Sunday, December 11, 2022

3:59 PM

Virus muy inteligente por su manera de actuar

• Se une, ataca y disminuye a las CD4

o Dendríticas, macrófagos y T helpers
• Depende de la activación del sistema inmune para su reproducción
o Infecta la célula, Crea una respuesta, se crean más cd4 y por ende más virus que afectan
más células
• Disminuye la actividad anti VIH de otras células inmunes
• Muta con errores siempre, nunca es exactamente el mismo virus
• La infección por el VIH progresa con más rapidez en los px pediátricos que en los adultos
o Hasta la mitad de los niños sin tto fallece en los primeros 2 años de vida
Se debe a una carga viral más alta y una depleción más rápida de linfocitos CD4

Familia Retroviridae
Genero Lentivirus

HIV-1 (most common)

HIV-2
Tiene tropismo por la células CD4

HIV - AIDS - signs, symptoms, transmission, causes, pathology

Patogenia
Tiene tropismo por las CD4

El virus se une al CD4 por medio de una proteína llamada gpl20 que se encuentra en su cubierta, usa los
correceptores CXCR4(facilita unión a linfocitos) y CCR5 (unión a macrófagos= para penetrar las células

Es un single stranded rna retrovirus

Retro referring to its usage of the reverse transcriptase
Enzima que codifica otra cadena formando una de ADN

La infección inicial esta causada por cargas bajas del virus

Se uno primero a las células dendríticas, usándolas para llegar al tejido linfoide
Allí infecta las células que tienen cd4 y se reproduce
Los cd4 migran a los tejidos linfoides en respuesta a la inf viral, se activan y proliferan
Entonces el virus hace lo mismo
Existe una deleción protectora contra la infección en el CCR5

El VIH infecta de forma preferente a las mismas células que responden a él (es decir, las células CD4 de
memoria, específicas para el VIH)

Al inicio, el px experimenta flu like or mononucleosis like symptoms

Hay una carga viral elevada y el cuerpo crea una respuesta inmune fuerte pero hay un decline del
sistema inmune en la acute phase

Cuando esta replicación del virus alcanza un umbral (por lo general, 3-6 semanas después del
contagio), se produce una viremia plasmática explosiva.
Esta viremia intensa causa infecciones por el VIH agudas, conocidas como síndrome retroviral
agudo, que se puede presentar de forma similar a cuadros pseudogripales o pseudomononucleósicos
(es decir, fiebre, exantema, faringitis, malestar, linfadenopatías, artralgias,
fatiga, enzimas hepáticas elevadas

Durante la fase crónica o latente

La carga viral disminuye al inicio de esta pero aumenta en el transcurso de 2-10 años
Mientras que la respuesta inmune slowly decreases
El sistema inmune se esta deprimiendo pero el organismo todavia pueden atacar a otras
infecciones

A los 2-4 meses la carga viral en sangre disminuye y los px entran en una fase caracterizada por una falta
de síntomas y retorno de los cd4 a valores moderadamente bajos.

Los bebés no tratados con el VIH adquirido verticalmente, pueden alcanzar cargas virales mucho más
altas, lo que conduce a una disminución más rápida del recuento de CD4 y a un inicio más temprano de
una inmunodeficiencia significativa.

Fase de latencia termina y hay progresión al SIDA

Se relaciona cronológicamente con la alteración gradual de los ganglios linfáticos y la
degeneración de las células dendríticas y su incapacidad para atrapar al VIH

El virus queda libre para volver a circular, con lo que se

producen niveles altos de viremia y aumenta la desaparición de linfocitos T CD4 durante las fases
avanzadas de la enfermedad.

GENERALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La infección por VIH se debe sospechar en presencia de los siguientes:
Retraso pondo estatural.
.
Linfadenopatía generalizada persistente
.
Hepatomegalia
.
Esplenomegalia
.
Síndrome febril prolongado
.
Candidiasis orofaríngea persistente
.
Proteinograma con hipergammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia
.
Retraso madurativo
.
Infecciones bacterianas recurrentes: sinusitis, otitis, neumonías, meningitis, etc.
.
Diarrea crónica
.
Herpes zoster recurrente o que compromete más de un dermatoma.
.
Hipertrofia parotídea prolongada y recurrente
.
Infecciones recurrentes, dermatitis seborreica grave
.
Plaquetopenia, linfopenia

Madre VIH positivo.

Transmisión
o Contacto sexual (infrecuente en niños)
o Exposición parenteral a sangre
3-6% de los casos
o Transmisión vertical (most frequent)
o Intraútero
Al final de la gestación, se debilita la integridad de la placenta y ocurren micro
transfusiones a través de la circulación fetomaterna
Resultado positivo de PCR o cultivo en la 1ra sugiere esta forma de transmisión
o Intraparto: más común
Por exposición a secreciones vaginales y sangre
Contracciones aumentan el riesgo de micro transfusiones tardías
Usually son negativos en la 1ra semana de vida
o Posparto:
Lactancia
El riesgo aumenta en las madres con primoinfección debido a mayor viremia

El VIH casi no se aísla en saliva y no se considera que sea un vehículo de transmisión (menos de 1
partícula/ml)

Las tasa de transmisión de madre a hijo varían en función de los recursos económicos

la OMS recomienda que, en los países en vías de desarrollo, donde otras enfermedades (p. ej., diarrea,
neumonía y desnutrición) contribuyen sustancialmente a una alta mortalidad en lactantes, el beneficio
de la lactancia materna supera al riesgo de transmisión del VIH, y las mujeres infectadas por el virus
deben exclusivamente amamantar a sus hijos durante los primeros 6 meses de vida
Factores de riesgo que aumentan la frecuencia de transmisión vertical:
• Viremia de la madre (carga viral) a la hora del parto
o El más importante
• Parto prematuro <34 SG
• Recuento prenatal materno de CD4 bajos

La raza y origen étnico NO son factores de riesgo para la infección por VIH

La cesárea programada disminuye la transmisión en un 87% si se asocia al tratamiento con zidovudina

(ZDV) de la madre y el hijo.

Los linfocitos CD4 migran a tejidos linfáticos en respuesta a antígenos virales y después se activan y
proliferan, haciéndolos muy susceptibles a la infección.
Esta migración y acumulación de linfocitos CD4 dirigida por antígeno en el tejido linfoide pueden
contribuir a la linfadenopatía generalizada característica del síndrome retroviral agudo en los
adultos y los adolescentes.

La replicación precoz del VIH 1 en niños suele ser asintomática

Menos del 40% de los lactantes presenta pruebas positivas al nacer
La carga viral aumenta entre el 1-4 mes
Casi todos los lactantes infectados perinatalmente
Presentan VIH 1 detectable en la sangre periférica a los 4 meses de edad
A excepción de los que adquieran la infección por lactancia materna

3 patrones de enf en los niños

1. Patrón de progresión rápida
Sugiere inf intrauterina
Comienzo de sx y evolución al SIDA en los primeros meses de vida
Carga viral elevada detectable en sangre en las primeras 48 h y aumenta con rapidez
La carga viral aumenta rápido y es máxima a los 2-3 meses
Y permanece alta durante los primero 2 años de vida

2. Patrón de progresión lenta

PCR negativa en la 1ra semana
sugiere inf intraparto
Carga viral aumenta rápido y disminuye como a los 2 años
Supervivencia de aprox 6 años
La carga viral aumenta rápido y es máxima a los 2-3 meses
Disminuye de forma lenta durante 24 meses

3. Patrón de supervivientes a largo plazo o no progresores

Progresión mínima o nula de la enfermedad
Recuentos de CD4 casi normales
Cargas virales muy bajas durante >8 años

4. Existen un subgrupo llamado "supervivientes o supresores de élite"

No hay virus detectables en la sangre
Se reflejan mx diferentes o más eficaces de protección contra la progresión de la enf

Los niños infectados por el VIH experimentan cambios en el sistema

inmunitario similares a los observados en los adultos con la misma infección.
La linfopenia es relativamente infrecuente en los pacientes pediátricos con infección perinatal y solo se suele
ver en niños mayores o en los que tienen una enfermedad terminal.

Aunque la anergia cutánea es común durante la infección, también se ve con frecuencia en niños sanos
menores de 1 año y, por tanto, su interpretación es difícil en los lactantes infectados.

La activación policlonal de linfocitos B ocurre en la mayoría de los niños al principio de la infección, como
lo evidencia la elevación de inmunoglobulinas IgA, IgM, IgE y, especialmente, IgG
(hipergammaglobulinemia), con títulos altos de anticuerpos anti-VIH-1.
A pesar del aumento de las concentraciones de inmunoglobulinas, algunos niños carecen de anticuerpos
específicos o que confieran protección.
La hipoglobulinemia es infrecuente

Manifestaciones
En la mayoría de los lactantes, la exploración física es normal

los niños pequeños suelen tener una primoinfección y a menudo muestran una evolución más fulminante de la
enfermedad debido a un déficit de inmunidad previa.

El SNC esta afectado en mayor forma en los niños y lactantes,

En comparación al adulto.
El virus afecta directamente a las células o causa una lesión indirecta mediada por la liberación de
citoquinas y radicales de oxígeno por parte de los linfocitos y macrófagos infectados por el VIH.

Las mx clínicas varían mucho entre los lactantes, niños y adolescentes.

Síntomas iniciales
Pueden ser sutiles:
• Linfadenopatía
• Hepatoesplenomegalia

O inespecíficos
• Retraso del crecimiento
• Diarrea crónica
• Sx respiratorios
• Candidiasis oral
Y quizás solo se distingan por su persistencia.

También:
• Sx sistémicos y pulmonares
• Diarrea crónica
• Desnutrición grave
• Emaciación

Los sx más comunes en niños son:

• Inf bacterianas recidivantes
• Tumefacción parotídea crónica
• Neumonitis intersticial linfoide
• Deterioro neurológico precoz

La CDC se basa en el recuento de linfocitos CD4 específico para la edad.

También usa el porcentaje de linfocitos T CD4 del total de linfocitos
Es preciso ajustar el recuento absoluto de CD4 a la edad, ya que los recuentos que son relativamente
altos en lactantes normales, disminuyen de manera sostenida hasta los 6 años cuando alcanzan los
valores del adulto.

INFECCIONES

Salmonella y S. pneumoniae son los principales patógenos responsables de inf bacterianas recidivantes en niños.

Staphylococcus, enterococcus, P. aureginosa, H. influenzae, etc también

Las infecciones graves más comunes son:

• Bacteriemia
• Sepsis
• Neumonía bacteriana

Las inf más comunes y leves, que suelen ser crónicas son:
• Otitis media
• Sinusitis
• Inf de piel y partes blandas

Son menos frecuentes:

• Meningitis
• ITU
• Abscesos profundos
• Infecciones óseas y articulares

Las infecciones oportunistas aparecen en niños con depresión grave del recuento de linfocitos CD4.
Suelen deberse a la reactivación de infecciones latentes adquiridas en fases más tempranas de la
vida.

Los niños menores de 1 año son más propensos a inf oportunistas.

Infecciones oportunistas
Neumonía por Pneumocystis jirovecii(hongo)
Usually en los primeros 3-6 meses de vida
Más frecuente
Comienzo agudo marcado por:
• Fiebre
• Taquipnea
• Disnea
• Hipoxemia marcada
Puede imitar a una bronquiolitis viral

Tto de 1ra elección

• TMP-SMX
15-20mg/kg/día IV c6h

Las micobacterias atípicas (MNT),

sobre todo el complejo MycoBacterium avium-intracellulare (MAC), pueden causar una
enfermedad diseminada en niños con inmunosupresión grave.
La enfermedad diseminada por MAC caracteriza por:
 ▪ Fiebre
▪ Malestar general
▪ Pérdida de peso
▪ Sudoración nocturna
También puede haber:
▪ Diarrea, dolor abdominal, perforación intestinal o ictericia.

El diagnóstico se establece mediante el aislamiento del MAC en la sangre, la médula ósea o los tejidos.
La presencia de MAC solo en heces no es confirmatoria de enf diseminada

Tto de 1ra elección

Debe contener al menos 2 de los siguientes:
• Claritromicina (azitromicina) y etambutol (antituberculoso)

En el 20-40%, luego progresa al esófago y se manifiesta con disfagia, anorexia, vómitos y fiebre
Tto con nistatina, fluconazol o clotrimazol
VO por 7-14 días

Criptosporidiosis intestinal
Microsporidiosis intestinal
Isosporiasis
Giardiasis
Causan diarrea crónica que causa desnutrición
TARGA es fundamental para eliminar la infección
Nitaxozanida para criptosporidium
Albendazol
TMP-SMX para isosporidiasis

• Virus del herpes simple

Gingivivo-estomatitis recidivante
Diseminación cutánea
• Virus de varicela zóster
Puede complicarse con sobreinfecciones bacteriana o diseminación visceral
Ej., neumonitis
• Citomegalovirus
Retinitis, neumonitis, esofagitis, gastritis, hepatitis, colitis, encefalitis
• Sarampión
Puede cursar o no con el exantema típico
• Molusco cutáneo contagioso
• Virus respiratorios
o Virus sincitial respiratorio
o Adenovirus
• Snd inflamatorio de reconstitución inmunológica

• Encefalopatía (inicial, intermitente o progresiva)

con pérdida o falta de progreso de los hitos del desarrollo
Si es progresiva:
• Apatía
 • Espasticidad
• Hiperreflexia
• Trastornos de la marcha
• Pérdida del lenguaje y habilidades motoras
• Deterioro cognitivo
• Alteración del crecimiento encefálico
o Conduce a microcefalia adquirida y disfunción motora

Los niños mayores pueden exhibir problemas conductuales y dificultades de aprendizaje.

Cuando los niños infectados pasan por la adolescencia y adultez, pueden aparecer otras
manifestaciones, como:
• Déficits cognitivos
• Problemas de atención
• Trastornos psiquiátricos

Otras manifestaciones que suelen asociarse a otros procesos patológicos como tumores, inf oportunista
o ictus:
• Linfoma del SNC
• Toxoplasmosis del SNC
• Leuco encefalopatía multifocal progresiva
Por el virus JC

Patógenos comunes:
S pneumoniae, H influenzae, moraxella catarrhalis

Son comunes en vía resp superior:

• Otitis media
• Sinusitis

Neumonía intersticial linfocítica

Es la anomalía crónica de vías resp bajas más frecuente
Es un proceso crónico caracterizado por hiperplasia linfoide nodular en el epitelio bronquial
y bronquiolar, que a menudo provoca un bloqueo capilar alveolar progresivo en un plazo
de meses o años
Asociada a Epstein-Barr
Se manifiesta con:
o Taquipnea insidiosa
o Tos
o Hipoxemia leve o moderada
o Auscultación normal o estertores mínimos
o Acropaquías

S pneumoniae es el patógeno bacteriano más común.

P aureginosa y otros también pueden asociarse
Pocas veces, las infecciones bacterianas graves de repetición producen bronquiectasias.
La neumonía por Pneumocystis es la infección oportunista más común
Las infecciones por virus respiratorios comunes, como el VRS, los virus parainfluenza, gripe y los
adenovirus, pueden suceder a la vez.
Las tuberculosis pulmonar y extrapulmonar se han descrito con frecuencia progresiva en los niños
infectados con el VIH de países con pocos recursos.

El TARGA tiene un efecto protector.

Antes se asociaba a:
• Hipertrofia del ventrículo izq.
• Dilatación del ventrículo izq.
• Acortamiento fraccionado disminuido del ventrículo izq.
• Insuficiencia cardíaca

A nivel oral :
• Candidiasis eritematosa o pseudomembranosa
• Enf periodontal
o Gingivitis ulcerosa
o Periodontitis
• Enf de las glándulas salivales
o Tumefacción o xerostomía
• Ulceraciones
Pueden ser víricas o idiopáticas
Son dolorosas y dificultan la alimentación
• Leucoplasia vellosa

Algunos patógenos que afectan el aparato digestivo son:

Campylobacter, Salmonella, Shigella, Giardia, Cryptosporidium, Isospora, microsporidios, CMV, VHS,
rotavirus y Candida

Las infecciones por MAC y por protozoos son graves.

La enteropatía por SIDA es un snd de malabsorción con atrofia parcial de las vellosidades que no se
asocia con patógenos específicos.
Se piensa que se debe a la infección directa del intestino por VIH

Los síntomas más comunes de la enf gastrointestinal son:

• Diarrea crónica o recidivante con malabsorción
• Dolor abdominal
• Disfagia
• Trastorno del crecimiento lineal
Es fundamental detectar con rapidez la pérdida de peso o el crecimiento deficiente si no existe diarrea.
El trastorno de crecimiento lineal se correlaciona con el nivel de viremia.

La inflamación hepática crónica es común, se manifiesta con:

• Enzimas hepáticas alteradas
• Con o sin colestasis

La colestasis por criptosporidios cursa con dolor abdominal, ictericia e insuficiencia hepática.

La hepatitis crónica por CMV, hepatitis B y C o MAC pueden causar hipertensión portal e insuficiencia
hepática
La pancreatitis puede ser secundaria al tto o a infecciones oportunistas como MAC o
CMV, y cursa con:
• Dolor abdominal
• Fiebre
• Vómitos
• Aumento de enzimas pancreáticas

La nefropatía es una presentación inusual

Puede deberse a:
• Efecto directo del VIH sobre las células epiteliales renales
• Inmunocomplejos
• Hiperviscosidad de la sangre
• Fármacos nefrotóxicos

La forma focal progresa a insuficiencia renal antes de 6-12 meses

Es inusual en niños tho

El síndrome nefrótico es la manifestación más frecuente de la enfermedad renal en

pedia
• Edema
• Hipoalbuminemia
• Proteinuria
• Uremia
• Y usually una PA normal

Tienden a ser diseminados

Son comunes:
• Dermatitis seborreica y eczema grave
• Erupciones alérgicas por fármacos
• Hiperqueratosis epidérmica
Con piel escamosa y seca
Pelo ralo y alopecia parcial o total cuando progresa

Frecuentemente pueden aparecer episodios recidivantes o crónicos de :

• VHS
• herpes zóster
• molusco contagioso
• verrugas planas
• infecciones por cándida

• Anemia
20-70%
Debida a inf crónica, nutrición deficiente, factores autoinmunitarios, enf relacionadas con el
virus, defectos adversos del tto
• Leucopenia
Suele producirse con neutropenia
30%
 Usually por tto
• Trombocitopenia
10-20%
Se asocia a déficit de los factores de coagulación, etc

Los más frecuentes en niños son:

• Linfoma no Hodgkin
• Linfoma primario del SNC
• Leiomiosarcoma
El Epstein-Barr se relaciona a casi todos los linfomas y se asocia a todos los leiomiosarcomas
El sarcoma de Kaposi es infrecuente en niños, pero frecuente en adultos.

Diagnóstico
Los anticuerpos no deben ser utilizados para establecer el dx de VIH en lactantes.
Todos los lactantes nacidos de madres VIH positivo, dan resultados positivos en la prueba de
anticuerpos al nacer.
Debido a la transferencia pasiva transplacentaria de anticuerpos de la madre
Los lactantes no infectados sin exposición permanente (ej. sin lactancia) pierden los anticuerpos entre
los 6-18 meses de edad. Por ello se llaman seroconversores.

IgG positivo en menores de 24 meses no es útil para un dx definitivo

Ya que los anticuerpos pueden permanecer hasta os 24 meses de vida.

IgA e IgM no son útiles para el dx

A pesar de que no traspasan placenta y que son indicadores de infección activa, son anticuerpos
inespecíficos.

En mayores de 24 meses el dx definitivo puede basarse en:

Un resultado positivo de IgG contra VIH
Además de ELISA positivo y reconfirmación con PCR

La PCR para ARN o ADN son muy efectivos

En lactantes de 1-4 meses pueden hacer un dx definitivo
A los 4 meses, la PCR identifica a todos los lactantes que no toman leche materna
Siempre debe hacerse una segunda prueba confirmatoria

En los lactantes que reciben lactancia se debe realizar un análisis de anticuerpos 12 semanas
después de interrumpir la lactancia
Para identificar a los que se infectan por esa vía

A los neonatos de madres positivas, se les debe realizar una prueba rápida durante el parto o
después de este.
Es crucial para la asistencia de los neonatos expuestos a VIH.
La prueba diagnóstica virológica (PCR) debe realizarse en las primeras 12-24 horas de vida.
En lactantes de alto riesgo debe hacerse pruebas diagnósticas en las 2-4 semanas después del cese de la
toma de profilaxis

El dx definitivo puede establecerse con dos pruebas virológicas positivas realizadas en muestras de
sangre distintas.
Se descarta infección con:
2 o más pruebas virológicas negativas (a las 2 y 4 semanas)
 1 prueba virológica negativa a las 8 semanas
1 prueba negativa de anticuerpos a los 6 meses

Factores de Alto riesgo de transmisión vertical:

Carga viral > 50 copias/ml cerca del momento del parto (ultimo mes)
.
Infección VIH materna sintomática
.
Primoinfección durante el embarazo (primera prueba negativa y segunda prueba
.
positiva y/o síndrome retroviral agudo)
Con relación TAR: ausencia de TAR durante embarazo, menos de 4 semanas de TAR
.
durante embarazo (incluye TAR únicamente al momento del parto).
mm3).
Infección materna sintomática por VIH, inmunosupresión (recuento CD4 <250/
.
Consumo de drogas durante la gestación.
.
Coinfecciones (hepatitis B o C, infecciones agudas del grupo TORCH u otras).
.
Infecciones del canal del parto.
.
Maniobras invasivas durante el embarazo (amniocentesis, biopsia corial).
.
Prematuridad.
.
Parto vaginal si carga es detectable o cesárea de urgencia.
.
Ruptura prematura y ruptura prolongada de membranas amnióticas.
.
Episiotomía extensa.
.
Expulsivo prolongado (>4 horas).

El recién nacido de madre con VIH se debe clasificar en:

1. Alto riesgo
Si presenta al menos 1 de los factores de alto riesgo
Deben recibir profilaxis con 3 fármacos
Zidovudina + Nevirapina + Lamivudina

2. Bajo riesgo
Madre con carga viral no detectable al momento de parto
No presenta otro factor de riesgo
Deben recibir profilaxis con 1 fármaco (zidovudina) o sea monoterapia

Profilaxis antirretroviral
Se debe iniciar ASAP en las primeras 6 horas de nacimiento, sin dejar que pasen 72 h
Si la madre recibió nevirapina o raltegravir se puede comenzar hasta las 48h

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
En niños con dx por PCR positivo
 Terapia con 3 fármacos

En el prematuro