Encuesta #4
UNIVERSIDAD INTERAMERICANA DE PANAMÁ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
INSTRUMENTO PARA EL DIAGNOSTICO DE LA
COMUNIDAD
PROVINCIA DISTRITO
CORREGIMIENTO COMUNIDAD
LOCALIDAD PUNTO DE REFERENCIA
Encuesta N° 4 Familia N señor Edwin Encuestador Fecha
Números de Miembros
CARACTERIZACIÓN DE LA FAMILIA 1 2 3 4 5 6 7 8
1
Señor Edwin
Relación con el jefe jefe
Sexo M
Edad 66
Estado Civil (mujer u hombre de 18 años o más) V
Religión Católico
Procedencia (familia) Lajas
Seguro Social (todos) no
Escolaridad (último año aprobado) de 18 años y más hasta primer año
Ocupación (de 15 años y más) agricultor
Ingreso Mensual Familiar 200.00
Planificación Familiar (Femenina de 15 años a 49 años) -
Método Anticonceptivos: (Fem. de 15 a 49 años) a la fecha -
Último Papanicolaou en los dos últimos años (Fem. de 15 años y más) (Julio -
2020- Junio 2021)
Autoexamen de mama en los últimos 2 meses (Femenina de 15 años y más) -
Mamografía en el último año. (Fem. de 40 años y más) (Julio 2020- Junio 2021) -
� Ex. De próstata en el último año (Masc. 40 años y más) (Julio 2020- Junio 8
2021) mese
s
Control Bucal último año (pob. De 15 años y más) (Julio 2020- Junio 2021) 6
mese
s
Control de Salud último año (Pob. De 15 años y más) (Julio 2020- Junio 2021)
Tipo de escolaridad: Hasta primer año
Morbilidad y Mortalidad De los habitantes de este domicilio en el último año alguno enfermó:
Edad Sexo Enfermedad Hospitalizado (Si Se recuperó Falleció
No) (Si No)
1
Embarazo
Edad Meses de Grava N° Controles Riesgo obstétrico Vacuna Vacuna
Gestación TDAP Influenza
Puérperas: hasta 40 días después del Parto
Edad Control de Salud Vacuna MR
Fecha del último PAP realizado: ________________________________________________________________
Riesgo Epidemiológico y Cobertura de Salud (Respuesta por Familia)
Niños menores de un año bajo peso Tuberculosis
Mujeres embarazadas con Riesgo Obstetrico Dengue
Niños con vacunas y/o Controles Incompletos Malaria
Embarazada o madre Adolescente ITS
Desnutrición u Obesidad en la Familia SIDA
Diabetes Otras enfermedades Crónicas:
Hipertensión Arterial ¿Cuál?
Discapacidad: Enfermedades Congénitas:
Tipo de Discapacidad: ¿Cuál?
RIESGO SOCIAL:
En la comunidad En la Familia
Delincuencia ✓ Desintegración Familiar
Pandillerismo X Desempleo o Sub-empleo
Falta de Vigilancia Policial X Pobreza Evidente
Falta de áreas de Recreo X Alcoholismo
Sitios de Expendio de Licor ✓ Drogadicción
Otras: Violencia Intrafamiliar
Menores de 15 años que no asisten a la escuela
Jefe de Familia con menos de 9 años de educación ✓
Madre con 9 años o menos de Educación
RIESGO AMBIENTAL
BARRIO VIVIENDA
Contaminación del agua o ambiente ✓ Estructura de Vivienda en malas condiciones. X
con químicos
industriales o plaguicidas.
Ruido. X Piso de Tierra. X
Aguas Estancadas cerca de la X Permite la entrada de insectos a interior de la X
vivienda o lotes baldíos. vivienda.
Efectos o daño de una Fabrica X Malas condiciones de ventilación, Iluminación y/o X
humedad
Proliferación de vectores (ratas y X Hacinamiento más de 3 personas por habitación. X
mosquitos)
Otras fuentes de Contaminación X Cocina con Leña X
2
Desastres. (Antecedente o X Agua que no proviene del acueducto X
condiciones para la ocurrencia)
Servicio de Abastecimiento de Agua fuera de la X
vivienda, discontinuo o carente
Abastecimiento de Agua no potable X
Vivienda sin letrina o acueducto sanitario X
Carencia de Servicio de Recolección de Basura X
Basura dispersa en los predios de la vivienda X
Descarga de Aguas Negras al Ambiente X
Presencia de Roedores e insectos en las viviendas X
Hay animales domésticos en las viviendas X
3
Participación Social (Elegir sólo una respuesta)
Comité de Salud ☐ Junta Local o comunal l☐ Agrupación eclesiástica ☐
Clubes Cívicos o Fundación ☐ Agrupación política ☐ Grupos de Jóvenes o mujeres ☐
Otros No participan ✓
Acceso a las Instalaciones de Salud. (Seleccionar una opción para hospital y una para Centro de Salud y
policlínica )
Menos de 1 hora para llegar al Centro de Salud o Policlínica más cercano. ☐
Mas de 1 hora para llegar al Centro de Salud o policlínica más cercano. ☐
Menos de 1 hora para llegar al Hospital ☐
Mas de 1 hora para llegar al Hospital. ☐
No existe acceso a las instalaciones de Salud Pública o Privadas. ☐
Servicios de Salud
1. Conoce los servicios de Salud que oferta su policlínica más cercana. Si ✓ No ☐
2. Que servicios conoce usted brinda la policlínica: medicina general
3. Cuando se enferma a donde acude:
Centro de Salud ☐ Farmacia☐ Remedios Caseros☐
Hospital☐ Curandero☐ Ninguno☐
Otro: CLINICA
4. ¿La familia asisten todos a sus controles de los programas de Salud? Si ✓ No ☐ Algunos ☐
Si su respuesta es no o algunos continúe con la siguiente pregunta. (Sólo para Inasistentes)
Si su respuesta es Sí continúe con nutrición
*****Solo para inasistentes:
¿Le ha visitado algún funcionario de salud durante este año? Si ☐ No ☐
¿Cuál es la razón o razones por la cual no acude a los controles en los programas?
Falta de orientación ☐
No considero necesario asistir ☐ No me hacen nada ☐
Demora en la atención☐
Dificultad para llegar al Centro☐ Me da lo mismo ☐
Falta de Tiempo ☐
Siempre que voy no hay cupo ☐ Horario inaccesible ☐
El personal me trata mal ☐ Quien
Alimentación y Nutrición
Usted prepara con mayor frecuencia sus alimentos Elija una forma. Fritos
☐ Sancochados ✓ Asados ☐ Hervidos ☐
Con que frecuencia come estos alimentos:
Tipo de Alimento Con Frecuencia Algunas Veces Pocas Veces Casi Nunca
Frutas o Vegetales ✓
Proteínas ✓
Carbohidratos ✓
Grasas ✓
