hay niños que no pueden investir un mundo que suponen hostil y
del que se defienden borrando-borrándose.

Para poder atender sostenidamente a la palabra de los maestros, es

necesario que opere el proceso secundario, ya que si cada gesto, cada
palabra, cada movimiento, desencadena una sucesión de asociaciones
imparables, es difícil seguir el discurso de un otro. También, si la palabra
del maestro no puede ser valorizada, o predominan registros como el
olfativo, el niño no podrá seguir la exposición.

Intentaré enumerar algunos de los modos en que he ido viendo, en la

clínica, trastornos de atención:

a) Constitución de las investiduras de atención en relación a

sensaciones pero no a percepciones ni a afectos. Esto puede resultar
en repliegue absoluto o en atención errátil. Son los niños que están
atentos a olores, sabores, etc. Las investiduras suelen ser lábiles,
pasando con facilidad de un objeto a otro.

58
 b) Constitución de las investiduras de atención en relación a los
intercambios afectivos pero no en relación al conocimiento. Son los
niños que buscan la aprobación afectiva, el cariño de los maestros,
pero no pueden escucharlos.
c) Trastornos en la constitución de la atención secundaria por fijación
al polo exhibicionista. Son los niños en los que predomina el deseo
de ser mirados y no pueden fijar la mirada en otro.
d) Trastornos en la constitución de la investidura de atención por
desmentida de lacastración (por no soportar una fractura
narcisista). La retracción se da por desencanto del mundo. No hay
tolerancia a las heridas narcisistas. Sólo atienden a lo que les resulta
fácil.
e) Constitución de las investiduras de atención y posterior retracción
por duelo.
f) Desatención por retracción a un mundo fantasmático. Son niños
que sueñan despiertos.
g) Atención errátil por situaciones de violencia: estado de alerta
permanente. Así como hay niños que quedan como dormidos,
anestesiados, por la violencia, hay otros que quedan en un estado
de alerta continuo.
h) La desatención por no estructuración del proceso secundario.
i) La desatención por fallas en la represión primaria: el autoerotismo
se opone, entra en contradicción con la atención a la palabra de los
maestros. Si el autoerotismo no ha caído bajo represión, abriéndose
las vías para la sublimación, el niño no atenderá en clase.

André Green sitúa entre los mecanismos de defensa contra la regresión

fusional la expulsión por el acto y la desinvestidura. “Me refiero a una
depresión primaria, constituída por una desinvestidura radical que
procura alcanzar un estado de vacío, de aspiración al no ser y a la nada. “
Pienso que muchas veces, en los niños llamados ADD, la investidura de
atención no se puede sostener en relación al mundo. Falla el intercambio
con el resto del mundo. En estos niños predomina una modalidad de
funcionamiento en circuito cerrado. Es un funcionamiento por urgencias,
con captación de frecuencias y ritmos, internos y externos.

La motricidad:

59
También en relación a la llamada hiperkinesia hay diferentes tipos de
actividad, de movimientos en juego. Muchas veces, se confunde la
inquietud, la vitalidad, con la hiperkinesia. Podríamos decir: un niño que
se mueve mucho, pero con objetivos, en un despliegue motriz ligado a
metas, es un niño vital. Esto se confunde muchas veces con algo
patológico a partir de la exigencia del contexto de que un niño sea
alguien quieto, alguien inmóvil. El movimiento infantil es vivido muchas
veces como peligroso.

Hay, sin embargo, niños que sufren y que lo manifiestan con un

movimiento desordenado. Son niños que dan la impresión de quedar
pataleando en el aire, satisfaciendo a través del despliegue motriz lo que
no satisface el otro significativo.

Generalmente, los niños a los que se refiere el DSM IV como hiperactivos

e impulsivos son niños que no pueden parar, que dan la sensación de
estar “pasados de revoluciones”, que están cada vez más excitados.
En estos niños el movimiento en lugar de servir como acción específica
promueve mayor excitación, en lugar de producir un placer y una
descarga, funciona en un circuito de erotización, se les torna excitante. Es
muy claro que no pueden parar solos, que necesitan de una contención
externa.

Contención que puede estar dada por el analista, en forma de gesto o

palabra envolvente.

No es casual que, en muchos casos, los trastornos de atención estén

acompañados por hiperkinesia e impulsividad.

Ambos están ligados a la dificultad para inhibir procesos psíquicos

primarios.

El dominio de la motricidad, el manejo del propio cuerpo, se constituye

en una historia.

En primer lugar, podemos pensar en la constitución de la pulsión de

dominio (dominar los objetos, dominar el propio cuerpo, dominar al
otro). Caminar, hablar, manipular objetos, muestran los efectos de la
separación y a la vez el deseo de anularla.
60
Pero si el narcisismo materno borra diferencias, quiebra distancias, si se
hace por él y se le prohíbe el movimiento, si se habla por él, si se lo ubica
como objeto a ser tocado y mirado, el niño puede quedar sometido a la
actividad materna en una posición totalmente pasiva, o puede intentar
ser, demostrar que está vivo, a través del despliegue motriz.

En segundo lugar, la pulsión de dominio se intrinca con el masoquismo y

la pulsión de muerte.

La meta del investimiento particular de la motricidad que se da en estos

casos es la de expulsar la parte de la pulsión de muerte no intrincada. Se
puede pensar la torpeza motriz como efecto de tensiones pulsionales no
integradas.

Es decir, como una falla en las actividades fantasmáticas y oníricas, en la

capacidad para simbolizar. Lo que no quiere decir que no haya fantasías.
Frecuentemente, el niño hiperkinético tiene un mundo fantasmático que
lo acosa y le resulta terrorífico. ¿Por qué le resulta terrorífico? Podemos
afirmar que las fantasías funcionan en él como estímulos imparables,
aterradores, no diferenciables de la realidad. El mundo fantasmático lo
abruma y no hay proceso secundario que le posibilite frenar el pasaje a
una motricidad desenfrenada.

Erik Valentin plantea que es imprescindible que el entorno atenúe las

angustias que estas fantasías suscitan permitiendo así la separación de un
“adentro” y un “afuera” y la ligazón de las representantes pulsionales a
representaciones verbales (es decir, la construcción de representaciones
preconscientes).

Pero en estos casos, los padres, generalmente, también quedan

desbordados por cantidades y presentan una relación con el hijo en que
sólo cobran sentido para ellos las conductas actuadas.

En los primeros años, el niño utiliza palabras-acciones; es decir, una

palabra condensa toda una acción y va acompañada por ella. “Cayó”,
“dame”, son palabras usadas como actos, que se acompañan
generalmente de actos. De a poco, se va dando un pasaje de la palabra-

61
acción a la palabra como representación, anticipación o relato de la
acción.

En estos niños, hay una dificultad para pasar del acto a la representación
del acto.

Freud afirma que hay modos de traducir, de organizar los pensamientos

inconscientes de un modo preconsciente que son anteriores a la palabra.
Por ejemplo, cuando un nene de dos años se cae y uno le pregunta qué le
pasó, él repite la acción, arma toda la escena nuevamente, se tira al piso,
se vuelve a tropezar con lo que se tropezó y puede decir “nene-apumba”.
Es el pensamiento cinético.

Los niños “hiperkinético” presentan dificultades ya en la constitución del

preconsciente cinético, en esa organización preconsciente a través de
acciones, por lo que no pueden apelar a esos modos de traducción.

Dificultad, entonces, en el procesamiento secundario de las

representaciones en sus momentos iniciales, que lleva a un trastorno en
la posibilidad de representar, de ligar, de traducir en palabras lo
pulsional.

Son descargas que son pura evacuación de angustia, lucha contra la

pasividad.

Podemos hablar así de diferentes tipos de motricidades:

a) Motricidad como descarga violenta, muchas veces ligada a la
analidad. Presupone la expulsión frente a las urgencias. Es una
motricidad desprovista de significatividad simbólica, pero que tiene
valor psíquico. Implica la imposibilidad de procesar las exigencias
pulsionales.
b) La motricidad como acción, es decir, pensamiento en acto. Ciertos
movimientos pueden ser pensados como el modo en que se dice,
retorna lo que no tuvo palabras. Esta motricidad implica escenas
que corresponden a vivencias y puede ser leída.
c) La motricidad en forma de procedimientos autocalmantes (como
hamacarse compulsivamente), que neutralizan las tensiones
demasiado intensas para traer la calma.

62
 d) La motricidad como dominio de la realidad, como transformación
del contexto y de uno mismo.

Estas diferentes series motrices se pueden combinar en el mismo sujeto.

Así, vemos en el consultorio niños que se mueven para constatar que
están vivos a pesar del mandato materno-paterno de que funcionen como
objetos. También, niños que intentan despertar a una mamá depresiva
con su movimiento permanente. (Tal como afirma Francoise Dolto: “Los
niños insoportables y opositores ayudan a una madre depresiva a no
desplomarse”). Niños que expulsan lo no metabolizable y niños que se
“calman”, intentan tolerar lo insoportable, a través de un movimiento
compulsivo.

Las intervenciones:
Para pensar las intervenciones con el niño es fundamental diferenciar de
qué tipo de desatención, hiperkinesia e impulsividad se trata.

Es diferente pensar en un niño que no sostiene las investiduras del

mundo por identificación con un vacío y al que habrá que ayudarlo a
construir, de a poco, la atención hacia el mundo, acompañándolo en sus
intentos, a pensar en un niño que se aterra de un mundo fantasmático en
el que pensamiento y acción están indiscriminados.

También van a ser diferentes las intervenciones con un niño que no

atiende porque no diferencia estímulo de pulsión y vive en un magma
indiferenciado, al que habrá que marcarle las diferencias, ayudarlo a
investir el mundo, nombrarle los diferentes objetos enfatizando y
modulando diferentes ritmos y tonalidades, a aquellas intervenciones con
un niño que no atiende porque está atento a todo, que vive en un mundo
en el que toda sensación, toda percepción, cobra una dimensión excesiva,
como si fueran múltiples estímulos aguijonéandolo. Con este último, el
tono de voz y la actitud del analista puede ser suave, monocorde,
apuntando a la contención y al sostén, hasta que el niño pueda ir
escuchando tonalidades sin que éstas lo perturben.

Con estos pacientes el lugar del analista puede ser el de promotor de

investiduras estables, con intervenciones tales como: “Miremos...,
escuchemos...., esperá....”.

63
Teniendo en cuenta que, cuando quedan sujetos a la exigencia pulsional,
estos niños entran en un circuito de repetición del que no pueden salir
solos, vamos haciendo un trabajo de encontrar vías de derivación y de
mediatización de lo pulsional.

Algunos recursos que he utilizado con estos niños son : a) la escritura (o

el dibujo); b) sostener el juego o crear una situación de juego a partir de
un acto (Por ejemplo, un paciente me tira con una madera y yo la esquivo
y armo de a poco un juego de tirar maderas, encontrarlas, volverlas a
tirar, hasta llegar a un juego de esconder y buscar, primero siguiendo su
ritmo, desesperado, vertiginoso, y luego, a propuesta mía, diciendo “frío,
caliente...”); c) diferenciar el juego de la realidad (en la medida en que
muchas veces estos niños se sienten atrapados por un mundo
fantasmático del que no pueden salir); d) ir incluyendo variaciones, como
intermediaciones; e) ir armando una envoltura que posibilite ligazones
(pensando que es necesario un aporte externo), envoltura que se arma
con las palabras, el tono de voz, los ritmos del analista.
Pienso que esto es trabajo psicoanalítico. Y que presupone un tipo de
intervenciones que implican que en estos niños no se han constituído
diferencias claras entre Icc y Prcc, que responden de un modo inmediato
a los estímulos pulsionales, que no hay un tiempo de espera interna ... y
que la posibilidad de simbolizar es una cuestión a construir en el
tratamiento psicoanalítico.

Por último, si lo traumático temprano deja marcas en el cerebro, ¿cómo

operar sobre los traumas tempranos y sobre las huellas, en tanto caminos
que pueden implicar reorganizaciones sucesivas? Esto abriría el tema de
la prevención en los análisis tempranos y nos plantearía la cuestión de si
en esos análisis no estamos trabajando en el límite de lo constitucional
(entendiendo como tal lo planteado por Freud).

Para finalizar, considero que ningún sujeto puede ser reducido a un

“sello” sin desaparecer, como sujeto humano, complejo, contradictorio,
en conflicto permanente, en relación a un entorno significativo.
Otorgándole a un niño la posibilidad de que su historia tome rumbos
impredictibles, lo ayudamos a acceder a esa libertad posible.....que es la
meta psicoanalítica por excelencia.

Quizás, rescatar la libertad de estos niños sea nuestra tarea.…

64
Sammartino, M. E. La hiperactividad infantil como un signo de
los tiempos.

El poder se reordena pero no desaparece, más bien se ha hecho silencioso

y adopta estrategias sofisticadas de dominación de los individuos
mediante otros instrumentos tales como los medios de comunicación
masiva y la publicidad. Así, desde hace tiempo, se observa una tendencia
creciente a desdibujar el sufrimiento emocional ya sea por la vía de
transformar las crisis inherentes a las etapas de la vida en enfermedades
que pueden tratarse con fármacos, ya sea a través de la agrupación de
síntomas en nuevos cuadros a los que se supone un origen neurológico.
No cabe duda de que es un signo de los tiempos el hecho de que se preste
más atención a los niños que en otras épocas, pero no es menos cierto
que la globalización y el pensamiento único alcanzan también al
sufrimiento infantil que puede acabar cosificado, banalizado y
transformado en objeto de consumo.

La experiencia clínica revela que puede detectarse hiperactividad en

cuadros psicóticos y neuróticos; en procesos de duelo, migraciones o
adopciones. También en niños que son víctimas de violencia o abuso
sexual. En la mayoría de los casos que cuadran con la descripción del
DSM IV se trata de una patología límite con predominio de
perturbaciones en la estructuración del narcisismo de vida.

La hiperactividad suele acompañar otros síntomas: retraso escolar,

trastornos de la memoria, disarmonías en el aprendizaje, dificultades de
concentración y atención, conductas impulsivas y agresivas o
procedimientos autocalmantes.

La conducta hiperactiva desorganizada, surgida tempranamente en la

vida del niño, es señal de fallos en la estructuración del aparato psíquico;
remite a vivencias no representadas y que por consiguiente no pueden ser
simbolizadas ni reprimidas. Sea cual fuere la estructura que produce un
cuadro con hiperactividad y cualquiera que sea la forma que adopte esa

65
hiperactividad en el niño —o en el adulto—, es siempre reflejo de un
trastorno del pensamiento como regulador de la vida pulsional.

Los límites, poner límites, falta de límites… pareciera que la sociedad toda
y el psicoanalista en particular, apuntaran a la caída del patriarcado como
responsable de esta situación. La autoridad está en crisis, no hay duda.
Pero hay otros factores que se conjugan con la falta de límites en el
origen de los cuadros infantiles y juveniles que afligen al mundo actual.

No es suficiente el ejercicio de la autoridad, de la prohibición. Es

inevitable: la función paterna y la función materna son complementarias
e irreemplazables; pero el incremento de patologías de lo arcaico, en las
que priman los trastornos en la simbolización y el pensamiento, lleva a
pensar que ambas estén sufriendo un declive.

Pareciera, entonces, que la sociedad en esta época de crisis ha dejado en

desamparo tanto al hombre como a la mujer en sus funciones parentales.
Ambos están inseguros y faltos de referentes; los ideales han caído, la ética
y las instituciones viven un proceso de cambio acelerado. Más allá de las
formas de producción de subjetividad que naturalmente corresponden a
cada época, no han variado las condiciones necesarias para la constitución
del psiquismo. Pero algo se mantiene inconmovible: la necesidad de sostén
y de norma, aquello que hace al fundamento de la función materna y
paterna. Es decir: para que un sujeto se constituya, hace falta un otro, un
adulto con toda su carga de sexualidad y de inconsciente que se haga cargo
del cuidado del bebé.

A) Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido

por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

1. A menudo no presta suficiente atención a los detalles o

incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el
trabajo o en otras actividades.

2. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en

tareas lúdicas.
66
 A menudo parece no escuchar cuando se le habla
directamente.

3. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas

escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no
se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para
comprender instrucciones).

4. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y

actividades.

5. A menudo evita, le disgusta o es reticente en cuanto a

dedicarse a tareas que requieran un esfuerzo mental
sostenido (como los trabajos escolares o domésticos).

6. A menudo extravía objetos necesarios para las tareas o

actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares,
lápices, libros o herramientas).

7. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.

8. A menudo es descuidado en las tareas diarias.

B) Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad

han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad:

1. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su

asiento.

2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en

que se espera que permanezca sentado.

3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es

inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos pueden limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud).

67
 4. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente
a actividades de ocio.

5. A menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un

motor

6. A menudo habla en exceso.

Impulsividad:

7. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las

preguntas.

8. A menudo tiene dificultades para guardar turno.

9. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros

(por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos). No hay
ningún motivo para no medicar a niños de entre tres y cinco años
del mismo modo que se medica a los niños mayores, a los
adolescentes y a los adultos.

Módulo IV: Problemáticas graves en la

constitución subjetiva: autismo, trastornos
del desarrollo
American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales

Trastorno del espectro del autismo

A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción

social en diversos contextos:

1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional, varían.

68
 2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales
utilizadas en la interacción social, varían.

3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de

las relaciones, varían

Especificar la gravedad actual:

• La gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en

patrones de comportamiento restringidos y repetitivos.

B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o

actividades, que se manifiestan en dos o más de los siguientes puntos,
actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero no
exhaustivos):

1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o

repetitivos.

2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o

patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal.

3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su

intensidad o foco de interés.

4. Hiper- o hiporeactividad a los estímulos sensoriales o interés

inhabitual por aspectos sensoriales del entorno

Especificar la gravedad actual:

• La gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en

patrones de comportamiento restringidos y repetitivos:

C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período
de desarrollo

D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo

social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual.

69
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual
(trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo.

Especificar si:

• Con o sin déficit intelectual acompañante.

• Con o sin deterioro del lenguaje acompañante

• Asociado a una afección médica o genética, o a un factor ambiental

conocidos.

• Asociado a otro trastorno del desarrollo neurológico, mental o del

comportamiento.

• Con catatonía

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que

interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1)
y/o (2):

1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han

mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no
concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las
actividades sociales y académicas/laborales:

a) Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por

descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o
durante otras actividades.

b) Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en

tareas o actividades recreativas.
c) Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla
directamente.

70
 d) Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas
escolares, los quehaceres o los deberes laborales.

e) Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades.

f) Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en

iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.

g) Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades.

h) Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos.

i) Con frecuencia olvida las actividades cotidianas.

2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes

síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que
no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las
actividades sociales y académicas/laborales:

a) Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se

retuerce en el asiento.

b) Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que

permanezca sentado.

c) Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta

apropiado.

d) Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente

en actividades recreativas.

e) Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un

motor”.

f) Con frecuencia habla excesivamente.

g) Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya

concluido una pregunta.

h) Con frecuencia le es difícil esperar su turno.

71
 i) Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros.

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban

presentes antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están

presentes en dos o más contextos.

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el

funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los
mismos.

E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la

esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por
otro trastorno mental.

Especificar si:

• En remisión parcial: Cuando previamente se cumplían todos los

criterios, no todos los criterios se han cumplido durante los últimos
6 meses, y los síntomas siguen deteriorando el funcionamiento
social, académico o laboral.

Especificar la gravedad actual:

• Leve: Pocos o ningún síntoma están presentes más que los

necesarios para el diagnóstico, y los síntomas sólo producen
deterioro mínimo del funcionamiento social o laboral.

• Moderado: Síntomas o deterioros funcionales presentes entre “leve”

y “grave”.

• Grave: Presencia de muchos síntomas aparte de los necesarios para

el diagnóstico o de varios síntomas particularmente graves, o los
síntomas producen deterioro notable del funcionamiento social o
laboral.

72
 Otro trastorno por déficit de atención con hiperactividad
especificado

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los

síntomas característicos de trastorno por déficit de atención e
hiperactividad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro
del funcionamiento social, laboral o de otras áreas importantes, pero que
no cumplen todos los criterios del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad o de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica
de los trastornos del desarrollo neurológico.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no

especificado

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los

síntomas característicos de trastorno por déficit de atención con
hiperactividad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro
del funcionamiento social, laboral o de otras áreas importantes, pero que
no cumplen todos los criterios del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad o de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica
de los trastornos del desarrollo neurológico.

Hernández, J.M. Guía de la buena práctica para la detección

temprana de los trastornos del espectro autista.

Introducción

Desde el inicio del estudio del autismo en 1943 y 1944 [1,2], equipos
de especialistas, conscientes de que afrontaban uno de los
trastornos más graves de la neuropsiquiatría infantil, han venido
aplicando todos los medios terapéuticos vigentes en cada época.

La falta de un tratamiento curativo ha creado un interés entusiasta

por avanzar y descubrir métodos eficaces de intervención,
pero también ha producido en ocasiones desorientación, falsas
expectativas y abusos.

73
 Resultados de la revisión

Tratamientos sensorimotrices
El entrenamiento en integración auditiva (EIA) consiste en escuchar
a través de unos auriculares música modificada electrónicamente
en función de las respuestas obtenidas en la persona en un audiograma
previo. Estos métodos, se han propuesto para problemas muy diversos
como los trastornos de aprendizaje, la hiperactividad o la depresión.

El comportamiento especial de muchas personas con TEA ante los

estímulos auditivos ha llevado a pensar que una supuesta
hipersensibilidad o hiposensibilidad auditiva podría tratarse con esta
terapia, lo que produciría una mejora de los síntomas del autismo.

Existen tres revisiones sistemáticas, todas ellas coinciden en establecer

que, debido a la falta de evidencia, el tratamiento debe considerarse en
fase experimental.

Terapia de integración sensoriales

Esta terapia se creó para favorecer la integración sensorial en pacientes
con problemas de aprendizaje. La teoría subyacente plantea que estos
niños y niñas no procesan adecuadamente los estímulos táctiles,
vestibulares y propioceptivos, lo que llevaría a una deficiente integración
de éstos en el cerebro. El malestar que generan ciertos estímulos en
muchas personas con TEA (por ejemplo, aversión a ser tocados) llevó a
pensar que la terapia podría resultar beneficiosa. Ésta consiste en hacer
que el niño o la niña, en sesiones de juego dirigido, efectúe ciertas
acciones y movimientos o reciba determinados estímulos sensoriales con
el fin de ayudarle a percibirlos, procesarlos e integrarlos adecuadamente.

Existen dos revisiones sistemáticas sobre la eficacia de esta terapia en el

autismo. que utiliza criterios más restrictivos de inclusión, concluye que
no existen efectos positivos significativos. La segunda establece que no
hay suficiente evidencia que apoye o rechace la terapia de integración
sensorial (TIS) como intervención adecuada entre preescolares con TEA.

Método Doman-Delacato
Este tipo de terapia defiende que, mediante manipulaciones,
movimientos y ejercicios físicos del cuerpo, se reparan las vías nerviosas
que puedan estar dañadas. Este tipo de tratamiento, intensivo y de alto

74
coste económico, se ha propuesto para múltiples problemas del
desarrollo, incluidos los TEA.

Dos guías de buena práctica (Ontario y Sidney) revisan esta terapia y

concluyen que no concuerda con el conocimiento neurológico actual y
que no existe evidencia que demuestre su eficacia.

Lentes de Irlen
Las lentes de Irlen son unas gafas individualizadas cuyas lentes de colores
estarían diseñadas para contrarrestar una supuesta hipersensibilidad a
ciertas ondas luminosas que serían responsables de trastornos como la
dislexia o el déficit de atención. Su uso en el autismo está motivado por
un efecto anecdótico en un reducido número de pacientes.

Dos guías de buena práctica revisan el tema. La de Sidney concluye que

no está demostrada su eficacia. La guía de Canadá incorpora, además, la
revisión de terapias optométricas, y muestra su conformidad con la
anterior conclusión, pero señala que algunos estudios –aunque con serias
carencias metodológicas– informan de cierta mejoría en la orientación
visual y la atención.

Tratamientos psicoeducativos y psicológicos

Se incluyen en este apartado todas las terapias que aplican los principios
de modificación de conducta y las técnicas basadas en las teorías del
aprendizaje como las principales herramientas de enseñanza.

Estos programas, técnicas o modelos de tratamiento se diferencian entre

sí en variables tales como la edad de inicio, intensidad, duración, entorno
en el que se aplican, especificidad para el autismo, posibilidad o no de
hacerlos compatibles con otras intervenciones y nivel de participación de
los padres y madres como coterapeutas.

Se han identificado cinco revisiones sistemáticas. A pesar de las

limitaciones metodológicas de los estudios revisados, éstos están
calificados como los más correctos de la bibliografía existente sobre
intervención en el autismo. La evidencia que encuentran sobre su eficacia
se clasifica como limitada y preliminar, aunque en todos los estudios
revisados se muestra un beneficio cognitivo y funcional después de
recibir al menos 20 horas de terapia a la semana basada en los principios
de modificación de la conducta (ABA).
75
Las guías de buena práctica (California, Nueva York, Manchester, Ontario
y Sidney) se muestran a favor de las intervenciones conductuales, aunque
con diferente énfasis. Algunas –como la guía de Nueva York o los propios
National Institutes of Health de EE. UU.– afirman de manera extrema y
contundente –considerando la evidencia con la que se cuenta en la
actualidad– que la intervención conductual intensiva debería ser la
intervención por excelencia para el autismo. Las guías de
Manchester y Sidney concluyen de forma más cautelosa que existe un
acuerdo universal apoyado en investigación sobre los beneficios que las
intervenciones conductuales aportan a los niños y niñas con autismo. La
guía de Ontario lo presenta como un enfoque útil siempre que se adapte
a las características particulares de cada paciente y al entorno familiar y
social.

Sistemas de fomento de las competencias sociales

En tanto que las deficiencias en habilidades sociales son nucleares en los
TEA, diversos métodos o programas se esfuerzan por conseguir avances
en esta área. Entre ellos se incluyen las historias y guiones sociales, la
intervención guiada por alumnado sin dificultades, el aprendizaje de
competencias sociales, el entrenamiento en habilidades mentalistas, las
intervenciones basadas en el juego y la intervención para el desarrollo de
relaciones

Sistemas alternativos/aumentativos de comunicación

Los sistemas alternativos/aumentativos de comunicación (SAAC) son
sistemas no verbales de comunicación que se emplean para fomentar,
complementar o sustituir el lenguaje oral. Estos sistemas utilizan objetos,
fotografías, dibujos, signos, o símbolos (incluidas letras o palabras)
apoyándose en sistemas simples o en aparatos productores de sonidos.

En una revisión sistemática sobre la eficacia de los SAAC, que incluía a

personas tanto con autismo como con otras discapacidades, se encuentra
que esta intervención es eficaz para mejorar el comportamiento. Tres
guías de buena práctica (California, Ontario y Sidney) apoyan su
utilización.

Comunicación facilitada

76
La comunicación facilitada (CF) es un método diseñado para ayudar a las
personas con autismo y otras discapacidades a comunicarse a través de
un teclado o mecanismo similar. Requiere la ayuda –progresivamente
decreciente– de un facilitador entrenado que sujeta la mano, brazo u
hombro de la persona, mientras ésta –supuestamente de manera
independiente– genera sus mensajes.

Sistema TEACCH
El sistema TEACCH (tratamiento y educación de alumnado discapacitado
por autismo y problemas de comunicación), frente a lo que
frecuentemente se cree, no es ni un programa, ni mucho menos un
método de tratamiento.

Los componentes que guían este sistema son entre otros: la colaboración
entre familiares y profesionales y la utilización de diferentes técnicas y
métodos combinados de manera flexible, en función de las necesidades
individuales de la persona y de sus habilidades emergentes
(intervenciones cognitivas y conductuales, estructuración, claves visuales,
SAAC, etc.).

Terapia cognitivo conductual

La terapia cognitivoconductual (TCC) es un enfoque psicoterapéutico que
combina el papel que desempeñan los pensamientos y las actitudes en las
motivaciones y en la conducta, con los principios de modificación de
conducta (análisis funcional, refuerzo contingente, extinción, etc.). En
primer lugar, se identifican las distorsiones del pensamiento, las
percepciones erróneas, las creencias irracionales, las conductas,
emociones y estados fisiológicos no adaptativos; para aplicar después de
manera conjunta principios de modificación de conducta y técnicas
de reestructuración cognitiva.

La guías de Sidney y Ontario sugieren asimismo que no existe evidencia

de su eficacia en personas con autismo. Recomiendan que, si se quiere
aplicar, se haga en todo caso en pacientes de elevado nivel de
funcionamiento

Terapia psicodinámimca (psicoterapia)

Se ha propuesto la terapia psicodinámica (de orientación psicoanalítica)
para el tratamiento de los TEA. Esta terapia se utiliza
77
para ayudar a un paciente a afrontar o expresar conflictos inconscientes
o conscientes que subyacen a un trastorno mental.
Terapeuta y paciente desarrollan una relación prolongada e intensa,
en la que se recrean o analizan los supuestos conflictos y
se buscan maneras de superar las perjudiciales ‘defensas’ psicológicas
presentes en la persona. Esta técnica parte de una interpretación
obsoleta del autismo como reacción psicológica defensiva
de un niño o niña sana frente a progenitores patológicos.

No existen revisiones sistemáticas sobre este tratamiento,

Psicoterapias expresivas
En general, estas técnicas se proponen como una terapia que aporta un
marco de relación entre el paciente y el terapeuta, lo que facilita la
expresión de emociones y la apertura de canales de comunicación. Entre
otras, destacan la musicoterapia o la utilización psicoterapéutica del arte.

Tratamientos biomédicos
Aunque no existe una terapia médica específica para los síntomas
nucleares del autismo, se han ensayado muchas intervenciones
biomédicas para tratar síntomas concretos y/o trastornos comórbidos.
Estos tratamientos, en general, persiguen potenciar el beneficio que la
persona va a obtener de otros tratamientos educativos o conductuales y
mejorar su calidad de vida y la de su familia.

Medicamentos psicotropos
Las personas con autismo pueden presentar trastornos añadidos
como déficit de atención asociado o no a hiperactividad, obsesiones y
compulsiones, trastornos del sueño, irritabilidad, agresividad y
comportamientos autolesivos, además de otros trastornos comórbidos
como ansiedad, depresión o epilepsia. Estos síntomas –además del
malestar personal que generan– obstaculizan la educación y adaptación
social de estas personas y complican su tratamiento. Por estas razones,
los psicofármacos se utilizan como tratamiento sintomático en esta
población.

• Antipsicóticos atípicos (antagonistas de la serotonina y la

dopamina). Son los fármacos más utilizados en el manejo de la
hiperactividad y conductas problemáticas (agresividad y
78
 comportamientos autolesivos) que pueden aparecer en pacientes
con TEA. La baja incidencia en la producción de efectos
extrapiramidales adversos tardíos (discinesias) facilita su uso en la
población infantil.

Los posibles efectos adversos de estos antipsicóticos atípicos

incluyen, principalmente, sedación, aumento de peso y alteraciones
endocrinas.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Se
consideró su utilización en el tratamiento del autismo por el doble
hecho de que alrededor de un tercio de las personas con autismo
presentaba hiperserotoninemia y que en los TEA aparecen síntomas
similares a los trastornos obsesivocompulsivos. Los posibles efectos
adversos de estos fármacos incluyen náuseas, cefaleas, temblores e
insomnio.
• Estimulantes (metilfenidato). El tratamiento con estimulantes
disminuye las estereotipias y el lenguaje inapropiado. Deben
utilizarse con prudencia, ya que su efecto beneficioso es menor y se
han descrito efectos adversos con más frecuencia.
• Estimulantes adrenérgicos (clonidina). No existe ninguna
revisión sobre este tratamiento en los TEA. En un ensayo clínico a
doble ciego sobre la eficacia de la clonidina, se observó una
reducción en la hiperactividad y una mejoría en la interacción
social de algunas personas.
• Naltrexona (antagonista opiáceo). Su utilización se planteó
debido a la posible relación entre un exceso de opioides endógenos
y la aparición del autismo. La revisión de la HTA [35] señala la falta
de eficacia de este fármaco a corto plazo sobre la sintomatología
autista, concretamente en la reducción del comportamiento
autolesivo en los TEA.
• Melatonina. Es una sustancia considerada como la hormona del
sueño, que en otros países se utiliza para inducir el sueño y
disminuir el número de despertares. No se encontró evidencia
suficiente para recomendar esta terapia en los trastornos del sueño
en los TEA.

Medicamentos antiepilépticos

79
Un porcentaje significativo de personas con TEA desarrolla convulsiones,
que frecuentemente comienzan durante la adolescencia temprana. El
porcentaje de epilepsia en el autismo oscila entre el 8 y el 30%, en
función de la gravedad del trastorno y la edad de las personas estudiadas

La guía de buena práctica de Sidney señala la carbamacepina como un

posible medicamento para la agresividad en personas con autismo,
independientemente de que hayan presentado convulsiones o
alteraciones en el electroencefalograma.

Otras terapias biomédicas

• Secretina. La secretina es una hormona duodenal que estimula la
secreción pancreática, con lo que facilita la digestión. Este
tratamiento se basa en la hipótesis de que una mala absorción
inintestinal permitiría el paso excesivo de determinados péptidos
lesivos para el sistema nervioso central, y en cierta mejoría
anecdótica en un número reducido de pacientes con autismo y
diarrea crónica tras la administración de esta hormona.

Existen tres revisiones sistemáticas sobre la eficacia de este

producto para el tratamiento de los síntomas nucleares de los TEA,
todas llegan a la conclusión de que, en este momento, la secretina
no puede recomendarse para el tratamiento de los TEA.
• Vitaminas y suplementos dietéticos. Las vitaminas actúan como
coenzimas en la síntesis y regulación de neurotransmisores y otros
polipéptidos. Al constatarse hace años que las deficiencias en
vitamina B6 se asociaban con problemas neuropsiquiátricos e
inmunológicos, se postuló que la administración de megadosis de
estos compuestos podría ser útil en el control de la agresividad,
autoestimulación y la mejora del contacto visual de las personas
con TEA.

La revisión sistemática no existe evidencia de la eficacia de esta

intervención.
• Dietas libres de gluten y caseína. Algunos grupos proponen que
el autismo podría explicarse etiopatogénicamente por una supuesta
deficiente absorción intestinal, que favorecería que neuropéptidos
derivados de las proteínas de trigo, cereales y leche de vaca llegaran

80
 al cerebro y ejercieran un efecto neurotóxico.

Por ello, recomiendan instaurar una dieta libre de gluten y caseína,

a fin de mejorar los síntomas del autismo.

La revisión sistemática señala que no existe suficiente evidencia

para recomendarla.
• Terapia antimicótica. Se ha planteado que, por motivos diversos
(exceso de administración de antibióticos, entre ellos), se
produciría un aumento de infecciones por hongos en el intestino
(cándidas) que ejercerían un efecto lesivo sobre la pared intestinal,
de manera que se vería alterada la absorción y se permitiría el paso
de sustancias neurotóxicas vinculadas al autismo. No existen
revisiones sistemáticas de estas terapias.
• Tratamiento con quelantes. Este tratamiento médico de
desintoxicación se plantea porque sus defensores afirman haber
encontrado niveles elevados de mercurio y metales pesados en
muestras biológicas de personas con autismo que podrían explicar
el origen del trastorno. Esta terapia se utilizó ampliamente en el
pasado para tratar problemas cardiovasculares, pero no se
obtuvieron los resultados deseados.

No existen revisiones sistemáticas de esta terapia en los TEA y, de

acuerdo con la guía de buena práctica de Sidney [11], no tenemos
actualmente estudios fiables de investigación que apoyen este
tratamiento.
• Inmunoterapia. La propuesta de que el autismo pueda estar
asociado a un problema inmunológico ha llevado a que algunos
profesionales administren inmunoglobulina intravenosa a niños y
niñas con TEA. No existe ninguna revisión sistemática sobre este
tipo de terapia.
• Terapia sacrocraneal. La terapia sacrocraneal se caracteriza por la
manipulación (tracción y compresión) de las estructuras óseas de
cráneo, columna y pelvis. Los proponentes de este tratamiento
mantienen que su uso reduce la hiperactividad y mejora la
comunicación de pacientes con TEA.

81
 La revisión sistemática de la HTA [60] no encuentra evidencia de
eficacia de esta terapia para ningún tipo de trastorno.

Otras terapias
• Terapias asistidas con animales. Los medios de comunicación
informan periódicamente sobre el supuesto interés de utilizar
animales en el tratamiento del autismo (delfines, perros o caballos).
A pesar de lo atrayentes que puedan ser este tipo de noticias, no
existe ninguna revisión sistemática que apoye científicamente el
uso terapéutico de animales en esta población. De hecho, esta
terapia no aparece en ninguna de las guías revisadas.
• Terapias no descritas. Existen otras iniciativas terapéuticas que
no se han recogido en esta revisión. Ninguna de ellas aparece en la
TRIPdatabase, aunque algunas se comentan brevemente en las
guías consultadas.

Conclusiones de la revisión de los tratamientos propuestos

Se puede establecer que no hay un único método universal de

tratamiento óptimo para estos trastornos. El grado de recomendación
basado en la evidencia para cada tratamiento se encuentra en muchos
casos en el grado B, pero generalmente estas recomendaciones se sitúan
en el grado C (en el que se incluirían las opiniones de nuestro Grupo de
Estudio).

Existen técnicas coherentes con el estado actual del conocimiento sobre

el autismo que –una vez aceptadas por las instituciones de referencia y
por las asociaciones internacionales de personas afectadas– se aplican en
numerosos programas. Sin embargo, a pesar de esta aceptación, estos
métodos en su inmensa mayoría no están validados de una manera
científica. Asimismo, hay que señalar que no tener evidencia demostrada
de que un tratamiento sea eficaz únicamente quiere decir eso: que hasta
la fecha no se ha demostrado su eficacia, aunque en el futuro pudiera
demostrarse.

Recomendaciones del grupo de estudio para una buena práctica en

el tratamiento de los TEA

No se ha demostrado que ninguno de los tratamientos propuestos

82
sea el más eficaz en términos absolutos.

Cualquier tratamiento debería basarse en la identificación precoz del

trastorno y en la realización de un proceso diagnóstico multidisciplinar
que contemple una evaluación de las capacidades y necesidades
individuales, y oriente hacia un plan de tratamiento centrado en la
persona con TEA.

Elementos comunes de los programas efectivos de intervención

• Un buen tratamiento de los TEA debe ser individualizado. No
existe un programa habilitador único e igual para todas las
personas afectadas. La diversidad entre ellos (gravedad, problemas
asociados, edad, condiciones del entorno, etc.) desaconseja
plantear un tratamiento idéntico para una joven con trastorno de
Asperger y para otro niño con una grave discapacidad por un
trastorno desintegrativo de la infancia, por ejemplo.
• Un buen tratamiento debe ser estructurado. La enseñanza
organizada y estructurada es un elemento imprescindible de
cualquier intervención.
• Un buen tratamiento de TEA debe ser intensivo y extensivo a
todos los contextos de la persona. Es necesario conseguir que las
personas clave en la educación del niño o de la niña –familiares y
profesionales– aprovechen todas las oportunidades naturales para
aplicar el plan individualizado, o que las generen si no ocurriesen
de manera natural.
• La participación de los padres y las madres se ha identificado
como un factor fundamental para el éxito. La familia debe
coordinarse con el profesorado y otros profesionales de apoyo para
participar en la determinación de objetivos y sistemas que se vayan
a utilizar (comunicación aumentativa, ayudas visuales, uso de
nuevas tecnologías, historias sociales, etc.). No hay que olvidar la
necesidad que los familiares tienen de apoyo (orientación,
información, ayudas económicas o fiscales, apoyo en el hogar,
‘canguros’, acompañantes para personas adultas.

Atención temprana
Existe un consenso internacional de que la atención temprana puede
modificar, al menos en ciertos casos, el mal pronóstico tradicionalmente
83
asociado a los TEA. En la actualidad se puede establecer que es muy
eficaz en algunos casos, pues favorece su integración escolar en un
número considerable de niños y niñas. Los casos con un CI normal y
aquellos con menos síntomas responden mejor, pero falta averiguar
cuáles son los elementos clave de cada intervención que contribuyen a un
resultado mejor.

La intervención desde el momento del diagnóstico tiene además un

indudable efecto positivo en la familia, que recibe el apoyo necesario en
un momento crítico de su vida, y en la propia comunidad, ya que permite
a las autoridades planificar con antelación las respuestas a las
necesidades educativas especiales de este alumnado.

Marco educativo
La integración apoyada en el medio escolar ordinario permite que estos
niños y niñas accedan a un medio social estimulante, donde el resto del
alumnado pueda apoyarles, a la vez que aprender a tratar a una persona
con discapacidad.

El grado de participación curricular del alumnado con TEA va a depender

de su capacidad personal y de la capacidad del sistema de ofrecerle
adaptaciones útiles para su futuro.

Vida adulta
El plan individualizado de apoyo no debe suspenderse al llegar a la vida
adulta. De nuevo, y siempre en función de sus características personales,
la persona mayor de edad con autismo va a requerir una educación
continuada, la provisión de un entorno que se ajuste a sus necesidades
individuales y la recepción personalizada de apoyos sociales que le
posibiliten una vida de calidad.

Como señala Autismo Europa, la edad adulta es el período más largo de la

vida y el plan de tratamiento debe considerar el acceso a una variedad de
recursos, que van desde la atención residencial y los hogares de grupo,
hasta un apoyo personalizado en la comunidad; y alternativas
ocupacionales, desde centros estructurados de día, empleo especial con
apoyo, hasta la plena integración laboral.

Actitud comunitaria y Capital Social

84
De acuerdo con criterios europeos, los servicios son esenciales, pero por
sí solos no son suficientes. La actitud de nuestras comunidades hacia las
personas afectadas de TEA y sus familias es extremadamente importante.
Sus derechos han de ser reconocidos y asumidos por las autoridades y por
el sistema que facilite los recursos. Las familias han de sentirse aceptadas
como miembros valiosos de su comunidad. La sociedad tiene que
proporcionarles ayuda y lograr que las familias puedan hacer frente a las
dificultades planteadas por los TEA. Todos necesitamos una sociedad
solidaria, una sociedad que avance hacia el objetivo de garantizar la plena
ciudadanía a las personas afectadas por estos trastornos, de manera que
se favorezcan y aprecien sus cualidades, se acepte su diversidad, y se
impulse su bienestar y su contribución positiva al mundo que todos
compartimos.

Tanto desde la sociología como desde instituciones internacionales se

viene insistiendo en la importancia del denominado ‘capital social’.
Mientras que el capital físico se refiere a los objetos, y el capital humano
se refiere a las características de los individuos, el capital social hace
referencia a las conexiones entre las personas; a las redes sociales y a la
información, confianza mutua, reciprocidad y cooperación que generan.
Si el capital social es fundamental para la resolución de los desafíos que
afrontan las comunidades y para el bienestar colectivo, éste tiene un
especial valor para las personas con discapacidades.

Sánchez - Raya, A. Martínez – Gual, E. Moriana, J. Luque, B.

Alos, F. (2014). La atención temprana en los trastornos del
espectro autista (TEA)

Resumen

En el presente artículo abordamos la intervención temprana en niñas y

niños de 0 a 6 años con trastorno del espectro autista (TEA). A pesar de
que la atención temprana es una disciplina bastante reciente,
actualmente hay algunas evidencias sobre cómo trabajar y qué principios
deben guiar dicha intervención. En nuestro caso nos centraremos en los
principios que deben guiar la atención temprana a la hora de intervenir
con niños y niñas con rasgos del trastorno de espectro autista. Es
innegable la importancia que tiene la detección precoz de cualquier

85
trastorno del desarrollo –y por ende del TEA– para la intervención
temprana con los menores y sus familias. Una intervención temprana
constituye un importante predictor en la recuperación funcional de estos
menores, lo cual, unido a la creciente incidencia y prevalencia de estos
trastornos, hace de nuestro objeto de estudio un tema creciente de gran
interés científico y teórico.

La preocupación por los problemas que afectan al desarrollo de la

infancia que pueden derivar en una discapacidad intelectual, sensorial o
psicomotora remite a un grupo de temáticas de interés científico,
sanitario y educativo actual dentro del ámbito de la atención temprana
(AT). Igualmente, aquellas situaciones que generan un perfil o factor de
riesgo sobre el desarrollo del niño también se encuentran dentro de las
prioridades de la AT como elemento de prevención de problemáticas y
posibles retrasos evolutivos.

Hablar en términos de detección precoz y en intervalos de edad de 0 a 6

años, en los que evaluar y tratar a los menores y a sus familias cuanto
antes, constituye el mejor predictor de integración y recuperación
funcional o paliativa.

La importancia de la AT se debe en buena parte al creciente aumento de

la incidencia y prevalencia de estos problemas, principalmente de los
trastornos generalizados del desarrollo (entre los cuales el más relevante
es el autismo), trastornos de déficit de atención y comportamiento
perturbador, retrasos madurativos, etc... Dicha importancia se debe en
gran medida al importante deterioro que ocasionan en la calidad de vida
de quienes lo padecen y al impacto familiar y social que representan. En
esta línea, los datos de estadísticas nacionales señalan que entre un 6 y un
8 por ciento de todos los niños menores de 6 años presentan trastornos o
problemas importantes que influyen en su desarrollo normal.

En el presente artículo nos vamos a centrar en la AT de los trastornos del

espectro autista (TEA).

El término “autismo” describe las diferencias y deficiencias cualitativas

en la interacción social recíproca y en comunicación social, junto con
intereses restringidos y comportamientos rígidos y repetitivos. Cuando
hablamos en este trabajo del término “autismo” nos estamos refiriendo a
los trastornos del espectro del autismo, ya que es el término que se viene
86
utilizando en los últimos años en todos los organismos y sociedades más
importantes del mundo. El autismo es un trastorno de por vida que tiene
un gran impacto en el niño o adolescente y en su familia o cuidadores.
Tradicionalmente se consideraba al autismo como una enfermedad rara,
aunque en la actualidad la tasa de prevalencia estimada sea de 7.1 por
10.000 en el autismo típico y 20 por 10.000 para todos los TEA. El
aumento de la aparición de los casos ha sido progresivo en los últimos
treinta años.

Los TEA se definen en función de una serie de trastornos cualitativos que

responden a los criterios definidos en manuales como el elaborado por la
American Psychiatric Asocciation (APA, 2013) o el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales DSM–IV-TR (López-Ibor y Valdés,
2002).

• La alteración cualitativa de la interacción social.

• La alteración cualitativa de la comunicación.
• Patrones de comportamiento, intereses y actividades
restringidas, repetitivas y estereotipadas.

Detección precoz

Actualmente, ningún profesional duda de la importancia de la detección

precoz como una clave en la mejora del pronóstico global de los niños
con TEA y del ajuste y soporte familiar, aunque todavía hacen falta más
investigaciones que lo apoyen.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2011)

establece unos signos de alerta de posible autismo en los niños en edad
preescolar (o edad mental equivalente). Estos signos son una
combinación de posibles características que se retrasan o que resultan
inusuales en el desarrollo y tienen la intención de alertar a los
profesionales de la posibilidad de que un niño pueda ser diagnosticado de
autismo. No están destinados a ser utilizados solos, sino para ayudar a los
profesionales a reconocer un patrón de alteraciones en las habilidades de
reciprocidad social y de la comunicación, junto con alteraciones de los
intereses, comportamientos estereotipados y repetitivos.

Estas señales de alerta son:

87
• Interacción social y comunicación recíproca
• Lenguaje
• Retraso del lenguaje (en balbuceos o palabras; por ejemplo menos
de diez palabras a la edad de 2 años).
• Regresión o pérdida de uso del lenguaje.
• Lenguaje inusual (si existe), que puede incluir : No presentar
vocalizaciones.
• Entonación rara o inapropiada.
• Frecuente repetición de palabras y frases hechas (“ecolalia”).
• Referencia a uno mismo por su nombre o “usted” o “él/ella” más
allá de los 3 años.
• Reducción y/o uso poco frecuente de lenguaje para la
comunicación, como por ejemplo el uso de palabras sueltas, aunque
sea capaz de hacer oraciones.
• Retraso o ausencia de respuesta a su nombre cuando se le llama, a
pesar de que su audición sea normal.
• Reducción o ausencia de sonrisa social en respuesta a los demás.
• Reducción o ausencia de respuesta a las expresiones faciales o a los
sentimientos de otras personas.
• Respuesta negativa a las peticiones de los demás.
• Rechazo de las caricias iniciadas por el padre o cuidador.
• Relación social.
• Mostrar reacciones extremas ante la invasión de su espacio
personal.
• Reducción o ausencia de interés social en los demás, incluidos sus
iguales. Si se acerca a los demás, puede hacerlo de forma indebida.
• Reducción o ausencia de imitación.
• Reducción o ausencia de juego social con los demás (juega solo).
• Mostrar un escaso o nulo disfrute de las situaciones que le gusta a
la mayoría de los niños, como por ejemplo las fiestas de
cumpleaños.
• Mostrar una escasa o inexistente capacidad para compartir la
diversión.
88
• Contacto visual, señalización y otros gestos.
• Uso reducido o inexistente de gestos y expresiones faciales a la hora
de comunicarse (aunque puede colocar la mano de un adulto sobre
los objetos).
• Gestos, expresiones faciales, orientación corporal, contacto visual
(mirar a los ojos de la gente cuando se habla) y términos
conversacionales usuales en comunicación social escasos o poco
integrados.
• Reducido o inexistente uso social del contacto visual (siendo su
visión normal).
• Reducción o ausencia de atención, apreciada por la falta de:

- Movimiento ocular.
- Seguimiento de un punto señalado (mirar hacia donde otra
persona señala).
- Uso de la señalización para mostrar objetos o para demostrar
interés.
• Ficción e imaginación
• Falta o escasez de imaginación y variedad en los juegos simulados.
Intereses poco habituales o restringidos y/o comportamientos
rígidos y repetitivos.
• Movimientos estereotipados y repetitivos, como agitar las manos,
mecer el cuerpo estando en pie, girar sobre sí mismo o chasquear
los dedos.
• Jugar a juegos estereotipados o repetitivos; por ejemplo, abrir y
cerrar puertas.
• Intereses muy restringidos o poco habituales.
• Rigidez e inflexibilidad conductual (insistencia excesiva en seguir la
propia agenda).
• Resistencia al cambio y reactividad emocional extrema a los
cambios.
• Hiper o hiposensibilidad a estímulos sensoriales, como por ejemplo
texturas, sonidos y olores.
• Reacciones excesivas ante el sabor, olor, textura o apariencia de los
alimentos o manías extremas con la comida.
89
 Diagnóstico

El diagnóstico en el caso de la atención temprana y, en mayor medida, en

los trastornos de espectro autista, supone mucho más que el simple
hecho de recoger información y describirla. Implica concretar una serie
de síntomas u observaciones acerca de comportamientos particulares,
analizarlos, interpretarlos y determinar en qué medida constituyen una
forma específica de actuación o respuesta en relación al entorno próximo,
cualitativa y cuantitativamente diferente del modo en el que lo hace la
mayoría de la población infantil, incluyendo, dentro de este concepto de
población, a personas deficitarias en otros ámbitos de su desarrollo, ya
sea físico, psíquico o social.

El objetivo es obtener información directa sobre aquellos síntomas

observados que se separen de lo considerado neurotípico y que
provoquen alteraciones en el desarrollo funcional y adaptativo del niño,
con objeto de definir las mejores estrategias de intervención que
permitan superar o, en su caso, minimizar el impacto que podrían
producir en su desarrollo vital.

El diagnóstico temprano (en el caso de niños pequeños suponga para el

profesional que lo realice una dificultad añadida) es fundamental y
necesario, ya que constituye un elemento fundamental en el pronóstico
posterior de cualquier cuadro de alteración, y en mayor medida en el caso
de trastornos del espectro autista. Cuanto antes se realice, mejores serán
las opciones de cambio positivo en las diferentes dimensiones del cuadro.

Según la New Zealand Autism Spectrum Disorder Guideline, las ventajas

derivadas de realizar un diagnóstico o juicio clínico son que:

• Reduce incertidumbres a los padres.

• Ayuda a la identificación de opciones de educación, recursos,
apoyos y servicios.
• Ayuda en la orientación e identifica servicios que facilitan dicha
elección.
• Posibilita la orientación genética a las familias.
• Posibilita el soporte ambiental adecuado, incluyendo la posibilidad
de identificar las necesidades de apoyo familiar.

90
 • Facilita el contacto con familiares de personas afectadas con TEA.

Bases para el diagnóstico

La heterogeneidad a la que nos enfrentamos en el caso de la valoración de

los síntomas del espectro autista dificulta enormemente el determinar la
existencia de un patrón predefinido en el desarrollo del mismo que
favorezca su detección y diagnóstico. Así, el rango puede extenderse
desde los casos de niños con mayor afectación en los que pueden
aparecer de forma primaria retrasos generales en el desarrollo, que se
acompañan en momentos evolutivos posteriores de signos nucleares de
autismo, hasta niños en los que la percepción de alteraciones se retrasa
hasta mediados del segundo año de vida o más, como puede ser el caso
del síndrome de Asperger.

Algunos autores como Baron-Cohen, Allen y Gillberg (1992) han

desarrollado instrumentos de screening (CHAT) para la detección
temprana de señales de alarma específicos de trastornos del espectro
autista basados en la ausencia de tres conductas inherentes al desarrollo
neurotípico:

• gestos protodeclarativos;
• seguimiento de la mirada;
• coorientación visual y juego de ficción.

La ausencia de estas conductas en un niño con 18 meses de edad supone

un riesgo del 83.3% de recibir un diagnóstico de autismo.

Antes de esta edad resulta realmente difícil determinar un diagnóstico,

debido a que la mayoría de los casos que con posterioridad son
diagnosticados de autismo presentan un desarrollo somático normal, es
decir la mayoría de los niños presentan un desarrollo físico normal y
gozan de una salud excelente. Los hitos del desarrollo motor se adquieren
en el momento evolutivo apropiado. En los casos de autismo no
secundarios a retrasos profundos del desarrollo es muy difícil observar
retrasos en este ámbito; todo lo contrario, son niños con buenas
capacidades motoras. Es a partir de mediados del segundo año de vida
cuando las preocupaciones de los padres respecto al desarrollo del

91
lenguaje y las capacidades de relación se traducen en el inicio de su
peregrinación en busca de una respuesta a esta alteración evolutiva.

Exigencias de un procedimiento diagnóstico de TEA

El diagnóstico de autismo debe estar supeditado a una serie de

condicionantes:

• Experiencia contrastada de los profesionales encargados del

diagnóstico, tanto a nivel de discapacidades o patologías del
desarrollo en general como de forma específica en autismo.
• Utilización de cuestionarios, instrumentos o pruebas de valoración
estandarizadas.
• Valoración multidisciplinar del niño con sospecha de TEA.
• Observación y valoración tanto en contextos naturales como en la
situación propia de evaluación del niño.

Proceso diagnóstico

Se hace necesario establecer una planificación que a la larga nos servirá

para tomar las direcciones correctas en nuestro árbol de decisión
diagnóstico.

El primer paso debe centrarse en la entrevista familiar. La entrevista a los

padres del niño con sospecha de TEA permite una evaluación profunda y
exhaustiva si se centra en la detección y discriminación de posibles
conductas características que se dan en el diagnóstico de autismo y que
raramente aparecerían en niños no afectados. Existen distintos modelos
de entrevista, siendo la Entrevista para el Diagnóstico de Autismo (ADI-
R) una de las más utilizadas.

La segunda fase es la observación del comportamiento, en la cual la

observación de la forma de interacción (cualidad y cantidad) del niño con
las figuras de crianza (padre, madre, familiares) aporta una información
fundamental para el diagnóstico. Sin embargo, no sólo es importante
obtener información acerca del contexto familiar, sino que esta
observación se amplía hacia otros contextos, como por ejemplo el
contexto escolar. ¿Cómo interactúa con iguales?, ¿juega?, ¿constituye la
interacción una iniciativa espontánea por su parte o conforman más una
92
respuesta? son cuestiones que tenemos que tomar como referencia en
este contexto. Las observaciones guiadas a través de protocolos, como
pueden ser el ADOS o el Inventario de Espectro Autista (IDEA), deben
complementarse con evaluaciones del desarrollo funcional. En este
sentido es importante determinar el grado de competencia cognitiva a
través de escalas de desarrollo, test o baterías de inteligencia, como:

✓ el Perfil Psicoeducacional;
✓ la Escala Battelle;
✓ el test de Raven;
✓ las Escalas Wechsler, etc.,

Ya que no puede ser considerado equivalente un niño con discapacidad

intelectual grave o profunda y rasgos de autismo secundarios a un retraso
importante en el desarrollo a un niño con espectro autista y discapacidad
intelectual asociada, y mucho menos establecer un protocolo de
intervención indistinto para ambos niños aunque compartan muchas
características.

Si la utilización de instrumentos para la valoración cognitiva resulta

imprescindible, no lo es menos la evaluación psicolingüística.

✓ El Test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas

✓ el Test de Vocabulario en Imágenes

Estos constituyen pruebas cuya aplicación, según los casos, puede

resultar adecuada. En otras ocasiones, el simple registro o muestreo de
las emisiones producidas por el niño (predominio o no de lenguaje
ecolálico, emisión de palabras sueltas con funcionalidad de holofrase,
emisión de lenguaje oracional, etc.) puede ser suficiente a nivel de
comunicación expresiva, mientras la observación sobre la atención al
lenguaje, la capacidad de comprensión de órdenes sencillas, enunciados o
conversaciones puede darnos idea del nivel de comunicación receptiva
alcanzado por el niño evaluado.

Finalmente, debe valorarse el juego: ¿existe juego funcional y/o

simbólico?, ¿ante determinados juguetes se centra en la utilización de
partes del mismo (gira las ruedas de un coche)?, ¿hace participar a otros
en sus juegos?

93
 Diagnóstico diferencial

Durante los procesos de evaluación a consecuencia de la variabilidad el

trastorno es susceptible, sobre todo al tratarse de niños con edades
tempranas, de confundirse con otras alteraciones. Aquellas entidades
clínicas que con mayor frecuencia son susceptibles de confusión en los
procesos diagnósticos de autismo son: la discapacidad intelectual y el
trastorno en el desarrollo del lenguaje (TEL), así como el trastorno por
déficit de atención con hiperactividad.

Respecto a la discapacidad intelectual, diferentes estudios han

establecido que alrededor del 30% de las personas con TEA presentan un
desarrollo cognitivo situado dentro del rango de la normalidad; por tanto
en los diferentes niveles de discapacidad cognitiva se mueven el 70% de
las personas con este diagnóstico. ¿Cómo establecer la preponderancia
del espectro frente a la discapacidad intelectual o viceversa? En general,
las personas con TEA presentan perfiles cognitivos irregulares (dientes de
sierra), es decir, muestran capacidades normalizadas o muy desarrolladas
en algunos aspectos, mientras que en otros sus habilidades están
subdesarrolladas. Esta situación no es así en el caso de la discapacidad
mental que suelen observarse niveles de desarrollo regulares en los
diferentes ámbitos de funcionamiento, bajos o muy bajos con respecto a
la edad cronológica de referencia, pero regulares.

Otro tipo de alteraciones en el desarrollo que, sobre todo en edades

tempranas, puede crear confusión respecto al diagnóstico lo constituye el
trastorno en el desarrollo del lenguaje (TEL). Estos se diferencian en dos
aspectos fundamentales. Primero, en el TEL los niños suelen mostrar una
intencionalidad comunicativa intacta, por lo que el lenguaje mímico o los
gestos naturales suelen desarrollarse con normalidad; en cambio, en el
caso de los TEA la alteración cualitativa en el desarrollo de la
comunicación afecta a ese interés por comunicarse, tendiendo a
configurarse más como una comunicación en la que se busca el cambio
en el ámbito físico más que mental. En segundo lugar, en TEL, aunque en
los primeros años de vida del niño puedan observarse dificultades en el
juego simbólico, tendencias hacia cierto aislamiento, fuertes rabietas,
etc., la intervención y el propio desarrollo del niño hacen que estas
tendencias se reduzcan progresivamente, minimizando de forma
significativa su impacto en el desarrollo del niño.

94
 Tratamiento

La atención temprana es un ámbito complejo que recoge desde un

enfoque multidisciplinar actuaciones tanto clínicas como educativas
dirigidas a menores de entre 0 a 6 años y a sus familias. Muchos de los
tratamientos que conocemos hoy día no están suficientemente
investigados ni basados en la evidencia, existiendo todavía importantes
niveles de improvisación y de falta de sistematización. Esta se describe
como el conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil de 0
a 6 años, a la familia y al entorno que tienen el objetivo de dar respuesta a
las necesidades de niños con trastornos del desarrollo o riesgo de
padecerlo (GAT, 2000). En este sentido, el GAT (2005) sostiene que una
de las finalidades principales de la AT es brindar un conjunto de acciones
optimizadoras y compensadoras que faciliten la adecuada maduración del
niño y permitan que alcance el máximo nivel de desarrollo personal e
integración social.

Desde los comienzos de la AT hasta hoy se ha producido una importante

evolución tanto en los estudios científicos como en los tratamientos
administrados. Las investigaciones realizadas en el ámbito de las
neurociencias han permitido realizar comprobaciones empíricas que
fundamentan la necesidad de intervención temprana y la importancia del
aprovechamiento de las primeras etapas del desarrollo, debido a las
posibilidades plásticas de sistema nervioso.

La programación de la AT debe facilitar al niño la posibilidad de

interacción con su medio, estimulación ambiental y socio-afectiva en
cantidad y calidad óptimas para su desarrollo, respetando el ritmo
evolutivo y el nivel de maduración de su sistema nervioso.

Los programas de intervención en este ámbito son complejos, ya que

deben ser multidimensionales e integrales, por lo que requieren de
equipos interdisciplinares formados y flexibles en su organización y
capacidad de interacción. Estos programas deben ser diseñados teniendo
en cuenta las características y necesidades de cada niño y su familia,
promoviendo la máxima capacidad de adaptación e integración en sus
ámbitos próximos y naturales, como el familiar, social y escolar.

Principales dificultades para validar tratamientos eficaces en atención

temprana
95
 Algunas dificultades que podemos destacar:

1) Trabajar con menores, y más concretamente las particularidades de

la franja de edad de 0 a 6, con las implicaciones que estas edades
tienen. Una de las más importantes es que frecuentemente los
niños presentan retrasos en el desarrollo que desconocemos si van
a ser compensados con el tiempo o van a ser sustanciales o
concomitantes a problemas más graves, por lo que en muchas
ocasiones se utilizan diagnósticos temporales o provisionales o se
requiere esperar para comprobar o dar un diagnóstico definitivo.
Por ejemplo, si un niño no anda, más o menos, a los 12 meses (con
una desviación típica que señala un intervalo aproximado entre los
10 y 14 meses, en los que anda más de un 80% de los niños), los
padres se preocupan y los pediatras se ponen alerta. Normalmente
la mayoría terminan andando pero, ¿y cuando no es así? Si este
mismo ejemplo lo trasladamos al lenguaje, a la conducta social o
afectiva, etc., puede ser realmente difícil saber con exactitud qué es
lo que puede estar ocurriendo.
2) Características y sintomatología heterogéneas. Muchos de los
trastornos generalizados del desarrollo, discapacidades sensoriales
e intelectivas tienen unas particularidades en las primeras etapas
evolutivas que hacen que resulte complejo hablar de grupos
homogéneos. Por esta razón la individualidad del paciente dificulta
su estudio en diseños de investigación entre grupos.
3) Existencia de múltiples síndromes raros. No dejan de catalogarse
síndromes y enfermedades raras que a menudo, todavía, pasan
desapercibidas para clínicos y familiares y/o para las que no existen
tratamientos.
4) Problemas éticos para aplicar tratamientos experimentales. Resulta
difícil convencer a unos padres de que su hijo va a ser
“aleatorizado” en un grupo, que puede ser experimental o placebo y
que quizás le prive de un tratamiento convencional durante un
periodo de tiempo vital en estas edades.
5) Dificultades para discernir si el resultado del tratamiento se debe
realmente al propio tratamiento o a los efectos del paso de la
edad y de su propio ritmo de desarrollo evolutivo o a la influencia
de otras variables ambientales significativas como la familia o el
entorno escolar.

96
 6) Normalmente en este ámbito casi todos los niños reciben
intervenciones de tipo integral (dirigidas a múltiples objetivos o
variables dependientes que a su vez interaccionan o se relacionan
estrechamente unas con otras) de diversos profesionales
(psicólogos, logopedas, pediatras, educadores, etc.). Todo esto
dificulta la recogida de medidas de variables o conductas
significativas de cambio y determinar a qué tipo de tratamiento los
niños han sido sensibles y en qué medida.
7) Es adecuado que muchas de estas actuaciones se implementen con
frecuencia, el mayor tiempo posible y en el mayor número de
contextos; en ellas existe una enorme variabilidad respecto a la
intensidad, diversidad del tratamiento y personas y ámbitos en los
que se aplican. Esta diversidad dificulta mucho la medición y
registro científico de comportamientos y la disociación de
conductas sensibles a la intervención integral y la generalización de
resultados. Estas dificultades han potenciando divergencias
importantes en los procedimientos utilizados en AT. De esta forma,
es muy frecuente la individualización de los tratamientos y la
proliferación de estudios de caso único o que utilizan muy pocos
sujetos. En este sentido, para muchos de los problemas abordados
en atención temprana no existen intervenciones suficientemente
validadas desde el punto de vista empírico.

Tratamientos psicológicos eficaces para el autismo y otros

trastornos del espectro autista

Como hemos visto anteriormente, el trastorno autista y otros trastornos

del espectro autista (TEA) son alteraciones neuropsicológicas de
características heterogéneas cuyos síntomas se manifiestan sobre todo en
tres áreas del desarrollo (cognitiva, lingüística y social) con una gravedad
importante como para impedir o limitar significativamente el desarrollo y
la vida normal de cualquier individuo. En la actualidad el autismo se
describe como un síndrome complejo, al que se le presuponen múltiples
causas, que tiene un variado espectro de manifestaciones, lo que dificulta
(o ha impedido a día de hoy) consensuar una definición técnicamente
aceptable y universalmente compartid. Dicha heterogeneidad de
síntomas, cursos y evoluciones ha dificultado la investigación de su
intervención, existiendo múltiples discrepancias a la hora de elegir qué
tratamiento resulta más efectivo.

97
 El tratamiento debe ser clínico y psicoeducativo, personalizado,
intensivo, desarrollado en todos los ámbitos del paciente (familiar,
escolar…) y participando de forma coordinada todos los agentes
implicados (padres y otros familiares, educadores del sistema escolar,
psicólogos, neuropediatras, etc.). Parece que no existen tratamientos
curativos y de momento solo contamos con herramientas de intervención
paliativa y psicoeducativa.

En cuanto a los desacuerdos, existe una gran polémica sobre cuál es el

tratamiento más eficaz para el autismo, desacuerdo que se ha traducido
en una cierta confusión en los padres y allegado y conflicto en los
profesionales, gestores y políticos que deben participar en la toma de
decisiones respecto al tratamiento (su diseño, aplicación, financiación,
etc.).

En cuanto al tratamiento farmacológico, su objetivo ha ido dirigido

fundamentalmente al control de conductas disruptivas, aislamiento
social, problemas de sueño, ansiedad, hiperactividad y tics, siendo los
fármacos más utilizados haloperidol, naltrexona, clonidina, fenfluramina,
otros neurolépticos atípicos e inhibidores de la recaptación de
serotonina. Parece existir un acuerdo sobre que no hay un tratamiento
farmacológico específico para el autismo, tratándose solo los síntomas
específicos que aparecen en el curso de dicha patología. No obstante, los
resultados de muchos de estos estudios son criticados por la utilización
de un número reducido de casos, así como por la elevada edad de los
pacientes y su peligrosa extrapolación a niños pequeños y por los efectos
secundarios.

En el ámbito de las intervenciones psicológicas y educativas, en muchas

ocasiones observamos cómo determinados listados de tratamientos
psicológicos eficaces señalan el sistema ABA (Applied Behavioral Analysis
[Análisis de Conducta Aplicado]) como el único tratamiento eficaz para el
autismo. Obviamente el sistema ABA (y sus principios) han
proporcionado importantes avances en la materia pero adolecen de
algunas deficiencias y críticas que a menudo han sido infravaloradas,
como que los estudios en los que se hacían los ensayos clínicos que
respaldan su evidencia (al igual que ocurre con muchos otros
tratamientos) tenían importantes debilidades metodológicas (número
reducido de pacientes, características sociodemográficas,
sintomatológicas, ausencia de evaluadores ciegos, problemas en la
98
disponibilidad de pacientes que comprometían su asignación aleatoria a
grupos, etc.), que crean dudas sobre su posible generalización, además de
otras críticas sobre sus avances e implicaciones reales.

Por ejemplo, se ha debatido mucho sobre cuestiones tales como que

cuando un niño dice “papá” después de un periodo de entrenamiento en
el que ha repetido numerosas veces dicho vocablo, la repetición
automática o “robótica” (y no funcional) de un concepto con ausencia (o
no, o a veces) de afecto y comprensión, ¿hasta qué punto existe
generalización, discernimiento, comprensión y dirección a la acción no
automática? Muchas personas observarán un beneficio y avance en el
menor y otras tantas el efecto de una metodología centrada en
incrementar conductas.

Aun así, el análisis de conducta aplicado sigue siendo una de las opciones
más valiosas para el trabajo con muchas conductas objeto de intervención
en autismo pero está todavía lejos de ser una alternativa de intervención
holística que cubra todas las necesidades y áreas de trabajo.

 Otros programas conductuales clásicos como la Intervención

Conductual Temprana e Intensiva son todos programas
conductuales que si bien informan de buenos resultados tienen las
limitaciones antes comentadas, en mayor medida al no disponer de
al menos dos estudios independientes que satisfagan suficientes
criterios como para suponer ensayos clínicos aleatorizados.
 Otros tratamientos como el TEACCH, DENVER, entrenamiento
intensivo en comunicación, terapia cognitivo-conductual,
entrenamiento y capacitación de padres y otros están de actualidad
y suponen otros intentos por sistematizar intervenciones globales
en autismo. A pesar de resultar prometedores, todavía no han sido
capaces (al igual que el anterior) de publicar amplios ensayos
clínicos que corroboren su eficacia con un criterio basado en la
evidencia.
 Otros programas con resultados más modestos son el Modelo del
Desarrollo Social-Pragmático. El Modelo de Greenspan o Terapia de
Juego en Suelo o Intervención del Desarrollo basada en las
Relaciones y las Diferencias Individuales, sí presenta un estudio
aleatorizado que apoya su eficacia.

99
  Otros Modelos contemporáneos son el Programa de Apoyo
Conductual Positivo, así como los centrados en la Evaluación
Funcional y el Entrenamiento en Comunicación Funcional.
 Otros programas vienen encuadrados desde el enfoque de la
Enseñanza Naturalista –y son la Enseñanza Incidental, el
Entrenamiento en Conductas Pivote, la Enseñanza por Ensayos
Discretos y los programas de Enseñanza del Entorno. Si bien todas
ellas son interesantes propuestas que aportan matices a la
intervención en autismo, están lejos de demostrar su eficacia global
en estudios controlados.
 Otras intervenciones centradas en la comunicación han sido el
Picture Exchange Communication System y el Verbal Behaviour
Approach - VB (dentro de ABA), la Comunicación Total y los
Sistemas de Comunicación Alternativa y Aumentativa. Finalmente,
entre las intervenciones centradas en las interacciones sociales
destacamos el entrenamiento en habilidades sociales, los
programas de historias sociales y el Parent Training.

Quizás por esta situación, la realidad del tratamiento del autismo es

ecléctica y personalizada, utilizando componentes y técnicas “a medida” y
adaptadas a cada individuo. Obviamente esta postura ecléctica resulta
difícil hacerla operativa desde el punto de vista científico y metodológico.

Otro de los temas polémicos junto al tratamiento lo representa el tiempo

necesario de intervención. Lo que podría ser una postura común
relativamente consensuada entre profesionales, podemos afirmar que el
tratamiento del autismo gira en torno a tres pilares fundamentales que, a
modo de triángulo, coordinan el proceso. Por un lado, el trabajo de los
profesionales con la familia y de esta con el niño, por otro el trabajo del
contexto educativo (incluido los profesionales) y en tercer lugar, el
trabajo (con el niño) efectuado (también de forma coordinada) por los
profesionales de los centros de atención infantil temprana y unidades de
salud mental infanto-juveniles. Entre todos, el programa intensivo
debería extenderse durante un número elevado de horas, teniendo en
cuenta los desarrollados en todos los contextos (CAIT, USMIJ, casa,
centro escolar, etc.).

Según Martos (2005), el autismo va a implicar siempre una alteración,

mayor o menor, de doce aspectos del desarrollo: las destrezas de relación,
acción y atención conjunta, teoría de la mente, comunicación, lenguaje
100
expresivo y receptivo, anticipación, flexibilidad, asignación de sentido a la
acción, imaginación, imitación y suspensión. Según este mismo autor, el
tratamiento del autismo es, en esencia, un intento de desarrollar en el
niño o en el adulto esas funciones alteradas y disminuir las anomalías
emocionales o de conducta de que puede acompañarse su trastorno.

Aunque las personas con autismo no puedan constituir las funciones

mencionadas por las vías normales de desarrollo, que permiten su
adquisición por procesos de interacción natural y aprendizaje implícito,
pueden desarrollar aspectos de ellas (en mayor o menor grado,
dependiendo de su trastorno) a través de procesos de enseñanza
explícita.

Probablemente, el componente más importante sea la familia, pero ésta

solo actuará de forma coherente y adecuada si detrás existe un grupo de
profesionales que maximice las características y posibilidades de los
propios padres (nivel cultural y socioeconómico, motivación e interés,
etc.).

Otro factor relevante (aunque menos controlable que la familia) es el

propio usuario diagnosticado de autismo, concretamente su nivel de
afectación (severidad de síntomas) y de capacidades, edad de detección,
etc., que hacen del autismo un heterogéneo grupo de síntomas con
enormes diferencias entre sí, desde polos de grandes afectados con
sintomatología severa a otros con altas capacidades y niveles
relativamente conservados y con buena respuesta al tratamiento. La
delimitación de una fórmula terapéutica común para todos los casos es
una utopía, al igual que en este caso la delimitación de la periodicidad en
la que dicho tratamiento debería efectuarse.

Es necesario delimitar conductas objetivo concretas (síntomas o

características) para poder asociarlas a técnicas específicas, conciliando la
relevancia que tienen sobre el estado global actuaciones que de una
forma u otra se deben trabajar de forma integral. También habría que
considerar la atención dispensada por todos los agentes implicados
(padres, profesionales, etc.) y en todos los contextos posibles (hogar,
centro escolar, etc.).

Los componentes básicos que se deberían tener en cuenta en el diseño de

una intervención para autismo deberían contemplar al menos:
101
 1) El desarrollo, aprendizaje y motivación relativos al acto
comunicativo en la interacción social y en el contexto próximo.
2) El aprendizaje de respuestas al medio y a sus demandas
estimulares.
3) La adecuación del programa de intervención al grado de afectación
y a sus características de desarrollo.
4) La definición de objetivos que impliquen el desarrollo de las
habilidades necesarias para la vida cotidiana.

Además, de forma general y complementaria, tal y como expone la

Association International “Autisme Europe” (2000), entre sus objetivos
específicos para el tratamiento se deben incluir:

 Favorecer un desarrollo social y comunicativo.

 Enseñar competencias adaptativas, entrenando las funciones
cognitivas y emocionales.
 Tratar, si existieran, los problemas de conducta y los trastornos
emocionales asociados que puedan interferir con su desarrollo.
 Prestar apoyo y dar información a las familias y profesionales
implicados. Tratar los problemas en la medida que vayan
apareciendo.
 Buscar metas para la intervención realistas, considerando su
alcance a medio y largo plazo dentro del plan global de
intervención.
 Valorar los síntomas y las áreas prioritarias de funcionamiento.
 Controlar y supervisar el tratamiento farmacológico si lo hubiere.
En esta línea debemos reseñar que todas estas recomendaciones
deberían estar encuadradas dentro de áreas de trabajo generales de
intervención: social, comunicativa y comportamental.

Conclusiones

Queda mucho por hacer en AT para dotar a la disciplina de un rigor

científico y metodológico que permita validar tratamientos que puedan
ser generalizables y realmente aplicables al contexto asistencial. En el
caso específico del autismo, si valoramos cada caso particular (síntomas,
capacidades, etc.), su contexto, características de sus padres y otros
apoyos, diseñamos un tratamiento personalizado con un tratamiento que
haya demostrado su efectividad o con componentes o técnicas de varios
modelos basados en la evidencia, de forma “pura” o ecléctica,
102
contemplando todas las áreas de trabajo señalados anteriormente y con
una periodicidad adaptada a sus necesidades; de este modo estaremos
maximizando las posibilidades del niño, padres y profesionales y
ajustando la intervención teniendo en cuenta el equilibrio costes-
beneficios, orientado todo ello a obtener el resultado de máxima calidad
asistencial.

Untoiglich, G. Patologías actuales en la infancia.

Capítulo 1

Para introducirnos en la temática de las “Patologías actuales” se hace

necesario interrogar a qué alude este concepto, abriendo dos vertientes:
por una parte, a qué se denomina “patológico” y, por la otra, a qué se hace
referencia con el atributo de “lo actual”.

Las características de los tiempos presentes se ven reflejadas claramente

en la realidad mediática.

Es sabido que cada época histórica construye sus propias clasificaciones

acerca de lo sano y lo enfermo, de lo normal y lo patológico, y oferta un
menú limitado de categorías en las cuales incluirse. Desde este punto de
vista, ningún ordenamiento es “natural”, en el sentido de los procesos
propios de la Naturaleza, y los llamados “observables” no serían –como a
menudo postulan ciertas corrientes científicas- tipificaciones objetivas de
la realidad.

El término “patológico” proviene del griego pathos, que fue traducido

como enfermedad, pero también como sufrimiento, por lo que la
patología podría referirse tanto a la enfermedad como al sufrimiento o a
la mutua implicancia de ambos. Sin embargo, en el presente observamos
una franca tendencia a clasificar las enfermedades con amplios
descriptores, pero dejando por fuera cualquier alusión al sufrimiento,
particularmente al psíquico.

El concepto de “modernidad líquida” acuña a fines de la década del

noventa para definir este tiempo histórico, en el cual las instituciones, las
funciones, los afectos y por ende los sujetos se vuelven inestables,
volátiles y en permanente mutación. En la cual la conclusión con menos
revisiones y la más aceptada sería que “todo tiempo pasado fue mejor”.
103
El concepto de sólido hace referencia a lo permanente, lo estable, como el
punto de partida ineludible de toda existencia, así como también subraya
la fijeza, la linealidad y la previsibilidad. Lo “líquido” coloca el acento en
la provisoriedad y la labilidad como características relevantes de esta
época: una precariedad en la que todo resulta fugaz, efímero y transitorio
y tiene fecha de caducidad. Los líquidos fluyen, son móviles, no
conservan el espacio, ni se atan al tiempo. La liquidez impacta
directamente en la construcción de los lazos intersubjetivos, vulnerando
los referentes, valores y significaciones que resultan necesarios para la
constitución de las instancias intrapsíquicas (ideal del yo, superyó, etc.)
que son su correlato subjetivo. Las consecuencias inmediatas de esta
“arquitectura escurridiza” son la fragilidad, la transitoriedad, la
precariedad y el desamparo, cuando no el derrumbe.

Bajo el término “patologías actuales” también se hace referencia a

aquellas que están ligadas a los trastornos alimenticios, a las adicciones, o
a los ataques de pánico, como si fueran conceptualizaciones novedosas.
Sin embargo, revisando la obra freudiana, específicamente en la “Neurosis
de angustia”, en la que pone en relevancia las características de lo que
hoy se conoce como “ataque de pánico”. El malestar en la neurosis de
angustia se “descargaba” a través de ataques de angustia, sin mediar
mecanismo psíquico ni procesamiento alguno, sin contenido psíquico, sin
simbolismos y sin significación aparente. Como ejemplo, Freud menciona
las fobias de las neurosis de angustia, es decir, cuadros que se constituyen
a consecuencia de éstas, donde el afecto es siempre y únicamente la
angustia, y ésta -a diferencia de lo que ocurre en la histeria y la neurosis
obsesiva, donde sí existe representación psíquica reprimida- no proviene
de una representación reprimida y, como tal, la sustitución no es el
mecanismo preponderante.

En consecuencia, “lo actual” remite tanto al tiempo histórico que nos toca
vivir como al concepto psicoanalítico que se refiere a los pequeños y
grandes pasajes al acto, a los fracasos en la posibilidad de simbolizar, o
sea a la dificultad de tramitar simbólicamente las situaciones vividas.

Una de las características principales que se hallan en estas patologías es

que los sujetos no organizan sus padecimientos al modo de las
formaciones inconscientes (síntomas como retorno de lo reprimido,
lapsus, etc.), por lo tanto sus sufrimientos no serán fácilmente accesibles
por vía de la palabra. Es una clínica en la que predominan las acciones
104
impulsivas, tanto en los padres como en sus hijos, y en la cual faltan las
asociaciones o la posibilidad de reflexionar acerca de las situaciones
[Link] de las particularidades predominante es el silenciamiento,
tanto del lado del adulto que no oferta elementos para tramitar
simbólicamente las diversas situaciones, como del lado del niño, que no
cuestiona y que, con un padecimiento mudo, en muchas ocasiones pone
en movimiento su cuerpo –como modo de pensar las acciones impulsivas
y la hiperactividad- o se desconecta de lo doloroso mostrando, por
ejemplo, una modalidad desatencional.

Diagnósticos actuales

El Paradigma de la complejidad (Morin, E., 1994) abre otras opciones para

recorrer el entramado de la situación actual. Las realidades son múltiples
e implican construcciones que se corresponden con cierto período
histórico y cierta ideología predominante. En este caso puntual, también
cierta economía de mercado que en numerosas ocasiones propicia la
elaboración de drogas, para las que luego tiene que modelar síndromes
que les son funcionales y que, a su vez, se alivien con dichos fármacos,
transformando determinadas características de la vida cotidiana en
enfermedades que hay que erradicar. Un ejemplo referido a los niños es
que pasan de ser inquietos o desatentos a ser ADHD (Sindrome
desatencional con o sin hiperactividad),

Esto conlleva múltiples riesgos, uno de ellos es el etiquetamiento de la

infancia, cuyas consecuencias pueden resultar altamente peligrosas, sobre
todo cuando estamos pensando en sujetos que están en proceso de
estructuración. Desde la perspectiva psicoanalítica, en un inicio el
pequeño constituye su psiquismo y su subjetividad, en el vínculo con los
otros significativos (no se trata necesariamente de sus padres biológicos,
sino de aquellos que ocupen el lugar de sostén, cuidado, afecto,
libidinización y corte), para luego salir al mundo externo del entorno
primario, en el cual continuará su proceso de subjetivación (la escuela
puede brindar nuevas oportunidades en la constitución subjetiva). Es
decir, pensamos un sujeto con múltiples posibilidades en su devenir.

Respecto del diagnóstico, S. Bleichmar (1998) planteaba la ineludible

responsabilidad profesional que implica su evaluación, tanto en el
presente de la vida de ese sujeto como en relación con su porvenir. Ya
que a partir del diagnóstico se encaminará una dirección de ese
105
tratamiento y se plantearán estrategias a futuro. El diagnóstico funciona
así como una brújula que orienta el camino y las acciones a seguir.

Por otra parte, los diagnósticos en el DSM IV se construyen con una idea
de “normatividad estandarizada” y con cierta representación de
“naturalidad”. De acuerdo con ello, todas las personas crecemos del
mismo modo y en tiempos similares, ya que el decurso del desarrollo
estaría biológicamente determinado con anterioridad

Un aspecto muy significativo, que permite mostrar con qué criterios se

construyen las categorías diagnósticas en el DSM IV, es que el término
angustia no se encuentra mencionado en ninguno de los ítems del
manual, en relación con los diagnósticos en la infancia. ¿Cuál es entonces
el supuesto?, ¿qué los niños no se angustian?

Curiosamente, el término que sí se menciona, en más de cincuenta

oportunidades en el DSM IV, es “ansiedad”, cuya definición en el
diccionario de la lengua española es “estado de ánimo de inquietud,
agitación o zozobra”.

Dicho de otro modo, si no considero como factible que un niño pueda

angustiarse, no voy a indagar esta cuestión, que pasará a no tener entidad
clínica, por lo tanto, tampoco entidad subjetiva. Para ampliar esta
cuestión recorramos el concepto psicoanalítico de angustia en la obra
freudiana. Freud (1893) define la angustia como un estado de afecto
provocado por un aumento de la excitación que tendería a aliviarse a
través de una acción de descarga. En Inhibición, síntoma y angustia
(1926) plantea dos orígenes diversos de la angustia: en una, su
procedencia es a partir de un exceso de energía libidinal no liquidada
(angustia automática), en otra, la angustia le indicaría al yo la inminencia
de un peligro (angustia señal).

La angustia será definida entonces como una reacción del Yo a un peligro

ya conocido, pero que no puede ser aprehendido ni identificado con
claridad, a diferencia del miedo, que remite a un objeto muy conocido y
al terror que surge de una situación sorpresiva para la cual el sujeto no
estaba preparado.

Patologías del desamparo – lo desbordado

106
En las familias actuales, una de las problemática que predomina es la
temática del desamparo, tanto desde el contexto histórico-social y
económico, como subjetivo. Esta cuestión deja a los adultos con poca
disponibilidad para ofertar un sostén a su prole.

En primera instancia, es necesario diferenciar a un niño que transgrede

límites, de un pequeño que los está construyendo; así como es
imprescindible dejar en claro que cuando aquí hablamos de límites no
nos estamos refiriendo ni al autoritarismo, ni a la violencia, ya sea física o
verbal. Los entendemos como un borde simbólico que permite que algo
no se sobrepase, que acota, coloca un tope, posibilita construir las
coordenadas entre las cuales es lícito moverse, señala con anticipación
dónde está ubicado el peligro y que, desde la perspectiva parental,
siempre está ofertado y sostenido por un otro que enuncia lo que es
posible y lo que no, acompañado de un índice afectivo.

L. Hornstein (2003, 2008) las nombra como “patologías del

desvalimiento”, proponiendo que, si bien todo ser humano nace
desvalido y dependiente de un otro, dichas patologías remiten a un
déficit en la historia libidinal e identificatoria, que impidió que se
proveyeran los recursos para constituir un psiquismo complejo,
prolongando así la vivencia de desamparo e indefensión, promoviendo
sufrimientos, angustias y defensas diferentes a las de las neurosis
“clásicas”.

El autor diferencia, dentro de las patologías del desvalimiento, a los

sujetos que padecen de defectos estructurales en su constitución, de
aquellos que sufren de circunstancias ocasionales, como duelos, traumas
actuales, que sacuden momentáneamente al psiquismo.

Denominadores comunes en las patologías actuales

El discurso materno tiene una función de anticipación de sentidos para el

niño, nomina los afectos y sus límites.

Retomando lo propuesto por S. Bleichmar (1993), se podría decir que el

bebé siente displacer y la descarga que intenta realizar es de orden motor.
Para que otro nivel de complejidad se despliegue en el aparato en
constitución, es necesario que el Otro hablante, humanizante,
narcisizante, propicie un entramado ligador desde los orígenes. Cuando
107
esto no ocurre, cuando el Otro no funciona en sus aspectos ligadores,
puede suceder que el malestar desborde al pequeño.

Las llamadas patologías de borde -o patologías borderline- fueron

nominadas según diversos autores de diferentes modos a través del
tiempo: L. Hornstein (2003) las agrupa bajo la denominación de
“patologías del narcisismo”, planteando que es un error el intento de
unificar la clínica del narcisismo.

M. P. Rodulfo (2006) investiga el territorio de los trastornos narcisistas no

psicóticos en niños, encontrándose allí con un número abigarrado de
fenómenos. La autora propone que es un campo que abarca desde
trastornos de consideración y gravedad; problemáticas con base orgánica
hasta otras que no la tienen; desde trastornos que se presentan solos
hasta otros que se hallan asociados a problemáticas neuróticas, o
depresivas, o trastornos psicosomáticos en el mismo niño.

Los mecanismos de defensa habituales en estos sujetos son la escisión, y

la proyección -principalmente en su vertiente agresiva-; la idealización -
que aparece rápidamente en las situaciones vinculares y desaparece tan
velozmente como llegó-; la negación; la omnipotencia; y la
desvalorización -desvalorizan al objeto como intento de equilibrar el
narcisismo endeble- (Lerner, H., 2007).

El pequeño está desvalido ante un otro que no está en condiciones

psíquicas de sostenerlo. El vacío es preponderante y la huida a través de
la acción es una modalidad que predomina, tanto en los niños como en
sus padres. La clínica se presenta en términos de polaridades: amor-odio,
todo-nada, incorporación-expulsión, dejando poco margen a las
intervenciones y al error.

Otro aspecto predominante es que en los vínculos tempranos las

relaciones entre los adultos y los niños son simétricas o las asimetrías
están invertidas. Un interrogante que surge entonces es: ¿cómo hace un
pequeño para constituirse si tiene que ocuparse de sostener a aquellos
que deberían ampararlo?

108
 PSICOPATOLOGÍA ADULTOS
Neurosis (EY)
Se caracterizan por conflictos intrapsíquicos que inhiben conductas
sociales.

Estudio clínico de las conductas neuróticas

• Los mecanismos de defensa neuróticos Aparecen los siguientes:

1- La represión.
2- El desplazamiento.
3- La proyección.
4- La identificación.
5- La introyección.
6- El aislamiento.
7- La anulación.
8- Las formas reactivas conductas inversas.

Las características del Yo neurótico

• Se caracteriza por la lucha que se impone contra sus pulsiones, por

los mecanismo de defensa que forman los síntomas de la neurosis o
los rasgos de carácter neuróticos.
• Es Yo débil, obligado a defenderse contra un peligro interior
imaginario e inconsciente.
• La enfermedad compensa parcialmente las propias tormentas de
ahí el valor hedónico (placer) y los beneficios secundarios de los
síntomas.

Clasificación de las Neurosis

Neurosis de Angustia

Se manifiesta una angustia permanente. Estas conductas compuestas por

todos los síntomas de una ansiedad caracterizada desde el punto de

109
vistafisiopatológico por un terreno ansioso y desde el punto de vista
psicopatológico, por un perpetuo estado de alerta y de miedo.

a. Descripción Clínica

• Las crisis de angustia: cuando la crisis es importante tiene lugar el

acceso de angustia agudo.
• Los elementos somáticos de la crisis son: síntomas respiratorios,
cardiovasculares, digestivos, urinarios, neuromusculares, sensitivo
sensoriales y cutáneos.

b. Elementos Psíquicos

• Peyoración imaginativa de la existencia: la angustia crea y mantiene

una serie de sentimientos paralizadores y pesimistas.
• Es vivida como una pesadilla obsesionante, es decir, irreal. Al sujeto
le parece que viene de un drama anterior, de un conflicto
inconsciente.
• La esfera de un peligro: aparece la duda , el desaliento, temor,
miedo al pasado, miedo al presente, miedo del futuro.

Neurosis Fóbica

Está caracterizada por la sistematización de la angustia sobre las personas

situaciones o actos que se convierten en el objeto de un temor
paralizador. El mecanismo de defensa que se utiliza es el desplazamiento.
Fuertemente estructurada, comprometido en un sistema ideoafectivo
simbólico.

a. Estudio clínico de las fobias

1. Las situaciones fóbicas: El tema fóbico más frecuente se refiere a

la fobia del espacio, que se manifiesta en el miedo a salir. Otros
temas fóbicos que se pueden aparecer son: miedo a los espacios
descubiertos, a los cerrados, miedo a la oscuridad, etc.

Cada fobia aparece como una fantasía nueva, mientras que la

110
 posición neurótica es siempre la misma: desplazar la angustia con
un pretexto.
2. Conductas fóbicas: consiste en recurrir a las estrategias para
conjurar la angustia, primero las conductas de excitación, lo que se
evita es encontrar el miedo al tabú, lo que conduce a conductas de
fuga y esto sirve para evitar la angustia.

En segundo lugar las conductas de tranquilización, que se trata sobre

todo de no estar solo.

b. El carácter fóbico

1. El constante estado de alerta: el fóbico se alarma ante todo de lo

que surge de sí mismo, tiende a proyectar fuera de sí.
2. La actitud de huida: se traduce en dos maneras, en la pasiva
(exposiciones de inhibición) y la otra en la negación de la pasividad
(indecisión, huida)

c. Evolución:

Desde la infancia el sujeto puede ocultar sus miedos. Puede ocurrir que la
Neurosis se estabilice incluso con síntomas molestos si las conductas de
evitación son suficientes y eficaces.

Neurosis histérica

• Es frecuentemente estructurada.
• La angustia se neutraliza por enmascararse en expresiones
psicosomáticas artificiales.
• Es una Neurosis caracterizada por la hiperexpresividad somática de
las ideas, de las imágenes y de los afectos inconscientes.
• El histérico se caracteriza por la psicoplasticidad, la sugestibilidad y
la fonación imaginaria de su personaje.

a. Estudio clínico de los síntomas histéricos:

1. Paroxismos crisis, manifestaciones agudas:

- Paroxismos: primeros grandes ataques de histeria.
111
 - Pródromos: dolores ováricos, palpitaciones, trastornos visuales,
desembocan en la pérdida de conciencia.
- Período epileptoide: se trata de sacudidas pequeñas que
terminan en grandes sacudidas.
- Período de contorsiones: se trata de movimientos variados que
van acompañados de gritos.
- Período de trance: hay imitación de escenas violentas o eróticas.
- Período terminal: vuelve más o menos rápidamente a la
conciencia.
2. Formas menores:
- La crisis sincopal: el sujeto se siente mal, palidece, expresa en
unos segundos su angustia y se desploma. El desvanecimiento dura
algunos minutos y va seguido de una fase de fatiga, sin amnesia del
episodio crítico.
- Las crisis con sintomatología de tipo extrapiramidal: se
caracterizan por manifestaciones motrices. Como, exceso de hipo,
bostezos, estornudos, temblores, sacudidas, etc.
- La histeroepilepsia: existen formas entre las dos afecciones que
consisten en la capacidad convulsiva común a estos dos estados,
desencadenados por la emoción como la hiperpnea.
3. Estados crepusculares y los estados segundos:
- El estado crepuscular histérico consiste en una debilitación de la
conciencia, de comienzo y terminación brusca, que puede ir de la
simple obnubilación al estupor, y que comporta una experiencia
semi consciente de despersonalización y de extrañeza.
4. Las amnesias paroxísticas:
- Se puede presentar como el único síntoma que posteriormente
permite suponer la existencia de un estado crepuscular. Lo más
frecuente es la amnesia lagunar que consiste en el olvido de un
acontecimiento penoso.
5. Los ataques catalépticos:
- No es completamente inconsciente ni amnésico, puede durar
algunas horas o días.

b. Los síndromes funcionales duraderas:

• Inhibición de las funciones motrices del Sistema Nervioso.

• Las parálisis: son parálisis de un movimiento o grupo de
movimientos coordinados por una misma significación funcional.
112
 Estas son las parálisis funcionales, se encuentran localizadas, son
parálisis de un miembro.
• Las contracturas y los espasmos: puede aparecer tortícolis, hipo,
vómito, etc.
• Las anestesias: a veces se observa la anestesia total y a esto se le
llama faquirismo.
• Los trastornos sensoriales: puede tratarse del trastorno de una
función sensorial o de parte de una función.

c. Las manifestaciones viscerales:

Pueden aparecer los espasmos y los más frecuentes son los digestivos.
También pueden aparecer urinarios y genitales.

d. Carácter histérico:

- Hay tres aspectos fundamentales:

• La sugestibilidad: el histérico es sensible a la sugestión ya que es

influenciable.
• La mitomanía: se trata de las personas que mienten de una
manera inconsciente. Por sus comedias, mentiras y fabulaciones, no
cesa de falsificar sus relaciones con los demás.
• Las alteraciones sexuales: se trata de inhibiciones sexuales (no
concreta el acto sexual).

Neurosis obsesiva

• Se caracterizan clínicamente por la emergencia de fenómenos

obsesivos que se refieren a tal o cual idea, representación o
situación, convertida en preocupación exclusiva.
• Los mecanismos de defensa contra su propia obsesión, medios que
a su vez se convierten en obsesivos.
• Se caracterizan por una clase de trastornos intelectuales y afectivos
(duda, abulia, perplejidad, sentimiento de irrealidad).

113
a. Los síntomas:

• El sujeto es invadido por ideas obsesivas que se le imponen a pesar

de él: es el pensamiento compulsivo.
• Experimenta una tendencia a los actos agresivos , impulsivos,
particularmente temidos o no deseados es la actividad compulsiva.
• Se siente forzado a realizar actos repetitivos de carácter simbólico :
son los ritos del pensamiento mágico.
• Esta lucha agotadora es a la vez el efecto y la causa de una astenia
psíquica.

1. El pensamiento compulsivo: (idea obsesiva), la obsesión traduce

un desquiciamiento del equilibrio instintivo afectivo.

El pensamiento intruso varía según los sujetos. Puede tratarse de

una imagen de ideas, de palabras o cifras.
2. La actividad impulsiva: (la obsesión - impulsión), el enfermo se
queja de no poder contenerse más que con gran esfuerzo para no
dejarse llevar por una acción que no puede cometer. Siempre se
trata de un acto cargado de agresividad contra el sujeto o contra los
demás.
3. Los ritos obsesivos: el obsesivo establece una especie de forma de
relación mágica con el mundo. El universo que le presenta tales
contradicciones es hostil y puesto que no puede vencerlo va a
conjurarlo. Lo hará a través de un ritual.
4. El fondo psicasténico: las agitaciones psicomotrices (tics, actos
estereotipados, etc.). Las agitaciones ideo verbales, constituyen un
aspecto fundamental de este desorden en la vida psíquica del
obsesivo.

Las agitaciones ideo verbales, constituyen un aspecto fundamental

de este desorden en la vida psíquica del obsesivo.

La ausencia de decisión, de resolución voluntaria , la falta de

confianza, de atención, la incapacidad de experimentar un
sentimiento exacto, etc.

b. El carácter y la personalidad del obsesivo:

114
Los rasgos esenciales del carácter son:

• La tendencia a los escrúpulos , la abulia y la duda.

• La tendencia a las crisis morales de conciencia.
• La timidez y la inhibición.
• Tendencia a la introspección.
• Trastorno de la sexualidad.
• Los estigmas psicomotrices.
• Son sujetos que sienten una necesidad de reglamentar todo , de
contarlo todo y de someterse a imperativos o prohibiciones
rigurosas.

c. Evolución y pronóstico:

• Constituyen progresivamente y con frecuencia en la pubertad o en

el momento en que se plantean problemas de la existencia.
• La evolución general se hace de una manera progresiva.
• El tema obsesivo se fija.

Trastornos Somatomorfos (DSM)

• Son trastornos de somatización.
• Inicio: antes de los 25 años.

Criterios para su diagnósticos:

A. Historia de múltiples síntomas físicos que empiezan antes de los 30

años. Persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención
médica o provoca un deterioro, significativo social, laboral, etc.

B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación:

1. Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al

menos cuatro zonas del cuerpo o funciones.
2. Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas
gastrointestinales diferentes al dolor.

115
 3. Una situación sexual: historia de al menos un síntoma sexual o
reproductor al margen del dolor.
4. Un síntoma seudo neurológico: historia de al menos un síntoma o
déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado al dolor.

C. Cualquiera de las dos características

1. Tras un examen adecuado ninguno de los síntomas antes

descriptivos puede explicarse por la presencia de una enfermedad
médica.
2. Si hay una enfermedad médica los síntomas físicos o el deterioro
social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría
esperar por la historia clínica.

D. Los síntomas no se producen intencionalmente y no son simulados.

Trastorno somatomorfo indiferenciado

Criterios para su diagnóstico:

A. Uno o más síntomas físicos.

B. Cualquiera de las dos características :

1. Tras un examen adecuado ninguno de los síntomas antes

descriptivos puede explicarse por la presencia de una enfermedad
médica.
2. Si hay una enfermedad médica los síntomas físicos o el deterioro
social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría
esperar por la historia clínica.

C. Los síntomas provocan un malestar psíquico significativo o un

deterioro social.

D. La duración del trastorno es al menos de 6 meses.

E. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno

mental.

F. Los síntomas nos se producen intencionalmente y no son simulados.

116
 Trastorno de conversión

Criterios para su diagnóstico:

1. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras

voluntarias o sensoriales.
2. Se considera que los factores psicológicos están asociados al
síntoma.
3. Los síntomas no se producen intencionalmente y no son simulados.
4. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica
por la presencia de una enfermedad médica.
5. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo.
6. El síntoma o déficit no se limita al dolor o a disfunción sexual.

Especificar si:

• Con síntomas o déficit motor.

• Con crisis o convulsiones.
• Con síntomas o déficit sensorial.
• De presentación mixta.

Trastorno por dolor

Criterios para su diagnóstico:

1. El síntoma principal del cuadro es el dolor localizado en una o más

zonas del cuerpo , de suficiente gravedad como para mantener una
atención médica.
2. El dolor provoca malestar clínicamente significativo.
3. Se estima que los factores psicológicos, desempeñan un papel
importante en el inicio.
4. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionalmente.
5. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del
estado del ánimo.

Especificar el tipo

117
 • Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos.
• Trastornos por dolor asociados a factores psicológicos y a
enfermedad médica.

Especificar si

• Agudo: Duración menor a 6 meses.

• Crónico: Duración igual o superior a 6 meses.

Hipocondría

Criterios para su diagnóstico:

1. Preocupación y miedo o la convicción de padecer una enfermedad

grave.
2. La preocupación persistente a pesar de las exploraciones.
3. La creencia de tener o miedo a tener un padecer no es de tipo
delirante.
4. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social.
5. La duración es de al menos 6 meses.
6. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastornos
de ansiedad generalizada.

Especificar si

• Con poca conciencia de enfermedad.

Trastornos disociativos (DSM)

Criterios para su diagnóstico:

En una alteración de las funciones integradoras de la conciencia , la

identidad la memoria y la percepción del entorno.

118
- Amnesia disociativa:
Criterios para su diagnóstico

1. Incapacidad para recordar información personal importante,

generalmente un acontecimiento de naturaleza traumática o
estresante.
2. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de
ansiedad disociativo, en la fuga disociativa, etc.
3. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro
social.

- Fuga disociativa

Criterios para su diagnóstico

1. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes

repentinos e inesperados , lejos del hogar, etc.
2. Confusión sobre la identidad personal o asunción de una nueva
identidad.
3. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un
trastorno de identidad disociativa.
4. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro
social.

Trastornos de identidad personalidades múltiples

Criterios para su diagnóstico:

1. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser

observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo.
2. Durante el episodio de despersonalización el sentido de realidad
permanece intacto.
3. La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral, etc.
4. El episodio de despersonalización no aparece exclusivamente en el
transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, etc.

119
 Trastornos de despersonalización

Criterios para su diagnóstico:

1. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser

observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo.
2. Durante el episodio de despersonalización el sentido de realidad
permanece intacto.
3. La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral, etc.
4. El episodio de despersonalización no aparece exclusivamente en el
transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia.

Trastorno disociativo no especificado

No cumple los criterios para un trastorno disociativo especificado.

Trastornos de Ansiedad (DSM)

En el contexto de todos estos trastornos pueden aparecer Crisis de
Angustia y Agorafobia.

Crisis de Angustia/ Panic - Attack: aparición temporal y aislada de

miedo o malestar intensos acompañados de cuatro o más de los
siguientes síntomas que se inician bruscamente y alcanzan su máxima
expresión en los primeros diez minutos.

• Palpitaciones
• sacudidas de corazón o elevación de la frecuencia cardíaca;
• Sudoración;
• Temblores o sacudidas;
• Sensación de atragantarse;
• Sensación de atragantarse;
• Opresión o malestar torácico;

120
 • Náuseas o malestares abdominales;
• Inestabilidad, mareo o desmayo;
• Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización;
• Miedo perder el control o volverse loco;
• Miedo a morir;
• Parestesia (sensación de entumecimiento y hormigueos);
• Escalofríos;
• Sofocaciones.

Agorafobia:

Criterios para su diagnóstico:

A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde

escapar puede resultar difícil. Los temores agorafóbicos suelen estar
relacionados con un conjunto de situaciones características: estar solo,
fuera de casa, pasar por un puente o viajar en autobús o automóvil.

B. Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un malestar o

ansiedad significativos por el temor a que aparezca una crisis de angustia.

C. No puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental

como la fobia social, fobia específica o trastorno obsesivo compulsivo, etc.

En esta sección se describen los siguientes trastornos de

ansiedad:

Trastorno de angustia sin agorafobia

Criterios para su diagnóstico:

A. Se cumplen uno o dos de estos criterios:

1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes (enfermedad o trastorno

que reaparece).
121
 2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes o más de
uno de los siguientes síntomas:

- Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.

- Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus
consecuencias.
- Cambio significativo del comportamiento relacionado con la
crisis.

B. Ausencia de Agorafobia.

C. La crisis de angustia no se debe a los efectos fisiológicos directos de

una sustancia o una enfermedad médica.

D. La crisis de angustia no puede explicarse mejor.

Trastorno de angustia con agorafobia

Criterios para su diagnóstico:

A. Se cumplen uno o dos de estos criterios:

1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes (enfermedad o trastorno

que reaparece).
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes o más de
uno de los siguientes síntomas:
- Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.
- Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus
consecuencias.
- Cambio significativo del comportamiento relacionado con la
crisis.

B. Presencia de agorafobia.

C. La crisis de angustia no se debe a los efectos fisiológicos de una

sustancia o a una enfermedad médica.

D. La crisis de angustia no puede explicarse mejor por la presencia de

otro trastorno mental como fobia social, específica, etc.
122
 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia

Criterios para su diagnóstico:

A. Aparición de agorafobia en relación con el temor de desarrollar

síntomas similares a la angustia.

B. Nunca se han cumplido criterios diagnósticos del trastorno de

angustia.

C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia o a una enfermedad médica.

D. Si el individuo presenta una enfermedad médica el temor directo a

desarrollar síntomas es claramente excesivo en comparación con el
habitualmente asociado a la enfermedad médica.

Fobia específica

Criterios para su diagnóstico:

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional,

desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situaciones
específicas.

B. La exposición al estímulo fóbico, provoca casi invariablemente una

respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de una crisis
de angustia situacional.

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.

D. Las situaciones fóbicas se evitan o se soportan a costa de una intensa

ansiedad o malestar.

E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, interfieren

con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales o sociales.

F. En los menores de 18 años la duración debe ser como mínimo 6 meses.

123
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación
no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Fobia social

Criterios para su diagnóstico:

A. Temor causado y persistente por una situación social o en público en

las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito
familiar o a la posible evitación por parte de los demás.

B. Provoca casi inmediatamente una respuesta inmediata de ansiedad

que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional.

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.

D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan.

E. Interfiere con la rutina normal de la persona, las relaciones laborales o

sociales.

F. En los menores de 18 años la duración debe ser como mínimo 6 meses.

G. El miedo o el comportamiento de evitación no se debe a los efectos

fisiológicos de una sustancia.

H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor

causado y persistente por una situación social o en público no se
relaciona con estos procesos.

Trastorno obsesivo-compulsivo

Criterios para su diagnóstico:

A. Se cumple por las obsesiones y las compulsiones

Las obsesiones se definen por los siguientes cuatro ítems:

124
 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que
se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e
inapropiados y causan ansiedad o malestar significativo.
2. Los pensamientos no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos
o imágenes.
4. La persona reconoce que esos pensamientos, imágenes o impulsos
son el producto de su mente.

Las compulsiones se definen por los siguientes dos ítems:

1. Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo que el

individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión.
2. El objetivo es la prevención y reducción del malestar o la
prevención de algún acontecimiento o citación negativo, no están
conectados en forma realista con aquello que pretenden neutralizar
o prevenir o bien resultan claramente excesivos.

B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido

que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico

significativo.

D. Si hay trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o

compulsiones no se limita a él.

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológico directos de una

sustancia o de una enfermedad médica.

Trastorno por estrés postraumático

Criterios para su diagnóstico:

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el

que han existido estos dos ítems:

125
 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o
más acontecimientos caracterizados por muerte o amenazas para
su integridad física o la de los demás.
2. la persona ha respondido con temor, desesperanza o un horror
intenso.

B. El acontecimiento traumático es re experimentado persistentemente a

través de una o más de las siguientes formas:

1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intensos que provocan

malestar.
2. sueños de carácter recurrente.
3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento
traumático está ocurriendo.
4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o
externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático.
5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos
que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento
traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y tal como lo

indica tres o más de los siguientes síntomas:

1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos sobre el suceso

traumático.
2. evitar actividades, lugares o personas que hagan recordar el trauma.
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. reducción acusada del interés.
5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
6. restricción de la vida afectiva.
7. sensación de un futuro desolador.

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación tal y como indican

dos o más de los siguientes síntomas:

1. dificultades para conciliar o mantener el sueño.

2. irritabilidad o ataque de ira.
3. dificultad para concentrarse

126
E. Estas alteraciones se prolongarán más de un mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o

deterioro social, laboral, etc.

Trastorno por estrés agudo

Criterios para su diagnóstico:

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el

que han existido estos dos ítems:

1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o

más acontecimientos caracterizados por muerte o amenazas para
su integridad física o la de los demás.
2. la persona ha respondido con temor, desesperanza o un horror
intenso.

B. Durante o después de acontecimiento traumático el individuo

presenta tres o más de los siguientes síntomas disociativos:

1. sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de

reactividad emocional.
2. reducción del conocimiento de su entorno.
3. Desrealización
4. despersonalización
5. amnesia disociativa

C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente

una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, etc.

D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan al trauma.

E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la actuación.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo.

127
G. Estas alteraciones duran un mínimo de dos días y un máximo de
cuatro semanas.

H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de

sustancias o a una enfermedad médica.

Trastorno de ansiedad generalizada

Criterios para su diagnóstico:

A. Ansiedad y preocupación excesiva sobre una amplia gama de

acontecimientos.

B. Al sujeto le resulta difícil controlar este estado de constante

preocupación.

C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres o más ítems:

1. Inquietud.
2. Fatigabilidad fácil.
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Alteraciones del sueño.

D. El centro de ansiedad y la preocupación no se limitan a los síntomas

de un trastorno del Eje I.

E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar

clínicamente significativo o deterioro social.

F. Estas alteraciones no se deben a los efectos directos de una sustancia o

a una enfermedad médica.

Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica

128
Criterios para su diagnóstico:

A. La ansiedad, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones

predominan en el cuadro clínico.

B. Exploración física, se demuestran que las alteraciones son la

consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.

C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro

trastorno mental.

D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el curso de un

delirium.

E. Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras áreas importantes.

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

Criterios para su diagnóstico:

A. La ansiedad, la crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones

predominan en el cuadro clínico.

B. A partir de la historia clínica, se demuestran que pueden estar uno o

ambos de estos dos:

1. Los síntomas de ansiedad, aparecen durante la intoxicación o la

abstinencia o en el primer mes siguiente.
2. El consumo del medicamento está relacionado etimológicamente
con la alteración.

C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno de

ansiedad, no inducido por sustancias.

D. La alteración no aparece exclusivamente en el curso de un delirium.

E. Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras áreas importantes.

129
 Trastorno de ansiedad no especificado

Es una categoría residual, que se usa cuando, habiendo síntomas de

ansiedad o evitación fóbica importantes, no se reúnen los criterios
suficientes para alcanzar el diagnóstico en alguna de las demás categorías
de trastorno de ansiedad.

Muchos
éxitos!

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