CLINICA COLSANITAS S.A.
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INCAPACIDAD
GENERADO: 19/09/2024 11:22
SUCURSAL CLINICA INFANTIL SANTA MARIA DEL LAGO DIRECCIÓN CL 73 A # 76-66 BRR TABORA
TELEFONO 0 ENTIDAD AFILIACIÓN EPS PGP HOSPITALARIO SUBSIDIADO
NIT 800149384 CIUDAD BOGOTA D.C.
NOMBRE USUARIO THIAGO EMMANUEL AVILA LOAIZA FECHA 19/09/2024
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN RC - 1025561927 PLAN USUARIO OTRO
CARNÉT 000 000000000000000 00000 000000000 TIPO DE USUARIO CONTRIBUTIVO
PLAN CONTRATO FAMILIA USUARIO
FECHA NACIMIENTO: 11/11/2017 ESTADO CIVIL: SOLTERO (A) OCUPACION: PENSIONADOS,ESTUDIANTES Y AMAS DE
CASA
DIR. DOMICILIO: LO MISMA TEL. DOMICILIO: 0000000000 LUGAR RESIDENCIA: BOGOTA D.C.
TIPO VINCULACION: OTRO ACOMPAÑANTE: AVILA DAYANA TEL. ACOMPAÑANTE: 3142089884
RESPONSABLE: DAYANA JAKELINE AVILA LOAIZA PARENTESCO: MADRE TEL. RESPONSABLE: 3142089884
Código REPS: 110010918668 CLINICA INFANTIL SANTA Grupo de Servicios: Atención Inmediata Modalidad: Intramural
MARIA DEL LAGO
INCAPACIDAD
DÍAS DE INCAPACIDAD: 30 FECHA INICIAL: 19/09/2024 FECHA FINAL: 18/10/2024
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: S42.4 DIAGNÓSTICO RELACIONADO: S50.1
PRÓRROGA: NO
TIPO DE INCAPACIDAD: ORIGEN COMÚN
RETROACTIVA: NO
CAUSA QUE MOTIVA LA ATENCIÓN: PARA ACTIVIDAD FÍSICA. PUEDE ASISTIR A COLEGIO SEGÚN MODULACIÓN DE DOLOR CON
FÉRULA Y CABESTRILLO
FIRMA Y SELLO MÉDICO: FIRMA USUARIO:
PROFESIONAL: MARTINEZ BORDA LAURA ESTHER
REGISTRO: 1020733454
ESPECIALIDAD: ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE
