CASO CLINICO
I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres : Paciente G
Sexo : Femenino
Edad : 10 años
Fecha de Nacimiento : 11 / 05 / 2014
Lugar de Nacimiento : Caracas, Venezuela
Procedencia : Lurigancho, Ñaña
(Huachipa)
Escolaridad : 4to grado de primaria
Domicilio : Puerto de ñaña
Lateralidad : Diestra
Informantes : Indirecto
Fecha de evaluación : 5 de junio de 2024
Examinadores : Samuel Figueroa Pecho
II. MOTIVO DE CONSULTA
La niña fue derivada al departamento de psicología debido a problemas de
comportamiento, como distracción constante, incumplimiento de reglas y uso de
lenguaje inapropiado. Estos problemas se intensificaron en marzo de 2024,
coincidiendo con su inscripción en una academia de fútbol, aunque había mostrado
problemas de comportamiento desde hace un año.
III. PROBLEMA ACTUAL
La madre manifiesta que su hija tiene un humor muy cambiante cuando esta aburrida o cuando le dan alguna
indicación o tarea difícil, de estar tranquila se enoja o hace berrinche cuando no le hacen caso, además que
mayormente le manda hacer los deberes de la casa, pero casi nunca los cumple. La madre trata de corregirle,
pero ella no hace caso, pero cuando se le insiste bastante lo hace, la madre comenta también que ella duerme
sus 8 horas, pero también en la tarde duerme como 2 horas más, también comenta que no le gusta usar ropa
femenina, que lucha para colocarle una falda, así mismo refirió que su hija sufrió abuso sexual por parte de su
cuñado, hace aproximadamente un año y la madre anda en proceso legal para denunciar a su cuñado.
IV. Historia Personal
Prenatal y Posnatal
Su madre quedo embarazada a los 19 años, el embarazo no fue planificada, se dio
cuenta en la quinta semana, manifiesta que durante todo ese proceso que no sabía,
consumía bebidas alcohólicas y comida chatarra, luego que se dio cuenta a rais de
múltiples dolores y vómitos, dejo de tomar y mantener una dieta acorte a su
embarazo, además que durante toda la etapa prenatal, el padre nunca estuvo
presente, esto le provoco irritabilidad y una tristeza, tanto que a veces prefería no
comer aunque ella tenía hambre y tuvo un parto por cesaría donde no hubo
complicaciones.
En la etapa posnatal la niña empezó a hablar al año y aprendió a caminar al año y 3
meses, así mismo no presento problemas en el área motora.
Área educacional
El docente refiere que la evaluada presenta problemas de conducta en el aula, se
desconcentra fácilmente ante estímulos distractores, incumple las reglas al usar
palabras soeces y salir del aula sin permiso. Muestra afinidad por relacionarse más
con los varones, exhibiendo comportamientos toscos y bruscos con las niñas. Este
comportamiento se volvió evidente este año; el año pasado, recién llegada de
Venezuela, se mostraba más callada y respetuosa.
El docente añade que aún no ha comunicado estos problemas a la madre ni ha
hablado personalmente con la niña sobre su comportamiento. Por su parte, ha
tratado de intervenir de manera grupal, aconsejando a sus alumnos en clase
Área social.
Presenta problemas para tratar a algunos de compañeros, ya que frecuentemente
jala el pelo o muerde a sus compañeras, prefiere no hacer actividades con las niñas,
y tiene una afinidad con los niños, prefiere hacer juegos más bruscos, como el
futbol o balón mano. Asimismo, también se muestra bastante conflictiva al jugar,
usando palabras inapropiadas y de índole sexual.
Área Psicosexual
La menor vivió una violación hace aproximadamente hace un año, le comento a la
madre, hace un mes, no quiso ser especifica con los detalles, pero menciono que
fue su tío.
En la actualidad, la menor manifiesta que tiene “pareja” hace 2 semanas, pero ella
comenta que solo lo usa para que le presente las pelotas de futbol o vóley.
Intereses
Sus intereses es jugar futbol con sus amigos y pintar con su madre, también le
gusta mucho resolver ejercicios matemáticos y cualquier actividad donde recree
esfuerzo físico.
Historia familiar
• Datos del Padrastro:
Nombre : E. M. F
Edad : 35 años
Lugar y fecha de nacimiento : 12 de abril de 1989
Estado civil : Conviviente
Grado de instrucción : Secundaria completa
Ocupación Actual : Trabajador de maquinaria pesada
• Datos de la Madre
Nombre : A. F. F
Edad : 28 años
Lugar de nacimiento : Venezuela, paracas
Fecha de nacimiento : Marzo 25 de 1996
Estado civil : Conviviente
Grado de Instrucción : Secundaria completa
Ocupación Actual : Cocinera
Dinámica familiar
Desde siempre su madre ha esta ocupada, dejándola con su abuela a los 7 años
para que ella se venga a Perú a trabajar y así mandar dinero, el padre biológico de
la menor, esta ausente desde sus 3 años de la niña. Actualmente vive con su padre
que trabaja en una cevichería como cocinera y la pareja de su madre que trabaja
como conductor de maquinaria pesada. El padrastro es una persona cercana a la
niña ya que la saca a pasear en moto y juegan futbol con ella, según lo que
manifiesta la madre.
Examen psicopatológico
OBSERVACIONES
Descripción física.
La examinada es de contextura delgada, con cabello marrón, ojos cafés,
aproximadamente de un 1mtro y 5 cm. Su alineo personal es descuidado, siempre
se presenta con ropa deportiva, sucia o rota, con heridas, moretones en los brazos.
Observación de la conducta.
En las sesiones, la evaluada se mostró dispuesta a colaborar al principio, con las
actividades que a ella le gusta, como “dibujar”, “jugar”. Sin embargo, a medida
que transcurrieron las sesiones, se mostró menos cooperativo, manifestando su
enojo por actividades que no le gusta como tareas que requieren un esfuerzo
mental mantenido. Así mismo utiliza jergas para expresarse y interrumpe
frecuentemente cuando le dan indicaciones, se distrae con facilidad y muestra una
inquietud con movimientos de piernas en el asiento.
Examen mental
Conciencia: Paciente lucido
Orientación: Orientado en tiempo y espacio
Atención: Distraibilidad con estímulos no atrayentes para la menor
Lenguaje: Coherente, con tono acelerado
Pensamiento: coherente con interrupción, abrupta de pensamientos negativos
Estado afectivo: Cambios de humor abruptos, irritabilidad
Percepción: No hay alteraciones
Funciones intelectuales: Denota un nivel intelectual normal
TÉCNICAS Y PRUEBAS APLICADAS:
• Entrevista y observación
• Test de la figura humana para niños de Koppitz
• Test de la familia Luis Corman
Test de la familia
Trazo fuerte: conducta agresiva, asociado a audacia, impulsividad
Trazo simétrico: niña que vive dominada por las reglas. Ambiente familia
rígido.
Posición inferior: Presenta fatiga, cansancio y depresión
Posición a la izquierda: inmadures emocional (niños regresivos)
Tipo racional: presenta rigidez con falta de afecto que viven en un ambiente
familiar de censura, pocos sensibles a su entorno familiar.
Se dibuja menor a su edad: nostalgia y deseo de volver a vivir etapas pasadas.
Inmadurez emocional.
Se dibuja de menor edad y se declara el bueno: temor a ser castigado por su
mal comportamiento.
Dibujarse del sexo opuesto: mala percepción de si misma (falta de identidad)
Se dibuja más bajo que los demás, declarándose el bueno: Ambiente familiar
restrictivo, con bastantes prohibiciones, niños con baja autoestima, sentimientos
de culpa y desvaloración.
Valorización del personaje principal: valorizo a la madre, envidia o teme.
Desvalorización: al padre, dificultad para adaptarse a su núcleo familiar.
Figura grotesca: indica sentimientos de intensa inadecuación y un muy pobre
concepto de si mismo.
Ojos vacíos: escapismo a la fantasía.
Edipo no resuelto: Con la madre
Test de la persona
En el área intelectual, saco un puntaje de 6 colocándola en normal o superior.
Integración pobre de las partes: impulsividad, parece indicar inmadurez,
regresión debido a serias perturbaciones emociones.
Brazos largos: necesidades agresivas dirigidas hacia fuera.
Manos grandes: conducta agresiva.
Figura pequeña: retraimiento y depresión.
Figura grotesca: indica sentimientos de intensa inadecuación y un muy pobre
concepto de si mismo.
Ojos vacíos: escapismo a la fantasía.
Cabeza grande: Agresión, inadecuación intelectual.
Diagnostico descriptivo
Intelecto:
La evaluada presenta un intelecto promedio, mostrando la capacidad de
manipular información de manera efectiva, un adecuado razonamiento fluido,
además de tener capacidad de solución de problemas
Sin embargo, presenta dificultades para la comprensión verbal y falta de
voluntad para hacer tareas que no son de su agrado o interés.
Socioemocional:
La niña presenta ser extrovertida, aunque con inestabilidad emocional, baja
autoestima y tendencia a la agresividad. Su comportamiento se caracteriza por la
distracción, la poca voluntad, la impulsividad y la desobediencia. A pesar de
disfrutar de la compañía de los demás, especialmente niños, tiene una
preferencia por las actividades masculinas y puede ser ruda y brusca en sus
interacciones. A nivel emocional, describe sus días como aburridos en el
momento de estar en clase, con un ánimo apático, pero mejoran cuando sale al
recreo y esta con sus amigos mostrándose mas enérgica de una forma excesiva y
distraída.
Diagnóstico clínico
F90: Trastorno de déficits de atención con hiperactividad
Anexos
Figura humana
Dibujo de la Familia
Informe psicológico
DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres : Paciente G
Sexo : Femenino
Edad : 10 años,
Fecha de Nacimiento : 11 / 05 / 2014
Colegio : I. E. N° 1199, Mariscal Ramon Castilla
Grado : 5° “D” primaria
Lugar en la familia : Hija única
Informante : Directo e Indirecto
Referido : Su docente
Fecha de informe : 29/05/2024
Examinadora : Estudiante de psicología Samuel Figueroa Pecho
MOTIVO DE CONSULTA:
La niña fue derivada al departamento de psicología debido a problemas de comportamiento,
como distracción constante, incumplimiento de reglas y uso de lenguaje inapropiado. Estos
problemas se intensificaron en marzo de 2024, coincidiendo con su inscripción en una
academia de fútbol, aunque había mostrado problemas de comportamiento desde hace un año.
OBSERVACIONES GENERALES:
La examinada es de contextura delgada, con cabello marrón, ojos cafés, aproximadamente de
un 1mtro y 5 cm. Su alineo personal es descuidado, siempre se presenta con ropa deportiva,
sucia o rota, con heridas, moretones en los brazos.
Observación de la conducta.
En las sesiones, la evaluada se mostró dispuesta a colaborar al principio, con las actividades
que a ella le gusta, como “dibujar”, “jugar”. Sin embargo, a medida que transcurrieron las
sesiones, se mostró menos cooperativo, manifestando su enojo por actividades que no le gusta
como tareas que requieren un esfuerzo mental mantenido. Así mismo utiliza jergas para
expresarse y interrumpe frecuentemente cuando le dan indicaciones, se distrae con facilidad y
muestra una inquietud con movimientos de piernas en el asiento.
INTRUMENTOS APLICADOS
• Test de la figura humana para niños de Koppitz
• Test de la familia Luis Corman
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
Inteligencia
La evaluada presenta un intelecto promedio, mostrando la capacidad de manipular
información de manera efectiva, un adecuado razonamiento fluido, además de tener capacidad
de solución de problemas
Sin embargo, presenta dificultades para la comprensión verbal y falta de voluntad para hacer
tareas que no son de su agrado o interés.
Socioemocional
La niña se muestra extrovertida, pero presenta inestabilidad emocional, baja autoestima y
tendencia a la agresividad. Su comportamiento se caracteriza por distracción, falta de voluntad,
impulsividad y desobediencia. Aunque disfruta de la compañía de otros, especialmente de
niños, prefiere las actividades típicamente masculinas y puede ser ruda y brusca en sus
interacciones.
Emocionalmente, describe sus días como aburridos durante las clases, mostrando un ánimo
apático que mejora considerablemente cuando sale al recreo y está con sus amigos, momento
en el cual se muestra más enérgica, aunque de manera excesiva y distraída. La niña también
experimenta cambios de humor repentinos, sintiéndose a veces aburrida o intranquila sin una
razón aparente, y en ocasiones manifiesta un ánimo deprimido.
En general presenta características marcadas por la agresividad y una impulsividad
significativa. Manifiesta una inmadurez emocional y una tendencia a la regresión, lo cual indica
dificultades en su desarrollo socioemocional. Su autoestima es baja, fluctuando entre
sentimientos de culpa y desvalorización personal, y muestra un notable retraimiento y síntomas
depresivos.
Conclusiones:
F90: Trastorno de déficits de atención con hiperactividad (TDAH)
RECOMENDACIONES:
• Terapia psicológica
• Terapia familiar
• Consultar con un pediatra o neurólogo infantil para una evaluación completa del TDAH
y para discutir posibles tratamientos, como terapia conductual o medicamentos si es
necesario.
