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Certificado Médico de Aptitud Deportiva

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CEMAD

CERTIFICADO MÉDICO DE APTITUD DEPORTIVA

DATOS
APELLIDOS NOMBRES

DNI Nº FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

CLUB DE PERTENENCIA FEDERACIÓN DE PERTENENCIA

PRUEBAS MÉDICAS REALIZADAS (marcar las pruebas realizadas y/o añadir otras)

Exploración cardio-respiratoria PESO

Exploración aparato locomotor TALLA

Electrocardiograma (*) T.A.

Prueba de esfuerzo F.C.

Otros

(*) ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN QUE ACREDITE LA REALIZACIÓN DE LOS MISMOS


ANTECEDENTES PERSONALES

Cardiovasculares:

Respiratorios:

Neurológicos:

Traumatológicos:

Endocrinos y Metabolicos:

Genitourinarios:

Infectocontagiosas:

Oftalmológicos:

Auditivos:

Alergias:

Cirugías:

Medicación:

Vacunas COVID-19 1º Dosis 2º Dosis

Certifico que el/la Sr./a/ita _______________________________________________ puede realizar actividades físicas competitivas.

Marcar la opción que corresponda


Sin contraindicaciones para la práctica de ejercicio físico y/o deporte.
Con autorización de especialista para realizar ejercicios físicos (especificar)
Contraindicación absoluta para la practica deportiva
ESTE CERTIFICADO MÉDICO ES VÁLIDO HASTA EL (Fecha optativa, en función de criterios médicos)

/ /
FECHA DE EMISIÓN SELLO Y MATRICULA FIRMA DEL MEDICO

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