Dolor torácico
DOLOR TORÁCICO
Capítulo 21
Alejandro Cortés Beringola, Luis Fernando Pajín Valbuena, Luis Rodríguez Padial
INTRODUCCIÓN
La evaluación del paciente con dolor torácico es uno de los mayores retos para los médicos
que prestan asistencia en el Servicio de Urgencias (SU). Es una de las causas más frecuentes
de consulta (entre el 5 y el 25% del volumen total de visitas al SU). En la mayoría de los casos,
la causa subyacente será una causa banal o que pueda estudiarse de manera no urgente,
pero en un porcentaje no despreciable de enfermos se deberá a una patología de alto riesgo
vital que puede comprometer la vida de nuestro paciente a corto plazo. El desafío del médico
del SU consiste en ser capaz de orientar cada dolor torácico para detectar de forma rápida y
precisa esas patologías potencialmente graves, y distinguir aquellos pacientes con procesos
no urgentes que no requieran tratamiento inmediato o permitan un manejo ambulatorio (evi-
tando ingresos innecesarios que sobrecarguen económicamente al sistema sanitario).
EVALUACIÓN INICIAL
El paciente que acude al SU con dolor torácico debe recibir una primera valoración en el
mismo momento de su llegada (Tabla 21.1). Es fundamental descartar inicialmente patologías
que puedan poner en riesgo la vida. Para ello:
1. Comprobar el estado general del paciente y realizar una breve anamnesis.
2. Evaluar los signos vitales y descartar datos de alarma:
Tabla 21.1. Causas de dolor torácico
Origen cardiaco: Causas gastrointestinales:
• Enfermedad coronaria • Reflujo gastroesofágico
• Pericarditis / miocarditis • Espasmo esofágico difuso
• Valvulopatías: estenosis aórtica • Úlcera péptica / perforación esofágica
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva • Colecistitis / pancreatitis
Causas vasculares: Causas musculoesqueléticas:
• Tromboembolismo pulmonar • Discopatías cervicales
• Síndrome aórtico agudo • Bursitis subacromial
• Hipertensión pulmonar • Síndrome hombro doloroso
Causas pulmonares: Otras:
• Neumonía / derrame pleural • Causas emocionales / psicógenas
• Neumotórax • Lesiones por virus varicela zóster
• Mediastinitis / tumores • Traumatismos
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
• Bajo nivel de conciencia o focalidad neurológica.
• Inestabilidad hemodinámica (PA sistólica < 90 mmHg o FC > 100 lpm).
• Crisis o emergencia hipertensiva (PA sistólica > 180 mmHg y/o PA diastólica > 120 mmHg).
• Saturación basal del oxígeno < 90%/Taquipnea (FR > 30 rpm).
3. Realizar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 5-10 minutos.
4. Plantear monitorización cardiaca continua si la situación clínica lo sugiere.
5. Tener en cuenta desde el principio las patologías que supongan riesgo vital: síndrome co-
ronario agudo (SCA), síndrome aórtico agudo (SAA), taponamiento cardiaco, tromboem-
bolismo pulmonar (TEP), neumotórax a tensión y perforación esofágica.
EVALUACIÓN GENERAL
La valoración del dolor torácico se basa en tres pilares fundamentales: la clínica, la exploración
física y algunas exploraciones complementarias básicas (ECG y radiografía de tórax). Con ello
deberíamos de ser capaces de orientar adecuadamente la mayoría de los pacientes. Sólo en
un reducido número de casos habrá que realizar técnicas complementarias más sofisticadas
que confirmen nuestra sospecha clínica. Las preguntas que se deben realizar se encuentran
en la Tabla 21.2.
Una vez tenemos caracterizado el dolor torácico de nuestro paciente podremos encajarlo en al-
gunos de los perfiles clínicos de dolor torácico que se describirán a continuación. Integrando esta
información con los antecedentes personales de nuestro paciente, la exploración física y las prue-
bas complementarias tendremos altas probabilidades de alcanzar un diagnóstico de certeza.
PERFIL ISQUÉMICO DEL DOLOR TORÁCICO
La descripción de un dolor torácico por causa isquémica variará según la cultura, edad o sexo
de los pacientes. La presentación atípica (fatiga, debilidad o disnea) es mucho más frecuente
en mujeres, ancianos y diabéticos.
Posibles causas subyacentes
• Aterosclerosis coronaria:
– Angina estable.
– Angina inestable.
Tabla 21.2. ¿Qué preguntar ante un dolor torácico?
• ¿Cuándo empezó? Hace meses/días/horas.
• ¿Comienzo brusco o progresivo?
• ¿Qué estaba haciendo cuando comenzó? Con el esfuerzo/reposo/comiendo.
• ¿Continuo o intermitente?
• ¿Localización?
• ¿Irradiación? Cuello/mandíbula/brazos/espalda
• ¿Se asocia a cortejo vegetativo/disnea/síncope/mareo/palpitaciones?
• ¿Cuánto ha durado?/¿Persiste en este momento?
• ¿Ha sido autolimitado?/¿Cede o se alivia con algo? Reposo/fármacos/postura.
• ¿Empeora con algo? Ejercicio/frío/ingesta/respiración/movimientos.
• ¿Había tenido este dolor antes?
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Dolor torácico
– Infarto agudo de miocardio (IAM).
• Angor o infarto secundario a desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno.
Factores de riesgo/antecedentes de interés
• Hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia, tabaquismo, obe-
sidad, sedentarismo, edad avanzada, insuficiencia renal crónica (IRC), consumo de cocaína
reciente.
• Historia personal de cardiopatía isquémica previa o enfermedad aterosclerótica en otros
niveles (claudicación intermitente, enfermedad carotídea).
• Historia familiar de cardiopatía isquémica precoz (varones < 55 años/mujeres < 65 años).
Características del dolor
DOLOR TÍPICO:
• Opresivo.
• Centro torácico, retroesternal, precordial (poco selectivo).
• Irradiado a miembros superiores (MMSS), mandíbula, espalda.
• Acompañado de cortejo vegetativo, disnea.
• De inicio brusco e intensidad creciente.
• No se modifica con los cambios posturales, el movimiento, la respiración o la palpación.
• Recuerda a episodios previos en pacientes con aterosclerosis coronaria conocida.
En la angina estable:
– Desencadenado por el ejercicio, frío, estrés o ingesta
– Cede con el reposo o con nitroglicerina sublingual (NTG sl)
– Duración < 20 minutos
En la angina inestable:
– Dolor típico en reposo o de esfuerzo de reciente comienzo/progresivo
– Duración > 20 minutos
En el IAM:
– Duración > 20-40 minutos
– No cede con el reposo o con la NTG sl
– Alivia con cloruro mórfico
DOLOR POCO PROBABLE PARA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:
• Dolor pleurítico o respiratorio.
• Dolor mecánico (reproducido por el movimiento o la palpación).
• Localizado a punta de dedo.
• Constante durante días o de segundos de duración.
• Localizado sobre todo en el abdomen.
Exploración física
• La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica suelen tener una exploración física
(EF) normal.
• Debemos buscar aquellos signos que sugieran complicaciones. Valorar los signos vitales,
soplos cardiacos (sugerentes de insuficiencia mitral), tercer o cuarto ruido cardiaco (insufi-
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
ciencia cardiaca o IAM), crepitantes pulmonares bilaterales sugestivos de insuficiencia car-
diaca (ICC).
Electrocardiograma (ECG)
Es importante recordar:
1. Un ECG normal no descarta un proceso grave.
2. Ante la sospecha de cardiopatía isquémica hay que realizar ECG seriados para valorar cam-
bios evolutivos sugerentes de isquemia. Por el mismo motivo se debe realizar un ECG siem-
pre que el paciente refiera dolor.
• Un bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) no conocido, un ascenso o un descenso
del segmento ST sugieren un SCA y deberemos iniciar un tratamiento urgente (ver capítulo
correspondiente).
• Valorar la presencia de ondas Q patológicas (preguntar por episodios de dolor torácico en
los días previos).
• La presencia de un ST rectificado o alteraciones simétricas de la onda T en varias derivacio-
nes contiguas debe hacernos sospechar la presencia de isquemia miocárdica.
• En la angina estable e inestable el ECG puede ser normal.
Radiografía de tórax
Suele ser normal. Valorar datos sugerentes de ICC.
Indicaciones de otras pruebas
1. Analítica urgente:
• Hemograma y bioquímica básica para descartar la presencia de anemia extrema o un pro-
ceso infeccioso que pudiese justificar un dolor torácico en el contexto de una situación hi-
perdinámica.
• Marcadores de daño miocárdico (MDM):
– Son útiles en el diagnóstico diferencial del dolor torácico y del síndrome coronario agudo
(SCA). Están indicados en todo dolor torácico de perfil isquémico o causa no clara, pero
no deben solicitarse de forma sistemática en todos los pacientes.
– Cuando están elevados existe una probabilidad moderada o alta de SCA.
– Existen diferentes tipos de MDM. Cada uno tiene unos tiempos de elevación y de duración es-
tipulados. Es importante realizar una seriación enzimática completa en función de la hora de
inicio del dolor y los tiempos de elevación de los MDM disponibles en cada centro (Tabla 21.3).
– Pensaremos en un SCA si aparece una clara curva enzimática con ascenso o descenso di-
námico. Desconfiaremos que la causa de la elevación de los MDM sea un proceso de is-
quemia aguda si se trata de valores bajos estacionarios (sin curva).
Tabla 21.3. Tipos de marcadores de daño miocárdico (MDM). Seriación propuesta
Tipo Inicio Pico Fin Seriación respecto al inicio del dolor
Troponina T/I 3-4 h 12-24 h 14 días • Ingreso, 6 y 12 horas
Troponina ultrasensible 2h 4h - • Ingreso, 3-6 horas
CK / CK - MB 4-6 h 12-24 h 2-3 días • Ingreso, 6 y 12 horas
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Dolor torácico
Tabla 21.4. Elevación de troponina de causa no isquémica
• Trauma (contusión, implante marcapasos, DAI, cardioversión, cirugía cardiaca)
• Insuficiencia cardiaca congestiva (aguda y crónica)
• Valvulopatía aórtica. MCH con HVI significativa
• Insuficiencia renal
• Hipotiroidismo
• Tromboembolismo pulmonar
• Pacientes críticos especialmente con DM, insuficiencia respiratoria, sepsis, sangrado intestinal
• Sepsis de cualquier origen
• Enfermedad neurológica aguda incluido ictus y hemorragia subaracnoidea
• Rabdomiolisis con afectación cardiaca
• Quemaduras, especialmente si supera el 30% de la superficie corporal
• Enfermedades inflamatorias (miocarditis, Parvovirus, Kawasaki, sarcoidosis, endocarditis con
extensión miocárdica)
• Toxicidad por drogas (adriamicina, 5FU, intoxicación por CO, veneno de serpiente)
DAI: desfibrilador automático implantable; MCH: miocardiopatía hipertrófica; HVI: hipertrofia de ventrículo izquierdo.
– Si los MDM son negativos podremos confirmar la ausencia de necrosis miocárdica. Con ello
descartamos el infarto agudo de miocardio (IAM), pero no la angina estable o inestable.
– Es importante tener en cuenta que las troponinas (marcador más sensible y específico) pue-
den estar elevadas por causas diferentes a la cardiopatía isquémica. Valorar causas de falsos
positivos (Tabla 21.4).
2. Ecocardiograma transtorácico (ETT): en pacientes con dolor torácico típico y ECG no valo-
rable (BCRI o ritmo de marcapasos) es útil para valorar las alteraciones de la motilidad seg-
mentaria y la función ventricular.
3. Ergometría o test de esfuerzo con imagen: su utilidad dependerá de la disponibilidad de
cada centro. Podría ser útil en pacientes con probabilidad pretest intermedia para cardio-
patía isquémica con episodios de angina típica y seriación enzimática y electrocardiográfica
negativa.
4. TC coronario: útil en pacientes con dolor torácico de origen incierto por su alto valor pre-
dictivo negativo para descartar aterosclerosis coronaria. Si el resultado es positivo no asegura
que las lesiones sean las responsables del cuadro agudo; por ello no es útil en pacientes con
cardiopatía isquémica conocida. En este momento su uso no está extendido en Urgencias.
Existen pacientes con dolor torácico típico de perfil isquémico, en los que la causa de la is-
quemia aguda no es la aterosclerosis coronaria, sino un desequilibrio entre la presión de per-
fusión en el interior de las arterias coronarias y la demanda miocárdica de oxígeno. Las causas
más frecuentes se describen en la Tabla 21.5.
Tabla 21.5. Causas de isquemia miocárdica secundaria al desequilibrio entre la perfusión y la demanda de
oxígeno del miocardio
Causas cardiacas
• Taquiarritmias / Bradiarritmias
• Estenosis / insuficiencia aórtica severa
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
• Emergencia hipertensiva
Causas no cardiacas
• Anemia severa
• Sepsis
• Tirotoxicosis
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
PERFIL PERICÁRDICO DEL DOLOR TORÁCICO
Posibles causas subyacentes
1. Pericarditis o miopericarditis de cualquier causa.
Factores de riesgo/antecedentes de interés
• Infección respiratoria o gastrointestinal, IAM o cirugía cardiaca reciente.
• Enfermedades autoinmunes.
• Uso de determinados fármacos (procainamida, hidralazina, isoniazida).
Características del dolor
• Punzante.
• Retroesternal o precordial.
• Irradiado a cuello, espalda (trapecios) hombros o MMSS.
• De inicio súbito o progresivo. Duración de horas o pocos días.
• Empeora con el decúbito, la inspiración profunda o la tos.
• Mejora con la sedestación, inclinándose hacia delante y con los antiinflamatorios.
• Se puede acompañar de fiebre.
Exploración física
• Valorar PA y pulso venoso central para descartar derrame pericárdico asociado con tapo-
namiento cardiaco.
• El roce pericárdico cuando está presente es un dato muy específico.
Electrocardiograma
Existen cambios evolutivos a lo largo del tiempo:
• Lo más precoz y específico es el descenso del segmento PR.
• Lo más frecuente es una elevación difusa del segmento ST cóncava hacia arriba.
Radiografía de tórax
• Normal. Si existe cardiomegalia sospechar derrame pericárdico asociado.
Indicaciones de otras pruebas
1. Marcadores de daño miocárdico (MDM): si están elevados indicarían la presencia de infla-
mación del miocardio (miocarditis).
2. Ecocardiograma transtorácico (ETT): indicado para diagnóstico de derrame pericárdico si
cardiomegalia en la radiografía de tórax o inestabilidad hemodinámica.
PERFIL AÓRTICO DEL DOLOR TORÁCICO
Posibles causas subyacentes
1. Síndrome aórtico agudo (SAA): disección aórtica, hematoma intramural, úlcera penetrante
aórtica.
Factores de riesgo/antecedentes de interés
• Hipertensión arterial de mal control y de larga evolución.
• Aneurisma aórtico conocido.
• Patología valvular aórtica conocida.
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Dolor torácico
• Manipulación quirúrgica o percutánea reciente sobre la aorta.
• Síndrome de Marfan u otras conectivopatías.
• Antecedentes familiares de disección aórtica.
Características del dolor
• Muy intenso sobre todo al inicio. Desgarrador.
• Localizado en la parte anterior del tórax o zona interescapular.
• Puede migrar hacia el abdomen y los MMII (afectación de aorta descendente).
• Inicio súbito. Después constante, no se modifica con la respiración.
• Se puede acompañar de sudoración y síntomas de isquemia a otros niveles: síncope, foca-
lidad neurológica, dolor intenso abdominal o en MMII.
Exploración física
• Valorar FC, PA y pulso venoso central. La PA se debe medir en ambos MMSS. Suele haber
hipertensión arterial en la presentación inicial. La presencia de hipotensión debe hacer sos-
pechar la presencia de taponamiento cardiaco.
• Valorar la existencia de soplo compatible con insuficiencia aórtica.
• Únicamente el 15% de los casos presenta inicialmente asimetría de pulsos.
Electrocardiograma
• Normal en la mayoría de los casos. Puede haber datos de isquemia miocárdica si la disección
arterial progresa a las arterias coronarias.
Radiografía de tórax
• Aproximadamente el 90% de los pacientes con SAA presentan una radiografía anormal.
Lo más frecuente es apreciar un ensanchamiento mediastínico.
Indicaciones de otras pruebas
1. Ecocardiograma transtorácico (ETT) o transesofágico (ETE): ayuda en el diagnóstico en pa-
cientes inestables o en los que haya dudas con el diagnóstico diferencial, ya que en muchas
ocasiones puede apreciarse la disección aórtica, el estado de la válvula aórtica o la existencia
de derrame pericárdico.
2. Angio-TAC: confirma el diagnóstico.
PERFIL PLEURÍTICO DEL DOLOR TORÁCICO
Posibles causas subyacentes
Cualquier patología que irrite la pleura. Las causas más importantes son:
Neumotórax.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Neumonía o derrame pleural.
Factores de riesgo/antecedentes de interés
Se recomienda consultar los capítulos correspondientes. Simplemente destacar:
1. Neumotórax: paciente joven, delgado, fumador. Traumatismo torácico reciente.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
2. TEP: trombosis venosa profunda (TVP), inmovilización, cirugía reciente, mujeres en trata-
miento con anticonceptivos orales.
Características del dolor
• Dolor punzante.
• Localizado a nivel costal:
– Si afectación de pleura mediastínica: irradiación a zona retroesternal y cuello.
– Si afectación de la pleura diafragmática: localización más toracoabdominal con irradiación
a ambos hombros.
• Aumenta con los movimientos inspiratorios y la tos. Impide la inspiración profunda.
1. Neumotórax: Inicio brusco (mayor intensidad al inicio). Localización costal lateral. Puede
asociar respiración superficial, disnea y taquipnea.
2. TEP: Debe sospecharse en todo paciente con dolor torácico o disnea de perfil poco claro.
El TEP es un gran simulador y puede tener presentaciones clínicas muy variadas. Normal-
mente tiene un inicio brusco (mayor intensidad al inicio). Se puede asociar a disnea, tos,
hemoptisis, síncope, palpitaciones, inestabilidad hemodinámica o parada cardiorrespiratoria
(PCR).
3. Neumonía: asociado a fiebre, tos con expectoración.
Exploración física
Valorar:
• Frecuencia respiratoria, saturación de O2, presencia de cianosis, trabajo respiratorio.
• PA, frecuencia cardiaca, inestabilidad hemodinámica (sospechar neumotórax a tensión, TEP
masivo, shock séptico).
Auscultación pulmonar:
1. Neumotórax: abolición del murmullo vesicular.
2. TEP: normal.
3. Neumonía: disminución del murmullo vesicular o crepitantes secos localizados, roncus, si-
bilantes.
Electrocardiograma
• No existen alteraciones específicas.
• En ocasiones se acompañará de taquicardia sinusal.
• En el TEP lo más frecuente es la taquicardia sinusal. Puede presentar bloqueo completo de
rama derecha (BCRD) o alteraciones inespecíficas de la repolarización. El patrón S1Q3T3
es infrecuente.
Radiografía de tórax
Imprescindible ante el dolor de perfil pleurítico.
1. Neumotórax: Debe realizarse en inspiración y espiración. La presencia de la línea de neu-
motórax confirma el diagnóstico.
2. TEP: lo más frecuente es que sea normal o muestre hallazgos inespecíficos.
3. Neumonía: infiltrado pulmonar.
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Dolor torácico
Indicaciones de otras pruebas
1. Analítica urgente:
• Hemograma y bioquímica básica: leucocitosis con neutrofilia que sugiera un proceso in-
feccioso.
• Gasometría arterial: imprescindible para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria. En el
TEP es frecuente la alcalosis respiratoria.
• Marcadores de daño miocárdico (MDM): no deben solicitarse de rutina. Pueden estar lige-
ramente elevados en el TEP por sufrimiento del ventrículo derecho ante el aumento de pre-
sión brusca en la arteria pulmonar.
• Dímero – D: cuando existe sospecha de TEP. Alto valor predictivo negativo.
2. Ecocardiograma transtorácico (ETT): en pacientes inestables o con clínica sugerente puede
ser útil para apoyar el diagnóstico de TEP (dilatación o disfunción del ventrículo derecho,
estimación de hipertensión pulmonar).
3. Angio-TAC: para confirmar el diagnóstico de TEP.
PERFIL ESOFÁGICO/PERFIL GASTROINTESTINAL DEL DOLOR TORÁCICO
Posibles causas subyacentes
1. Reflujo gastroesofágico (RGE) o hernia de hiato.
2. Disfagia por cualquier causa.
3. Espasmo esofágico.
4. Inflamación o rotura esofágica.
5. Procesos abdominales con dolor torácico referido: colecistitis, pancreatitis.
Factores de riesgo/antecedentes de interés
• Antecedentes de RGE, hernia de hiato o disfagia.
• Sospechar rotura esofágica si: empeora con la respiración o ha existido una manipulación
esofágica reciente (endoscopia, ETE).
Características del dolor
• Opresivo, quemante.
• Subesternal o epigástrico.
• Irradiado a cuello, espalda o mandíbula.
• Empeora con el decúbito o con la deglución. Tiene relación con las comidas.
• Mejora con antiácidos. El espasmo esofágico mejora con CFN sl.
• Se puede acompañar de pirosis, disfagia.
Exploración física
• En la evaluación del dolor torácico es imprescindible explorar el abdomen de forma siste-
mática, ya que podría tratarse de un proceso infradiafragmático.
• En la rotura esofágica puede aparecer enfisema subcutáneo.
Electrocardiograma
• Normal o con alteraciones inespecíficas de la repolarización.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Radiografía de tórax
Normal. En la rotura esofágica puede apreciarse enfisema subcutáneo o neumomediastino.
Indicaciones de otras pruebas
• Analítica urgente:
1. Hemograma y bioquímica básica con enzimas de perfil hepático y pancreático según la
sospecha clínica.
2. TAC tóraco-abdominal en caso de sospecha de rotura esofágica.
PERFIL OSTEOMUSCULAR DEL DOLOR TORÁCICO
Factores de riesgo/antecedentes de interés
• Traumatismo torácico o esfuerzo físico intenso previo.
Características del dolor
• Localizado en una zona concreta (señalado a punta de dedo).
• Insidioso y persistente. Puede durar días o semanas.
• Aumenta con la inspiración profunda, la tos, la palpación o movilización.
• Mejora con el reposo y los analgésicos o antiinflamatorios habituales.
Exploración física
• No suele haber signos de alarma.
• Aumenta con la palpación y la movilización.
• Se puede acompañar de contusiones.
• Disminución de murmullo vesicular unilateral (si derrame pleural asociado a fractura costal).
Electrocardiograma
• Normal.
Radiografía de tórax
• Normal.
• Fracturas costales: proyección PA y lateral, parrilla costal.
• Fractura esternal: proyección esternal en caso de sospecha.
PERFIL PSICOGÉNO DEL DOLOR TORÁCICO
El perfil psicógeno o funcional es el responsable de hasta el 30% de los pacientes que acuden
al SU con dolor torácico.
Factores de riesgo/antecedentes de interés
• Antecedentes de ansiedad o enfermedades psiquiátricas.
• Estrés emocional reciente.
Características del dolor
• Retroesternal de intensidad variable y cambiante.
• Irradiado a MMSS (típicamente el brazo izquierdo).
• Duración variable, normalmente prolongada (horas).
232 l Capítulo 21
Dolor torácico
• Se acompaña de respiración superficial, hiperventilación y parestesias. Puede asociar pal-
pitaciones.
Exploración física/Electrocardiograma/Radiografía de tórax
• Normales. No suele haber signos de alarma.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR TORÁCICO (Figura 21.1)
Figura 21.1. Manejo del paciente con dolor torácico.
Capítulo 21 l 233
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
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234 l Capítulo 21
