ANAMNESIS PERSONAL
MATERIAL ADAI II
I. IDENTIFICACIÓN
Nombre : ____________________________________________________
Fecha de Nacimiento : _______________________ (D/M/A)
Edad : ____________________________________________________
Sexo : Masculino
Femenino
Número de hijos : ______________
Estado civil :
Soltero(a)
Casado (a)
Divorciado (a)
Convivencia
Otro
Nivel educacional : ____________________________________________________
Establecimiento educacional : ______________________________________________
II. ANTECEDENTES FAMILIARES
GENOGRAMA
Madre : ______________________
Edad : ______________________ Escolaridad : ________________
Ocupación : ______________________ Salud : ________________
Breve descripción : ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Disciplina (restricción-permisividad; calidez-hostilidad; método de disciplina utilizado;
consistencia)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Padre : ______________________
Escolaridad : ______________________ Edad : ________________
Ocupación : ______________________ Salud : ________________
Breve descripción : ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Disciplina (restricción-permisividad; calidez-hostilidad; método de disciplina utilizado;
consistencia)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tipo de unión de la pareja : ______________________________________________
______________________________________________________________________
Uniones previas : Madre: _______________________________________
: Padre: ________________________________________
Grado de avenencia conyugal : ________________________________________
______________________________________________________________________
Separaciones : ______________________________________________
______________________________________________________________________
Grado de acuerdo sobre la educación de los hijos : ____________________________
______________________________________________________________________
Preferencia por algún hijo : ______________________________________________
Otras personas que viven en el hogar y participación en la dinámica familiar : ____
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Número de integrantes en la familia que viven en el mismo hogar (incluyendo al
paciente, allegados, etc.)
Integrantes Número
Madre del examinado
Padre del examinado
Pareja del examinado
Pareja del padre
Pareja de la madre
Hijos (as) del examinado
Hermanos del examinado
Abuelos del examinado
Otros parientes : ______________________________
Otros : ______________________________
III. ANTECEDENTES DEL PERIODO PRENATAL, PARTO Y DESARROLLO TEMPRANO DEL
ADOLESCENTE
EMBARAZO
SI NO
Fue deseado
Estado de ánimo negativo
de la madre
Síntomas de pérdida Mes (__)
Enfermedades Especificar : _______________
Medicamentos
Alimentación insuficiente
Nacimiento prematuro
Pérdidas anteriores Especificar ________________
Estresores relevantes del Especificar ________________
período __________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
PARTO
SI NO (Especificar)
Inducido ____________________________
Ruptura prematura de la
membrana (más de 12 horas)
Placenta previa
Maniobras instrumentales ____________________________
Cesárea ____________________________
Presentación anormal ____________________________
Principio de asfixia
Ausencia del padre ____________________________
Anestesia ____________________________
Depresión post parto (con o sin
diagnostico especificar)
Observaciones:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
PERIODO DE RECIÉN NACIDO
SI NO Especificar
Peso al nacer menor de 2.500 grs. ___________________________
Hipoxia
Incubadora ___________________________
Luminoterapia
Recambio de sangre
Crisis convulsivas
Retraso en la entrega a la madre
Ausencia de lactancia materna
Problemas en la succión ____________________________
Problemas en la alimentación ____________________________
Problemas en el sueño ____________________________
Llanto excesivo ____________________________
Irritabilidad marcada ____________________________
Pasividad marcada ____________________________
Diarreas con deshidratación
Observaciones:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR
Edad Dificultades (*) Especificar
No Si (*)
Desarrollo del Lenguaje ___________________________
Control de esfínter
• Diurno ___________________________
• Nocturno ___________________________
Marcha ___________________________
Lecto escritura ___________________________
Hiper/Hipo actividad motora
Observaciones (Antecedentes especiales y condiciones negativas de estimulación
ambiental)
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
PRESENCIA DE ENFERMEDADES MÉDICAS.
Si No Edad Si No Edad
Meningitis Tec
Epilepsia Diabetes
Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Cefaleas / Migraña Problemas
menstruales
Bocio Cardiopatías
Hipertensión Arterial Tumores
Asma Bronquial Alergias
Ulceras Colon Irritable
Artritis reumatoidea Psoriasis
Enfermedades inmunológicas Alimentación (peso)
Sintomatología Psiquiátrica Otros _____________
Observaciones:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
USO DE MEDICAMENTOS
• Indicado por : _________________________________________
• Tipo de fármaco : _________________________________________
• Dosis : _________________________________________
• Tiempo de tratamiento: _________________________________________
Especificaciones de tratamiento (efectos deseados, efectos secundarios):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Dificultades en la adherencia al tratamiento
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL
Se ha desenvuelto socialmente bien, de acuerdo a su medio y edad:
Si No (*) (*) Especificar
Con la madre ______________________
Con el padre ______________________
Con los hermanos ______________________
Con otras personas del grupo familiar ______________________
Con profesores ______________________
Con jóvenes de su edad ______________________
Con extraños ______________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Relaciones actuales con el núcleo familiar.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Relaciones con el grupo de pares.
• Dentro del establecimiento educacional :
___________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
• Al interior del barrio, red de apoyo etc. : ___________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
• En cuanto a nuevas tecnologías (mail, mensajes de texto, etc.): _________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
VIOLENCIA – BULLYING - MALTRATO
Vivida como Ejercida Hacia o desde quien
víctima (agresor)
Física
Psicológica
Sexual
Cibernético
Relaciones de pareja.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IV. SÍNTOMAS Y CONDUCTAS DESADAPTATIVAS
PRESENCIA DE OTRAS CONDUCTAS DESADAPTATIVAS ACTUALES
Si No Si No
Sueño alterado Estado de ánimo bajo
Temores inmotivados Cambios bruscos de humor
Llanto fácil Hiperkinesia
Angustia Aislamiento
Terrores nocturnos Distractibilidad
Tics Enuresis
Impulsividad Encopresis
Agresividad marcada Dolores de aparición brusca,
aparentemente inmotivados
Pataletas frecuentes Vómitos, mareos, caídas
aparentemente inmotivados
Masturbación frecuente Rechazo de otros
Apnea Crueldad con animales
Dependencia exagerada Dolores de cabeza
Culpabiliza a los demás Problemas de rendimiento escolar
Come en exceso Otros _________________
Especificaciones: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
CONDUCTAS DE RIESGO
Antecedentes de Suicidio
SI NO
Ideación suicida
Gesto suicida
Juego suicida
Planificación suicida
Intento de suicidio
Especificaciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Antecedentes de consumo y/o abuso de drogas lícitas e ilícitas.
SI NO
Cigarrillos
Alcohol
Marihuana
Cocaína
Fármacos
Bebidas energéticas
Éxtasis
Otros (Especifique)
Especificaciones:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes de conductas antisociales.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Fecha : ________________________
Firma: ______________________
