• Proerama
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de Mantenimiento de la Condidón Física del Personal
. !'olida!
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Anexo 3.6 Resolución Nº 291/16 JP-DRH-(AIP)
l'rn1·1nl1d del Clmhul
LEGAJO N'
ldJlurn de l'nl1L1,1
Drvrsron Smrnl,1d FECHA DEL EXAMEN 1 1
.APELLIDO Y NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR EDAD
i
1 I 1 1
DOC DE IDENTIDAD N'
DEPENDENCIA
DOMICILIO
ESCALAFON ¡urnMo
EXAMEN 1 1 1
EXAMEN CLINICO
BIOMETRIA
ALTURA I CONSTITUCION FISICA
I
I PESO I I M C
� 1
RITMO
PRESION ARTERIAL I I I I PULSO I
1
- ..
1
NORMAL ANOR DESCRIPCION I DIAGNOSTICO COD
C!\BEZA-CAR,\ CUELLO CABELLO
TORAX Y PULMONES
- --- --
CORAZON
SISTEMA VASCULAR ¡v�nco�)
ABDO�\EN (Hernm¡
ANO Y RECTO lliemo,,o,d�• F15tul�$ Ele)
SISTEMA ENDOCRINO
SISTEMA GENITO-URINARIO
---
EXTREMIOAOES SUPERIORES
EXffiEMIOAOES lllrERIORES
COLUMNA VERTEBRAL
-
PIEL. TATUAJES - CICATRICES -NEVUS
ESTADO EMOCIONAL
FIRMA DEL PROFESIONAL
LABORATORIO I NORMAL ANORMAL I I DESCRIBIR
-
COD
- --- --
FIRMA DEL PROFESIONAL
EN CASO DE ANORMALIDAD EFECTUAR, -
'
EXAMEN CARDIOLOGICO
W'RMAL AN�--··.
COD
CLINICO DESCRIBIR
�- -- · · - - -�·
-
ECG DESCRIBIR
RX TX DESCRIBIR
---
-
FIRMA DEL PROFESIONAL
EN CASO DE ANORMALIDAD EFECTUAR PRUEBA ERGOMETRICA
COD
-- -- ---
I NORMAL I ANORMAL I I DESCRIBIR
FIRMA DEL PROFESIONAL
APTO = APTO PARCIAL
(Incluir Observnc1ones)
L._�I NO APTO CJ Para la realización de actividades físicas
Observaciones:
LUGAR Y FECHA PROFESIONAL
