Subdirección de Educación
Primaria en la Región de Ecatepec
2024. “AÑO DEL BICENTENARIO DE LA ERECCIÓN DEL ESTADO LIBRE Y SOBERANO DE MÉXICO”
CICLO ESCOLAR 2024-2025
HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO
Señor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
1. Nombre del alumno (a) ___________________________________________________________
2. Domicilio ______________________________________________________________________
3. Tel casa________________ celular _______________ correo electrónico _________________
4. Edad _______ meses _________ sexo __________________ peso _________ talla __________
5. En caso de emergencia avisar a:
Nombre _______________________________ ___________ teléfono ______________________
6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo (a) ha padecido durante los últimos 12 meses:
__________________________________________________________________________
7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia: _____________________________________
8. Menciones cuál alergia tiene ______________________________________________________
9. Nombre y número de teléfono del médico familiar _____________________________________
10. Institución de derechohabiente del alumno:
ISSEMyM ____ ISSSTE _____ IMSS ______ OTRO _________________
11. Recomendaciones especiales:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Si su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades?
SI N SI NO
O
Sobrepeso u obesidad Diabetes (azúcar en la sangre
Enfermedades el corazón Amigdalitis (anginas)
Bronquitis Anemia
Hemorragias Hepatitis
Epilepsia (ataques, convulsiones) Neoplasias (tumores)
Fiebre reumática ¿Otras enfermedades crónicas?
Cáncer Especifique:
SI NO SI NO
¿Tiene algún familiar diabético? ¿Tiene algún familiar hipertenso?
Parentesco: Parentesco
¿Tiene algún familiar enfermo del ¿Tiene algún familiar enfermo de
corazón? cáncer?
Parentesco: Parentesco:
SI NO SI NO
¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duelen las piernas por la noche?
¿Le da fiebre con frecuencia? ¿Se desmaya con frecuencia?
¿Le falta aire después de hacer ejercicio? ¿Es alérgico a algún alimento y/o
bebida? Especifique:
Esc. Prim. Lic. Guillermo Robles Gil 1, CCT: 15DPR0585R, Norte 6 No. 6 Col. Adolfo Ruíz Cortines, C.P. 55050
Ecatepec de Morelos, Estado de México. Tel 5590483258, correo electrónico [email protected], ZE. 31, SE VI
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2024. “AÑO DEL BICENTENARIO DE LA ERECCIÓN DEL ESTADO LIBRE Y SOBERANO DE MÉXICO”
¿Es alérgico a algún medicamento? ¿Ha recibido alguna vez transfusión
sanguínea?
¿Presenta hemorragias (sangrados ¿Tiene impedimento para realizar
frecuentes)? Especifique actividades físicas y/o deportivas?
¿Cuenta con algún antecedente médico que ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
le prohíba a su hijo realizar actividad?
Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi
hijo(a): __________________________________________________________________________
Que cursará el _________ grado, grupo_________ de la Escuela Primaria LIC. GUILLERMO
ROBLES GIL 1 Del municipio _de Ecatepec_____ Así mismo, al firmar este documento autorizo a la
Institución que pueda hacer uso de la información cuando sea necesario y en el caso de que durante el
presente ciclo escolar, mi hijo (a) presentará alguna sintomatología o enfermedad que limite su
desempeño en alguna actividad a realizar en la escuela, me comprometo a informarle inmediatamente
por escrito.
_________________________
Nombre y firma del padre o tutor
Considerando que la Institución, promueve el desarrollo integral y permite a las capacidades físicas e
intelectuales de los alumnos; así como de sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que
su hijo realice las actividades escolares programadas.
Si autorizo No autorizo
___________________________ ________________________________
Nombre y firma Nombre y firma
Adolfo Ruiz Cortines, Ecatepec, México a ____ del mes de ____________ de 20_
Esc. Prim. Lic. Guillermo Robles Gil 1, CCT: 15DPR0585R, Norte 6 No. 6 Col. Adolfo Ruíz Cortines, C.P. 55050
Ecatepec de Morelos, Estado de México. Tel 5590483258, correo electrónico [email protected], ZE. 31, SE VI
