Atención centrada en el paciente

El estilo centrado en el paciente es mucho menos modelo de control médico, que fomenta la participación para
fomentar una relación mutua.
Estudios demuestran que los médicos que practican la medicina centrada en el paciente tienden a ser más flexibles,
tienen mayor capacidad para responder a las necesidades de los pacientes y lograr resultados favorables.
• El médico intenta entrar en el mundo del paciente, ver la enfermedad a través de los ojos del paciente.
También se ha destacado dar información a los pacientes e involucrarlos en la toma de decisiones.
• La atención centrada en el paciente es estrechamente congruente con los deseos, necesidades y preferencias
de los pacientes y responde a ellos.
• En las consultas centradas en el médico predominan las habilidades y conocimientos médicos del médico, que
se reflejan en comportamientos como el interrogatorio directo y cerrado al paciente y el dar indicaciones.
Estos comportamientos sirven a las necesidades de control del médico.
• Por el contrario, las consultas centradas en el paciente reflejan el reconocimiento de las necesidades y
preferencias de los pacientes, caracterizadas por comportamientos como animar al paciente a expresar sus
ideas, escuchar, reflexionar y ofrecer colaboración.
• Si bien no está claro hasta qué punto la relación médico-paciente puede, en la práctica, volverse genuinamente
simétrica, la medicina centrada en el paciente se preocupa por fomentar una participación significativamente
mayor del paciente en la atención de la que generalmente se asocia con el "modelo biomédico".

La descripción más completa la proporcionan Stewart, Brown, Weston, McWhinney, McWilliam y Free-man (1995), cuyo
modelo del método clínico centrado en el paciente identifica seis componentes interconectados:
1. Explorar tanto la enfermedad como la experiencia de la enfermedad
2. Comprender a la persona en su totalidad
3. Encontrar puntos en común con respecto a la gestión
4. Incorporar la prevención alimentaria y promoción de la salud
5. Mejorar la relación médico-paciente
6. "Ser realista" sobre las limitaciones personales y cuestiones como la disponibilidad de tiempo y recursos.

La medicina "centrada en el paciente" difiere del "modelo biomédico" en términos de cinco dimensiones clave.
PERSPECTIVA • Muchas enfermedades que se presentan en entornos comunitarios no pueden asignarse
BIOPSICOSOCIAL adecuadamente a las taxonomías de enfermedades convencionales.
• Se considera necesaria una perspectiva combinada biológica, psicológica y social para dar
cuenta de toda la gama de problemas que se presentan en la atención primaria.
• El "potencial excepcional" de la consulta de atención primaria no se limita al manejo de
trastornos agudos y crónicos (físicos y psicosociales), sino que también incluye
posibilidades para la promoción de la salud y la modificación del comportamiento de
búsqueda de ayuda.
• Comprensión de las enfermedades de los pacientes en general dentro de un marco
biopsicosocial más amplio.
PACIENTE COMO • Una perspectiva biopsicosocial por sí sola no es suficiente para una comprensión completa
PERSONA de la experiencia de la enfermedad del paciente, que depende de su "biografía" particular.
 • De manera similar, el tratamiento médico (incluso la cura) de una enfermedad no
necesariamente alivia el sufrimiento de todos los pacientes.
• Balint destacó la sensibilidad al mundo psicológico del paciente como crucial para
comprender cualquier motivación inconsciente que el paciente pueda tener para presentar
y para comprender "la actitud del paciente hacia su enfermedad [que] es de suma
importancia para cualquier terapia"
• La medicina centrada en el paciente concibe al paciente como un individuo que
experimenta y no como el objeto de alguna entidad patológica.
• Comprender las quejas del paciente y los síntomas y signos encontrados por el médico,
no sólo en términos de enfermedades, sino también como expresiones de la individualidad
única del paciente, sus conflictos y problemas.
• Comprender la experiencia individual de la enfermedad.
COMPARTIR • La medicina centrada en el paciente promueve el ideal de una relación igualitaria médico-
PODER Y paciente, que difiere fundamentalmente de la relación "paternalista".
RESPONSABILIDAD • Es un cambio en las relaciones médico-paciente desde el modelo de "cooperación-
orientación" (análogo a una relación entre padres e hijos) hacia la "participación mutua"
(análoga a una relación entre padres e hijos). donde el poder y la responsabilidad se
comparten con el paciente.
• Nociones relacionadas como "participación del usuario", "negociación", "concordancia" y
"empoderamiento del paciente" han sido particularmente evidentes dentro de la esfera
de la política sanitaria en los años 1980 y 1990.
• Los pacientes, que alguna vez fueron receptores pasivos de atención médica, son cada
vez más considerados "consumidores" activos (y críticos potenciales) con derecho a
ciertos estándares de servicio, incluido el derecho a información completa, a ser tratados
con respeto y a participar activamente en las decisiones sobre el tratamiento.
ALIANZA • Una actitud amigable y comprensiva puede aumentar la probabilidad de que el paciente
TERAPEUTICA cumpla con el tratamiento.
• El impacto del afecto sobre el resultado es indirecto y está mediado por el tratamiento
médico. Incluso en ausencia de un tratamiento "activo", las respuestas emocionales
positivas pueden mejorar la condición del paciente.
• Rogers (1967) propuso que las actitudes centrales del terapeuta de empatía, congruencia
y consideración positiva incondicional son necesarias y suficientes para efectuar cambios
terapéuticos en los clientes.
• Desarrollos más recientes (Roth & Fonagy, 1996) enfatizan la importancia de aspectos de
la relación profesional-paciente, incluyendo (a) la percepción del paciente sobre la
relevancia y potencia de las intervenciones ofrecidas, (b) el acuerdo sobre los objetivos
del tratamiento. y (c) componentes cognitivos y afectivos, como el vínculo personal entre
médico y paciente y la percepción del médico como afectuoso, sensible y comprensivo.
• Desarrollar una alianza terapéutica es un requisito fundamental más que una adición útil.
Una comprensión común de los objetivos y requisitos del tratamiento es crucial para
cualquier terapia, ya sea física o psicológica.
MEDICO COMO • La última dimensión se refiere a la influencia de las cualidades personales del médico.
PERSONA • La subjetividad del médico se considera inherente a la relación médico-paciente, aunque
no necesariamente benigna.
• La influencia del médico puede servir para limitar el comportamiento del paciente o
provocar respuestas negativas como la agresión.
 • La atención del médico a las señales de la relación afectiva a medida que se desarrolla
entre las partes, incluida la autoconciencia de las respuestas emocionales.

DIMENSIONES
CARACTERISTICAS Un conjunto de actitudes hacia el paciente (ej. Empatía, respeto, honestidad) y hacia uno
ESENCIALES DEL mismo (autorreflexión) como así la competencia médica.
CLINICO
RELACION MEDICO - Una asociación con el paciente que se caracteriza por la confianza y el cuidado.
PACIENTE
EL PACIENTE COMO Reconocimiento de la singularidad de cada paciente (necesidades individuales,
PERSONA UNICA preferencias, valores, sentimientos, creencias, ideas y expectativas).
PERSPECTIVA Reconocimiento del paciente como persona integral en su contexto biológico, psicológico
BIOPSICOSOCIAL y social.

Las dimensiones del paciente como persona única, la perspectiva biopsicosocial y las características esenciales del
medico y de la relación medico paciente pueden verse como principios subyacentes de la atención centrada en el
paciente.

FACILITADORES
COMUNICACIÓN Un conjunto de habilidades de comunicación verbal y no verbal.
MEDICO PACIENTE
INTEGRACION DE LA Reconocimiento e integración de aspectos no médicos de la atención (ej. Servicios de
ATENCION MEDICA Y apoyo al paciente) en la atención sanitaria y servicios.
NO MEDICA
TRABAJO EN EQUIPO Y Reconocimiento de la importancia de equipos eficaces caracterizados por un conjunto
TEAMBUILDING de cualidades (ej. Respeto, confianza, responsabilidades, valores y visiones compartidas)
y facilitación del desarrollo de dichos equipos.
ACCESO A LA Facilitación del acceso oportuno a una atención sanitaria adaptada al paciente (ej.
ATENCION Servicios descentralizados)
COORDINACION Y Facilitación de una atención sanitaria bien coordinada (ej. En lo que respecta a las
CONTINUIDAD DE LA disposiciones de seguimiento) y que permita continuidad (ej. Una transición eficaz de la
ATENCION atención de pacientes hospitalizados a pacientes ambulatorios).

Los principios pueden implementarse mediante una variedad de actividades centradas en el paciente, es decir,
información del paciente, participación dl paciente en la atención, participación de familiares y amigos, empoderamiento
del paciente, apoyo físico y emocional.

ACTIVIDADES
INFORMACION DEL Suministro de información personalizada teniendo en cuenta las necesidades y
PACIENTE preferencias de información del paciente.
PARTICIPACION DEL Implicación activa y colaboración con el paciente en las decisiones relacionadas con su
PACIENTE EN LA salid, teniendo en cuenta la preferencia del paciente por la participación.
ATENCION
PARTICIPACION DE Participación y apoyo a los familiares y amigos del paciente en la medida en que el
FAMILIARES Y paciente prefiere.
AMIGOS
EMPODERAMIENTO Reconocimiento y apoyo activo de la capacidad y responsabilidad del paciente para
DEL PACIENTE autocontrolar su enfermedad.
 APOYO FISICO Un conjunto de conductas que garantizan apoyo físico al paciente (ej. Manejo del dolor,
asistencia con las tareas diarias y necesidades de vida).
SOPORTE Reconocimiento del estado emocional del paciente y un conjunto de conductas que
EMOCIONAL aseguren el apoyo emocional al paciente.

Además, existen ciertos facilitadores que, si están presentes, pueden ser útiles para implementar estas actividades.
Son la comunicación medica pueden ser útiles para implementar estas actividades. Son la comunicación medico
paciente, la integración de la atención medica y no médica, la coordinación y continuidad de la atención, el acceso a
la atención y el trabajo en equipo y la formación de equipos.
Las dimensiones identificadas se asignaron a tres niveles diferentes de atención medica: 1) nivel micro, 2) nivel meso
y 3) nivel macro. Si bien las actividades se llevan a cabo principalmente en el nivel micro de atención, los facilitadores
que se sitúan principalmente en el nivel meso.
 Evaluación perioperatoria
La recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) es un equipo multidisciplinario que trabajaba en conjunto en
torno al paciente; un enfoque multimodal para resolver problemas que retrasan la recuperación y causan
complicaciones; un enfoque científico y basado en evidencia para los protocolos de atención; y un cambio en la gestión
mediante auditoría interactiva y continua.
El enfoque de la atención perioperatoria debe ser multimodal, utilizando todos los elementos de atención disponibles
que mejoren la recuperación. La clave es buscar sinergia entre un elemento del proceso y el siguiente.

EJEMPLO: ELEMENTOS DE LAS ERAS PARA RESECCIONES DE COLON

PRE ADMISION PRE OPERATORIO INTRA OPERATORIO POST OPERATORIO
• Dejar de fumar • Información • Técnicas quirúrgicas • Movilización temprana (día
y consumir preoperatoria mínimamente invasivas de la cirugía)
alcohol en estructurada y • Anestesia estandarizada, • Ingesta temprana de líquidos
exceso. participación del evitando opioides de y solidos orales (ofrecidos el
• Evaluación paciente y sus acción prolongada. día de la cirugía)
nutricional familiares o • Mantener el equilibrio de • Retiro temprano de
preoperatoria cuidadores los líquidos para evitar catéteres urinarios y líquidos
y, según sea • Tratamiento sobrehidratación o intravenosos (la mañana
necesario, preoperatorio con subhidratacion, después de la cirugía)
evaluación y carbohidratos. administrar vasopresores • Uso de laxantes y agentes
apoyo • Profilaxis para apoyar el control de bloqueadores de opioides
nutricional preoperatoria contra la presión arterial periféricos (cuando se usan
• Optimización la trombosis • Anestesia epidural para opioides)
medica de las • Profilaxis cirugía abierta • Ingesta de suplementos
enfermedades preoperatoria contra • Uso restrictivo de nutricionales ricos en
crónicas la infección drenajes en el sitio proteínas y energía
• Profilaxis contra quirúrgico • Enfoque multimodal para el
nauseas y vómitos. • Retiro de sondas control de náuseas y vómitos
nasogástricas antes de la • Prepárese para el alta
reversión de la anestesia. temprana
• Control de la temperatura • Auditoria periódica de
corporal mediante mantas resultados y procesos en un
de flujo de aire caliente e equipo multiprofesional y
infusiones intravenosas multidisciplinario
calentadas
 Evaluación y apoyo nutricional
EVALUACION NUTRICIONAL
• Los pacientes en riesgo nutricional antes de la cirugía tienen un riesgo elevado de complicaciones post operatorias.
• Se exige un examen nutricional dentro de las 24 horas posteriores al ingreso en todos los pacientes hospitalizados,
seguidos de una evaluación completa en aquellos considerados de alto riesgo.
• La evidencia sugiere que proporcionar nutrición enteral preoperatoria a quienes tienen alto riesgo de morbilidad,
reduce la morbilidad post operatoria importante en un 50%.
• La evaluación del riesgo preoperatorio debe considerar el estado nutricional de los pacientes, el riesgo de la cirugía
propuesta y las posibles alteraciones anatómicas posoperatorias.
• El medico debe de recopilar detalles sobre la ingesta oral reciente, peso corporal y la perdida de peso.
• Riesgo nutricional está indicado en disminución de la ingesta oral del paciente, peso corporal real <90% del peso
corporal ideal, IMC <18.5 o >40 y perdida de peso >5% en 1 mes, 7.5% en 3 meses y 10 en 6 meses indica riesgo
nutricional.
• Los niveles séricos de proteína C reactiva, albumina y hemoglobina glucosilada amplían la evaluación.
• La albumina es importante en la distribución de los fluidos corporales, equilibrio acido – base y transporte de
sustrato, <3 son asociados a malos resultados quirúrgicos.

RESPUESTA QUIRURGICA AL ESTRÉS

• La lesión estimula el eje hipotalámico pituitario suprarrenal HPA que en ultima instancia resulta en un aumento de
la secreción de cortisol, epinefrina, glucagón, hormona del crecimiento, aldosterona y hormona antidiurética.
• La respuesta inflamatoria es mediada a través de diversas citosinas (factor de necrosis tumoral alfa, IL-1 e IL-6).
Las citocinas son las responsables de la posterior activación del sistema inmunológico y también se han demostrado
que estimula el eje HPA, creando así interacción entre las respuesta inflamatoria y endocrina.
• Todo esto crea un estado catabólico diseñado para satisfacer las crecientes demandas energéticas de los pacientes
egresados.

RUTA DE ENTREGA
• Las vías de administración enteral y parenteral están disponibles para la suplementación perioperatoria.
• La nutrición parenteral tiene algunas complicaciones: los pacientes requieren acceso venoso central lo cual puede
producir complicaciones por esta vía, control de glucemia (hiperglucemia), algunas formulaciones carecen de
sustratos importantes.
• La falta de alimentación enteral causa embotamiento de las vellosidades y un aumento en la permeabilidad de la
mucosa, lo que produce translocación bacteriana y bacteriemia.
INMUNONUTRICION
Suplementación de nutrientes específicos (arginina, ácidos grasos omega 3, nucleótidos y/o glutamina).
ARGININA Estimula a las células inmunes (linfocitos), promueve la cicatrización de las heridas y actúa
como precursor del oxido nítrico (NO) que ayuda a mejorar la perfusión microvascular.
ACIDOS GRASOS Desempeñan un papel de mantenimiento de las membranas celulares y la modulación de la
OMEGA 3 respuesta inflamatoria.
GLUTAMINA Actúa como antioxidante a través de su papel como precursor del glutation, proporcionando
energía a los enterocitos y manteniendo la integridad intestinal, participando en la cicatrización
de heridas y promoviendo la síntesis de proteínas.

NUTRICION PRE OPERATORIA

• La prehabilitacion es un paquete preoperatorio diseñado para preparar al cuerpo para el insulto metabólico del
perioperatorio.
• Se abordan la tolerancia al ejercicio y el control de peso, nutrición y glucosa.
• La carga preoperatoria de carbohidratos es un componente importante de los protocolos de recuperación
mejorada después de la cirugía (ERAS) para la atención perioperatoria.
• La suplementación preoperatoria proporciona un beneficio significativo en personas gravemente desnutridas.

NUTRICION POSTOPERATORIA
• La alimentación enteral es aconsejable en pacientes críticos que requieren ventilación mecánica o soporte
vasopresor y en pacientes traumatizados con abdomen abierto.
• Los pacientes que reciben nutrición parenteral preoperatoriamente deben reiniciarla el día 1 del postoperatorio.
• En ausencia de nutrición parenteral preoperatoria, los pacientes que se espera que tengan un tracto
gastrointestinal no funcional durante los 7 días postoperatorios deben comenzar con la terapia parenteral,
aunque se debe tener en cuenta que hay poco beneficio a menos que la suplementación se continúe durante
más de 7 días.