ORMATO DE EVALUACIÓN CONTINUA DE HISTORIAS CLINICAS

Nombre y Apellidos: Daniel Alejandro Amaya Goitia C.I: 26.057.003

DOCENTE: Dra. Eyranabel Garcia
Observaciones
Motivo de consulta
Enfermedad Actual
Debe ser bien detallada, debe incluir negativos
pertinentes

Observaciones
Antecedentes
Personales
Familiares no colocar lo que está en EA
psicobiológicos
Funcionales
Observaciones

Examen Físico General haciendo énfasis en el sistema

afectado (EA) y en comorbilidad concomitante. (4
puntos)
Diagnóstico Clínico Síndromático en orden jerárquico
de importancia de acuerdo a HC, colocando los criterios
que permiten realizar este diagnóstico Y LUEGO EL DX
ETIOLOGICO Y LOS CRITERIOS QUE PERMITEN
SUSTENTARLO. Dando prioridad al DX que motiva el
ingreso (4 puntos)
Toda Historia Clínica debe llevar Hoja de Resumen de
Ingreso para desarrollar la capacidad de SÍNTESIS. (1
punto)

Observaciones
Evolución Intrahospitalaria:
Debe utilizar el Sistema S.O.A.P. Plan de trabajo ideal.
Diagnóstico,
terapéutico, seguimiento y educativo

TOTAL, DEFINITIVA: _____________

 UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“FRANCISCO DE MIRANDA”
AREA CIENCIAS DE LA SALUD IVSS-HDRCS
CLINICA MEDICA: MEDICINA INTERNA

HISTORIA
CLINICA

Monitor:

Dra. Eyranabel Garcia IPG Daniel Amaya

C.I. 26.057.003
 Punto Fijo, noviembre de 2022

IVSS. Hospital Dr. Rafael Calles Sierra

Servicio de Medicina Interna Sala: Coronario Cama:1

Datos de Filiación: Fecha de Ingreso: 31/10/2022 Hora: 6:30 pm

NH°: 27-24-03

Nombres y Apellidos: Henry Jesús Reyes Melendez Edad: 58 años

C.I: 7.568.742 Sexo: Masculino Estado civil: casado

Lugar de Nacimiento: Punta Cardon

Fecha de Nacimiento: 31/12/63

Residencia: Calle Yabuquiba #20 Urbanización los Cactus

Religión: católico Ocupación: mecánico

Motivo de consulta: “Dolor de pecho”.

Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 58 años de edad natural y
procedente de la localidad, con hipertensión arterial sistémica y antecedente de
cardiopatía isquémica crónica, quien refiere inicio de enfermedad actual el día
(31/10/22) a las 10:00 am aproximadamente, caracterizado por presentar dolor
precordial de aparición brusca de moderada a fuerte intensidad, de carácter
opresivo, con duración mayor de 20 minutos sin irradiación sin acalmia, no
relacionado a la actividad física, motivo por el cual acude a facultativo medico
donde se evalúa y es referido a este centro asistencial donde se evalúa y se
decide su ingreso.

Negativos Pertinentes: Nauseas, vómitos, sudoración, sincope

 PARTE II

Antecedentes personales: Refiere hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 10

años, tratada actualmente con candesartan 8 mg VO OD y bisoprolol 2,5 mg VO OD,
refiere infarto agudo de miocardio el 1/02/22 recibe tratamiento con ácido acetil salicílico
81 mg VO OD, clopidogrel 75 mg VO OD, atorvastatina 40 mg VO OD, esomeprazol 80
mg VO OD . Refiere intervención quirúrgica por luxación de rotula en el 2012 .Niega
Diabetes Mellitus tipo 2, asma bronquial y alergia a medicamentos
Antecedentes familiares: Padre fallecido a los 47 años desconoce causa. Madre
fallecida a los 60 años de edad por nefropatía diabética complicada, 5 hermanos (1 con
Diabetes mellitus y resto aparentemente sano), 3 hijos aparentemente sanos.
Hábitos psicobiológicos: Refiere hábito cafeico 1 taza diaria tipo negro, refiere hábito
etílico ocasional tipo “Whisky” sin llegar a la embriaguez, niega hábito tabáquico
Ocupación: mecánico Religión: católica
Examen funcional
General: refiere aumento de peso de 5 kg aproximadamente desde hace 8 meses
Piel: niega prurito, edema, cianosis
Cabeza: Niega cefalea, mareos, sincope, caída de cabello.
Ojos: Refiere uso de anteojos, niega fotofobia, dolor, lagrimeo, diplopía.
Oídos: Niega otalgia, hipoacusia, vértigo, tinitus, secreciones,
Nariz: Niega sinusitis, secreción nasal, epistaxis,
Boca: Niega caries dental, halitosis, gingivorragia,
Garganta: Niega disfagia, ronquera, odinofagia,
Respiratorio: niega dolor pleurítico, cianosis
Osteomuscular: Niega artralgia, deformidades, dolor óseo.
Cardiovascular: niega claudicaciones, varices, palpitaciones, dolor y vértigo
Gastrointestinal: Refiere buen apetito, habito evacuatorio 1 vez al día, de moderada
cantidad, solido, color marrón sin moco ni sangre. Niega hemorroides, vómitos y diarrea.
Genitourinario: Refiere diuresis presente, micciones de 2-3 veces al día, de color claro,
no fétido. Niega incontinencia, hematuria, disuria, coluria, nicturia.
Ginecológico: no aplica
Nervioso y mental: niega convulsiones, parálisis, tics, depresión.

Examen físico
Signos vitales:

TA:110/70 TAM:83.33 FC: 65 lpm FR: 23 rpm SatO2: 95%

mmHg mmHg

-General: Paciente quien luce en regulares condiciones generales, hidratado, afebril al

tacto, llenado capilar menor de 2 segundos.
-Piel: Fototipo II, hidratada, elasticidad y turgencia conservada, lisa, móvil, con una
distribución pilosa de acuerdo con edad y sexo, normotérmica, sin puntos dolorosos a la
palpación. Uñas, presentes, lisas, planas, higiénicas.
-Cabeza: Normocéfalo, con cabeza central, simétrica y sin depresiones ni deformidades.,
móvil, sin puntos dolorosos, sin descamaciones, lesiones ni ectoparásitos visibles.
-Ojos: Ojos alineados y simétricos; cejas simétricas, planas y bien implantadas; párpados
simétricos, móviles; conjuntiva palpebral con ligera palidez, húmeda,; esclerótica blanca
nacarada, húmeda y brillante; córnea convexa, lisa, transparente y brillante; pupilas de
forma redondeada, centradas, isocóricas normo reactiva a la luz. Reflejo consensual y de
acomodación en ambas pupilas.
-Nariz: Nariz simétrica, isocrómica con respecto a la piel circundante, isotérmica con
respecto a la región, móvil, no dolorosa, ambas fosas nasales permeables, mucosa nasal
rosada, húmeda y brillante. Senos paranasales frontales y maxilares no dolorosos a la
palpación.
-Oídos: Pabellón auricular implantación normal, simétrico, isocrómica con respecto a la
piel circundante, puntos dolorosos preauriculares y retroauriculares negativos, conducto
auditivos externo permeables, membrana timpánica indemne, sin salida de secreciones.
-Boca: Labios simétricos, lengua centrada, piezas dentarias completas sin caries
-Cuello: Movil, Centrado, cilíndrico, simétrico, no doloroso a la palpación ni a la
movilización, sin presencia de ingurgitación yugular ni soplo carotideo. Cadena linfática no
visible ni palpable. Tiroides no palpable
-Toráx: simétrico, normoexpansible, respiración toracoabdominal de predominio
abdominal, Resonante a la percusión, frémito vocal sin alteraciones.
-Senos: Simétrico, sin lesiones
-Pulmones: Ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax sin agregados.
-Corazón: Ruidos cardiacos presentes en todos los focos de buen tono e intensidad
rítmicos, sincrónicos con pulso periférico, sin soplos. Ápex no visible ni palpable.
-Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes,
blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda
-Extremidades: Simétricas, móviles, sin edema
-Neurológico: consiente, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje fluido y
coherente, pupilas isocoricas normorreactivas a la luz, fuerza muscular braquiocrural
bilateral V/V, normotónico, normorreflexico.
Evaluación de pares craneales:

- I par craneal: indemne, reconoce e identifica los olores en ambas fosas nasales.
- II par craneal: Agudeza visual lejana y cercana no evaluada, campo visual
temporal, nasal, superior e inferior por confrontación sin alteraciones.
- III par craneal: párpados asimétricos con ptosis palpebral derecha, reflejo
fotomotor hipo reactivo, consensual, y de acomodación y convergencia presentes.
Dificultad para realizar movimientos del globo ocular hacia arriba.
- IV par craneal: ojos simétricos y alineados, realiza movimientos hacia abajo y
hacia afuera correctamente.
- V par craneal:
o Porción motora: paciente con fosas temporales y ángulos maxilares
simétricos, músculos maseteros y temporales simétricos, tónicos a la
palpación, con movimientos activos (ascenso, descenso, protusión y
retrusión) pasivos (ascenso y descenso) y de contraresistencia sin
alteración.
o Porción sensitiva: percibe, identifica y localiza sensibilidad táctil, dolorosa, y
térmica en área frontal, ocular, y dentaria de forma simétrica en la cara.
Reflejo corneano y mentoneano presente sin alteraciones.
- VI par craneal: ojos simétricos, alineados, realiza movimientos oculares hacía
afuera de manera correcta.
- VII par craneal:
o Función motor: paciente con rasgos faciales simétricos, con movimientos de la
mímica coordinados y simétricos como reírse, fruncir el ceño, silbar, y tirar un
beso.
o Función sensitiva: reconocimiento de sabores (dulces y salados)
- VIII par craneal: prueba de weber, Rinner, y Swabach no realizadas. Paciente con
percepción del reloj hasta (10) cm, percepción de voz hablada hasta 2m,
percepción a la voz susurrada hasta 1m.
- IX par craneal:
o Porción motora: indemne, reflejo de deglución y nauseoso presentes sin
alteraciones.
o Función sensitiva: no evaluada
- X par craneal: rama sensitiva indemne; reflejo nauseoso presente, rama motora
indemne, paciente con voz clara y fluida, reflejo de deglución presente, velo del
paladar simétrico y con movimientos de ascenso y descenso.
- XI par craneal: paciente con nervio espinal indemne, músculos trapecio y
esternocleidomastoideo simétricos y bien delimitados. Realiza movimientos de
 flexión, rotación, y lateralización de la cabeza, ascenso y descenso de los hombros
de forma activa, pasiva y de contraresistencia sin alteraciones.
- XII par craneal: lengua simétrica, centrada y móvil que realiza movimientos
activos y de contraresistencia sin alteraciones.
DIAGNÓTICOS SINDROMATICO:
1. Síndrome Coronario Agudo

DIAGNÓTICOS ETIOLOGICO:

1. Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST TIMI 3 pts

GRACE: 88 pts
2. Hipertensión arterial sistémica

Paraclínicos al ingreso:

Laboratorios Fecha: 31/10/22

Hemoglobina 14,2 g/dl
Hematocrito 43,5 %
Cuenta Blanca 12900 /l
Linfocitos 33,2 %
Segmentarios 56,8 %
Plaquetas 406000 UI
Glicemia 98 mg/dl
Urea 28 mg/dl
Creatinina 0,66 mg/dl
Sodio (Na) 136,1 mEq/l
Potasio (K) 4,03 mEq/l
Calcio (Ca) 9,8 mg/dl
TP Control 13 seg
TP Paciente 12,9 seg
TPT Control 23 seg
TPT Paciente 20 seg
TFG 76,38 ml/min
Osmolaridad 290,44 mmol/kg

31/10/22 ECG: RS / FC: 57 lpm / PR: 0,04 seg / QRS: 0,16 seg / QT: 0,20 seg / EJE:
30°
Trazo con onda T invertida en DIII y aVF
Conclusión: isquemia en subepicardica en cara inferior
 Resumen de ingreso

Motivo de consulta: “Dolor de pecho”.

Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 58 años de edad natural y
procedente de la localidad, con hipertensión arterial sistémica y antecedente de
cardiopatía isquémica crónica, quien refiere inicio de enfermedad actual el día
(31/10/22) a las 10:00 am aproximadamente, caracterizado por presentar dolor
precordial de aparición brusca de moderada a fuerte intensidad, de carácter
opresivo, con duración mayor de 20 minutos sin irradiación sin acalmia, no
relacionado a la actividad física, motivo por el cual acude a facultativo medico
donde se evalúa y es referido a este centro asistencial donde se evalúa y se
decide su ingreso.
Negativos Pertinentes: Nauseas, vómitos, sudoración, sincope
Antecedentes personales: Refiere hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 10
años, tratada actualmente con candesartan 8 mg VO OD y bisoprolol 2,5 mg VO OD,
refiere infarto agudo de miocardio el 1/02/22 recibe tratamiento con ácido acetil salicílico
81 mg VO OD, clopidogrel 75 mg VO OD, atorvastatina 40 mg VO OD, esomeprazol 80
mg VO OD . Refiere intervención quirúrgica por luxación de rotula en el 2012 .Niega
Diabetes Mellitus tipo 2, asma bronquial y alergia a medicamentos
Antecedentes familiares: Padre fallecido a los 47 años desconoce causa. Madre
fallecida a los 60 años de edad por nefropatía diabética complicada, 5 hermanos (1 con
Diabetes mellitus y resto aparentemente sano), 3 hijos aparentemente sanos.
Hábitos psicobiológicos: Refiere hábito cafeico 1 taza diaria tipo negro, refiere hábito
etílico ocasional tipo “Whisky” sin llegar a la embriaguez, niega hábito tabáquico
Examen físico
Signos vitales:

TA:110/70 TAM:83.33 FC: 65 lpm FR: 23 rpm SatO2: 95%

mmHg mmHg

-General: Paciente quien luce en regulares condiciones generales, hidratado, afebril al

tacto, llenado capilar menor de 2 segundos.
-Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normoexpansible con respiración toracoabdominal
con predominio abdominal, Resonante a la percusión, frémito vocal sin alteraciones.
Ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax sin agregados .Ruidos cardiacos
normofonéticos rítmicos, sincrónicos con pulso periférico, sin soplos. Ápex no visible ni
palpable.
Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes,
blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda
-Extremidades: Simétricas, móviles, sin edema
-Neurológico: consiente, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje fluido y
coherente, pupilas isocoricas normorreactivas a la luz, fuerza muscular braquiocrural
bilateral V/V, normotónico, normorreflexico.
DIAGNÓTICOS SINDROMATICO:
2. Síndrome Coronario Agudo

DIAGNÓTICOS ETIOLOGICO:

3. Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST TIMI 3 pts

GRACE: 88 pts
4. Hipertensión arterial sistémica

Paraclínicos al ingreso:

Laboratorios Fecha: 31/10/22

Hemoglobina 14,2 g/dl
Hematocrito 43,5 %
Cuenta Blanca 12900 /l
Linfocitos 33,2 %
Segmentarios 56,8 %
Plaquetas 406000 UI
Glicemia 98 mg/dl
Urea 28 mg/dl
Creatinina 0,66 mg/dl
Sodio (Na) 136,1 mEq/l
Potasio (K) 4,03 mEq/l
Calcio (Ca) 9,8 mg/dl
TP Control 13 seg
TP Paciente 12,9 seg
TPT Control 23 seg
TPT Paciente 20 seg
TFG 76,38 ml/min
Osmolaridad 290,44 mmol/kg

31/10/22 ECG: RS / FC: 57 lpm / PR: 0,04 seg / QRS: 0,16 seg / QT: 0,20 seg / EJE:
30°
Trazo con onda T invertida en DIII y aVF
Conclusión: isquemia en subepicardica en cara inferior
31/10/22
6:30 pm

ORDENES MÉDICAS
 Ingresar a cargo de medicina interna en unidades de cuidado coronario
 Dieta blanda hiposódica hipograsa de protección gastroduodenal.
 Cuidados propios de enfermería.
 Control de signos vitales
 Monitoreo cardiaco continuo
 02 húmedo a 3 litros SOS Sat02 <95%
 Aseo personal.
 Medicamentos:
 Ácido Acetil Salicílico 81 mg VO OD
 Ticagrelor 90 mg VO OD
 Artovastatina 80 mg VO OD
 Dinitrato de isosorbida 5 mg SL SOS dolor precordial
 candesartan 8 mg VO OD
 Enoxoparina 60 mg SC cada 12 horas
 Pantoprazol 40 mg VO OD
 Polientilglicol 2 medidas diluidas en medio vaso de agua cada 24
horas
 Alprazolan 0,5 mg VO OD (9:00 pm)
 Laboratorios: Hematología completa, Glicemia , Urea y Creatinina,
Electrolitos séricos (Na,. K , Cl), CK , CK-MB , Troponina I, TP y TPT
 Ecocardiograma transtoracico
 Rayos x de tórax PA
 Electrocardiograma diario
 Valoración por cardiología
 Avisar eventualidad.
01/11/22
9:30 am
Evolución Intrahospitalaria (4 horas)

DIAGNOSTICOS:

1. Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST TIMI 3 Pts

GRACE 88 Pts
2. Hipertensión arterial sistémica
3. Cardiopatía isquémica Crónica

Subjetivo: Refiere pasar noche, diuresis y evacuaciones presentes, niega dolor

precordial, cefalea, náuseas y vómitos.
Objetivo: paciente quien se encuentra en regulares condiciones generales, hidratado
afebril al tacto, eupneico con llenado capilar <2 seg
TA: 120/80 mmHg TAM: 93 mmHg FC: 79 lpm FR: 18 rpm SatO2: 94 % FiO2: 21%

 Cardiopulmonar: Torax simétrico, normoexpansible con respiración

toracoabdominal con predominio abdominal, Resonante a la percusión, frémito
vocal sin alteraciones, Ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con pulso periférico,
sin soplos. Ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax sin agregados

 Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaereos

presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

 Extremidades: simétricas, móviles sin edema ni varices

 Neurológico: vigil, orientado en persona, tiempo, y espacio con lenguaje

fluido y coherente, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz , fuerza braquio
crural bilateral V/V, normotónicos, normoreflexicos

Comentario: En revista médica se plantea

Plan:

 Pendiente enzimas cardiacas CK , CK-MB , Troponina I

 EKG Control
  Realizar Ecocardiograma transtoracico

Justificación

Síndrome coronario agudo, que es un conjunto de signos y síntomas que

comprende un conjunto de entidades producidas por la erosión o rotura de una
placa de ateroma que determina la formacion de un trombo intracoronario
causando de esta forma Angina inestable (AI), Infarto agudo de miocardio (IAM) o
Muerte súbita. Por estudios electrocardiograficos podemos clasificar este
síndrome con elevación o sin elevación segmento ST.
En este caso encontramos que el paciente presenta clínica síndrome coronario
agudo sin elevación del segmento ST con estudio electrocardiográficos que
presentan isquemia subepicardica en cara inferior (onda T invertida en DIII y
aVF)
Las guías actuales recomiendan realizar una estratificación de riesgo con los
puntajes TIMI y GRACE, con el objetivo de predecir la probabilidad de
complicaciones y orientar la estrategia de tratamiento según la clasificación del
riesgo.
La escala TIMI para síndrome coronario sin ST es un modelo validado, que evalúa
mortalidad, infarto o isquemia recurrente a los 14 días.
ANTECEDENTES PUNTAJE
EDAD >65 AÑOS 1
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA CONOCIDA >50% 1
3 O MÁS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES 1
TOMA DE ASPIRINA EN LA SEMANA PREVIA 1
PRESENTACIÓN
DESVIACIÓN DEL SEGMENTO ST 1
SÍNTOMAS ANGINOSOS:2 O MÁS DOLORES EN REPOSO EN 1
LAS ÚLTIMAS 24 HORAS
MARCADORES CARDÍACOS ELEVADOS 1
SCORE DE RIESGO TOTAL

SCORE DE RIESGO RIESGO DE EVENTOS

0-2 BAJO 7,1%
2-4 MODERADO 10,8%
5-7 ALTO 24,4%
La escala GRACE es un modelo aplicado a todos los síndromes coronarios,
estimando el riesgo de infarto y muerte hospitalaria y a seis meses

 Bajo (≤ 108)
 Intermedio (109–140)
 Alto ( >140)

Plan Diagnostico

 Historia Clínica: Anamnesis y Examen físico

Recoger factores de riesgo (Hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, antecedentes
de cardiopatía isquémica previa, antecedentes familiares cardiopatía)

 Laboratorio: Hematología completa , glicemia , hemoglobina glicosilada, urea,

creatinina , electrolitos séricos, perfil lipídico
 Marcadores cardiacos : CPK, CPK-MB, Troponina I
 Electrocardiograma
 Ecocardiograma
Plan Terapéutico:
 Reposo absoluto
 Dieta blanda hiposódica hipograsa de protección gastroduodenal
 Antiagregantes plaquetarios
 Anticoagulantes
 Antiaginosos
 Estatinas
 Antihipertensivos
 Inhibidores de la bomba de protones
 Ablandadores de las heces
 Ansiolíticos
1. Antiagregantes plaquetarios
 Ácido Acetil Salicílico 81 mg VO OD
Inhibe irreversiblemente la actividad de la Ciclooxigenasa por acetilación del grupo
hidroxilo de dicha enzima, por lo tanto, no se puede producir Tromboxano A2

 Ticagrelor 90 mg VO OD
Actúa uniéndose de manera reversible al receptor plaquetario P2Y12, no
impide la unión del ligando, pero imposibilita el cambio conformacional del
receptor P2Y12, impidiendo su activación.

2. Anticoagulantes
 Enoxoparina 60 mg SC cada 12 horas
Es una heparina de bajo peso molecular que actua potenciando el efecto inhibitorio
de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.

3. Antiaginosos
 Dinitrato de isosorbida 5 mg SL SOS dolor precordial
Produce relajación de la fibra muscular lisa provocando vasodilatación de
las arterias coronarias.
4. Estatinas
 Artovastatina 80 mg VO OD
Inhibe a la enzima HMG-Coa reductasa impidiendo la sintesis de colesterol y
regulando la hipercolesterolemia.

5. Antihipertensivos
 candesartan 8 mg VO OD
Inhibe competitivamente al receptor AT1 de la angiotensina II

6. Inhibidores de la bomba de protones

 Pantoprazol 40 mg VO OD
Inhibidor de la bomba de protones reduciendo la producción de ácidos
gástricos, minimizando el riesgo de ulceras de estrés

7. Ablandadores de las heces

 Polientilglicol 2 medidas diluidas en medio vaso de agua cada 24 horas
Hidrata el contenido del colon facilitando su eliminación, evitando el
esfuerzo físico del paciente.

8. Ansiolíticos
 Alprazolan 0,5 mg VO OD (9:00 pm)
Benzodiacepina de acción corta. Incrementa la actividad del ácido gamma
amino butírico (GABA), al facilitar su unión con el recepto GABA-ergico,
tiene una actividad ansiolítica tranquilizante.