CENTRO UNIVERSITARIO DE ESTUDIOS DE LA SALUD DE AGUASCALIENTES
ASMA
Definición: es una enfermedad caracterizada por la aparición en cortos periodos de tiempo de grandes
variaciones en la resistencia de las vías aéreas al flujo del aire se trata de una patología reversible sobre
la obstrucción bronquial. La definición más aceptada es la siguiente es un proceso crónico inflamatorio
de la vía aérea en el que tienen un papel las células y productos celulares la inflamación da lugar a una
hiporespuesta bronquial, que conduce episodios recurrentes de sibilancias disnea opresión torácica y
todos especialmente por la noche y en las primeras horas de la mañana.
Epidemiología es uno de los grandes problemas mundiales de salud pública y afecta a personas de
cualquier edad y su distribución es universal se estima que 300, millones de sujetos asmáticos que
existen en el mundo.
La edad y el sexo determinan diferencias notables en su prevalencia. En los niños predomina durante
toda la infancia y alcanza su punto más alto en la pubertad.
Los factores etiológicos son altamente inciertos sin embargo existe una predisposición innata de carácter
genético además de factores externos de carácter medioambiental. El asma tiene relación con una
elevación de los niveles de la IGE sérica mediante una asociación significativa en la infancia y en los
adultos jóvenes pero no ocurre igual en el adulto mayor ya que la atopia y el asma tienen una relación
muy débil por lo que se estima que solo el 25 al 30 por ciento de los niños que padecen sensibilización
alérgica desarrollan asma. El aumento en la prevalencia del asma se ha atribuido a la aparición de
infecciones infantiles comunes secundario a las normas higiénicas exhaustiva ya que horas infecciones
precoces pueden el estimular el patrón inmunitario protegiendo frente a la utopía y el asma.
Se conocen más de 300 sustancias capaces de inducir el asma relacionada con el ambiente laboral
cuyas sustancias pueden ser producto de reactivos de bajo peso molecular cuán capaces de inducir una
respuesta basada en IG por lo que se estima que uno de cada 10 casos de asma en el adulto puede
depender del ambiente laboral.
La manifestación del asma es resultado de 3 fenómenos la contracción muscular o broncoespasmo, la
infiltración celular de la mucosa y submucosa o inflamación y el incremento de la secreción en la vía
aérea que responden a un origen multi causal.
Las alteraciones anatomopatológicas tienen hallazgos representativos como la hipertrofia del músculo
bronquial la hipertrofia glandular, el depósito de colágeno debajo de la membrana basal, infiltración
celular en la mucosa bronquial por eosinófilos, Áreas de descamación epitelial y taponamiento de los
pequeños bronquios por moco bronquial y detritus celulares.
Sus manifestaciones clínicas son heterogéneas por lo que es considerado más un síndrome que una
enfermedad, sus características más representativas son la inflamación de la vía aérea, la obstrucción
intermitente al flujo aéreo, la hiperreactividad bronquial, la hipersecreción mucosa e hipertrofia del
músculo liso de la pared bronquial. Sus síntomas más comunes son opresión torácica, sibilancias y tos.
Que se presentan relacionados con desencadenantes como alérgenos o infecciones respiratorias y
generalmente son reversibles algunos pacientes sufren de los síntomas de forma habitual por la noche.
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Forma clínica Características
Asma precoz Antes de 5 años
Antecedentes familiares
Asma alérgica Niños, adultos, provocada por el ambiente
Asma por ASA ASA y antiinflamatorios no esteroideos, mujeres más de 40 años.
Asma 10%, baja proporción de receptores esteroideos
corticoresistente
Asma con Remodelación por fibrosis, hiperplasia celular
obstrucción
Asma ocupacional 250 factores predisponentes, atopia e hiperreactividad
Clasificación
Intermitente Síntomas menos de 1 vez por semana
Síntomas nocturnos menos de una vez al mes
Agudizaciones leves
Persistente Síntomas más de 1 vez por semana
leve Síntomas nocturnos más de 2 veces al mes
Agudizaciones afectan actividad o sueño
Persistente Síntomas diarios
moderada Síntomas nocturnos más de una vez por semana
Agudizaciones afectan actividad o sueño
Persistente Síntomas diarios
grave Síntomas nocturnos frecuentes
Agudizaciones frecuentes
El diagnóstico clínico del asma se sugiere cuando sus manifestaciones clínicas se presentan de manera
variable relacionado con desencadenantes específicos que empeoran por la noche y responden al
tratamiento. Su diagnóstico tiene algunas complejidades como cuando el único síntoma es la tos y el
hallazgo más frecuente es la auscultación de sibilancias respiratorias y difusas.
La espirometría puede ser normal en el asma por la variabilidad de la enfermedad y para confirmar se
requiere de pruebas de provocación del asma para manifestar la existencia de una obstrucción y
cuantificar su reversibilidad en ella se emplean agentes como metacolina o histamina.
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Las 2 medidas no invasivas más importantes para valorar el estado de inflamación del árbol bronquial
son la determinación de los eosinófilos en el esputo inducido y la cuantificación de la fracción exhalada
de óxido nítrico.
El diagnóstico diferencial en los adultos se plantea con la obstrucción de la vía aérea cuerpo extraño o
tumor aunque otras enfermedades pueden producir síntomas similares como la disfunción de cuerdas
vocales los síndromes de hiperventilación alveolar y otros trastornos pulmonares y extrapulmonares
como la insuficiencia cardiaca
Diagnóstico diferencial del asma
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Bronquiectasias
Bronquitis eosinofílica
Disfunción de las cuerdas vocales
Otras obstrucciones laríngeas o malformaciones
Traqueítis
Traqueomalacia
Enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Tumores: Broncopulmonar, laríngeo, traqueal
Cuerpo extraño aspirado
Fibrosis quística
Enfermedad cardiaca como insuficiencia cardíaca y valvulopatías
Reflujo gastroesofágico
Tos asociada con fármacos como inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y otros
Tromboembolismo pulmonar
Disnea psicógena
Diagnóstico diferencial entre asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Característica ASMA EPOC
Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40
Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre
Enfermedades asociadas Rinitis, conjuntivitis, dermatitis Ninguna
Antecedentes familiares Frecuentes No valorables
Variabilidad de los síntomas Si No
Reversibilidad de la obstrucción Significativa Habitualmente no significativa
Respuesta a los Muy buena Indeterminada o variable
glucocorticoides
Tratamiento en la fase estable
El objetivo del tratamiento es la curación y cuando no es posible la meta es el control y el alivio de sus
manifestaciones clínicas
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MEDICAMENTOS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA
Medicamentos aliviadores Medicamentos de control o preventivos
Agonistas beta adrenérgicos de acción corta Glucocorticoesteroides inhalados
Anticolinérgicos de acción corta Cromosomas
Teofilinas de acción corta Modificadores de leucotrienos
Glucocorticoides sistémicos Teofilinas de acción sostenida
Anticolinérgicos de acción larga
Omalizumab, agonistas beta adrenérgicos de
acción larga
Glucocorticoesteroides sistémicos
MEDICAMENTOS DEL ALIVIO DEL ASMA
Agonistas beta adrenérgicos de acción corta. Los más utilizados son el salbutamol y la terbutalina pero
también se incluyen fenoterol reproterol piruterol y levalbuterol. Son broncodilatadores que relajan el
músculo liso bronquial y se eligen durante la crisis o para la prevención hotel asma inducida por el
ejercicio. Cuando subía de administraciones inhalada sus efectos secundarios son temblor y taquicardia.
Anticolinérgicos de acción corta. Son broncodilatadores que actúan inhibiendo los receptores
muscarínicos y reduciendo el tono vagal de la vía aérea en la misma se utilizan los de acción corta que
incluye bromuro de ipratropio y bromuro de oxitropio. Son menos eficaces que los agonistas beta
adrenérgicos pero producen un beneficio adicional ya que mejoran ligeramente la función pulmonar
reduciendo el riesgo de hospitalización, se agregan a los agonistas beta adrenérgicos en las crisis
moderadas o graves; sus efectos colaterales son se queda de amargor de boca.
Teofilinas de acción corta. Son broncodilatadores aunque su mecanismo de acción no está
completamente definido en los pacientes con asma aguda se utiliza la aminofilina intravenosa cuenta
que en asociación con un broncodilatador y esteroide inhalado mejoran los resultados. Sus efectos
secundarios son vómito y arritmias cardíacas, Por lo que su uso aún es polémico.
Glucocorticoesteroides sistémicos. No son un medicamento de alivio ya que tienen una acción lenta y
se recomienda en las crisis moderadas y graves, agregando agonista beta adrenérgicos y
anticolinérgicos de acción corta para prevenir la progresión de las exacerbaciones y de las recurrencias,
reduciendo el riesgo de acudir a urgencias o de hospitalización su administración por vía oral es tan
eficaz como la intramuscular o intravenosa por lo que es la más recomendable. Sus efectos secundarios
son locales como candidiasis oral disfonía auto irritativa o sistémicos como osteoporosis, diabetes,
supresión del eje hipotalámico suprarrenal, obesidad, catarata, glaucoma, adelgazamiento de la piel y
pérdida de la masa muscular, entre otros.
Anticolinérgicos de acción larga. Se incluye tiotropio, glicopirronio y umeclidinio, pero en las guías de
práctica clínica no están incluidos en ninguno de los escalones terapéuticos establecidos, sin embargo
ha sido descrito el tiotropio como compuesto anticolinérgico de acción prolongada, como auxiliar en el
tratamiento de mantenimiento. Por lo que en los pacientes graves mal controlados añadir tiotropio al
tratamiento reduce el riesgo de empeoramiento y de aparición de exacerbaciones
Agonistas beta adrenérgicos de acción larga. Se incluyen el salmeterol y el formoterol y recientemente
el indacaterol, su efecto dura 24 horas. Cuál no son antiinflamatorios si no broncodilatadores y relajan
el músculo liso por estimulación de los receptores beta y debido a que no actúan sobre la inflamación
no deben usarse como monoterapia.
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Glucocorticosteroides orales. Suprimen controlan y revierten la inflamación bronquial recomendado para
mantenimiento a largo plazo y solo deben usarse en enfermos que tienen asma de difícil control, debido
a sus efectos colaterales, dónde se incluyen osteoporosis, diabetes, supresión del eje hipotalámico
suprarrenal, obesidad, catarata, glaucoma, adelgazamiento de la piel y pérdida de la masa muscular,
entre otros. Su magnitud está relacionada con la dosis.
Los grupos de medicamentos que no se describen se debe a su baja eficacia en la resolución del cuadro
de asma por lo que pueden ser una alternativa más no el fármaco de elección.
CUIDADO DEL ENFERMO CON ASMA
Aún con los fármacos disponibles, el cumplimiento del tratamiento y las pautas adecuadas no siempre
se consigue un buen control, por lo que debe agregarse el establecimiento de una relación de confianza
con el paciente y los factores que influyen en el control del asma.
1. Conseguir el control de la enfermedad lo antes posible. Se debe iniciar el tratamiento en el
escalón que más se ajuste a la gravedad sin embargo es frecuente valorar a los pacientes cuando
están muy sintomáticos o ante una crisis por lo que se debe considerar la prescripción de un
glucocorticoide oral junto con un glucocorticoide inhalado asociado como un agonista beta
adrenérgico de acción corta.
2. Medir el grado de control de la enfermedad en cada visita de seguimiento. Ajustando al grado de
control de la enfermedad, valorando los síntomas, la función pulmonar y el número de crisis que
presentó en el año anterior; para la medición del control pueden aplicarse los criterios de la guía
española para el manejo de asma (gemma) o utilizar algún cuestionario validado como el asma
control test y determinar el volumen espiratorio forzado en el primer segundo además del número
de crisis para clasificar al paciente como controlado, parcialmente controlado o mal controlado.
3. Mantener el control de la enfermedad a largo plazo. Una vez conseguido el control de la
enfermedad la meta es mantenerlo a largo plazo con la mínima medicación posible evitar los
factores desencadenantes y tratar la comorbilidad además de organizar un seguimiento regular
para no perder el contacto con el enfermo.
Clasificación de la gravedad de la exacerbación asmática según la guía GINA
Parámetro Leve Moderada Grave Parada
respiratoria
inminente
Disnea Al caminar Al hablar En reposo
Habla Le cuesta decir Le cuesta decir Le cuesta decir
párrafos frases palabras
Estado de Puede estar Habitualmente Habitualmente Somnoliento o
conciencia agitado agitado agitado confuso
Frecuencia Incrementada Incrementada A menudo mayor
respiratoria de 30
respiraciones por
minuto
Afectación de Rara Frecuente Frecuente Movimiento toraco
músculos abdominal
accesorios y paradójico
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retracción supra
esternal
Sibilancias Moderadas y Fuertes Fuertes Ausentes
teleespiratorias
Frecuencia Más 100 latidos 100 a 200 latidos
Más de 120 Bradicardia
cardíaca por minuto por minuto
latidos por minuto
Pulso paradójico Ausente menor 10 Posible 10 a 20
Probable más que Su ausencia
mm hg mmhg 25 mmhg sugiere fatiga
muscular
respiratoria
PFP post Mayor que 80% de 60 a 80% Menor de 60%
broncodilatador menos de 100
inicial latidos por minuto
y respuesta lenta
PaO (respirando Normal más de 60 mmHg en menos de 60
aire ambiente) y/o Menos de 45 menos de 45 mmHg
PaCO MHG mmHG más de 45 mm HG
Saturación de Más de 95% De 91 a 95% Más del 90%
oxígeno
Cuál es el tratamiento debe utilizarse según la valoración de la gravedad de la agudización y se aconseja
emplear de manera simultánea los fármacos para acelerar la resolución de la crisis.
Oxígeno. su objetivo es mantener una saturación arterial superior a 90 o 92% para evitar la aparición
de una insuficiencia respiratoria. Aunque se puede administrar por cánulas nasales es recomendable
recurrir a las mascarillas de tipo venturi y no se aconseja el uso de altos flujos de oxígeno como mayor
a 35% ya que pueden inducir hipercapnia.
Agonistas beta adrenérgicos inhalados de acción corta y rápida. Son de primera elección y su
administración debe de ser inhalada mediante cartuchos presurizados como una dosis de salbutamol de
0.1 miligramos por inhalación y utilizar cámara espaciadora. O utilizar 1 ml que equivale a 5 miligramos
de salbutamol disuelto en 3 ml de suero salino en la mascarilla con nebulizador. Considerando que una
nebulización equivale a 50 inhalaciones del cartucho y sólo se considera en el periodo agudo de
estabilización. Se debe considerar que el uso de salbutamol superior a 7.5 o 10 miligramos invierte el
índice terapéutico y que la ausencia de respuesta al salbutamol es un motivo hora de alarma de mal
pronóstico o la presencia de complicaciones, la crisis de mayor duración responde menos a los
broncodilatadores por lo que habrá que tener paciencia.
Adrenalina. en inyección subcutánea o intramuscular se indica en el tratamiento inmediato de anafilaxis
o angioedema pero no en las exacerbaciones de asma.
Bromuro de ipratropio. La combinación de un agonista beta adrenérgico con un agente anticolinérgico
como el bromuro de patrocinio consigue una mejor Broncodilatación que su uso por separado. El agente
anticolinérgico debe administrarse antes de considerar metilxantinas.
Teofilina. Tiene un papel muy limitado y su uso se asocia Efectos secundarios graves y potencialmente
fatales sobre todo en pacientes sometidos a tratamiento prolongado.
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glucocorticoesteroides sistémicos. Se deben utilizar cuando la dosis inhalada inicial con un agonista beta
adrenérgico ha fracasado, cuando se requiere alcanzar una mejoría estable, cuando la exacerbación
surge y se desarrolla cuando el paciente tomaba glucocorticoesteroides orales, o cuando las
exacerbaciones anteriores requirieron el uso de glucocorticoides orales.
Magnesio. Se utiliza una sola infusión de 2 g en 20 minutos aunque no se recomienda en el tratamiento
habitual de las exacerbaciones y puede ayudar a reducir las tasas de admisión hospitalaria. Administrado
con salbutamol diluido en una solución proporciona mayores beneficios.
Sedación. Debe evitarse todo lo posible durante las exacerbaciones del asma por el efecto depresor del
centro respiratorio que tienen los ansiolíticos y los medicamentos hipnóticos ya que se ha evidenciado
que existe una asociación entre el uso de estos medicamentos y las muertes evitables por asma.
