Código:
SERVIPROFESIONALES J&M PERMISO DE TRABAJO Actualización: Julio 2023 Versión: 1
Actividades Generales Trabajos en Espacios Confinados
Trabajos en Alturas Trabajos de Izaje y Movilización Cargas
Trabajos en Caliente Trabajo en excavaciones
1. DATOS GENERALES
FECHA DE EXPEDICIÓN
dd mm aa Hora
Desde
Hasta
EPP a utilizar durante la ejecución de la tarea:
Activo:ALTOS DEL VALLE Sección o Área: Operaciones
.
Descripción del Trabajo a Realiza:
Altura a la cual se va a desarrollar la mts. maximo
actividad:
1.1 NOMBRES Y APELLIDOS DEL PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO
Nombre Completo Clase de documento y número Firma
[Link] HEYNER SUAREZ ROA C.C [Link]
[Link] SIERRA C.C [Link]
[Link] CESAR GARCIA C.C [Link]
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
1 2 3 4 5 6 7
1.2 ESTADO DE SALUD
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
¿Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
¿Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
¿Le tiene miedo a las alturas?
¿El colaborador es apto para realizar trabajos en
alturas?
¿El colaborador es apto para espacios
confinado?
¿Tiene certificado de trabajador entrante para
espacios confinados?
¿Tiene certificado de trabajador autorizado para
trabajo en alturas?
2. LISTA DE VERIFICACIÓN
2.1 LLENAR PARA TODOS LOS PERMISOS Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Las Inspecciones deben ser diarias y diligenciadas en el puesto de
trabajo antes de iniciar las labores. S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
¿Las personas que van a realizar la actividad cuenta con seguridad
social vigente?
¿Las personas han recibido inducción de SST?
¿Las personas han recibido la capacitación en las practicas seguras para
tareas de alto riesgo?
¿Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en
caso de ser necesario?
¿Se ha notificado a los responsables del proceso, sección o área
afectada por la ejecución del (los) trabajo (s) amparado (s) por esta
autorización ?
¿Se ha realizado un análisis previo de los riesgos existentes en el
proceso y/o sección o área y de las condiciones de seguridad (ATS, ARO,
APA) ?
¿Las herramientas, maquinas y equipos que se usaran para realizar el
trabajo han sido inspeccionados y se han verificado sus condiciones de
seguridad ?
¿Se tienen los elementos de protección personal acordes con los riesgos
identificados y son los apropiados para realizar el trabajo y se
encuentran en buenas condiciones ?
Los trabajadores conocen las medidas de prevención y de protección
específicas sobre los factores de riesgo de los trabajos a realizar ?
Código:
SERVIPROFESIONALES J&M PERMISO DE TRABAJO Actualización: Julio 2023 Versión: 1
2.2 TRABAJO EN ALTURAS S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
¿El arnés de seguridad, las eslingas, los anclajes o líneas de vida son
certificadas y se encuentran en buen estado para su utilización ?
¿En caso de usar escaleras portátiles , andamios, barandas de
protección, elevadores, canastillas o redes, éstas se encuentran en
buen estado y cumplen con los requerimientos de seguridad para su
utilización ?
¿Se ha señalizado y aislado completamente la sección o el área (as ) de
ejecución de los trabajos ?
¿Se tiene por escrito y se ha divulgado entre los trabajadores que
ejecutarán los trabajos el plan de rescate ?
¿Se han previsto y se tienen disponibles los medios o equipos de
rescate en caso de ser necesario ?
¿Se cuenta y se tienen disponibles los sistemas de comunicación en
caso de ocurrir una emergencia ?
¿Se ha asignado un ayudante de seguridad permanente para el
desarrollo de los trabajos a realizar ?
Medidas de prevención y protección
Sistemas de acceso a utilizar : Andamio Escalera Elevador personal Otros ¿Cuáles?:
Procedimiento para desarrollar el trabajo: Realizar ATS, inspección de equipos, lista de verificación, permiso trabajo en alturas , recomendaciones.
Traslado al sitio con plataforma elevadora y herramientas, inicio de la ejecución de la actividad.
Sistemas de protección contra Línea horizontal
Línea vertical Eslinga de posicionamiento Eslinga Sistemas de anclaje
caídas :
Señalización del área Arnés de cuerpo
Casco con barbuquejo Otros ¿Cuáles?:
entero
Verificación de puntos de anclaje por trabajador
1 2 3 4 5 6 7
PUNTOS DE ANCLAJE
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Los puntos de anclaje a utilizar por cada
colaborador se encuentra certificados y en buen
estado?
2.3 TRABAJOS EN CALIENTE S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
¿El sitio en donde se ejecutará el trabajo está libre de sustancias
químicas y de materiales combustibles e inflamables en un radio de 10
mts o están aislados con materiales ignífugos?
¿Se han instalado mamparas y/o se han aislado para proteger a las
personas y equipos de áreas vecinas de chispas y/o resplandor ?
¿Existen sistemas de prevención y control de incendios ( Extintores,
hidrantes, gabinetes , etc. ) y se encuentran en buen estado de
funcionamiento. Son compatibles con el trabajo a realizar y estos se
encuentran próximos al sitio de ejecución de los trabajos ?
¿Se ha señalizado, demarcado y aislado completamente la sección o el
área (as) de ejecución de los trabajos ?
¿Los cilindros de gases industriales están ubicados en posición vertical,
están con sus soportes y asegurados correctamente?
2.4 IZAJE Y MOVILIZACION DE CARGAS S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
¿El izaje y la movilización de las cargas se realizara con equipos
debidamente certificados, o autorizados por escrito por un profesional
competente, para realizar dichas actividades?
¿Se aplicó en su totalidad las Listas de verificación preoperacional del
equipo y plan de izaje?
¿Los elementos, conectores o aparejos de carga usados para el de izaje
y movilización de cargas ( Eslingas de fibra sintética, eslingas de cable o
eslingas de cadena, grilletes, barras separadoras y ganchos, etc. ) se
encuentran en buen estado de conservación y mantenimiento ?
3. CIERRE DEL PERMISO
Aspecto S N NA Aspecto S N NA
¿El trabajo fue revisado antes de ser entregado al responsable ¿Las maquinas, equipos o sistemas del proceso, sección o área fueron
del proceso, sección o área ? entregados y quedaron listos para ser operados ?
¿El proceso, sección o área quedó totalmente ordenada y limpia y se
¿Se informo al responsable del proceso, sección o área de la hizo la clasificación, almacenamiento o disposición de los residuos ?
parada del equipo sobre la culminación de las actividades ?
¿Se retiraron todos los dispositivos de bloqueo ( Candados ),
¿La señalización, demarcación, barreras fijas y demás utilizadas
tarjetas o dispositivos de control de las maquinas, equipos o
durante la ejecución del trabajo fue retirada ?
sistemas intervenidos ?
4. OBSERVACIONES
5. FIRMAS RESPONSABLES Y REVALIDACIONES
NOMBRE COMPLETO Y CC PERSONA
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
QUE AUTORIZA
JHON HEYNER SUAREZ ROA 1075277973
NOMBRE COMPLETO Y CC
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
RESPONSABLE ACTIVAR PLAN DE EMERGENCIAS
BRIYITH PAOLA TAFUR GUTIERREZ [Link]
VALIDACIÓN NOMBRE Y CC LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
COORDINADOR
TRABAJO EN BRIYITH PAOLA TAFUR GUTIERREZ
ALTURAS [Link]
VALIDACIÓN NOMBRE Y CC LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
Código:
SERVIPROFESIONALES J&M PERMISO DE TRABAJO Actualización: Julio 2023 Versión: 1
VALIDACIÓN NOMBRE Y CC LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
SUPERVISOR EN
ESPACIOS
CONFINADOS N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
