HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Es la segunda enfermedad endocrina más frecuente, después de la diabetes mellitus, a nivel mundial la prevalencia de
hipotiroidismo primario varía entre 0.1 a 2%, es 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres y aumenta a un 7-10% en
mayores de 60 años.
El hipotiroidismo subclínico, se reporta una incidencia de 3 a 9 % a nivel mundial, aumentando hasta un 10% en mujeres mayores
de 55 años y hasta un 20% en mayores de 65 años.
Hipotiroidismo secundario se debe a una alteración hipofisaria y el terciario a una alteración hipotalámica.
Hipotiroidismo en el embarazo, se debe tener especial cuidado ya que puede probar (aborto espontáneo, pre-eclampsia,
mortinato, parto prematuro y hemorragia posparto), la función tiroidea normal en la madre es crítica para el desarrollo cerebral
en el feto y posterior desarrollo neuro-psico-intelectual en el niño. Durante el primer y segundo trimestre, período en el cual se
produce mayoritariamente el desarrollo y maduración del Sistema Nervioso Central, las hormonas tiroideas derivan
exclusivamente de la madre. Se ha demostrado que el Coeficiente Intelectual de hijos de madres hipotiroideas es 7 puntos más
bajo que la de los hijos de madre eutiroideas.

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

1. Aumentan el consumo de O2 de casi todos los tejidos metabólicamente activos.
2. Aumentan la síntesis de proteínas en casi todos los tejidos corporales.
3. Aumentan la actividad de la ATPasa de Na+ y K+ unida a la membrana en muchos tejidos.
4. Esenciales en el crecimiento y maduración esquelética normales.
5. Importante en la neurogénesis cerebral.
6. Actúan sobre el sistema nervioso periférico.
7. Aumentan el número y afinidad de los receptores β-adrenérgicos en el corazón.
8. Tienen acción sobre el músculo esquelético.
9. Función sobre el metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos.
10. Aumentan la secreción de jugos digestivos y la motilidad del tubo digestivo.

La deficiencia de yodo, continúa siendo la primera causa de hipotiroidismo, la segunda causa de hipotiroidismo es autoinmune.
Su presencia incrementa con la edad, es más común en mujeres y en aquellos que tienen antecedentes de autoinmunidad personal
o familiar. El 90% tendrán detectables anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO) y contra la tiroglobulina (anti-Tg),
estos son útiles para confirmar el diagnóstico de autoinmunidad y predecir la progresión a hipotiroidismo clínico.
La sintomatología es poco específica, con frecuencia es compartida con otras entidades como menopausia, depresión y síndrome
de fatiga crónica, el hipotiroidismo puede asociarse a un síndrome de ovarios poliquísticos que se resuelve o atenúa con el
reemplazo hormonal.
*El termino mixedema está reservado para casos de hipotiroidismo sintomático que sean severos, complicados o ambos.
Si sospechamos de hipotiroidismo, para confirmar el diagnóstico es la cuantificación de la hormona estimulante de tiroides (TSH),
la cual debe acompañarse con la tiroxina libre (T4L).
Una vez establecido el diagnóstico debe iniciarse tratamiento, ya que es una condición permanente y se encuentra ligada a
cambios metabólicos como dislipidemia, coagulopatía, disfunción endotelial, trastornos menstruales, hipertensión y alteraciones
cardiovasculares con incremento de riesgo, causando morbilidad y son reversibles con el inicio de la terapia de reemplazo.
El tratamiento con levotiroxina se asocia a incremento del riesgo de fibrilación auricular, osteoporosis y fracturas.

SE DEBE INICIAR CON EL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA:

-Historia de tratamiento con yodo radioactivo, tiroidectomía.
-Fármacos que afecten la síntesis hormonal.
-Antecedentes de deficiencia o exceso de yodo.
-Cicatriz en el cuello por tiroidectomía o crecimiento tiroideo.
-Signos de mixedema (edema palpebral, macroglosia, derrame pleural, ascitis, edema MI).
-Galactorrea.

POBLACIÓN DE RIESGO PARA HIPOTIROIDISMO:

-Historia familiar o personal de enfermedades tiroideas.
-Enfermedad endocrina autoinmune (diabetes mellitus tipo I, insuficiencia adrenal, falla ovárica).
-Enfermedad no endocrina autoinmune (enfermedad celiaca, vitíligo, anemia perniciosa, síndrome de sjögren, esclerosis múltiple,
hipertensión pulmonar primaria).
-Posparto.
-Antecedentes de enfermedad tiroidea, hipofisaria o hipotalámica.
-Radioterapia externa de cabeza y cuello por patología maligna o benigna.
-Síndrome de Turner, síndrome de Down.
-Antecedentes de consumo de tabaco (aumento rigidez arterial).
-Pacientes sometidos a trasplante de medula ósea.
-Apnea obstructiva del sueño.
-Consumo de medicamentos (Litio, amiodarona, interferón alfa, estavudina, bexaroteno).
-Aumento de proteína C reactiva (PCR) o Alteración parámetros de la coagulación.
SIGNOS Y SÍNTOMAS MAS COMUNES:
Las manifestaciones son muy variadas y subjetivas, se relacionan a la magnitud de la deficiencia y tiempo de evolución.
-Intolerancia al frio.
-Voz ronca.
-Constipación.
-Alteraciones de la memoria.
-Piel seca.
-Fatiga crónica.
-Caída de la cola de las cejas (madarosis).
Síntomas sugestivos:
-Edema palpebral y facial.
-Retardo en el reflejo aquileo y/o edema pretibial.
-Movimientos lentos.
-IMC >30.
-Síndrome de túnel carpiano.
-Depresión.
-Ceguera nocturna.
-Insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca derecha.
-ECG con bradicardia sinusal, ondas de bajo voltaje y T plana.
Signos en adultos mayores:
Los signos son mas inespecíficos, en casos avanzados pueden llegar a desarrollar.
-Frio intenso.
-Cambio de voz o ronquera.
-Dificultad en la marcha.
-Visión borrosa.
-Diplopía.
-Tinitus.
-Pérdida de la audición.
-Demencia.
-En laboratorio (hiponatremia, hipercapnia, hipoxia, anemia normocítica, CPK elevado, hipercolesterolemia, hiperprolactinemia,
colesterol alto, PCR y proteinuria elevados).

DIAGNOSTICO:
Se requiere la determinación de TSH.
En población de riesgo se solicita TSH y T4L, además si presenta (alopecia, arritmia cardiaca no especificada, cambios en la
textura de la piel, falla cardiaca, demencia, alteraciones mestruales, infertilidad, HTA, miopatía no especificada, intervalo QT
prolongado), además de pruebas de laboratorio con hiponatremia, anemia, hiperprolactinemia, hipercolesterolemia,
hiperhomocisteina, elevación creatinina fosfocinasa CPK.

TSH se considera normal: 0.45-4.5mUI/L.

Hipotiroidismo primario: TSH elevada y T4L baja.
Hipotiroidismo subclínico: TSH elevada y T4L normal.
*Durante el envejecimiento se incrementa las concentraciones de TSH sin patología a causa de la reducción de la depuración de
la misma, además de cambios en la sensibilidad de la hipófisis y alteraciones en la retroalimentación TSH y T4L, en estos se
podría solicitar anti-TPO para tener un mejor diagnóstico, los valores normales de TSH se ajustan según la edad.

*El ultrasonido debe solo utilizarse en caso de palpar nódulos tiroideos o crecimiento de la misma.
***El límite superior normal para el primer trimestre de gestación es generalmente <2,5 mUI/L, valores superiores normales
para el segundo y el tercero son de aproximadamente 3,0 y 3,5 mUI/L, respectivamente.
***Deben realizarse descarte de Hipotiroidismo subclínico.
-Mujeres mayores de 60 años; mayores de 35 años con factores de riesgo de enfermedad tiroidea o con dislipidemia.
-Hombres mayores de 65 años, especialmente asociado a dislipidemia.
-Gestantes con historia obstétrica anormal o con factores de riesgo de enfermedades tiroideas.
-Gestantes con HSC y anticuerpos antitiroideos negativos.
-Pacientes con enfermedades autoinmunes o antecedentes familiares de autoinmunidad.

TRATAMIENTO:
Se ha usado: levotiroxina sola, liotironina sola o combinadas.
Se recomienda el uso de levotiroxina como elección a largo plazo por su eficacia, seguridad, vida media larga y fácil
administración, con esta se busca:
-Resolver síntomas de hipotiroidismo. -Normalizar niveles de TSH y hormonas tiroideas.
-Evitar sobre tratamiento en especial en el adulto mayor (tirotoxicosis iatrogénica).
*Las dosis varían por el peso y por el género (mujeres requieren dosis más altas que los hombres).
Se debe tomar en cuenta previamente:
-Peso y masa corporal del paciente.
-Edad.
-Comorbilidades.
-Embarazo.
-Etiología del hipotiroidismo.
-Concentración de TSH.
En adultos con hipotiroidismo primario sin comorbilidad cardiovascular se recomienda la dosis inicial de levotiroxina de
1.6-1.8 mcg/kg/día en base al peso actual.
En adultos mayores o con comorbilidad cardiovascular se recomienda iniciar a dosis bajas 12.5-25mcg/día con aumento
gradual en base a las concentraciones de TSH.

*Se recomienda administrar la levotiroxina 60 minutos antes del desayuno o 3 horas después de la cena.
*El aumento del pH gástrico (omeprazol, gastritis crónica atrófica, infección por Helicobacter pylori), disminuye la absorción.
Se debe evaluar la TSH en 4 o 6 semanas después del inicio del tratamiento o suspendan tratamiento con: Estrógenos,
andrógenos, inhibidores de la tirosina cinasa, fenobarbital, fenitoina, carbamazepina, rifampicina y sertralina ya que pueden
alterar los requerimientos de levotiroxina.
*Se debe evitar concentraciones de TSH menores de 0.1mUI/L en adultos mayores y mujeres postmenopáusicas por tirotoxicosis
iatrogénica que se asocia a osteoporosis y fibrilación auricular.
***Texeira y colaboradores llevaron un ensayo controlado aleatorio asignando la dosis de L-tiroxina, sobre la base de los primeros
valores TSH, de la siguiente manera: 25 μg/d por TSH 4,0 - 8,0 mUI/L, 50 μg/d si TSH 8 - 12 mUI/L, y 75 μg/d si la TSH >12 mUI/L;
registraron que después de dos meses sólo ajustes mínimos se requirieron para lograr el eutiroidismo (Teixeira et al. 2008).

SEGUIMIENTO:
-Se evaluará la TSH en 6-8 semanas y ajustar la dosis, se toma la muestra sanguínea en la mañana antes de la levotiroxina.
-Con TSH en la meta se debe revalorar en 4 a 6 meses y posteriormente anualmente.
-Se debe conseguir una TSH entre 1-3mUI/L, en adultos mayores debe ser de 3-6mUI/L para evitar sobre sustitución.
***Después del inicio de la terapia, los ajustes de dosis se rigen por las determinaciones de TSH, que se pueden realizar cada 4
- 8 semanas. Dosis de Levotiroxina entre 50 o 75 μg/d, disminuyen la TSH dentro de un mes de iniciado el tratamiento; ajustes
con dosis más pequeñas, pueden requerir 8 semanas o más antes de que los niveles de TSH comiencen a estabilizarse.
Inicialmente, se pueden hacer incrementos de dosis entre 12,5 a 25 μg/d, luego cambios más pequeños pueden ser necesarios
para alcanzar los niveles objetivo de TSH.
***Cuando una mujer con hipotiroidismo se convierte en gestante, la dosis de levotiroxina se debe aumentar tan pronto como
sea posible para asegurar que la TSH sea <2,5 mUI/L.

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO:
En este existen valores elevados de TSH y T4 normal:
-Leve TSH entre 4.5-10.0 mUI/L. (90% de los casos, la causa mas frecuente es autoinmune).
-Severo TSH mayor de 10.0 mUI/L.
En estos casos de debe realizar un diagnóstico diferencial, descartar causas transitorias, fisiológicas o de otra índole.

FACTORES DE RIESGO PARA PROGRESIÓN DE HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO A CLÍNICO:

En 10 a 20 años la progresión se da en un 33-55%.
-El aumento de TSH es un factor predictor.
-TSH mayor de 10 mUI/L.
-Genero Femenino.
-Anticuerpos Anti-TPO positivos.

SE RECOMIENDA INICIAR EL TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA EN HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN CASO DE:

-TSH mayor a 10 mUI/L con o sin síntomas.
-En pacientes con hemitiroidectomia.
-TSH entre 4.5-10 mUI/L con síntomas de hipotiroidismo en menores de 65 años.
-En pacientes con bocio nodular o difuso.
-Pacientes con riesgo cardiovascular.
-Mujeres embarazadas.
-Pacientes con bocio y anti-TPO positivos.
-Infertilidad.
*En pacientes solo con obesidad, sin otros síntomas e hipotiroidismo subclínico TSH menor a 10 mUI/L, no se recomienda iniciar
tratamiento con levotiroxina.
Se recomienda una dosis de levotiroxina inicial de 1.1-1.2mcg/kg/día para el hipotiroidismo subclínico.
PRONOSTICO:
La mayoría de pacientes con el uso de levotiroxina normalizan sus niveles de TSH y presentan remisión de los síntomas.

REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL:

-En pacientes que no se logra el estado eutiroideo.
-Embarazo o mujer que planea embarazo.
-Pacientes con enfermedad cardiaca.
-Pacientes con nódulo tiroideo mayor a 1cm o bocio.
-Pacientes con otra enfermedad endocrina.

Fuente:
“GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO 2019” UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

“GUÍA CLÍNICA AUGE HIPOTIROIDISMO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 2013” Ministerio de salud, Gobierno de Chile.

“MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO 2014” Dr. Jesús Rocca Nacion, Peru.