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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA KDIGO 2024

PARA EL MANEJO DE LA NEFRITIS LUPUS

Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69 T1

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contenido www.kidney­international.org

VOL 105 | NÚMERO 1S | ENERO 2024

Guía de práctica clínica para el manejo de KDIGO 2024

de la nefritis lúpica

T3 Tablas, figuras y materiales complementarios.

T6 Comité Ejecutivo de KDIGO

T7 Claves de referencia
T8 Nomenclatura de la ERC

T9 Factores de conversión

T10 Abreviaciones y acronimos

T11 Aviso

T12 Prefacio

T13 Membresía del grupo de trabajo

T14 Abstracto

T15 Resumen de declaraciones de recomendaciones y puntos de práctica.

T23 nefritis lúpica
S52 Métodos para el desarrollo de directrices.
S57 Información biográfica y divulgativa.
S61 Expresiones de gratitud
S62 Referencias

Este artículo se publica como parte de un suplemento patrocinado por Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). El
Las opiniones o puntos de vista expresados en este suplemento son los de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones o
recomendaciones de la Sociedad Internacional de Nefrología o Elsevier. Posologías, indicaciones y métodos de uso de los productos.
que los autores mencionan en el suplemento pueden reflejar su experiencia clínica o pueden derivarse de la literatura profesional u
otras fuentes clínicas. Debido a las diferencias entre los sistemas in vitro e in vivo y entre
Los modelos de animales de laboratorio y los datos clínicos en humanos, los datos in vitro y en animales no necesariamente se correlacionan con los resultados clínicos.

T2 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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MESAS
S52 Tabla 1. Jerarquía de resultados
S53 Tabla 2. Preguntas clínicas y temas de revisión sistemática en formato PICOD
S55 Tabla 3. Clasificación de la certeza de la evidencia
S55 Tabla 4. Sistema GRADE para calificar la certeza de la evidencia
S56 Tabla 5. Nomenclatura y descripción de KDIGO para recomendaciones de calificación
S56 Tabla 6. Determinantes de la fuerza de la recomendación

CIFRAS
T15 Figura 1. Diagnóstico de afectación renal en el lupus eritematoso sistémico
S24 Figura 2. Elementos de actividad y cronicidad incluidos en el informe de biopsia renal por nefritis lúpica
T16 Figura 3. Medidas para minimizar el riesgo de complicaciones relacionadas con la nefritis lúpica o su tratamiento
T17 Figura 4. Tratamiento inmunosupresor para pacientes con nefritis lúpica Clase I o Clase II
S30 Figura 5. Enfoque recomendado para el tratamiento inicial de la nefritis lúpica activa de Clase III/IV
S31 Figura 6. Regímenes de dosificación de ciclofosfamida, combinados con glucocorticoides, en el tratamiento inicial de la enfermedad activa.
Nefritis lúpica de clase III/IV
T18 Figura 7. Ejemplos de regímenes de glucocorticoides para la nefritis lúpica
T39 Figura 8. Opciones recomendadas de terapia de mantenimiento para la nefritis lúpica de Clase III y Clase IV
T19 Figura 9. Regímenes inmunosupresores de mantenimiento en pacientes con nefritis lúpica
T19 Figura 10. Manejo de pacientes con nefritis lúpica pura Clase V
S20 Figura 11. Definiciones de respuesta comúnmente utilizadas en ensayos clínicos de nefritis lúpica
S20 Figura 12. Manejo de pacientes que muestran una respuesta insatisfactoria al tratamiento inicial para la nefritis lúpica activa
S21 Figura 13. Manejo de pacientes con nefritis lúpica y microangiopatía trombótica (MAT)
S54 Figura 14. Diagrama de flujo de estudio y rendimiento de búsqueda

MATERIAL SUPLEMENTARIO
Archivo complementario (PDF)

Apéndice A. Estrategias de búsqueda

Tabla S1. Estrategias de búsqueda para temas de revisión sistemática
Apéndice B. Concurrencia con los estándares del Instituto de Medicina (IOM) para el desarrollo de directrices
Tabla S2. Lista de verificación para el desarrollo de directrices: estándares de la OIM para el desarrollo de servicios clínicos confiables.
pautas de práctica
Tabla S3. Lista de verificación de normas adaptadas para la presentación de informes de revisiones sistemáticas: normas de la OIM para revisiones sistemáticas

Apéndice C. Suplemento de datos: tablas de resumen de hallazgos (SoF) citadas en el texto de la guía
Tabla S4. Pacientes con nefritis lúpica: antipalúdicos versus atención estándar
Tabla S5. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: ciclofosfamida intravenosa versus
inducción: glucocorticoides solos
Cuadro S6. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: ciclofosfamida en dosis altas versus
inducción: ciclofosfamida en dosis bajas
Cuadro S7. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: micofenolato mofetilo versus inducción:
ciclofosfamida intravenosa
Cuadro S8. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: micofenolato mofetilo más tacrolimus
versus inducción: ciclofosfamida intravenosa
Tabla S9. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: voclosporina versus inducción: placebo
Cuadro S10. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: triple terapia con ICN versus inducción:
estándar de cuidado

Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69 T3

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Tabla S11. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa (Clase III/IV) o nefritis lúpica pura Clase V—inducción:
inducción: belimumab versus inducción: placebo
Tabla S12. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: glucocorticoides orales en dosis reducidas versus
inducción: glucocorticoides orales en dosis estándar
Tabla S13. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: ciclofosfamida intravenosa versus inducción: ciclofosfamida oral
Tabla S14. Pacientes con
nefritis lúpica proliferativa: inducción: micofenolato mofetilo versus inducción:
tacrolimús
Cuadro S15. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: tacrolimus versus inducción: ciclofosfamida Tabla S16. Pacientes
con nefritis lúpica proliferativa: inducción: ciclofosfamida versus inducción:
azatioprina
Cuadro S17. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: recambio plasmático más inmunosupresión versus inducción:
inmunosupresión sola Tabla S18. Pacientes con
nefritis lúpica proliferativa: inducción: sirukumab más otro agente inmunosupresor versus inducción: placebo más otro agente
inmunosupresor
Cuadro S19. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: laquinimod más otro agente inmunosupresor versus inducción:
placebo más otro agente inmunosupresor
Cuadro S20. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: rituximab más micofenolato mofetilo versus
inducción: placebo más micofenolato mofetilo
Cuadro S21. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: rituximab más ciclofosfamida versus inducción: rituximab

Cuadro S22. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: abatacept más otro agente inmunosupresor versus inducción:
placebo más otro agente inmunosupresor Tabla S23. Pacientes con nefritis
lúpica proliferativa: inducción: ocrelizumab más otro agente inmunosupresor versus inducción: placebo más otro agente
inmunosupresor
Cuadro S24. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: mantenimiento: azatioprina versus mantenimiento:
Micofenolato de mofetilo
Cuadro S25. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: ciclofosfamida de larga duración (18 meses) versus inducción:
ciclofosfamida de corta duración (6 meses) Tabla S26. Pacientes con
nefritis lúpica proliferativa: mantenimiento: azatioprina versus mantenimiento:
ciclosporina
Cuadro S27. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: mantenimiento: terapia inmunosupresora (IST)
(micofenolato de mofetilo o azatioprina) continuación versus mantenimiento reducción gradual de IST (micofenolato
de mofetilo o azatioprina)
Cuadro S28. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: mantenimiento: leflunomida versus mantenimiento:
azatioprina
Apéndice D. Suplemento de datos: tablas SoF adicionales desarrolladas como parte de la revisión de evidencia
Tabla S29. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: inhibidores de la calcineurina versus inducción:
ciclofosfamida
Cuadro S30. Pacientes con nefritis lúpica no proliferativa (Clase V): inducción: ciclofosfamida intravenosa versus inducción:
ciclosporina
Cuadro S31. Niños con nefritis lúpica proliferativa: inducción: glucocorticoides intravenosos versus inducción:
glucocorticoides orales
Cuadro S32. Pacientes con nefritis lúpica no proliferativa (Clase V): inducción: ciclosporina versus inducción:
prednisona
Cuadro S33. Pacientes con nefritis lúpica no proliferativa (Clase V): inducción: ciclofosfamida intravenosa
versus inducción: prednisona
Tabla S34. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: azatioprina más glucocorticoides versus inducción:
glucocorticoides solos Tabla S35.
Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: micofenolato mofetilo versus inducción: oral
ciclofosfamida
Cuadro S36. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: micofenolato de mofetilo más ciclofosfamida intravenosa
versus inducción: ciclofosfamida intravenosa

T4 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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www.kidney­international.org contenido

Cuadro S37. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: ciclofosfamida más azatioprina más
glucocorticoides versus inducción: glucocorticoides solos
Cuadro S38. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: ciclofosfamida más glucocorticoides versus
inducción: glucocorticoides solos
Tabla S39. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: misoprostol más glucocorticoides versus
inducción: glucocorticoides solos
Cuadro S40. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: recambio plasmático versus inducción:
inmunosupresión
Tabla S41. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: mantenimiento: azatioprina versus mantenimiento:
ciclosporina
Cuadro S42. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: mantenimiento: azatioprina versus mantenimiento: tacrolimus
Tabla S43. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: mantenimiento: retirada de prednisona versus mantenimiento:
continuación de prednisona
Cuadro S44. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: mantenimiento: inmunoglobulina intravenosa versus
mantenimiento: ciclofosfamida intravenosa
Tabla S45. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: anifrolumab 900 mg o 300 mg versus inducción:
placebo
Cuadro S46. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: anifrolumab 900 mg versus inducción:
anifrolumab 300 mg
Tabla S47. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: obinutuzumab versus inducción: placebo Tabla
S48. Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: inducción: dapirolizumab versus inducción: placebo Tabla S49.
Pacientes con nefritis lúpica proliferativa: mantenimiento: hidroxicloroquina, dosis baja (2 a 3 mg/kg/día) versus
hidroxicloroquina de mantenimiento, dosis alta (4 a 5,5 g/kg/día)

Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69 T5

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comité ejecutivo de kdigo www.kidney­international.org

COMITÉ EJECUTIVO DE KDIGO

Garabed Eknoyan, MD
Norbert Lameire, MD, PhD
Copresidentes fundadores de KDIGO

Wolfgang C. Winkelmayer, MD, MPH, ScD Copresidente

anterior inmediato

Michel Jadoul, MD Morgan E. Grams, MD, PhD, copresidente de

Copresidente de KDIGO MHS KDIGO

Gloria E. Ashuntantang, MD Sunita Michelle M. O'Shaughnessy, MB, BCh, BAO, MS, MD Patrick
Bavanandan, MBBS Irene de Rossignol, MD, PhD Paul E.
Lourdes Noronha, MD, PhD Michelle R. Denburg, Stevens, MB, FRCP Rita S. Suri,
MD, MSCE Jennifer E. Flythe, MD, MPH MD, MSc Sydney CW Tang,
Masafumi Fukagawa, MD, PhD MD, PhD, FRCP, FACP, FHKCP, FHKAM Irma Tchokhonelidze, MD Marcello
Joachim H. Ix, MD, MAS Meg J Jardine, A. Tonelli, MD, SM, MSc, FRCPC
MBBS, PhD Markus Ketteler, Wolfgang C. Winkelmayer, MD, MPH, ScD
MD, FERA

Personal de KDIGO

John Davis, director ejecutivo

Danielle Green, directora ejecutiva
Melissa Thompson, directora de operaciones
Michael Cheung, director científico
Amy Earley, directora de desarrollo de directrices
Jennifer King, directora de redacción médica
Tanya Green, directora de eventos
Coral Cyzewski, Coordinadora de Eventos
Kathleen Conn, directora de comunicaciones

T6 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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www.kidney­international.org claves de referencia

Claves de referencia
NOMENCLATURA Y DESCRIPCIÓN DE LAS RECOMENDACIONES DE LAS PAUTAS DE CALIFICACIÓN

Dentro de cada recomendación, la fuerza de la recomendación se indica como Nivel 1 o Nivel 2, y la certeza del respaldo
La evidencia se muestra como A, B, C o D.

Trascendencia

Calificación Pacientes Médicos Política

Nivel 1 La mayoría de las personas en su situación La mayoría de los pacientes deben recibir el La recomendación puede evaluarse.
"Nosotros recomendamos" Quiero el curso recomendado de curso de acción recomendado. como candidato para desarrollar una política
acción, y sólo una pequeña proporción o una medida de desempeño.
no lo haría.

Nivel 2 La mayoría de las personas en tu situación Diferentes opciones serán apropiadas para Es probable que la recomendación requiera
"Te sugerimos" quisiera el curso recomendado diferentes pacientes. Cada paciente necesita debate sustancial y la participación de
de acción, pero muchos no lo harían. ayuda para llegar a una gestión partes interesadas antes de que la política pueda ser
decisión consistente con ella o su determinado.
valores y preferencias.

Grado de certeza de la evidencia Significado

A Alto Estamos seguros de que el efecto real se aproxima a la estimación del efecto.
B Moderado Es probable que el efecto real se acerque a la estimación del efecto, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente.
C Bajo El efecto real puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto.
D Muy bajo La estimación del efecto es muy incierta y, a menudo, estará lejos del efecto real.

Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69 T7

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Nomenclatura de la ERC www.kidney­international.org

NOMENCLATURA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) UTILIZADA POR KDIGO

La ERC se define como anomalías de la estructura o función renal, presentes durante > 3 meses, con implicaciones para la salud. La ERC se clasifica según la causa, la
categoría de TFG (G1 a G5) y la categoría de albuminuria (A1 a A3), abreviada como CGA.

Categorías de albuminuria persistente

Descripción y gama

A1 A2 A3

KDIGO: Pronóstico de la ERC por categorías Normal a ligeramente Moderadamente Severamente

de TFG y albuminuria aumentado aumentado aumentado

<30 mg/g 30–300 mg/g 3– >300 mg/g

<3 mg/mmol 30 mg/mmol >30 mg/mmol

G1 Normal o alto ≥90

G2 Ligeramente disminuido 60–89

G
nsóaicírpoigroceg 2
7
tn
3/s)/n m
eF
la ,m
eiaD
C
T
dy(r
1

Disminución
G3a 45–59
leve a moderada

Disminución
G3b 30–44
moderada a severa

G4 Severamente disminuido 15–29

G5 Insuficiencia renal <15

Verde: riesgo bajo (si no hay otros marcadores de enfermedad renal, no hay ERC); Amarillo: riesgo moderadamente aumentado; Naranja:
alto riesgo; Rojo: riesgo muy alto. TFG: tasa de filtrado glomerular.

T8 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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www.kidney­international.org factores de conversión

FACTORES DE CONVERSIÓN DE UNIDADES CONVENCIONALES A UNIDADES SI

unidad convencional Factor de conversión unidad SI

Albúmina g/dl 10 g/l

creatinina mg/dl 88,4 mmol/l
Aclaramiento de creatinina ml/min 0.01667 ml/s
ciclosporina ng/ml 0.832 nmol/l
ácido micofenólico mg/ml 3.12 mmol/l
Relación proteína­creatinina (PCR) mg/g 0.113 mg/mmol
tacrolimús ng/ml 1.24 nmol/l

PCR: relación proteína­creatinina; SI, Sistema Internacional de Unidades.

Nota: Factor de conversión de unidades convencionales ¼ unidad SI.

RELACIÓN ENTRE CATEGORÍAS DE ALBUMINURIA Y PROTEINURIA

Categorías

Medida Normal a ligeramente aumentado (A1) Moderadamente aumentado (A2) Severamente aumentado (A3)

ARE (mg/día) <30 30–300 >300

POR (mg/d) <150 150–500 >500
ACR
(mg/mmol) <3 3–30 >30
(mg/g) <30 30–300 >300
PCR
(mg/mmol) <15 15–50 >50
(mg/g) <150 150–500 >500
Tira reactiva de proteínas Negativo para rastrear Seguimiento a + + o mayor

ACR: cociente albúmina/creatinina; AER: tasa de excreción de albúmina; PCR: cociente proteína­creatinina; PER, tasa de excreción de proteínas.
Las relaciones entre los métodos de medición dentro de una categoría no son exactas. Por ejemplo, las relaciones entre AER y ACR y entre PER y PCR se basan en
la suposición de que la tasa promedio de excreción de creatinina es aproximadamente 1,0 g/d o 10 mmol/d. Las conversiones se redondean por razones pragmáticas. (Para una conversión exacta
de mg/g de creatinina a mg/mmol de creatinina, multiplíquelo por 0,113.) La excreción de creatinina varía con la edad, el sexo, la raza y la dieta; por lo tanto, la relación entre estos
categorías es sólo aproximada. La relación entre los resultados de la tira reactiva de orina y otras medidas depende de la concentración de orina.

Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69 T9

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abreviaciones y acronimos www.kidney­international.org

Abreviaciones y acronimos
aPLA anticuerpos antifosfolípidos Nefritis lúpica LN
Enfermedad de cambios mínimos MCD
Síndrome antifosfolípido APS
Ácido micofenólico MPA
CFH Factor de complemento H
CFHR Relacionado con el factor H del complemento
Análogos del ácido micofenólico MPAA
intervalo de confianza del IC MMF micofenolato mofetilo
NIH Institutos Nacionales de Salud, EE. UU.
ERC enfermedad renal crónica
O razón de probabilidades
Inhibidor de calcineurina CNI
PCR relación proteína­creatinina
CV cardiovascular
PERR respuesta renal de eficacia primaria
ácido desoxirribonucleico bicatenario de ADNbc
oral
Tasa de filtración glomerular estimada de TFGe correos

FDA RAS(yo) sistema renina­angiotensina (inhibidor[es])

Administración de Alimentos y Medicamentos
ECA ensayo controlado aleatorio
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria FSGS
subcutáneo
G6PD glucosa­6­fosfato deshidrogenasa
Carolina del Sur

Creatinina sérica SCr

glomerulonefritis
VHB LES lupus eritematoso sistémico
Virus de la hepatitis B GN
VHC virus de la hepatitis C Administración de bienes de TGA Therapeutics
VIH virus de inmunodeficiencia humana Microangiopatía trombótica MAT
HORA cociente de riesgo TMP­SMX trimetoprima­sulfametoxazol
Estados Unidos
IV intravenoso
A NOSOTROS

Enfermedad renal de KDIGO: mejora de los resultados globales

T10 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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www.kidney­international.org aviso

Aviso

SECCIÓN I: USO DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Este documento de Guía de práctica clínica se basa en búsquedas bibliográficas realizadas por última vez en julio de 2022 y actualizada en abril
de 2023. Está diseñado para ayudar en la toma de decisiones. No pretende definir un estándar de atención y no debe interpretarse como una
prescripción de un curso de tratamiento exclusivo. Inevitablemente y apropiadamente se producirán variaciones en la práctica cuando los médicos
consideren las necesidades de los pacientes individuales, los recursos disponibles y las limitaciones exclusivas de una institución o tipo de práctica.
Los profesionales sanitarios que utilicen estas recomendaciones deben decidir cómo aplicarlas en su propia práctica clínica.

SECCIÓN II: DIVULGACIÓN

Enfermedad Renal: Mejorando los Resultados Globales (KDIGO) hace todo lo posible para evitar cualquier conflicto de intereses real o razonablemente percibido que
pueda surgir de una relación externa o de un interés personal, profesional o comercial de un miembro del Grupo de Trabajo. Todos los miembros del Grupo de Trabajo
deben completar, firmar y enviar un formulario de divulgación y certificación que muestre todas las relaciones que puedan percibirse como conflictos de intereses reales
o que lo sean. Este documento se actualiza anualmente y la información se ajusta en consecuencia. Toda la información reportada se publica en su totalidad al final de
este documento en la sección Divulgación de los miembros del Grupo de Trabajo y se mantiene archivada en KDIGO.

Copyright 2023, Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO). Publicado por Elsevier Inc. en nombre de la Sociedad
Internacional de Nefrología. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY­NC­ND (http://creativecommons.org/licenses/by­nc­
nd/4.0/ ). Se pueden realizar copias individuales para uso personal según lo permitan las leyes nacionales de derechos de autor. Hay tarifas
especiales disponibles para instituciones educativas que deseen hacer fotocopias para uso educativo sin fines de lucro. Ninguna parte de
esta publicación puede reproducirse, modificarse o transmitirse de ninguna forma ni por ningún medio, electrónico o mecánico, incluidas
fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de almacenamiento y recuperación de información, sin el permiso explícito por escrito de KDIGO.
Se pueden obtener detalles sobre cómo solicitar reimpresiones, permiso de reproducción o traducción y más información sobre las
políticas de permisos de KDIGO comunicándose con Melissa Thompson, directora de operaciones, en [email protected].

Ni KDIGO, Kidney International, el editor ni los autores, contribuyentes o editores tendrán ni asumirán ninguna responsabilidad por daños
directos, indirectos, incidentales, especiales, ejemplares o consecuentes (incluidos, entre otros, lucro cesante) o cualquier lesión y/o o daños
a personas o propiedad, cualquiera que sea su causa y según cualquier teoría de responsabilidad, ya sea por contrato, responsabilidad
estricta o agravio (incluida la responsabilidad del producto, negligencia o de otro tipo) que surja de cualquier manera del uso u operación de
cualquier método, producto, instrucciones o ideas contenidas en el material aquí incluido.

Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69 T11

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prefacio www.kidney­international.org

Prefacio
Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69; https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.09.002

Copyright ª 2023, Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO). Publicado por Elsevier Inc. en nombre de la Sociedad Internacional de Nefrología. Este es un artículo de
acceso abierto bajo la licencia CC BY­NC­ND (http://creativecommons.org/licenses/by­nc­nd/4.0/).

La misión de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) es "mejorar orientación de expertos o “declaraciones de buenas prácticas” y utilizarlas como
la atención y los resultados de las personas con enfermedad renal en todo el mejor les parezca para informar la atención de los pacientes.
mundo mediante la promoción de la coordinación, la colaboración y la integración Una vez más agradecemos a Jürgen Floege, MD, y Brad H.
de iniciativas para desarrollar e implementar directrices de práctica clínica". Desde Rovin, MD, por liderar esta importante iniciativa, y apreciamos mucho la dedicación
su creación en 2003, KDIGO ha publicado directrices integrales sobre muchos continua de los miembros del Grupo de Trabajo, Tak Mao (TM) Chan, MD, DSc;
temas distintos, incluidas las Guías de práctica clínica para el tratamiento de la Isabelle Ayoub, MD; Zhi­Hong Liu, MD; y Juan Mejía­Vilet, MD, PhD. Cada uno
glomerulonefritis en 2012 y las enfermedades glomerulares en 2021. Esta última de estos voluntarios aportó una cantidad considerable de tiempo y experiencia a
directriz resumió recomendaciones para 11 enfermedades basadas en la las directrices actuales sobre nefritis lúpica. El Equipo de Revisión de Evidencia
evidencia disponible. hasta junio de 2020. La actualización actual, solo 2 años (ERT) independiente de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Brown,
después, refleja el ritmo sin precedentes de los descubrimientos científicos en dirigido por Ethan Balk, MD, MPH y Craig Gordon, MD, MS, actualizó las
el campo y se centra en la orientación sobre el diagnóstico, el tratamiento y el revisiones de evidencia que informaron esta última versión de la guía.
seguimiento de la afectación renal en el lupus eritematoso sistémico.

Para garantizar la transparencia y una revisión pública rigurosa durante el

KDIGO se esfuerza por mantener los más altos estándares de excelencia y desarrollo de la guía, el borrador de la actualización de la guía se puso a
brindar a los médicos la orientación más relevante basada en evidencia, disposición del público para comentarios en marzo de 2023, según la política de
incorporando tanto avances recientes como estándares clínicos ampliamente KDIGO. Apreciamos mucho los comentarios recibidos de la comunidad científica.
aceptados. Como tal, esta actualización de las pautas sobre la nefritis lúpica Todos los miembros del grupo de trabajo han revisado y aprobado la actualización
presenta una combinación de recomendaciones graduadas y puntos de práctica. para su publicación formal.
Las recomendaciones graduadas se basan en una revisión sistemática de la En resumen, nos complace presentar esta Guía de práctica clínica revisada
evidencia y se clasifican según la solidez de la recomendación (nivel 1, para el tratamiento de la nefritis lúpica, que refleja la evidencia global más reciente
"recomendamos" o nivel 2, "sugerimos") y la certeza de la evidencia (A, "alta"; B, y actualizada para la atención de las personas con nefritis lúpica en todo el mundo.
“moderado”; C, “bajo”; o D, “muy bajo”). Los puntos de práctica son declaraciones
sin calificar y basadas en consenso que representan el juicio de expertos del Estamos entusiasmados con el ritmo del avance científico y estamos
Grupo de Trabajo. Estos puntos de práctica se emiten cuando no ha habido una excepcionalmente agradecidos con los copresidentes del grupo de trabajo, los
revisión sistemática. Algunos puntos de práctica tienen como objetivo ayudar al miembros del grupo de trabajo y otros contribuyentes a esta importante actividad
lector en la implementación de recomendaciones graduadas y, a menudo, las de KDIGO.
proporcionamos en formato gráfico. Los lectores deben considerar los puntos de
práctica como Morgan E. Grams, MD, PhD, MHS Michel
Jadoul, MD Copresidentes
de KDIGO

T12 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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www.kidney­international.org Membresía del grupo de trabajo

Membresía del grupo de trabajo

COPRESIDENTES DEL GRUPO DE TRABAJO

Jürgen Floege, MD Brad H. Rovin, MD, FACP, FASN Facultad

Hospital Universitario RWTH Aquisgrán de Medicina de la Universidad Estatal de Ohio Columbus,
Aquisgrán, Alemania OH, EE. UU.

GRUPO DE TRABAJO

Isabelle M. Ayoub, MD Zhi­Hong Liu, MD

Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Ohio Centro Nacional de Investigación Clínica de Enfermedades Renales,
Columbus, OH, EE. UU. Facultad de Medicina de la Universidad de Nanjing
Nankín, China

Tak Mao Chan, MBBS, MD, DSc, MRCP, FHKCP, FHKAM, Juan Manuel Mejía­Vilet, MD, PhD
FRCP, FASN Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Universidad de Hong Kong Nutrición, Salvador Zubirán
Hong Kong, China Ciudad de México, México

PRESIDENCIA DE MÉTODOS

Marcello A. Tonelli, MD, SM, MSc, FRCPC Universidad

de Calgary Calgary, Alberta,
Canadá

EQUIPO DE REVISIÓN DE EVIDENCIA

Centro de Síntesis de Evidencia en Salud, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Brown, Providence, RI, EE. UU. Ethan M. Balk, MD,
MPH, Director de Proyecto, Director del Equipo de Revisión de Evidencia Craig E. Gordon, MD, MS,
Profesor Asociado de Medicina, Universidad de Tufts Facultad de Medicina, División de Nefrología, Centro Médico Tufts; Subdirector de Proyecto, Equipo de
Revisión de Evidencia Director Asociado Gaelen Adam, MLIS, MPH, Especialista en Información e Investigador
Asociado

Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69 T13

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abstracto www.kidney­international.org

Abstracto
La Guía de práctica clínica para el tratamiento de la nefritis lúpica de 2024 sobre la enfermedad renal:
mejora de los resultados globales (KDIGO) representa una actualización centrada del capítulo sobre
nefritis lúpica de la Guía de práctica clínica para el tratamiento de las enfermedades glomerulares de KDIGO 2021.
El objetivo es ayudar a los médicos que atienden a personas con nefritis lúpica. La actualización tiene en
cuenta la evidencia de ensayos controlados aleatorios publicados desde febrero de 2022. Al igual que en
2021, el capítulo sigue el mismo modelo y brinda orientación relacionada con el diagnóstico, el tratamiento
y las situaciones especiales. Según la evidencia, esta actualización se centra en la orientación relacionada
con el tratamiento de la nefritis lúpica. Esta actualización de la guía siguió un proceso explícito de revisión
y evaluación de la evidencia. Los enfoques de tratamiento y las recomendaciones de las guías se basan
en revisiones sistemáticas de estudios relevantes y en la evaluación de la solidez de las recomendaciones
y la certeza de la evidencia siguiendo el enfoque de “Grading of Recommendations Assessment,
Development and Assessment” (GRADE). Se discuten las limitaciones de la evidencia y se presentan
áreas de investigación futura.

Palabras clave: basado en evidencia; enfermedades glomerulares; glomerulonefritis; guía; KDIGO; nefritis
lúpica; síndrome nefrótico; revisión sistemática

CITACIÓN

Al citar este documento, se debe utilizar el siguiente formato: Enfermedad renal: Mejora de los
resultados globales (KDIGO) Grupo de trabajo sobre nefritis lúpica. Guía de práctica clínica KDIGO
2024 para el tratamiento de la nefritis lúpica. Riñón Int. 2024;105(1S):S1–S69.

T14 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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Resumen de declaraciones de recomendaciones y puntos de

práctica.
10.1 Diagnóstico

Punto de práctica 10.1.1: Abordaje del diagnóstico de afectación renal en el lupus eritematoso sistémico (LES) (Figura 1)

Paciente con lupus eritematoso sistémico

Pruebas indicadas cuando:

• Presentación de lupus eritematoso sistémico • Como
vigilancia periódica

Panel de
pruebas: • Creatinina sérica y
eGFR • Análisis de orina (tira reactiva y
sedimento) • Relación proteína­creatinina
(PCR) puntual • Serología (anti­ADNds y complemento)

¿Hay evidencia de proteinuria anormal o sedimento urinario? • Proteinuria ¿Hay evidencia de disminución o disminución de la TFG? •
anormal evaluada mediante tira reactiva de proteína ≥2+ Por ejemplo, TFGe anormal que está por debajo del
nivel esperado según la edad y la historia clínica, o TFGe
en disminución, sin otra causa atribuible que no
• Sedimento de orina positivo para acantocitos sea el lupus eritematoso sistémico.
(≥5%), cilindros de glóbulos rojos o cilindros de glóbulos blancos

No Sí No Sí

No hay más análisis Cuantificar la proteinuria No hay más pruebas de función Repetir la prueba
de orina en este momento. renal en este momento.

¿La proteinuria de 24 horas

es ≥500 mg/día?

No Sí Sí

Repita las pruebas y

siga el progreso.

No

No hay más análisis

de orina en este momento. Considere la biopsia de riñón

Figura 1 | Diagnóstico de afectación renal en el lupus eritematoso sistémico. anti­ADNbc, ácido anti­desoxirribonucleico bicatenario;
eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada.

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10.2 Tratamiento

10.2.1 Manejo general de pacientes con nefritis lúpica

Recomendación 10.2.1.1: Recomendamos que los pacientes con LES, incluidos aquellos con nefritis lúpica (NL), sean tratados con
hidroxicloroquina o un antipalúdico equivalente a menos que esté contraindicado (1C).

Riesgo atenuación del riesgo

Riesgo cardiovascular

• Manejo de la dislipidemia • Aspirina en

dosis bajas durante el embarazo • Control de la
presión arterial

Proteinuria y • Evite una dieta alta en sodio •

Progresión de la ERC Optimice la presión arterial •
(consulte el Capítulo 1) Medicamentos renoprotectores, como el bloqueo del RAAS, el inhibidor de SGLT2, etc., en pacientes estables
sin IRA • Evite la agresión nefrotóxica
• Prevenga la IRA

Riesgo de infección • Evaluar el historial médico de herpes zóster y tuberculosis. • Detección de

vacunas contra el VHB, el VHC, el VIH y el VHB. • Profilaxis contra
Pneumocystis jirovecii (el tema de las posibles reacciones adversas al medicamento se analiza a
continuación).

• Consideración individualizada para la vacuna recombinante contra el zoster. •

Consideración individualizada para otros organismos infecciosos según lo dicten las preocupaciones de
salud pública en el momento del tratamiento.

Lesión ósea • Evaluación de la densidad mineral ósea y del riesgo de fracturas •

Suplementos de calcio y vitamina D • Bifosfonatos cuando
sea apropiado

Exposición a la luz • Protector solar de amplio espectro •

ultravioleta Limitar la exposición a la luz ultravioleta

Fallo ovárico prematuro • Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (es decir, leuprolida) •
Criopreservación de espermatozoides/ovocitos

embarazo no planificado • Evaluación individual y asesoramiento sobre el tipo de anticonceptivo (preferencia,

riesgo de trombosis, edad)

Cáncer • Evaluar los factores de riesgo individuales de neoplasias malignas.

• Minimizar la exposición de por vida a ciclofosfamida a <36 g

Figura 3 | Medidas para minimizar el riesgo de complicaciones relacionadas con la nefritis lúpica o su tratamiento. Nota: El Capítulo 1 se refiere al Capítulo 1
de la Guía KDIGO sobre Enfermedades Glomerulares. IRA, lesión renal aguda; ERC, enfermedad renal crónica; VHB, virus de la hepatitis B; VHC, virus de la
hepatitis C; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; SRAA: sistema renina­angiotensina­aldosterona; SGLT2, cotransportador­2 de sodio­glucosa.

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Punto de práctica 10.2.1.1: Terapias complementarias para controlar la NL y atenuar las complicaciones de la enfermedad o sus tratamientos
debe considerarse para todos los pacientes, como se describe en la Figura 3.

10.2.2 Nefritis lúpica de Clase I o Clase II

Biopsia de riñón que muestra

Nefritis lúpica clase I/II

Proteinuria de bajo nivel Síndrome nefrótico

Evaluar si hay podocitopatía lúpica (la

microscopía electrónica sería útil)

Tratar como una enfermedad de cambios mínimos

(Capítulo 5)

Tratamiento inmunosupresor guiado Considere la terapia combinada de

por manifestaciones extrarrenales del lupus mantenimiento con dosis bajas de
eritematoso sistémico glucocorticoides y otro agente inmunosupresor.

Figura 4 | Tratamiento inmunosupresor para pacientes con nefritis lúpica Clase I o Clase II. Nota: El Capítulo 5 se refiere al Capítulo 5 de la Guía
KDIGO sobre Enfermedades Glomerulares.

Punto de práctica 10.2.2.1: Enfoque del tratamiento inmunosupresor para pacientes con NL Clase I o Clase II (Figura 4)

10.2.3 Nefritis lúpica de Clase III o Clase IV

10.2.3.1 Terapia inicial de la nefritis lúpica activa de Clase III/IV

Recomendación 10.2.3.1.1: Recomendamos que los pacientes con NL activa Clase III o IV, con o sin
componente membranoso, ser tratado inicialmente con glucocorticoides más cualquiera de los siguientes: i.
análogos del ácido
micofenólico (MPAA) (1B); o ii. ciclofosfamida intravenosa en
dosis bajas (1B); o iii. belimumab y MPAA o ciclofosfamida intravenosa
en dosis bajas (1B); o iv. MPAA y un inhibidor de la calcineurina (CNI) cuando la función renal no está

gravemente deteriorada (es decir, tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] £45 ml/min por 1,73
m2 ) (1B).

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Punto de práctica 10.2.3.1.1: Se puede considerar un régimen de glucocorticoides en dosis reducidas después de un ciclo corto de pulsos de
metilprednisolona durante el tratamiento inicial de la NL activa cuando las manifestaciones de la enfermedad renal
y extrarrenal muestran una mejoría satisfactoria (Figura 7).

Esquema de dosis altas Esquema de dosis moderada Esquema de dosis reducida

Pulsos intravenosos de Nada o 0,25–0,5 g/día hasta 3 días como 0,25–0,5 g/día hasta 3 días a menudo se 0,25­0,5 g/día hasta 3 días normalmente
metilprednisolona tratamiento inicial incluyen como tratamiento inicial incluidos como tratamiento inicial

Equivalente de
prednisona oral (/día)
Semana 0­2 0,8–1,0 mg/kg (máx. 80 mg) 0,6– 0,6–0,7 mg/kg (máx. 50 mg) 0,5– 0,5–0,6 mg/kg (máx. 40 mg) 0,3–
Semana 3­4 0,7 mg/kg 30 mg 0,6 mg/kg 20 mg 0,4 mg/kg 15 mg
Semana 5­6 25 mg 15 mg 10 mg
Semana 7­8 20 mg 12,5 7,5 mg
Semana 9­10 15 mg mg 10 mg 5 mg
Semana 11­12 12,5 7,5 mg 2,5
Semana 13­14 mg 10 mg 7,5 mg mg 2,5
Semana 15­16 7,5 mg 5 mg 5 mg 2,5
Semana 17­18 7,5 mg mg <5 mg 2,5
Semana 19­20 5 mg <5 mg <5 mg 2,5
Semana 21­24 mg mg mg <2,5
Semana >25 mg

Figura 7 | Ejemplos de regímenes de glucocorticoides para la nefritis lúpica. máximo, máximo.

Punto de práctica 10.2.3.1.2: La ciclofosfamida intravenosa se puede utilizar como tratamiento inicial para la NL activa de Clase III y Clase IV en
pacientes que pueden tener dificultades para cumplir con un régimen oral.
Punto de práctica 10.2.3.1.3: Un régimen basado en MPAA es la terapia inicial preferida de NL proliferativa para pacientes con alto riesgo
de infertilidad, como pacientes que tienen una exposición previa a ciclofosfamida de moderada a alta.
Punto de práctica 10.2.3.1.4: La terapia inicial con un régimen inmunosupresor que incluya un ICN (voclosporina, tacrolimus o ciclosporina)
puede preferirse en pacientes con función renal relativamente conservada y proteinuria en rango nefrótico
probablemente debido a una lesión extensa de los podocitos, así como como pacientes que no pueden tolerar la
dosis estándar de MPAA o que no son aptos para o no usarán regímenes basados en ciclofosfamida.
Punto de práctica 10.2.3.1.5: Se puede preferir un régimen inmunosupresor triple de belimumab con glucocorticoides y MPAA o ciclofosfamida
en dosis reducida en pacientes con brotes renales repetidos o con alto riesgo de progresión a insuficiencia renal
debido a una enfermedad renal crónica grave.
Punto de práctica 10.2.3.1.6: Se pueden considerar otras terapias, como azatioprina o leflunomida combinada con glucocorticoides, en lugar de
los medicamentos iniciales recomendados para la NL proliferativa en situaciones de intolerancia del paciente, falta
de disponibilidad y/o costo excesivo de los medicamentos estándar. medicamentos, pero estas alternativas
pueden estar asociadas con una eficacia inferior, incluida una mayor tasa de brotes de enfermedades y/o una
mayor incidencia de toxicidades de los medicamentos.
Punto de práctica 10.2.3.1.7: Se están desarrollando terapias biológicas y no biológicas más nuevas que pueden ofrecer opciones futuras para
el tratamiento de la NL activa. Se puede considerar rituximab para pacientes con actividad persistente de la
enfermedad o respuesta inadecuada al tratamiento estándar inicial.

10.2.3.2 Terapia de mantenimiento para la nefritis lúpica de Clase III y Clase IV

Recomendación 10.2.3.2.1: Recomendamos que una vez finalizada la terapia inicial, los pacientes reciban MPAA para mantenimiento (1B).

Punto de práctica 10.2.3.2.1: La azatioprina es una alternativa al MPAA una vez finalizada la terapia inicial en pacientes que no
toleran la MPAA, que no tienen acceso a la MPAA o que están considerando quedar embarazadas.
Punto de práctica 10.2.3.2.2: Los glucocorticoides deben reducirse gradualmente a la dosis más baja posible durante el mantenimiento, excepto
cuando se requieran glucocorticoides para manifestaciones de lupus extrarrenal; Se puede considerar la
interrupción de los glucocorticoides después de que los pacientes hayan mantenido una respuesta renal clínica
completa durante ‡12 meses.

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Punto de práctica 10.2.3.2.3: La dosis de micofenolato de mofetilo (MMF) en la fase de mantenimiento temprana es de aproximadamente 750 a
1000 mg dos veces al día, y para el ácido micofenólico (MPA), de aproximadamente 540 a 720 mg dos veces al día.
Punto de práctica 10.2.3.2.4: La duración total de la inmunosupresión inicial más la combinación de inmunosupresión de mantenimiento
La presión para NL proliferativa debe ser ‡36 meses.
Punto de práctica 10.2.3.2.5: Los pacientes tratados con regímenes inmunosupresores triples que incluyen belimumab o un ICN además de la
terapia inmunosupresora estándar pueden continuar con un régimen inmunosupresor triple como terapia de
mantenimiento (Figura 9).
Punto de práctica 10.2.3.2.6: Si no se pueden usar MPAA y azatioprina para mantenimiento, ICN o mizoribina o leflunomida
puede considerarse (Figura 9).

Regímenes Glucocorticoides en dosis bajas Y

Análogos del ácido azatioprina Belimumab y análogos CNI y análogos del ácido ICN (como mizoribina
inmunosupresores
micofenólico del ácido micofenólico o micofenólico. voclosporina, tacrolimus o
de mantenimiento.
azatioprina ciclosporina)

Comentarios Tratamiento preferido Bajo costo de los Tacrolimus y Experiencia

basado en medicamentos; belimumab demostrado en BLISS­ voclosporina demostrada en ciclosporina son seguros en principalmente en
evidencia de alta certeza; seguro en el embarazo LN (104 semanas) y ensayos de AURORA 1 (52 semanas) y Pacientes
extensión abiertos (28 Pruebas de continuación de AURORA 2 datos de embarazo con japoneses
que el mantenimiento semanas) voclosporina
con azatioprina [Punto de práctica 10.2.3.2.5] tacrolimus demostrado en

Ensayo de 'terapia multiobjetivo' en

Pacientes chinos en los que
tacrolimus y dosis reducidas

Se administraron MPAA
durante 24
meses [Punto de práctica 10.2.3.2.5]

Figura 9 | Regímenes inmunosupresores de mantenimiento en pacientes con nefritis lúpica. AURORA, Respuesta Renal de Aurinia en Lupus Activo
con Voclosporina; BLISS­LN, eficacia y seguridad de belimumab en pacientes con nefritis lúpica activa; CNI, inhibidor de la calcineurina; MPAA,
análogos del ácido micofenolato.

10.2.4 Nefritis lúpica de clase V

Punto de práctica 10.2.4.1: En la Figura 10 se describe un enfoque sugerido para el tratamiento de pacientes con NL pura Clase V.

Biopsia de riñón
que muestra nefritis lúpica de clase V

Proteinuria de bajo nivel Proteinuria en rango nefrótico

Monitorear el nivel de proteinuria y prevenir o tratar

complicaciones (p. ej., trombosis, dislipidemia, edema)

1 bloqueo del sistema renina­angiotensina y 1 Bloqueo del sistema renina­angiotensina y control de la presión arterial.
control de la presión arterial 2 Tratamiento inmunosupresor combinado con glucocorticoides y
2 Tratamiento inmunosupresor guiado otro agente (p. ej., análogos del ácido micofenólico, ciclofosfamida,
por manifestaciones extrarrenales del lupus
eritematoso sistémico Recomendación de régimen de glucocorticoides, pero se prefiere dosis moderada o
3 hidroxicloroquina reducida. Consulte el punto de práctica 10.2.3.1.1.
3 hidroxicloroquina

Si la proteinuria empeora y/o se desarrollan

complicaciones de la proteinuria (p. ej.,
trombosis, dislipidemia, edema),
considere la terapia inmunosupresora.

Figura 10 | Manejo de pacientes con nefritis lúpica pura de clase V.

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10.2.5 Consideraciones sobre respuesta y recaída

10.2.5.1 Evaluación de la respuesta al tratamiento en NL

Punto de práctica 10.2.5.1.1: Las definiciones de respuesta al tratamiento en NL utilizadas en ensayos clínicos se proporcionan en la Figura 11.

Respuesta completa* • Reducción de la proteinuria <0,5 g/g (50 mg/mmol) medida como PCR a partir de una recolección de
orina de 24 h. • Estabilización

o mejora de la función renal (±10 %–15 % del valor inicial) • Dentro de los 6 a 12 meses siguientes
iniciar la terapia, pero podría tardar más de 12 meses

• PCR ≤0,7 g/g (70 mg/mmol)

respuesta renal
por 1,73 m2 •
No se utiliza terapia de rescate en caso de fracaso del tratamiento

Respuesta parcial • Reducción de la proteinuria en al menos un 50 % y hasta <3 g/g (300 mg/mmol)
medido como la PCR de una recolección de orina de 24 h

• Estabilización o mejora de la función renal (±10 %–15 % del valor inicial) • Dentro de los 6 a 12 meses
posteriores al inicio del tratamiento

Ausencia de respuesta renal • Incapacidad para lograr una respuesta parcial o completa dentro de los 6 a 12 meses posteriores al inicio del
tratamiento

Figura 11 | Definiciones de respuesta comúnmente utilizadas en ensayos clínicos de nefritis lúpica. *Para niños <18 años, la respuesta completa se
define como proteinuria <0,5 g/1,73 m2 por día o <300 mg/m2 por día según una muestra de orina de 24 horas. eGFR: tasa de filtrado glomerular
estimada; PCR, relación proteína­creatinina.

10.2.5.2 Manejo de la respuesta insatisfactoria al tratamiento

Punto de práctica 10.2.5.2.1: En la Figura 12 se proporciona un enfoque algorítmico para los pacientes cuya respuesta a la terapia se considera
insatisfactoria .

Verificar adherencia al tratamiento.

1
Garantice la dosificación adecuada de los medicamentos inmunosupresores midiendo los
niveles plasmáticos del fármaco, si corresponde o está disponible (verifique el nivel de ácido
2
micofenólico si toma análogos del ácido micofenólico/verifique los registros de infusión si toma ciclofosfamida)

Repetir la biopsia si existe preocupación por la cronicidad u otro

3 diagnóstico (p. ej., microangiopatía trombótica)

Considere cambiar a un régimen de tratamiento recomendado alternativo cuando haya enfermedad

4 activa persistente.

Considere lo siguiente en pacientes refractarios • Adición

de rituximab u otras terapias biológicas • Ciclo extendido de
5 ciclofosfamida en pulsos iv • Inscripción en ensayos clínicos si
es elegible

Figura 12 | Manejo de pacientes que muestran una respuesta insatisfactoria al tratamiento inicial para la nefritis lúpica activa. IV, intravenoso.

10.2.5.3 Tratamiento de la recaída de NL

Punto de práctica 10.2.5.3.1: Después de lograr una remisión completa o parcial, la recaída de NL debe tratarse con la misma terapia inicial utilizada
para lograr la respuesta original o una terapia alternativa recomendada.

S20 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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10.3 Situaciones especiales

10.3.1 Nefritis lúpica y microangiopatía trombótica

Punto de práctica 10.3.1.1: Los pacientes con NL y microangiopatía trombótica (MAT) deben ser tratados de acuerdo con las
1
etiología subyacente de la MAT, como se muestra en la Figura 13.

Nefritis lúpica Y sospecha

de microangiopatía trombótica

Prueba de actividad ADAMTS13 y anticuerpos contra ADAMTS13

Prueba de anticuerpos antifosfolípidos.

Iniciar recambio plasmático y

glucocorticoides mientras Riesgo moderado/alto
se esperan los resultados (>5 puntos) Púrpura trombocitopénica
de las pruebas (adultos) trombótica
Riesgo (puntuación PLÁSMICA)

bajo (0 a 4 puntos)

Baja actividad de Actividad normal de Actividad normal de

ADAMTS13 (<10%) ADAMTS13 y anticuerpos ADAMTS13 y anticuerpos

antifosfolípidos antifosfolípidos
negativos. positivos.

Púrpura Evaluar Nefropatía por síndrome

trombocitopénica etiologías de antifosfolípido
trombótica asociada a lupus microangiopatía
eritematoso sistémico trombótica.

Microangiopatía trombótica
mediada por complemento
primaria o

secundaria

Intercambio plasmático Considere Otra Anticoagulación +/–

+ glucocorticoide + eculizumab etiología recambio plasmático
rituximab +/–
caplacizumab

Figura 13 | Manejo de pacientes con nefritis lúpica y microangiopatía trombótica (MAT). Bendapudi PK, Hurwitz S, Fry A, et al.
Derivación y validación externa de la puntuación PLASMIC para la evaluación rápida de adultos con microangiopatías trombóticas: un estudio de cohorte.
Lanceta hematol. 2017;4:e157–e164.1 ADAMTS13, una desintegrina y metaloproteinasa con un motivo de trombospondina tipo 1, miembro 13;
PLASMIC, Recuento de plaquetas, variable de hemólisis combinada, ausencia de cáncer activo, ausencia de trasplante de células madre u órgano
sólido, volumen corpuscular medio (MCV), índice internacional normalizado (INR), creatinina.

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10.3.2 Embarazo en pacientes con nefritis lúpica

Punto de práctica 10.3.2.1: Se debe aconsejar a las pacientes con NL activa que eviten el embarazo mientras la enfermedad esté activa o cuando
esté en curso el tratamiento con fármacos potencialmente teratogénicos, y durante ‡6 meses después de que la NL se
vuelva inactiva.
Punto de práctica 10.3.2.2: Para reducir el riesgo de complicaciones del embarazo, se debe continuar con la hidroxicloroquina durante
embarazo y se debe iniciar aspirina en dosis bajas antes de las 16 semanas de gestación.
Punto de práctica 10.3.2.3: Los glucocorticoides, la hidroxicloroquina, la azatioprina, el tacrolimus y la ciclosporina se consideran tratamientos
inmunosupresores seguros durante el embarazo.

10.3.3 Tratamiento de la nefritis lúpica en niños

Punto de práctica 10.3.3.1: Trate a los pacientes pediátricos con NL utilizando regímenes de inmunosupresión similares a los utilizados en adultos,
pero considere cuestiones relevantes para esta población, como el ajuste de dosis, el crecimiento, la fertilidad y los
factores psicosociales, al diseñar el plan de terapia.

10.3.4 Manejo de pacientes con lupus con insuficiencia renal

Punto de práctica 10.3.4.1: Los pacientes con NL que desarrollan insuficiencia renal pueden ser tratados con hemodiálisis, diálisis peritoneal o
trasplante de riñón; y se prefiere el trasplante de riñón a la diálisis a largo plazo.

S22 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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nefritis lúpica
Entre los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), la Este capítulo hace recomendaciones de manejo para adultos
incidencia informada de nefritis lúpica (NL) a lo largo de la vida es que tienen LES con afectación renal. La atención se centra en la
del 20% al 60%, dependiendo de la demografía de la población glomerulonefritis (GN) mediada por complejos inmunitarios en el
estudiada.2–5 La afectación renal en el LES se ha asociado con contexto de LES, comúnmente denominada NL, pero también se
una mayor mortalidad, especialmente para pacientes que progresan analizan otros tipos de lesión renal en pacientes con LES.
a insuficiencia renal.6–8 El objetivo final del tratamiento de la NL La información para poblaciones pediátricas es limitada, pero en el
es preservar la función renal y reducir la morbilidad y mortalidad Punto de práctica 10.3.3.1 se describe un enfoque para el tratamiento
asociadas con la enfermedad renal crónica (ERC) y la insuficiencia de niños con NL.
renal, minimizando al mismo tiempo las toxicidades asociadas con los medicamentos.

Paciente con lupus eritematoso sistémico

Pruebas indicadas cuando:

• Presentación de lupus eritematoso sistémico • Como
vigilancia periódica

Panel de
pruebas: • Creatinina sérica y
eGFR • Análisis de orina (tira reactiva y
sedimento) • Relación proteína­creatinina
(PCR) puntual • Serología (anti­ADNds y complemento)

¿Hay evidencia de proteinuria anormal o sedimento urinario? • Proteinuria ¿Hay evidencia de disminución o disminución de la TFG? •
anormal evaluada mediante tira reactiva de proteína ≥2+ Por ejemplo, TFGe anormal que está por debajo del
nivel esperado según la edad y la historia clínica, o TFGe
en disminución, sin otra causa atribuible que no
• Sedimento de orina positivo para acantocitos sea el lupus eritematoso sistémico.
(≥5%), cilindros de glóbulos rojos o cilindros de glóbulos blancos

No Sí No Sí

No hay más análisis Cuantificar la proteinuria No hay más pruebas de función Repetir la prueba
de orina en este momento. renal en este momento.

¿La proteinuria de 24 horas

es ≥500 mg/día?

No Sí Sí

Repita las pruebas y

siga el progreso.

No

No hay más análisis

de orina en este momento. Considere la biopsia de riñón

Figura 1 | Diagnóstico de afectación renal en el lupus eritematoso sistémico. anti­ADNbc, ácido anti­desoxirribonucleico bicatenario;
eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada.

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10.1 Diagnóstico incluidos los parámetros clínicos, urinarios y de laboratorio, y las

investigaciones repetidas para observar la progresión de los
Punto de práctica 10.1.1: Abordaje del diagnóstico de afectación hallazgos anormales a lo largo del tiempo, son importantes para
renal en el lupus eritematoso sistémico (LES) informar las decisiones de manejo clínico. Debido a que los
(Figura 1) hallazgos clínicos no siempre se correlacionan con el grado o la
Los pacientes con LES deben ser monitoreados activa y gravedad de la afectación renal,10,11 una biopsia de riñón es útil
regularmente, ya que la presentación clínica de afectación renal para confirmar el diagnóstico y para evaluar la actividad y las
puede permanecer silenciosa o asintomática durante un período de características de cronicidad que informan las decisiones de
tiempo significativo. Como la incidencia de NL varía según la raza/ tratamiento y el pronóstico.10–20 Riñón las biopsias deben ser
etnicidad y la edad, se debe mantener un alto índice de sospecha leídas por un patólogo renal experimentado y clasificadas según el
en pacientes de ascendencia asiática, africana/caribeña e hispana.2– esquema de la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN)/Sociedad
5 El LES de inicio infantil se asocia con una mayor incidencia de de Patología Renal (RPS).21–23 La microscopía electrónica,
NL y enfermedad más grave que el LES de inicio en la edad cuando esté disponible, es útil para determinar detalles
adulta.9 Aunque se sugiere un nivel de proteinuria de 500 mg/día ultraestructurales de la histopatología, como la extensión y gravedad
como umbral para futuras investigaciones, teniendo en cuenta las de la lesión de los podocitos y la ubicación de los depósitos
causas fisiológicas de la proteinuria de bajo nivel y para evitar inmunes. Los médicos deben prestar atención a la descripción
biopsias renales innecesarias, es importante Cabe señalar que la detallada de las características histopatológicas tanto activas
gravedad de la proteinuria varía considerablemente en la nefritis como crónicas que afectan diferentes elementos del parénquima
activa grave y, en ocasiones, puede parecer relativamente renal, especialmente en lo que respecta a las lesiones activas
“insignificante”. Una evaluación holística potencialmente reversibles versus el daño crónico no reversible con medicamen

Calcular la puntuación de actividad

Componentes del índice de actividad Puntaje
Extensión de la lesión Puntos

• Hipercelularidad endocapilar • 0­3 No presente 0

Neutrófilos y/o cariorrexis • Necrosis 0­3 Presente en <25% 1
fibrinoide • Depósitos (0–3) × 2 Presente en 25%–50% 2
hialinos (asa de alambre y/o trombos hialinos) 0–3 Presente en >50% 3
(0–3) × 2
0–3

Totales: 0 a 24

Calcular la puntuación de cronicidad

Elementos incluidos en la puntuación de cronicidad del NIH Puntaje
Extensión de la lesión Puntos

• Glomeruloesclerosis total (global + segmentaria) • Medias 0­3 Presente en <10% 0

lunas fibrosas 0­3 Presente en 10%­25% 1
0­3 Presente en 25%­50% 2

• Atrofia tubular 0­3 Presente en >50% 3

Totales: 0 a 12

• Glomerulopatía lúpica colapsante

Figura 2 | Elementos de actividad y cronicidad incluidos en el informe de biopsia renal de nefritis lúpica. NIH, Institutos Nacionales de Salud, EE.UU.

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10.2 Tratamiento infección y puede aumentar la tasa de remisión completa en pacientes

con NL. Aunque la certeza de la evidencia es baja debido a las
10.2.1 Manejo general de pacientes con nefritis lúpica limitaciones de los estudios, la falta de direccionalidad o la imprecisión,
esto se presenta como una recomendación debido a los tamaños de
Recomendación 10.2.1.1: Recomendamos que los pacientes con efecto relativamente grandes informados y los datos de seguridad
LES, incluidos aquellos con nefritis lúpica (NL), sean tratados con generalmente satisfactorios (Tabla complementaria S426­28,36­50).
hidroxicloroquina o un antipalúdico equivalente a menos que Dos estudios observacionales informaron una asociación entre el
esté contraindicado (1C). tratamiento con hidroxicloroquina y una reducción de la mortalidad en
pacientes con NL, pero la certeza de la evidencia para este resultado
es muy baja (Tabla complementaria S428,50).
Esta recomendación otorga un valor relativamente mayor a los diversos
beneficios asociados con el uso de hidroxicloroquina informados en Valores y preferencias. Los beneficios potenciales de prevenir el

estudios observacionales (incluidas tasas más bajas de exacerbaciones daño a órganos y las complicaciones vasculares se consideraron

de la enfermedad, daño renal progresivo y complicaciones vasculares) importantes para los pacientes. El grupo de trabajo también consideró

y al perfil de seguridad generalmente favorable del tratamiento con que el riesgo relativamente bajo de eventos adversos asociados con la

hidroxicloroquina. Otorga un valor relativamente menor a la falta de hidroxicloroquina también sería importante para los pacientes.

datos de ensayos controlados aleatorios (ECA) prospectivos a gran escala. Por lo tanto, el Grupo de Trabajo consideró que casi todos los pacientes
bien informados de la población objetivo elegirían recibir tratamiento
con hidroxicloroquina en comparación con ningún tratamiento.
Información clave
Balance de beneficios y daños. Los beneficios informados del uso Uso de recursos y costos. La hidroxicloroquina puede ser un
de antipalúdicos en el LES incluyen menores tasas de exacerbación medicamento costoso en algunos países. En entornos de bajos
(incluido el riñón),24,25 mayores tasas de respuesta al tratamiento,24– recursos, se podría considerar sustituirlo por medicamentos
27 una progresión más lenta de la enfermedad renal,28,29 una menor estructuralmente similares, como la cloroquina, que tienen un mecanismo
incidencia de eventos cardiovasculares (CV) y trombóticos. en pacientes de acción similar y son menos costosos, pero debe tenerse en cuenta
con anticuerpos antifosfolípidos30–33, menos daño orgánico28,34–38 el mayor riesgo de toxicidad de este último.
mejor perfil lipídico39,40 y mejor preservación de la masa ósea41. El Consideraciones para la implementación. Debido al riesgo de
uso de hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa­6­fosfato
hidroxicloroquina durante el embarazo se ha asociado con una deshidrogenasa (G6PD), se prefiere la medición de los niveles de G6PD
disminución de la actividad lúpica y una seguridad satisfactoria. perfil en hombres, especialmente aquellos de origen africano, asiático u
tanto en la madre como en el feto.42–44 Los efectos secundarios Oriente Medio, antes de comenzar con hidroxicloroquina.
importantes son poco comunes, pero incluyen erupción cutánea, Sin embargo, este riesgo parecía bajo, según los hallazgos de un
aumento de la pigmentación de la piel, debilidad muscular y cambios informe reciente.51 Las directrices actualizadas del Royal College of
visuales o pérdida de la visión. La hidroxicloroquina puede acumularse Ophthalmologists del Reino Unido publicadas en 2020 no recomiendan
en los lisosomas y causar una forma de fosfolipidosis con acumulación un examen inicial antes de iniciar el tratamiento (https://www.
de cuerpos de cebra multilaminares en los podocitos que puede simular rcophth.ac.uk/resources­listing/2609/ ), y la monitorización anual debe
la apariencia de la enfermedad de comenzar después de 1 año de tratamiento en pacientes con factores
Fabry.45,46 Certeza de la evidencia. Los datos de certeza moderada de riesgo adicionales (uso concomitante de tamoxifeno; tasa de filtración
respaldan el beneficio del uso de hidroxicloroquina en pacientes con glomerular estimada (eGFR) <60 ml/min por 1,73 m2 ; dosis de
LES, pero en NL, la evidencia disponible proviene de estudios hidroxicloroquina >5 mg/kg/d; uso de cloroquina) o después de 5 años
observacionales y análisis post hoc. En un ECA de 24 semanas que de tratamiento en caso contrario.52 Sin embargo, datos recientes
incluyó a 47 pacientes, el Grupo de Estudio Canadiense de mostraron que la retinopatía por hidroxicloroquina en usuarios a largo
Hidroxicloroquina informó una mayor incidencia de exacerbaciones de plazo es más común de lo que se pensaba anteriormente, afectando
LES en pacientes que suspendieron la hidroxicloroquina en comparación al 0,5% después de 6 años de tratamiento, aumentando al 7,5% de los
con aquellos que continuaron el tratamiento, con un índice de riesgo usuarios a largo plazo en en general, y podría ser >20% cuando la
(HR) de 2,50 (IC del 95 %: 1,08). –5,58). La frecuencia de los brotes duración del tratamiento es superior a 20 años. La dosis inicial
graves de NL también aumentó, pero no alcanzó significación recomendada de hidroxicloroquina es de alrededor de 5 mg/kg/d (#2,3
estadística.47 Una revisión sistemática que incluyó 95 informes mg/kg/d para cloroquina). Es posible que las dosis de 2 a 3 mg/kg/día
publicados entre 1982 y 2007, 5 de los cuales eran ECA, concluyó que no alcancen niveles sanguíneos adecuados y podrían estar asociadas
el uso de hidroxicloroquina podría prevenir los brotes de LES y aumentar con mayores tasas de exacerbación.53,54 Datos recientes sugirieron
los brotes de LES a largo plazo. la supervivencia del paciente a largo que un nivel de hidroxicloroquina en sangre superior a 0,6 mg/l puede
plazo, mientras que la toxicidad fue infrecuente, leve y generalmente estar asociado con un menor riesgo de NL. brote.55 En pacientes con
reversible; y el uso de hidroxicloroquina durante el embarazo se asoció TFGe <30 ml/min por 1,73 m2, la hidroxicloroquina debe reducirse en
con una disminución de la actividad del lupus sin dañar al feto.48 un 25 %. Además, en raras ocasiones los antipalúdicos , la dosis de
Estudios observacionales de baja certeza han indicado que la pueden ser cardiotóxicos y manifestarse como
hidroxicloroquina puede tener beneficios renales, puede tener efectos protectores contra

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miocardiopatía o anomalías de la conducción en pacientes con una Aunque muchas de las recomendaciones anteriores también se aplican
exposición acumulativa elevada. a pacientes con enfermedades renales proteinúricas tratados con
inmunosupresión en general (KDIGO 2021 GD Guideline Chapter 1),
Razón fundamental algunos riesgos son especialmente relevantes para pacientes con LES y
Los datos de múltiples estudios de cohortes observacionales muestran NL. Los pacientes con LES muestran mayores tasas de mortalidad en
varios beneficios del tratamiento con hidroxicloroquina en el LES, en comparación con los controles de la población general de la misma edad
particular una incidencia reducida de exacerbaciones y acumulación de y sexo.56,57 Las infecciones, las complicaciones cardiovasculares (CV) y
daño a órganos, y una tasa relativamente baja de efectos adversos la ERC, especialmente la insuficiencia renal, son causas importantes de
relacionados con los medicamentos, incluida la toxicidad ocular. A pesar muerte.6–8, 58 Las muertes tempranas están relacionadas con infecciones
de la evidencia de certeza relativamente baja, el equilibrio general entre o actividad lúpica, mientras que las complicaciones CV y malignas y las
beneficios y riesgos potenciales proporciona la base para recomendar su muertes relacionadas con insuficiencia renal representan las mortalidades
uso como parte del tratamiento general en pacientes con LES. tardías.59 Complicaciones cardiovasculares en pacientes con NL. Los
pacientes con LES tienen factores de riesgo CV tanto tradicionales
Punto de práctica 10.2.1.1: Se deben considerar terapias complementarias (dislipidemia, tabaquismo, obesidad, etc.) como no tradicionales
para controlar la NL y atenuar las complicaciones de la enfermedad o sus (proteinuria, inflamación, etc.). Un paciente a menudo tiene múltiples
tratamientos para todos los pacientes, como se describe en la Figura 3. factores de riesgo, que pueden ser secundarios a daño orgánico relacionado con la enfe

Riesgo atenuación del riesgo

Riesgo cardiovascular

• Manejo de la dislipidemia • Aspirina

en dosis bajas durante el embarazo • Control de
la presión arterial

Proteinuria y • Evite una dieta alta en sodio •

Progresión de la ERC Optimice la presión arterial •
(consulte el Capítulo 1) Medicamentos renoprotectores, como el bloqueo del RAAS, el inhibidor de SGLT2, etc., en pacientes
estables sin IRA • Evite la agresión
nefrotóxica • Prevenga la IRA

Riesgo de infección • Evaluar el historial médico de herpes zóster y tuberculosis. • Detección de

vacunas contra el VHB, el VHC, el VIH y el VHB. • Profilaxis contra
Pneumocystis jirovecii (el tema de las posibles reacciones adversas al medicamento se analiza a
continuación).

• Consideración individualizada para la vacuna recombinante contra el zoster

• Consideración individualizada para otros organismos infecciosos según lo dicten las preocupaciones
de salud pública en el momento del tratamiento.

Lesión ósea • Evaluación de la densidad mineral ósea y del riesgo de fracturas •

Suplementos de calcio y vitamina D • Bifosfonatos
cuando sea apropiado

Luz ultravioleta • Protector solar de amplio espectro •

exposición Limitar la exposición a la luz ultravioleta

ovario prematuro • Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (es decir, leuprolida) •

falla Criopreservación de espermatozoides/ovocitos

embarazo no planificado • Evaluación individual y asesoramiento sobre el tipo de anticonceptivo (preferencia,

riesgo de trombosis, edad)

Cáncer • Evaluar los factores de riesgo individuales de neoplasias malignas.

• Minimizar la exposición de por vida a ciclofosfamida a <36 g

Figura 3 | Medidas para minimizar el riesgo de complicaciones relacionadas con la nefritis lúpica o su tratamiento. Nota: El Capítulo 1 se refiere al Capítulo 1
de la Guía KDIGO sobre Enfermedades Glomerulares. IRA, lesión renal aguda; ERC, enfermedad renal crónica; VHB, virus de la hepatitis B; VHC, virus de la
hepatitis C; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; SRAA: sistema renina­angiotensina­aldosterona; SGLT2, cotransportador­2 de sodio­glucosa.

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(especialmente ERC, hipertensión, proteinuria) o tratamiento contradictorio. Se recomienda la vacunación contra el SARS­CoV­2
(como glucocorticoides e inhibidores de la calcineurina [ICN]). en general, aunque ha habido informes anecdóticos de nuevos
La evaluación periódica de diversos factores de riesgo y el tratamiento aparición o exacerbaciones de enfermedades inmunomediadas después de
oportuno son esenciales para prevenir complicaciones CV prematuras.60 exposición a vacunas de ARNm contra la COVID­19.67
Infecciones en pacientes con NL. La infección es una de las principales causas de Progresión de la ERC. La ERC es común en pacientes con NL debido
muerte en pacientes con NL, y las muertes relacionadas con infecciones son a los brotes renales que reducen la masa de la nefrona.68,69 Además
más común durante la fase inicial de manejo Para el tratamiento y la prevención de la NL activa, es importante que
después de la exposición a una terapia inmunosupresora intensiva.49,56,61 medidas para reducir la tasa de deterioro de la función renal
Hay datos que sugieren una mayor incidencia de incluirse como parte de una gestión holística, como la gestión óptima
resultados adversos relacionados con infecciones en Asia, que pueden ser control de la presión arterial, el uso de medicamentos renoprotectores,
relacionados con el retraso en la presentación y el acceso a la atención.61 evitar agresiones nefrotóxicas y prevenir circunstancias que puedan provocar
Evitar la inmunosupresión excesiva es una medida importante para reducir el una lesión renal aguda (IRA).
riesgo de infecciones y resultados adversos. Anticoncepción y embarazo. Embarazo en pacientes con
La neumonía por Pneumocystis es una complicación grave en pacientes La NL se asocia con un aumento de las complicaciones maternas y
inmunodeprimidos y puede provocar la muerte. resultados fetales inferiores en comparación con la aparición en
Se debe considerar activamente la profilaxis, teniendo en cuenta individuos sanos, y los riesgos son mayores cuando LN es
considerar la diátesis alérgica del paciente y las alternativas disponibles. La activo. Algunos de los medicamentos de uso frecuente en pacientes.
profilaxis para Pneumocystis es una práctica estándar en con lupus están contraindicados durante el embarazo, como
receptores de trasplantes de órganos, pero su papel en pacientes que reciben micofenolato de mofetilo (MMF), ciclofosfamida y
terapia con altas dosis de glucocorticoides sin infección por el virus de la warfarina. Asesoramiento en materia de anticoncepción y
inmunodeficiencia humana (VIH) sigue siendo controvertido, y existen El embarazo debe realizarse temprano en pacientes en edad fértil.
Hay pocos datos de pacientes con LES.2,62 Relacionados con antibióticos edad. La elección de los métodos anticonceptivos debe ser
Las reacciones adversas a los medicamentos no son infrecuentes en pacientes con discutido y, si es necesario, la opinión de un ginecólogo.
lupus, y en una encuesta inicial, el 31% informó alergia a la sulfonamida, y debería ser buscado. Para pacientes que prefieren hormonas orales.
una quinta parte de estos pacientes también informó anticoncepción, anticonceptivos de estrógeno­progestina con etinilo
empeoramiento del LES con la intolerancia al fármaco.63 En un estudio Se puede utilizar una dosis de estradiol no superior a 30 mg en pacientes.
retrospectivo de Tailandia que incluyó a 132 pacientes con que son negativos para anticuerpos antifosfolípidos y con
varias enfermedades del tejido conectivo, el trimetoprim­sulfametoxazol (TMP­ actividad baja y estable de la enfermedad, mientras que los anticonceptivos que sólo
SMX) fue eficaz en la prevención de la neumonía por neumocistis y se contienen progestina son preferibles en pacientes con una actividad moderada o alta.
produjeron reacciones adversas al medicamento sólo en nivel de actividad de la enfermedad. Anticonceptivos que contienen estrógenos
El 9,4% de los pacientes con LES recibieron profilaxis.64 Sin embargo, un debe evitarse en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos o antecedentes de
estudio retrospectivo reciente de Japón informó un efecto adverso trombosis, en vista del riesgo de
Tasa de reacción al fármaco del 41,9 % en pacientes con lupus que reciben tromboembolismo.70 Los datos de mujeres expuestas a la quimioterapia
profilaxis con TMP­SMX con dosis convencionales, pero solo del 10,7 %. mostraron la eficacia de la hormona liberadora de gonadotropina.
en aquellos con introducción gradual del fármaco durante un período de 9 días Análogos de GnRH para reducir la tasa de cáncer de ovario prematuro.
período.65 La inhalación de pentamidina se puede utilizar en pacientes fracaso, mientras que el supuesto efecto protector gonadal de la administración oral
que no son adecuados para TMP­SMX. Segunda línea alternativa las píldoras anticonceptivas parecieron variables.71 Protección de la fertilidad
Los agentes incluyen dapsona y atovacuona. con agonistas de GnRH, o criopreservación de espermatozoides y ovocitos,
La respuesta a la vacunación se reduce después de la exposición a Se debe considerar en pacientes tratados con ciclofosfamida, especialmente
inmunosupresión en dosis altas con glucocorticoides, micofenolato o en pacientes con alta exposición acumulativa.
rituximab.66 Vacunación para la prevención de La salud ósea. Terapia con glucocorticoides, especialmente cuando están altos.
Se recomienda la infección por hepatitis B, especialmente en zonas endémicas. Si se utilizan dosis prolongadas, aumenta la pérdida ósea.72,73 En
regiones. La tasa de herpes zoster es de 2 a 10 veces mayor en niños, la dosis acumulada de glucocorticoides afecta el pico óseo
pacientes con LES que en controles sanos. Zóster disponible masa y crecimiento.74 La evaluación individual del riesgo de fractura puede
Los preparados vacunales incluyen la vacuna viva atenuada. estimarse utilizando los datos demográficos y la historia clínica del paciente,
Zostavax y la vacuna recombinante adyuvada Shingrix. dosis de glucocorticoides y la herramienta de evaluación del riesgo de fractura
En general, se deben evitar las vacunas vivas en sujetos inmunodeprimidos. Puntuación (FRAX).75,76 Calcio (ingesta óptima 1.000­1.200 mg/d)
Si bien algunas pautas recomiendan el uso y se recomienda la suplementación con vitamina D para pacientes con NL, así
de la vacuna recombinante contra el zóster en pacientes inmunodeficientes o como la consideración de bifosfonatos orales de acuerdo con la evaluación de
pacientes inmunodeprimidos, incluidos pacientes con LES, riesgo individual.77,78
Hay datos controvertidos sobre si la vacuna podría Neoplasias malignas en pacientes con NL. Los pacientes con LES tienen
precipitar un brote de enfermedades inmunomediadas en un pequeño mayor riesgo de tumores malignos, incluido el no Hodgkin
número de pacientes y un estudio que investiga su eficacia y linfoma, pulmón, hígado, vulvar/vaginal, tiroides, no melanoma
La seguridad en pacientes con LES está en curso. También hay preocupación cáncer de piel, y el riesgo (especialmente con el cáncer de vejiga) es
que la vacuna contra la polio se ha asociado con el lupus aumentado en pacientes con antecedentes de exposición a ciclofosfamida.79,80
brotes, mientras que los datos sobre la vacunación contra la gripe son En general, la vigilancia de neoplasias malignas en

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Los pacientes con LN siguen las políticas de detección de cáncer para más limitado, pero parece haber un riesgo significativo de recaída
la población general en la comunidad local, y faltan pautas específicas después de disminuir gradualmente los glucocorticoides.93 Aunque se
de detección de cáncer para pacientes con LES o se basan en gran desconoce la duración óptima, el mantenimiento con dosis bajas de
medida en opiniones.81 Aunque hay evidencia que demuestra la glucocorticoides más un agente adicional como análogos del ácido
eficacia y seguridad del virus del papiloma humano vacunas en micofenólico (MPAA), azatioprina o Se sugiere una ICN, especialmente
pacientes con LES, se ha informado el desarrollo de LES o enfermedad en pacientes con antecedentes de recaída.
similar al lupus después de la vacunación.82,83
10.2.3 Nefritis lúpica de Clase III o Clase IV
10.2.2 Nefritis lúpica de Clase I o Clase II
10.2.3.1 Terapia inicial de la nefritis lúpica activa de Clase III/IV
Punto de práctica 10.2.2.1: Enfoque del tratamiento inmunosupresor
para pacientes con NL Clase I o Clase II (Figura 4) Recomendación 10.2.3.1.1: Recomendamos que los pacientes
Los pacientes con NL de Clase I o Clase II generalmente tienen con NL activa de Clase III o IV, con o sin un componente
una función renal normal o, como máximo, una proteinuria de bajo membranoso, sean tratados inicialmente con glucocorticoides
grado que está muy por debajo del rango nefrótico y, a veces, más cualquiera de los siguientes: i. análogos del ácido
micofenólico
hematuria microscópica. Para estos pacientes, no se necesita ninguna
(MPAA) (1B); o ii. ciclofosfamida intravenosa en dosis bajas
terapia inmunosupresora específica más allá de la que se administra
(1B); o iii. belimumab y MPAA o ciclofosfamida intravenosa en
para el
dosis bajas (1B); o iv. MPAA y un inhibidor de la
lupus no renal.84 Se considera que los pacientes con histología calcineurina (CNI) cuando
de Clase I o II pero con proteinuria en rango nefrótico o síndrome
nefrótico (SN) tienen podocitopatía lúpica. Este diagnóstico puede la función renal no está gravemente alterada (es decir,
confirmarse demostrando borramiento difuso de podocitos en tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] £45 ml/min por
microscopía electrónica. Las manifestaciones clínicas e histológicas de 1,73 m2 ) (1B).
los pacientes con podocitopatía son similares a las de aquellos con
enfermedad de cambios mínimos (MCD) o glomeruloesclerosis focal Esta recomendación otorga un gran valor a los resultados de ensayos
y segmentaria (FSGS), y a menudo muestran una buena respuesta al clínicos que demuestran eficacia clínica con regímenes
tratamiento con glucocorticoides.85–87 Aunque no se han observado inmunosupresores combinados que incluyen glucocorticoides y
casos En los ECA, los datos observacionales mostraron que más del ciclofosfamida intravenosa en dosis bajas o MPAA (terapia
90% de los pacientes que recibieron monoterapia con glucocorticoides inmunosupresora dual), así como regímenes inmunosupresores
lograron la remisión en una mediana de tiempo de 4 semanas.85,88–92 Los datosque
triples sobre la recaída
incluyen son incluso
belimumab o voclosporina (o tacrolimus)

Biopsia de riñón que muestra

Nefritis lúpica clase I/II

Proteinuria de bajo nivel Síndrome nefrótico

Evaluar si hay podocitopatía lúpica (la

microscopía electrónica sería útil)

Tratar como una enfermedad de cambios mínimos

(Capítulo 5)

Tratamiento inmunosupresor guiado Considere la terapia combinada de

por manifestaciones extrarrenales del lupus mantenimiento con dosis bajas de
eritematoso sistémico glucocorticoides y otro agente inmunosupresor.

Figura 4 | Tratamiento inmunosupresor para pacientes con nefritis lúpica Clase I o Clase II. Nota: El Capítulo 5 se refiere al Capítulo 5 de la Guía
KDIGO sobre Enfermedades Glomerulares.

T28 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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sumado a lo anterior la doble inmunosupresión. En el caso del CNI, en la tolerabilidad del MPAA. Además, la administración concomitante de
La mejor respuesta clínica fue impulsada por una mayor reducción de glucocorticoides en dosis altas contribuyó a muchos efectos adversos asociados al tratamiento.
proteinuria en comparación con placebo, y en el caso de belimumab, acontecimientos.12,14,100–102 Basado en datos del mundo real generalmente favorables.
También se observó una tasa de incidencia reducida de resultados adversos renales. experiencia clínica, la inmunosupresión combinada con glucocorticoides y
observado en el análisis post hoc. Un resumen de opciones de inicial. MPAA se utiliza ampliamente como tratamiento inicial de
La terapia que se puede recomendar para la NL proliferativa activa es LN proliferativa.
como se muestra en la Figura 5. El Grupo de Trabajo reconoce la considerable Los ICN reducen la transcripción de IL­2 y la proliferación de linfocitos T y
variación de características entre los pacientes. Los lectores son tienen un efecto modulador directo sobre los podocitos.
Se recomienda consultar los puntos de práctica para las discusiones sobre citoesqueleto, reduciendo así la proteinuria debida a podocitos.
elección preferida de terapia según las características del paciente. lesión. La adición de tacrolimus en dosis fijas a dosis bajas
Además, con respecto a la elección de la terapia y la dosis de tratamiento específico. MPAA y glucocorticoides en un triple inmunosupresor
medicamentos, el Grupo de Trabajo enfatiza la importancia de régimen (denominado “terapia multidirigida”) se investigó en
prevenir posibles efectos adversos que podrían resultar de dosis altas de Pacientes chinos.19,103–105 Un estudio prospectivo que incluye 40
glucocorticoides, ciclofosfamida en dosis altas e ICN Los pacientes con LN (Clase IV V) de China demostraron una mayor
nefrotoxicidad. En este sentido, los pacientes con ERC G3b­G5 fueron Tasas de respuesta a las 24 semanas en pacientes tratados con el régimen
a menudo excluidos de los respectivos ensayos clínicos. de “objetivos múltiples” en comparación con ciclofosfamida en dosis altas
y glucocorticoides.103 Estos hallazgos fueron corroborados más tarde
Información clave en un ensayo de 368 pacientes chinos con NL activa y basal
Balance de beneficios y daños. El pronóstico a corto plazo de creatinina sérica (SCr) #3 mg/dl (265 mmol/l; traduciéndose a
Los pacientes con NL proliferativa mejoraron dramáticamente cuando un nivel de eGFR de alrededor de 25 ml/min por 1,73 m2 ), lo que muestra una
El tratamiento con glucocorticoides a dosis altas se inició en el mayor tasa de respuesta completa a los 6 meses en el triple
década de 1960.94 Sin embargo, el pronóstico renal a largo plazo continuó esquema inmunosupresor que con ciclofosfamida,
ser pobre, ya que muchos pacientes progresaron a insuficiencia renal aunque con números numéricamente mayores de eventos adversos.19
a pesar del tratamiento. En estudios históricos realizados durante la década de 1980, el Sin embargo, los datos de seguimiento continuo mostraron resultados acumulativos similares.

Se demostró que la adición de ciclofosfamida a los glucocorticoides tasas de respuesta a los 24 meses entre los pacientes que continuaron
ser superior al tratamiento con glucocorticoides solos para preservar la terapia triple y controles tratados con inducción secuencial de ciclofosfamida
supervivencia renal a largo plazo en la NL activa grave.13,95–98 seguida de azatioprina
Los regímenes inmunosupresores duales que comprenden glucocorticoides y mantenimiento.106

ciclofosfamida fueron el tratamiento estándar inicial. Se añade un régimen inmunosupresor triple de voclosporina.
terapia para la NL proliferativa activa durante décadas. Pero la incidencia a dosis estándar de MPAA y a un régimen de reducción rápida de
significativa de efectos adversos, debido a la alta dosis de glucocorticoides y Se probaron glucocorticoides en la fase 2 (Aurinia Urinary Pro­tein Reduction
las toxicidades de la ciclofosfamida, impulsó Active­Lupus with Voclosporin [AURA­LV])
investigación de regímenes de inducción alternativos. y fase 3 (Respuesta renal de Aurinia en lupus activo con
Investigaciones posteriores tuvieron como objetivo mejorar el riesgo. Voclosporina [AURORA 1]) estudios multinacionales que
relación beneficio del tratamiento. Un estudio de 90 pacientes de ascendencia incluyó pacientes con eGFR basal >45 ml/min por 1,73
europea con NL activa mostró que, en comparación con m2 . 107,108 Las tasas de respuesta a las 24 y 52 semanas fueron mayores
ciclofosfamida en dosis altas, un régimen de ciclofosfamida en dosis reducidas en los grupos tratados con voclosporina en comparación con placebo, con
no se asoció con resultados estadísticamente significativos. todos los pacientes que recibieron MPAA más glucocorticoides de reducción
diferencia en eficacia tanto a corto como a largo plazo y una rápida. Un número excesivo de eventos adversos graves,
perfil de efectos secundarios mejorado.17,99 En un ensayo a corto plazo que incluidas las muertes, se observó en pacientes tratados con voclosporina
incluyó a 100 pacientes de la India, la ciclofosfamida en dosis reducida mostró sólo en el ensayo de fase 2 y se pensó que era un efecto central.
una eficacia similar a la de MPAA cuando ambos Los datos combinados de las fases 2 y 3 no mostraron diferencias
se combinaron con glucocorticoides.100 En vista de la escasez estadísticamente significativas en la incidencia de eventos adversos.109 Los

de datos sobre ciclofosfamida en dosis reducidas en pacientes de pacientes que completaron el ensayo de fase 3 fueron elegibles para
de ascendencia africana o hispana, existe preocupación sobre si continuar con la misma terapia ciega en un estudio de continuación de 2 años
este régimen es eficaz en estos grupos de pacientes. Figura 6 (AURORA 2; 116 de 179 pacientes en el grupo de voclosporina
muestra los detalles de los regímenes de dosificación de ciclofosfamida. grupo y 100 de 178 pacientes en el grupo de control).110 Resultados
Tras el establecimiento de la eficacia en la prevención del estudio de continuación de AURORA 2 completado mostró
rechazo de trasplante de órganos, MPAA fueron investigados en LN reducción sostenida de la proteinuria con el tratamiento con voclosporina y
y se demostró que tiene una eficacia similar a la de la ciclofosfamida en el función renal estable en ambos grupos, sin
tratamiento de la NL activa.100,101 La dosis suele ser señal de seguridad. La mejora en la tasa de respuesta al tratamiento en
MMF 2–3 g/d (o equivalente para MPAA). La tasa de reacciones adversas pacientes tratados con ICN se debió principalmente a una respuesta más temprana y
Eventos en pacientes tratados con glucocorticoides y MPAA. supresión más efectiva de la proteinuria, mientras que el seguimiento
no pareció reducirse significativamente en comparación con el de Los datos hasta la fecha mostraron una función renal similar en el grupo
ciclofosfamida en ensayos clínicos con dosis de MMF de 3 g/d, tratado con ICN frente a los controles. El impacto de la adición de
sugiriendo un efecto de dosis y una posible variación racial o étnica un ICN sobre la supervivencia renal a largo plazo aún no está claro.

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(Supl

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Intern

internatinl
Kidne
S1–
1S), trombótica concomitante
Biopsia de riñón que muestra
Nefritis lúpica clase III/IV ± V

Evaluar elementos de
microangiopatía actividad y cronicidad.
(Sección 10.3.1)
105
Nefritis lúpica activa clase III/IV ± V Nefritis lúpica crónica Clase III/IV ± V sin actividad

Tratamiento de apoyo para Si hay Clase V concomitante,

la enfermedad renal crónica. maneje como Clase V
(Sección 10.2.4)

Glucocorticoides
Metilprednisolona iv, 0,25 a 0,50 g/día durante 1 a 3 días, según corresponda,
según la gravedad de la enfermedad y la tasa de progresión, luego prednisona
por vía oral a aproximadamente 0,35 a 1,0 mg/kg/día (sin exceder
los 80 mg/día) y disminuir gradualmente unos meses hasta la dosis de
mantenimiento (la opción de dosificación más baja de esteroides que se
refiere al régimen de dosis reducida en los ensayos de voclosporina)†
(Punto de práctica 10.2.3.1.1)

y una de las

siguientes opciones

CNI + MPAA Análogos del ácido Ciclofosfamida durante Belimumab + MPAA o

Voclosporina 23,7 mg dos veces al día y MPAA en pacientes micofenólico (MPAA) hasta 6 meses iv 500 ciclofosfamida en dosis reducida Belimumab
con eGFR >45 ml/min por 1,73 m2 durante al menos 6 meses mg cada dos semanas × 6 o (iv, 10 mg/kg cada 2 semanas durante 3

Tacrolimus (nivel mínimo aproximadamente 5,5 ng/ml [6,8 nmol/ MMF vo 1,0–1,5 g dos veces al 0,5 a 1,0 g/m2 mensual × 6; o vo dosis y luego cada 4 semanas) y MPAA o

l], datos principalmente de pacientes chinos) y dosis reducida día o ácido micofenólico sódico 1,0­1,5 mg/kg/d durante 3 ciclofosfamida iv 500 mg cada 2 semanas × 6
0,72–1,08 g dos veces al día meses (Punto (Punto de práctica 10.2.3.1.5)
de MPAA en pacientes con SCr <3,0 mg/dl (265 μmol/l)
como tratamiento inicial y de mantenimiento (Punto de práctica 10.2.3.1.3) de práctica 10.2.3.1.2)§
Duración de belimumab hasta 2,5 años.
Considerar ciclosporina

cuando voclosporina y tacrolimus no estén

disponibles

(Punto de práctica 10.2.3.1.4)

Duración del CNI hasta 3 años‡

Figura 5 | Enfoque recomendado para el tratamiento inicial de la nefritis lúpica activa de Clase III/IV. Se recomienda precaución cuando se utilizan inhibidores de la calcineurina (ICN) en pacientes con función renal significativamente deteriorada, en vista de una mayor susceptibilidad
a sufrir consecuencias graves debido a la nefrotoxicidad de los ICN. La tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y los niveles de creatinina sérica (SCr) indicados en la figura fueron criterios de selección de pacientes adoptados en los respectivos ensayos clínicos. †Consulte la
Figura 7 para ver ejemplos de regímenes de tratamiento con glucocorticoides. ‡Consulte la Figura 9 para conocer la duración del tratamiento con CNI o belimumab en ensayos clínicos. §Consultar la Figura 6 para comentarios sobre los regímenes de ciclofosfamida. Nota: El Capítulo
5 se refiere al Capítulo 5 de la Guía KDIGO sobre Enfermedades Glomerulares; oferta, dos veces al día; IV, intravenoso; MMF, micofenolato de mofetilo; po, oral; cada 2 semanas, cada 2 semanas; cada 4 semanas, cada 4 semanas; sc, subcutáneo.
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Ciclofosfamida intravenosa Ciclofosfamida intravenosa Ciclofosfamida oral

en dosis altas en dosis bajas
(régimen NIH) (Régimen euro­lupus)

ciclofosfamida iv 0,5–1 g/m2 mensualmente iv 500 mg cada 2 semanas VO 1,0 a 1,5 mg/kg/día (máx.
durante 6 meses durante 3 meses 150 mg/día) durante 2 a 6 meses

Comentarios
Pacientes caucásicos, con
etnias algunos datos de pacientes
de ascendencia africana o
caribeña, ascendencia hispana,
Pacientes indios y otros
países asiáticos

Figura 6 | Regímenes posológicos de ciclofosfamida, combinados con glucocorticoides, en el tratamiento inicial de la nefritis lúpica activa de
Clase III/IV. IV, intravenoso; máximo, máximo; NIH, Institutos Nacionales de Salud, EE.UU.; po, oral.

La hiperreactividad anormal de los linfocitos B es un rasgo característico Los estudios observacionales sugirieron que tasas más altas de respuesta
en la patogénesis del LES. El factor activador de células B (BAFF, también a la terapia de inducción pueden traducirse en una mejor supervivencia
conocido como estimulador de linfocitos B o BLyS) es una citoquina renal a largo plazo, pero los datos provenían de regímenes de tratamiento
expresada en células con linaje de células B y actúa como un potente que no incluían un ICN.15,99,115–118
activador de células B. Belimumab, un anticuerpo monoclonal humano En resumen, la NL de Clase III y Clase IV son enfermedades graves
que inhibe BAFF, fue aprobado por la Administración de Alimentos y que provocan IRA que conduce a la pérdida permanente de nefronas si
Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos (EE. UU.) para el tratamiento no se trata rápidamente con regímenes terapéuticos eficaces. La NL grave
del LES en 2011 según la eficacia demostrada en ensayos clínicos. La es una causa importante, pero tratable, de morbilidad y mortalidad de
adición de belimumab a los glucocorticoides más MPAA en dosis estándar pacientes en muchas partes del mundo. Los avances en la terapia han
o ciclofosfamida en dosis bajas seguido de azatioprina en un régimen dado como resultado una mayor eficacia y una reducción de la incidencia
inmunosupresor triple se evaluó en un ensayo multinacional de fase 3 de eventos adversos; este último podría deberse a enfermedades o
(Eficacia y seguridad de belimumab en pacientes con nefritis lúpica toxicidades de los tratamientos. Los intentos de reducir los efectos
activa). BLISS­LN]) de 448 pacientes observados durante 104 semanas.111 secundarios de los medicamentos, especialmente los debidos a los
Los pacientes tratados con belimumab tuvieron una tasa de respuesta glucocorticoides y la ciclofosfamida, han tenido un éxito modesto. A pesar
renal de eficacia primaria superior (PERR, un criterio de valoración del potencial de importantes toxicidades asociadas al tratamiento, los
compuesto con proteinuria #0,7 g/g [70 mg/mmol]) en comparación con beneficios del tratamiento de la NL proliferativa superan claramente los posibles daños.
al placebo, mientras que todos los pacientes recibieron inmunosupresión Certeza de la evidencia. En los seis ECA que compararon
dual estándar. Los 2 grupos mostraron tasas similares de eventos ciclofosfamida iv con glucocorticoides, hubo evidencia de certeza
adversos. Los resultados de un análisis secundario y un estudio de moderada de un beneficio renal y una disminución de la recaída renal. La
extensión abierto de 28 semanas mostraron que la ventaja de eficacia se certeza de la evidencia de estos ECA se redujo a moderada debido a las
mantuvo y los pacientes tratados con el régimen inmunosupresor triple limitaciones de los estudios (cegamiento poco claro de los participantes y
que contenía belimumab tuvieron tasas más bajas de resultados renales del personal, ocultamiento poco claro de la asignación; Tabla
adversos.112,113 Análisis de subgrupos de 142 East Los pacientes complementaria S513,95,96,101,119–121).
asiáticos mostraron hallazgos similares.114 En algunos ECA se han comparado dosis altas versus dosis bajas de
ciclofosfamida (tabla complementaria S617, 121­124).
Si bien se utilizó belimumab intravenoso en el ensayo BLISS­LN, la FDA Los resultados de estos ensayos indican que la ciclofosfamida en dosis
de EE. UU. aprobó las vías intravenosa (iv) y subcutánea (sc) de bajas se asocia con menos eventos adversos (como infección, cáncer,
tratamiento con belimumab para la NL en diciembre de 2020, esta última leucopenia y toxicidad ósea121; aunque en algunos estudios, la eficacia
basándose en una coincidencia farmacocinética que mostró una exposición también pareció menor que la del régimen en dosis altas). ), con una
similar entre los 2 vías de administración con un nivel mínimo más alto certeza moderada de la evidencia debido a una imprecisión grave (sólo
cuando se administra por vía subcutánea. unos pocos eventos, lo que da lugar a intervalos de confianza [IC] amplios
que indican beneficios y daños apreciables).
Es importante señalar que, si bien hubo datos a largo plazo de ensayos
controlados que demostraron que la ciclofosfamida combinada con A partir de los ECA, existe una certeza moderada en la evidencia de
glucocorticoides como tratamiento inicial para la NL activa fue más eficaz que el MMF exhibe una eficacia similar y un perfil de efectos secundarios
que los glucocorticoides solos para preservar la función renal, los datos a diferente en comparación con la ciclofosfamida iv. La certeza de la
largo plazo son relativamente escasos para los otros regímenes, evidencia se redujo a moderada debido a la información poco clara sobre
especialmente para los tratamientos más recientes como CNI y la ocultación de la asignación en los ensayos (Tabla complementaria
belimumab.96,97 En este sentido, los datos de S712,100­102,121,125­128).

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Existe evidencia de certeza baja de que los regímenes mostró una reducción sostenida de la proteinuria y una función renal
inmunosupresores triples que incluyen tacrolimus, dosis reducida de estable durante el seguimiento, sin aumento de los eventos adversos
MPAA y glucocorticoides son superiores a los regímenes de atención en comparación con los controles.110 La duración óptima del
estándar cuando se usan como terapia inicial, con una incidencia tratamiento con ICN para la NL sigue siendo incierta y no hay datos
similar de eventos adversos (Tabla complementaria suficientes sobre la reducción gradual o la interrupción posterior y los
S819,103,104,121) . ). Existe evidencia de alta certeza que muestra resultados clínicos. después de eso.
que la terapia triple con voclosporina, MPAA en dosis estándar y Además de aumentar la tasa de respuesta terapéutica, el análisis
glucocorticoides de disminución rápida es superior a la MPAA y los post hoc mostró que agregar belimumab a MPAA o ciclofosfamida y
glucocorticoides de disminución rápida para lograr una respuesta renal glucocorticoides puede conferir beneficios adicionales al reducir las
(principalmente impulsada por una supresión más efectiva de la recaídas renales y la tasa de resultados renales adversos, y el valor
proteinuria). con incidencia similar de eventos adversos (Tabla de eGFR fue numéricamente mayor en pacientes tratados con
complementaria S9107,108,129 y Tabla complementaria belimumab. comparado con placebo.
S1019,103,104,107,108). Aún es necesario demostrar el efecto a largo El análisis post hoc mostró que el beneficio de eficacia en la NL
plazo de los regímenes inmunosupresores que contienen ICN en la asociado con el tratamiento con belimumab fue impulsado por
NL sobre la preservación de la función renal ($50% de pérdida de TFG pacientes con una relación proteína­creatinina (PCR) en orina inicial
o insuficiencia renal) (Tabla complementaria S1019,103,104,107,108). <3 g/g (<300 mg/mmol).113 Si esto podría estar relacionado con el
Existe evidencia de certeza moderada que muestra que la adición aumento Aún queda por investigar la eliminación de belimumab en
de belimumab al MPAA o ciclofosfamida y glucocorticoides en dosis pacientes con proteinuria intensa. Los resultados de un análisis
reducidas da como resultado tasas de respuesta renal más altas con independiente de los datos del BLISS­LN realizado por la FDA de EE.
una incidencia similar de eventos adversos en comparación con el UU. también mostraron que la eficacia de belimumab fue impulsada
placebo, y evidencia de certeza baja sobre el efecto de belimumab en por pacientes con niveles más bajos de proteinuria al inicio del
la prevención de la recaída renal y reducción de resultados renales estudio, pero el análisis post hoc del tiempo hasta el evento del grupo
adversos (Tabla complementaria S11111,113,130). con alta proteinuria ($3 g/g [$300 mg/mmol]) sugirió que el riesgo
Valores y preferencias. Sin tratamiento, el pronóstico de estimado de un evento relacionado con el riñón o muerte fue menor
supervivencia renal en pacientes con NL proliferativa es malo. en el grupo de belimumab.131 Los resultados de la extensión abierta
Los pacientes bien informados con NL de Clase III y IV normalmente de 28 semanas del estudio BLISS­LN mostraron aumento continuo
elegirían ser tratados con uno de los regímenes inmunosupresores en la proporción de pacientes que logran PERR o respuesta renal
con eficacia comprobada como se describió anteriormente, y se debe completa, y sin señal de seguridad, asociado con el tratamiento con
informar a los pacientes sobre el grave riesgo de rechazar o no cumplir belimumab.112
con el tratamiento. Dados los riesgos de infertilidad asociados con la A pesar de que se trata de análisis post hoc o resultados de
ciclofosfamida y los espectros de posibles neoplasias malignas, la estudios de extensión, el Grupo de Trabajo atribuye valor a estas
mayoría de los pacientes en edad fértil que anticipan concebir en el observaciones, que son relevantes para optimizar la elección de
futuro, y la mayoría de los pacientes en general, probablemente terapias que se ajusten a las diferentes características del paciente.
optarán por la MPAA inicial en lugar del tratamiento basado en Uso de recursos y costos. El tratamiento de la NL activa con
ciclofosfamida. La ciclofosfamida intravenosa en dosis bajas tiene inmunosupresión requiere muchos recursos y mano de obra porque
menos riesgo que la dosis alta y es una alternativa razonable a la los medicamentos y la vigilancia de posibles complicaciones son
MPAA, pero debido a que los datos que favorecen la ciclofosfamida costosos. El acceso a terapias adecuadas es esencial para prevenir
en dosis bajas provienen en gran medida de pacientes blancos con resultados clínicos adversos, incluido el alto costo del tratamiento de
NL leve a moderadamente grave, esta alternativa puede no ser la insuficiencia renal. La administración intravenosa requiere un
apropiada para el tratamiento de NL grave en pacientes de ascendencia centro de infusión con supervisión, y los pacientes deben ser
africana o hispana.17 Los regímenes monitoreados con frecuencia para detectar complicaciones relacionadas
inmunosupresores triples que incluyen un ICN, junto con MPAA y con el tratamiento o la enfermedad y requieren pruebas de laboratorio
glucocorticoides, pueden ser particularmente útiles para pacientes con clínico frecuentes. Sin embargo, es probable que estos costos sean
proteinuria de alto grado asociada con lesión extensa de podocitos. menores con el tiempo que los asociados con el manejo de la ERC y
Se recomienda precaución con el uso de este régimen en pacientes la insuficiencia renal resultante de la falta de tratamiento, aunque no
con función renal alterada y/o daño crónico significativo en la biopsia se ha realizado un análisis económico directo. Además, no ha habido
renal. comparaciones de la calidad de vida entre pacientes con ERC,
En los ensayos de voclosporina, se excluyeron los pacientes con una pacientes con insuficiencia renal que reciben terapia de reemplazo
TFGe inicial de 45 ml/min por 1,73 m2 , y este umbral de TFGe renal y pacientes que reciben inmunosupresión, especialmente con
también se incluye en la aprobación regulatoria del fármaco. En el dosis altas o administración prolongada de glucocorticoides. Los
ensayo clínico en pacientes chinos con el régimen “multiobjetivo” que regímenes de MPAA se asociaron con mayores costos de medicación,
incluía tacrolimus en dosis fija, MPAA en dosis reducida y pero menores costos de instalación y una calidad de vida superior en
glucocorticoides, los pacientes continuaron con este régimen por hasta comparación con los regímenes de ciclofosfamida iv.132–134 La
2 años. El criterio de valoración principal en el ensayo de fase 3 de adición de un tercer fármaco (CNI
voclosporina se evaluó al año y es el resultado de una extensión o belimumab) aumenta los costos de la terapia,135 mientras que
adicional de 2 años con el mismo tratamiento ciego. el aumento potencial en completo

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las tasas de respuesta y la prevención de las recaídas renales pueden min por ensayos de , y estos pacientes fueron excluidos del
ahorrar costos.136 El acceso al tratamiento, las barreras de costos y el 1,73 m2.141 De manera similar, en un ensayo que investiga el régimen
costo de la monitorización adicional, como las mediciones de los niveles inmunosupresor triple de glucocorticoides y dosis reducidas de MMF y
en sangre, son factores adicionales a considerar. Este grupo de trabajo tacrolimus en dosis fijas en pacientes chinos, los pacientes con una SCr
aboga por la elección individualizada del régimen de tratamiento, incluidas inicial >3 mg/dl (265 mmol /l) fueron excluidos.19 Los resultados generales
discusiones informadas con los pacientes, para adaptarse a las sugieren que la función renal se mantuvo relativamente estable cuando
características únicas del paciente. se utilizaron voclosporina o tacrolimus en las dosis informadas en las
Consideraciones para la implementación. En vista de los importantes poblaciones seleccionadas durante un período de 2 a 3 años.
costos del tratamiento,134,137,138 la elección de la terapia suele ser
específica de la región y depende de la disponibilidad de medicamentos, Con respecto a la duración del tratamiento, se administra ciclofosfamida
las políticas de reembolso y los medios financieros de cada paciente. en dosis reducida durante 12 semanas, mientras que normalmente se
Otras consideraciones al elegir el tratamiento inicial para la NL incluyen la administra ciclofosfamida en dosis altas hasta por 6 meses, y se puede
probabilidad de cumplimiento, la edad, la exposición previa a continuar con MPAA después de la fase inicial del tratamiento como
inmunosupresores, el ritmo y la gravedad de la enfermedad, y la raza y el inmunosupresión de mantenimiento. Los ICN se pueden utilizar como
origen étnico. inmunosupresión de mantenimiento a largo plazo, pero se justifica la
Los médicos pueden elegir un régimen intravenoso si se prevé una vigilancia para prevenir la nefrotoxicidad. Los resultados del estudio de
adherencia subóptima. La edad es un factor importante con respecto a la continuación de 2 años (AURORA 2) sugirieron que el tratamiento con
preservación de la fertilidad, ya que la susceptibilidad a la insuficiencia voclosporina durante 3 años era seguro en pacientes con NL cuya TFGe
gonadal después del uso de ciclofosfamida aumenta con la edad y la inicial era >45 ml/min por 1,73 m2 . El estudio de . Resultados de la
exposición acumulativa. La susceptibilidad futura a enfermedades extensión abierto BLISS­LN sugirió la seguridad de continuar con
malignas aumenta con una mayor exposición a ciclofosfamida durante belimumab. tratamiento durante aproximadamente 2,5 años.
toda la vida, por lo que es importante un conocimiento detallado de las
terapias previas. Muchos médicos aún pueden elegir dosis altas de Justificación
ciclofosfamida para pacientes en quienes la función renal se está La NL de clase III o IV es una enfermedad agresiva que requiere un
deteriorando rápidamente y cuya biopsia muestra actividad grave (p. ej., tratamiento rápido y eficaz para reducir las lesiones continuas y la
necrosis capilar, abundancia de medias lunas). Cabe señalar que existen destrucción de las nefronas normales. El tratamiento inmunosupresor se
escasos datos sobre este grupo de pacientes que presentan una dirige a las lesiones inflamatorias activas en la histopatología renal, a
enfermedad agresiva, ya que sus características clínicas impidieron su diferencia de las lesiones crónicas, cuyo número presagia la probabilidad
inclusión en ensayos clínicos. Los médicos que atienden a pacientes de de ERC y el pronóstico renal a largo plazo.
origen étnico mixto o hispano pueden elegir MPAA en lugar de La elección del tratamiento inicial para la NL de Clase III o IV implica
ciclofosfamida, ya que hay algunos datos de análisis post hoc que sugieren una consideración personalizada del equilibrio entre beneficio y riesgo y
que tiene mayor eficacia,139,140 mientras que los médicos que atienden se basa en datos sobre la respuesta a corto plazo y la eficacia y seguridad
a pacientes chinos pueden preferir MPAA y glucocorticoides, o a largo plazo, los posibles efectos adversos, incluidas las infecciones y
inmunosupresión triple. con glucocorticoides más MPAA en dosis bajas las toxicidades acumulativas. , calidad de vida y factores relevantes para
más ICN en dosis bajas, a diferencia de un régimen basado en la experiencia y el cumplimiento del paciente.
ciclofosfamida.19,106 Con base en consideraciones de beneficio versus
riesgo, la Las tasas de supervivencia de los pacientes y de los riñones en la NL
inclusión de ICN en el régimen de tratamiento puede ser preferida en de Clase III y IV han mejorado desde la década de 1970, primero con el
pacientes con proteinuria de alto nivel. debido a lesión de podocitos y sin uso de glucocorticoides y posteriormente tras la adopción de regímenes
deterioro significativo de la función renal, mientras que la inclusión de inmunosupresores combinados con ciclofosfamida o MPAA CNI o
belimumab puede preferirse en pacientes tratados con MPAA en contraste belimumab como tratamiento estándar.
con ciclofosfamida, y cuando la prevención de exacerbaciones de la Los glucocorticoides siguen siendo un componente integral en la
enfermedad y resultados renales adversos asume una alta prioridad, terapia inicial para la NL de Clase III y IV debido a sus acciones
como en pacientes con ERC significativa. Tenga en cuenta que no hay antiinflamatorias e inmunosupresoras. La adición de otros inmunosupresores
datos sobre voclosporina administrada junto con ciclofosfamida. Además, se asoció con tasas de recaída más bajas y una mejor supervivencia renal
los resultados de los ensayos con voclosporina sugieren que la inclusión a largo plazo en comparación con el tratamiento con glucocorticoides solo.
de un ICN podría facilitar una rápida reducción gradual de los Los regímenes inmunosupresores combinados también facilitan la
glucocorticoides. Además, los resultados del análisis post hoc sugirieron minimización de los glucocorticoides, reduciendo así sus efectos adversos
que belimumab podría no ser tan eficaz en pacientes que presentan (Figura 7).
proteinuria intensa en el rango nefrótico.

El uso de ICN en pacientes con ERC grave requiere una cuidadosa Punto de práctica 10.2.3.1.1: Se puede considerar un régimen de
consideración individualizada del riesgo frente al beneficio potencial, y glucocorticoides en dosis reducidas después de un ciclo corto de pulsos
debe realizarse con precaución y un seguimiento cuidadoso, y con una de metilprednisolona durante el tratamiento inicial de la NL activa cuando
exposición reducida al fármaco. Por lo general, no se recomienda la las manifestaciones de la enfermedad renal y extrarrenal muestran una
voclosporina en pacientes con una TFGe inicial de 45 ml/ mejoría satisfactoria (Figura 7) . ).

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Esquema de dosis altas Esquema de dosis moderada Esquema de dosis reducida

Pulsos intravenosos de Nada o 0,25–0,5 g/día hasta 3 días como 0,25–0,5 g/día hasta 3 días a menudo se 0,25­0,5 g/día hasta 3 días normalmente
metilprednisolona tratamiento inicial incluyen como tratamiento inicial incluidos como tratamiento inicial

Equivalente de
prednisona oral (/día)
Semana 0­2 0,8–1,0 mg/kg (máx. 80 mg) 0,6– 0,6–0,7 mg/kg (máx. 50 mg) 0,5– 0,5–0,6 mg/kg (máx. 40 mg) 0,3–
Semana 3­4 0,7 mg/kg 30 mg 0,6 mg/kg 20 mg 0,4 mg/kg 15 mg
Semana 5­6 25 mg 15 mg 10 mg
Semana 7­8 20 mg 12,5 7,5 mg
Semana 9­10 15 mg mg 10 mg 5 mg
Semana 11­12 12,5 7,5 mg 2,5
Semana 13­14 mg 10 mg 7,5 mg mg 2,5
Semana 15­16 7,5 mg 5 mg 5 mg 2,5
Semana 17­18 7,5 mg mg <5 mg 2,5
Semana 19­20 5 mg <5 mg <5 mg 2,5
Semana 21­24 mg mg mg <2,5
Semana >25 mg

Figura 7 | Ejemplos de regímenes de glucocorticoides para la nefritis lúpica. máximo, máximo.

Los glucocorticoides se utilizan en todos los regímenes de tratamiento actuales pulsos de glucocorticoides seguidos de una dosis inicial más baja y/o una disminución
para la NL. Estos medicamentos tienen efectos inmunosupresores y antiinflamatorios más rápida de los glucocorticoides orales en ensayos clínicos recientes.107
y brindan tratamiento inmediato para la inflamación intrarrenal, a menudo extensa, Resultados de un análisis de propensión retrospectivo de los datos de 63 pacientes
que se observa en pacientes con NL de Clase III y Clase IV. Este régimen es inscritos en el Estudio de tratamiento del lupus Aspreva (ALMS) y la fase 2 El
necesario porque hay un retraso antes de que se observen los efectos ensayo AURA­LV sugirió que dosis de glucocorticoides y MPAA más bajas que las
inmunosupresores de la ciclofosfamida, MPAA, CNI o terapias dirigidas a células B. adoptadas en ALMS pueden dar como resultado una mayor seguridad a largo plazo,
La dosis, el régimen de reducción gradual y la duración de los esquemas de incluida una reducción de los trastornos linfoproliferativos, el cáncer de piel y los
glucocorticoides varían considerablemente entre los médicos y se basan en gran efectos secundarios relacionados con los glucocorticoides.142 En niños, evitar la
medida en opiniones. En la Figura 7 se dan ejemplos . exposición excesiva a los glucocorticoides también tiene implicaciones para el
crecimiento, los problemas psicosociales y la adherencia a los medicamentos.143
En vista de la eficacia establecida asociada con la inmunosupresión combinada, se Con datos acumulados sobre la eficacia y el papel ahorrador de glucocorticoides de
está avanzando hacia la reducción de la exposición a los glucocorticoides. los medicamentos inmunosupresores como la ciclofosfamida, el MPAA y
combinaciones triples de fármacos inmunosupresores, hay un movimiento hacia la
La función de los pulsos de metilprednisolona intravenosa al inicio del tratamiento reducción de la exposición a los glucocorticoides (cuadro complementario
no se ha estudiado bien, pero los glucocorticoides intravenosos suelen administrarse S12144­146). En la Figura 7 se muestran ejemplos de regímenes de dosificación y
en hasta tres dosis diarias de 500 mg cada una (rango 250 a 1 000 mg/día). Existe reducción gradual en el tratamiento inicial de la NL, basados en la literatura publicada
un acuerdo general para iniciar el tratamiento con metilprednisolona intravenosa y ensayos clínicos recientes que investigan la eficacia y seguridad de nuevos
en pulsos en pacientes que presentan un síndrome clínico de glomerulonefritis agentes terapéuticos. Sirven para ilustrar las variaciones en la exposición a los
rápidamente progresiva (GNPR): deterioro agudo y grave de la función renal, a glucocorticoides a lo largo del tiempo.
menudo acompañado de una alta proporción de semilunas o lesiones vasculares en
el riñón. biopsia, o cuando hay manifestaciones extrarrenales graves, como
afectación del sistema nervioso central o de los pulmones. Por el contrario, las La certeza de la evidencia que respalda cualquiera de estos regímenes es baja ya
opiniones varían sobre el uso de metilprednisolona iv en pacientes con que solo se han comparado en ensayos clínicos relativamente pequeños144­146 y
manifestaciones más leves de la enfermedad. Como se muestra en la Figura 7, los estudios observacionales.147 El uso de glucocorticoides en dosis reducidas puede

esquemas de glucocorticoides en “dosis altas” en ensayos clínicos anteriores podían disminuir la incidencia de infecciones graves y otros efectos adversos. La evidencia
comenzar sin metilprednisolona iv sino con prednisona oral en dosis altas, mientras acumulada muestra que reducir la exposición a glucocorticoides en regímenes
que los esquemas de glucocorticoides adoptados en ensayos clínicos más recientes inmunosupresores combinados es factible en el tratamiento de la NL, manteniendo
a menudo comenzaban con pulsos de metilprednisolona iv seguidos de prednisona la eficacia y al mismo tiempo reduciendo las toxicidades relacionadas con los
oral. a una dosis relativamente más baja y una reducción gradual más rápida. glucocorticoides.146,148
Además, actualmente es inusual que la dosis diaria de prednisona supere los 60 mg.

Punto de práctica 10.2.3.1.2: La ciclofosfamida intravenosa se puede utilizar como

tratamiento inicial para la NL activa de Clase III y Clase IV en pacientes que pueden
Para minimizar los efectos secundarios debidos a la alta exposición acumulativa tener dificultades para cumplir con un régimen oral.
a los glucocorticoides, se utiliza cada vez más la administración intravenosa inicial.

S34 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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La ciclofosfamida se puede administrar por vía oral o intravenosa y en una respuestas renales (tabla complementaria S713­15,102,121,125­128).
dosis alta (también conocida como régimen modificado de los Institutos El MMF tiene una toxicidad gastrointestinal significativa y, en dosis moderadas
Nacionales de Salud [NIH] o régimen de dosis alta) o dosis baja (también a altas, es posible que algunos pacientes no lo toleren. En pacientes con
conocida como régimen Euro­Lupus). En la Figura 6 se dan ejemplos de intolerancia gastrointestinal, se justifica una prueba con ácido micofenólico
dosificación y duración de estos regímenes . (MPA) con cubierta entérica en un rango de dosis de 1440 a 2160 mg, en vista
de su mayor tolerancia gastrointestinal.146 Aunque el uso de MPAA no
La elección de qué régimen utilizar depende de varios factores y puede predispone a
individualizarse: Eficacia: se han utilizado los pacientes a insuficiencia gonadal o neoplasias malignas hematológicas
regímenes orales y de dosis altas de ciclofosfamida iv en diversas al igual que la ciclofosfamida, el ensayo ALMS (dosis objetivo de 3 g/día)
poblaciones étnicas y para todos los niveles de gravedad de la enfermedad, mostró una incidencia similar de efectos secundarios entre los pacientes
y muestran una eficacia equivalente.18,149–152 Baja –La ciclofosfamida en tratados con MMF más glucocorticoides y los pacientes tratados con
dosis (régimen Euro­Lupus) muestra una eficacia equivalente a la de la ciclofosfamida más glucocorticoides.12 En este ensayo, se produjeron 9
ciclofosfamida en dosis estándar, pero se probó principalmente en pacientes muertes. ocurrieron en el grupo de MMF y 5 en el grupo de ciclofosfamida.
blancos.17,99 Los datos emergentes sugieren que la ciclofosfamida en Siete de las nueve muertes en el grupo de MMF se debieron a infecciones, y
dosis bajas es eficaz en pacientes asiáticos, hispanos y negros. pero estos siete de las nueve muertes en pacientes tratados con MMF ocurrieron en Asia.
estudios no hicieron comparaciones directas con dosis altas de ciclofosfamida Se han propuesto que las dosis altas concomitantes de glucocorticoides y la
iv (Tabla complementaria S617,121­124,153). exposición relativamente alta al MPA son factores que contribuyen a los
resultados adversos relacionados con la infección mayores de lo esperado en
Costo: La ciclofosfamida intravenosa es más costosa que la oral y requiere este ensayo. En este sentido, los datos de los ensayos clínicos de trasplante
la disponibilidad de una sala de infusión y personal experimentado. de riñón mostraron que, en comparación con una dosis de MMF de 2 g/d, una
dosis aumentada de MMF de 3 g/d no resultó en una mayor eficacia en la
Conveniencia: La ciclofosfamida oral no requiere que los pacientes acudan población de pacientes no negros, pero fue asociado con más eventos
al centro de atención médica para recibir infusiones regulares del adversos.155 Por lo tanto, la consideración de la raza o etnia de un paciente,
medicamento, pero produce un rápido aumento de la exposición acumulativa. o la localidad geográfica, también puede ser relevante al decidir la dosis de
MPAA que se utilizará, en vista de las posibles diferencias en los perfiles de
Toxicidad: La toxicidad de la ciclofosfamida puede considerarse inmediata riesgo. entre los pacientes.
(p. ej., gastrointestinal, susceptibilidad a infecciones) o retardada (p. ej.,
pérdida de fertilidad, futuras neoplasias malignas).
La farmacocinética del MPA varía considerablemente entre los pacientes,
B Se demostró que la ciclofosfamida iv en dosis altas era menos tóxica que especialmente en el contexto de hipoalbuminemia y función renal alterada. Los
la ciclofosfamida oral, pero la dosis y la duración del tratamiento oral en datos de estudios a pequeña escala sugirieron que un área de MPA bajo la
estos informes fueron sustancialmente más altas y más prolongadas curva de concentración versus tiempo de 35 a 45 mg h/l o un nivel mínimo de

que las recomendadas actualmente (Tabla complementaria S1313,154). 3,0 a 4,5 mg/l puede servir para asegurar una exposición adecuada durante la
También se considera que la incidencia de toxicidad en la vejiga es menor terapia inicial, pero la Aún no se ha establecido el papel de la monitorización
con ciclofosfamida intravenosa. La ciclofosfamida iv en dosis reducida terapéutica del nivel de fármacos.156­160 El MMF se ha probado con éxito
tiene el perfil de toxicidad inmediata más favorable entre los tres en diversos

regímenes de ciclofosfamida. grupos étnicos.

Se realizó una mirada más granular a la eficacia del MMF en grupos étnicos
B El riesgo de futuras neoplasias malignas hematológicas está relacionado con la específicos a través de un análisis post hoc de los datos del estudio ALMS, el
exposición total a lo largo de la vida (>36 g), al igual que la mielofibrosis (>80 g). ensayo más grande que compara el MMF con la ciclofosfamida iv hasta la
La exposición total a lo largo de la vida más la edad constituye un factor fecha.12,139 El análisis mostró mayores tasas de respuesta al tratamiento
de riesgo significativo de insuficiencia ovárica prematura (>7,5 a 15 g/m2 para el MMF en comparación con ciclofosfamida en pacientes hispanos
para pacientes pediátricos jóvenes y mayores, respectivamente; 300 mg/ (60,9% frente a 38,8%, P = 0,011) y pacientes de América Latina (60,7% frente
kg para adultos). a 32%, P = 0,003), mientras que la respuesta al MMF fue numéricamente
En vista de sus toxicidades, incluido el mayor riesgo de enfermedades mayor pero no estadísticamente diferente que el de ciclofosfamida en pacientes
malignas, la exposición a la ciclofosfamida debe minimizarse en la medida de de raza negra (53,9% frente a 40,0%, P = 0,39). En estudios de cohortes
lo posible. también se informó una tasa de respuesta más alta al MMF que a la
ciclofosfamida en pacientes hispanos.140 Por el contrario, la tasa de respuesta
Punto de práctica 10.2.3.1.3: Un régimen basado en MPAA es la terapia inicial a la ciclofosfamida fue numéricamente mayor, pero no estadísticamente
preferida de NL proliferativa para pacientes con alto riesgo de infertilidad, como diferente, que la del MMF en pacientes asiáticos (63,9% frente a 53,2%, P =
pacientes que tienen una exposición previa a ciclofosfamida de moderada a 0,24).12,139 A pesar de estos resultados, tanto el MPAA como la ciclofosfamida
alta. son terapias efectivas para la NL activa.
Los ensayos de MMF para el tratamiento inicial de la NL proliferativa han
apuntado a dosis de 2 a 3 g/día. Varios estudios han demostrado que el MMF
tiene una eficacia a corto plazo comparable a la de la ciclofosfamida oral o Históricamente, la ciclofosfamida ha sido el tratamiento de primera elección
intravenosa para la inducción de la curación total y parcial. para la NL proliferativa muy grave. Un análisis de

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Los datos agrupados de varios ensayos clínicos de pacientes con NL Es importante destacar que en el gran estudio chino, el número de
de Clase III/IV, semilunas en >15% de los glomérulos y niveles infecciones fue mayor en los pacientes que recibieron terapia triple que
anormales de SCr en el momento de la presentación mostraron una en los que fueron tratados con ciclofosfamida, aunque esta diferencia
respuesta temprana comparable a los glucocorticoides más no alcanzó significación estadística.
ciclofosfamida o MMF.161 Sin embargo, el análisis también sugirió que También se necesitan más datos sobre la incidencia de nefrotoxicidad
El tratamiento inicial con ciclofosfamida podría estar asociado con aguda y crónica por ICN, los efectos secundarios metabólicos de los
una respuesta más sostenida y un resultado renal a largo plazo más ICN y su efecto sobre el control de la presión arterial, así como la
favorable que el tratamiento inicial con MMF. En la fase de duración óptima del tratamiento y si puede haber un rebote de la
mantenimiento de ALMS,16 aunque la diferencia no fue estadísticamente proteinuria después de suspender los ICN. 163 La
diferente, los pacientes tratados inicialmente con ciclofosfamida voclosporina es un análogo de la ciclosporina que exhibe una
tuvieron tasas numéricamente más bajas de exacerbación de la mayor potencia en la inhibición de la calcineurina. La voclosporina no
enfermedad en comparación con los tratados inicialmente con MMF. fue inferior al tacrolimus en la prevención del rechazo agudo
comprobado por biopsia en un ensayo multicéntrico abierto de fase 2b
Punto de práctica 10.2.3.1.4: La terapia inicial con un régimen de 6 meses de duración en el que participaron 334 receptores de
inmunosupresor que incluya un ICN (voclosporina, tacrolimus o trasplante de riñón de bajo riesgo.164 Voclosporina para el tratamiento
ciclosporina) puede preferirse en pacientes con función renal de la Clase III activa comprobada por biopsia LN, IV y V se investigó
relativamente conservada y proteinuria en rango nefrótico en el ensayo AURA­LV,107 un ECA de fase 2 con 265 sujetos y en el
probablemente debido a una lesión extensa de los podocitos. así como ensayo AURORA 1,108,165 un ECA de fase 3 con 357 sujetos. Ambos
pacientes que no pueden tolerar la dosis estándar de MPAA o que no ensayos incluyeron pacientes de diversa ascendencia. Se comparó
son aptos para o no usarán regímenes basados en ciclofosfamida. voclosporina con placebo y todos los pacientes recibieron
glucocorticoides y MMF (dosis objetivo: 2 g/día) como tratamiento de
Los ICN son potentes medicamentos inmunosupresores debido a base. El régimen de corticosteroides de reducción rápida utilizado fue
su inhibición de la activación de los linfocitos T y la liberación de novedoso. Todos los pacientes recibieron 2 dosis de metilprednisolona
interleucina­2. También modulan el citoesqueleto de los podocitos, lo iv (500 mg/dosis) seguidas de 20 a 25 mg de prednisona que se
que conduce a una reducción de la proteinuria en diversas redujeron rápidamente a 2,5 mg/día a las 16 semanas. El criterio de
enfermedades glomerulares. Por tanto, el uso de un ICN en el valoración principal de estos ensayos fue la respuesta renal (RR),
tratamiento de la NL puede conducir a una reducción más eficaz o más definida como PCR en orina n.° 0,5 mg/mg [50 mg/mmol], TFGe ≥60
rápida de la proteinuria. ml/min por, 1,73 m2 o ninguna disminución >20 % desde el inicio, y
Los datos de estudios a corto plazo con un seguimiento de 6 a 12 predni­ Una dosis de <10 mg/d durante las 8 semanas anteriores al criterio de valora
meses sugieren que un régimen de glucocorticoides combinados con medición.
ciclosporina o tacrolimus, con o sin dosis reducidas de MPAA, como En AURA­LV, el 33% de los pacientes tratados con voclosporina 23,7
tratamiento inicial de NL, tiene una eficacia comparable a los mg dos veces al día alcanzaron un RR a las 24 semanas en comparación
glucocorticoides combinados con ciclofosfamida.19,162,163 Hasta con el 19% de los pacientes tratados con placebo (odds ratio [OR] 2,03,
Recientemente, la mayoría de estos ensayos se habían realizado en P <0,05).107 De manera similar, en AURORA , el 41 % de los pacientes
Asia (ver Punto de práctica 10.2.3.1.5). El ensayo más grande, tratados con voclosporina alcanzaron RR a las 52 semanas, en
realizado en China, combinó una dosis fija relativamente baja de comparación con el 23 % de los pacientes tratados con placebo (OR 2,65,
tacrolimus (4 mg/día, alcanzaron niveles mínimos de 5,2 a 5,5 ng/ml P < 0,001).108,165 Un análisis conjunto de los 2 ensayos mostró que los
[6,4 a 6,8 nmol/l]) con dosis bajas de MMF (1 g /d) en pacientes con un pacientes tratados con voclosporina añadida al tratamiento estándar tuvo
nivel basal de SCr # 3,0 mg/dl (265 mmol/l), y se informó un logro de una tasa de RR del 44 % al año, en comparación con el 23 % en los
respuesta renal más temprano que el de los controles tratados con el pacientes que recibieron placebo (P < 0,0001).166 La incidencia de
régimen NIH­ciclofosfamida, con una tasa de respuesta renal completa eventos adversos fue similar entre los brazos de placebo y voclosporina.
más alta (46% vs. 26%) después de 24 semanas de tratamiento.19 En comparación con otros ICN, como la ciclosporina y el tacrolimus,
Sin embargo, el seguimiento prolongado mostró tasas de respuesta la voclosporina tiene una relación farmacocinética­farmacodinámica
renal comparables en ambos grupos durante el segundo año de más consistente debido a una mayor unión del complejo voclosporina­
tratamiento.106 De manera similar, un estudio de Japón informó una ciclofilina a la calcineurina y una menor carga de fármaco y metabolitos.
comparación tasa de respuesta completa del 80% después de 6 meses La evidencia preliminar, basada en datos de los ensayos AURA­LV y
de tratamiento con un régimen inmunosupresor triple que incluía AURORA, sugiere que la monitorización terapéutica del fármaco no es
glucocorticoides, ciclofosfamida en dosis reducidas y tacrolimus.162 necesaria en la población de pacientes estudiada.167 Tenga en cuenta
Se considera que la evidencia de los pocos ECA que compararon que no hay datos sobre la voclosporina administrada junto con
la terapia triple con la ciclofosfamida tiene una certeza baja debido a ciclofosfamida.
las limitaciones de los estudios y a que son indirectos (Tabla
complementaria S819,103,104,121). Como estos primeros ensayos Los resultados de los ensayos fundamentales llevaron a que la FDA
incluyeron principalmente a pacientes de etnia asiática y algunos de EE. UU. aprobara la voclosporina para tratar a pacientes adultos con
excluyeron a pacientes con enfermedad grave, la generalización de NL en enero de 2021. Es de destacar que la voclosporina no se
esta terapia a la población más amplia de NL no está clara (ver también , por 1,73
recomienda para pacientes con una TFGe inicial de 45 ml/min
el Punto de práctica 10.2.3.1.5). m2 y estos pacientes fueron excluidos de los juicios. De manera similar, significativo

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El deterioro de la función renal es a menudo un criterio de exclusión 20% por debajo del valor inicial o al menos 60 ml/min por , y no
en los ensayos clínicos de ICN. El uso de un ICN en pacientes con 1,73 m2 de uso de terapia de rescate en caso de fracaso del
ERC grave requiere una cuidadosa consideración individualizada del tratamiento. En la semana 104, significativamente más pacientes que
riesgo frente al beneficio potencial, y debe realizarse con precaución recibieron belimumab alcanzaron una PERR en comparación con el
y vigilancia cuidadosa, y con una exposición reducida al fármaco. número de pacientes que recibieron placebo (43 % frente a 32 %; OR
Los resultados positivos de AURA­LV y AURORA, junto con los de 1,60; P = 0,03; Tabla complementaria S11111). Los criterios de
los estudios asiáticos de tacrolimus y ciclosporina, sugieren que la valoración secundarios clave incluyeron la respuesta renal completa y
terapia inmunosupresora triple que incorpora un ICN puede ser un el riesgo de evento renal o muerte. Estos también favorecieron a
régimen de tratamiento eficaz para la NL. Una ventaja de un régimen belimumab. El análisis de subgrupos mostró que la respuesta general
basado en ICN es la reducción más rápida de la proteinuria. Sin de PERR fue impulsada por los resultados en el subgrupo más
embargo, aún quedan en estudio cuestiones pendientes sobre la grande (73,5%) de pacientes que recibieron MMF como terapia de
duración del ICN, su reducción gradual y suspensión, y la eficacia y base. El tratamiento con belimumab no se asoció con un exceso de
seguridad a largo plazo de los regímenes de terapia triple del ICN. eventos adversos. En este contexto, los datos de seguimiento
ampliados de estudios abiertos de continuación en pacientes con LES
En un estudio realizado en Hong Kong se comparó un régimen no mostraron nuevos problemas de seguridad cuando se utilizó
inmunosupresor dual que incluía tacrolimus y glucocorticoides con belimumab durante 8 a 13 años.174,175 Aunque no se probó
MPAA y glucocorticoides. Ciento cincuenta pacientes fueron asignados directamente en el ensayo BLISS­LN, el belimumab subcutáneo ha
aleatoriamente a tacrolimus (nivel mínimo objetivo >5 ng/ml [>6,2 nmol/ sido probado demostrado lograr una exposición similar a la intravenosa.
l]) o MPAA más glucocorticoides, y las tasas de respuesta completa El belimumab subcutáneo se administra en dosis de 200 mg
a los 6 meses fueron similares en los grupos de tacrolimus y MPAA semanales.176–178 Un efecto importante observado del tratamiento
(62% 59%), mientras que el perfil de eventos adversos fue diferente, con belimumab en el ensayo BLISS­LN fue la prevención de los brotes
con mayores infecciones por herpes zoster en pacientes tratados con de la enfermedad.113 El seguimiento durante 2 años y un seguimiento
MPAA (18% vs. abierto durante un 6 meses adicionales informaron una mejor
3%).168 Este estudio también mostró una alta incidencia de recaídas preservación de la función renal y una menor incidencia de resultados
renales cuando estos agentes de inducción se suspendieron después renales
de 6 meses y se sustituyeron con azatioprina para mantenimiento. adversos cuando se agregó belimumab al tratamiento
Se sugirió una tendencia estadísticamente no significativa de más estándar.111,112 En el análisis de subgrupos post hoc de este estudio,
exacerbaciones de la enfermedad y disminución de la función renal en el beneficio de eficacia de belimumab pareció restringido a los
pacientes tratados con tacrolimus durante la fase de inducción. Se pacientes que recibieron MMF. versus ciclofosfamida, y a pacientes
considera que la evidencia de eficacia de este ensayo es de certeza con proteinuria en el rango no nefrótico. Además, aquellos que se
baja a muy baja (Tabla complementaria S14101,126,168­170). Los identificaron como raza negra (63 de un total de 446 pacientes en el
datos de un seguimiento de 10 años informaron una mayor incidencia ensayo) parecieron tener una tasa de respuesta al tratamiento más
de exacerbaciones renales en pacientes tratados con tacrolimus baja en comparación con otros grupos raciales, mientras que la tasa de respuesta c
durante la fase de inducción (53% vs. 34%), mientras que la función
renal a largo plazo fue similar entre los 2 grupos.170 Un estudio más Punto de práctica 10.2.3.1.6: Se pueden considerar otras terapias,
reciente En un ensayo clínico abierto se aleatorizó a 314 pacientes a como azatioprina o leflunomida combinada con glucocorticoides, en
recibir tacrolimus (nivel mínimo objetivo de 4 a 10 ng/ml [5 a 12,4 nmol/ lugar de los medicamentos iniciales recomendados para la NL
l]) o ciclofosfamida iv y se informaron respuestas no inferiores a los 6 proliferativa en situaciones de intolerancia del paciente, falta de
meses entre los grupos, con tasas similares de eventos adversos. disponibilidad y/o costo excesivo. de los medicamentos estándar, pero
(Tabla complementaria S15171­173).173 estas alternativas pueden estar asociadas con una eficacia inferior,
incluida una mayor tasa de exacerbaciones de enfermedades y/o una
Punto de práctica 10.2.3.1.5: Se puede preferir un régimen mayor incidencia de toxicidades de los medicamentos.
inmunosupresor triple de belimumab con glucocorticoides y MPAA o La azatioprina combinada con pulsos de metilprednisolona mostró
ciclofosfamida en dosis reducida en pacientes con brotes renales una tasa de respuesta renal a corto plazo comparable a la de la
repetidos o con alto riesgo de progresión a insuficiencia renal debido prednisolona combinada con ciclofosfamida intravenosa en dosis
a una enfermedad renal crónica grave. altas en un estudio que incluyó a 87 pacientes en los Países Bajos,
pero el grupo de azatioprina y metilprednisolona en pulsos tuvo más
Un ECA de fase 3 de belimumab (10 mg/kg iv los días 1, 15 y 29, infecciones. , y sus datos de seguimiento extendido mostraron una
luego cada 28 días hasta la semana 100) agregado al tratamiento mayor tasa de recaída y una mayor progresión de la ERC (Tabla
estándar dio como resultado la aprobación de belimumab para la NL complementaria S1613,179,180). Sin embargo, es posible que algunos
por parte de la FDA de EE. UU. en diciembre 2020.111 Este ensayo, pacientes no toleren el MPAA, la ciclofosfamida o los ICN, o que estos
BLISS­LN, examinó el PERR a 2 años cuando se añadió belimumab medicamentos no estén disponibles, sean demasiado costosos en
o placebo al tratamiento estándar, que era MMF o el régimen de algunas regiones del mundo o estén contraindicados, como en
ciclofosfamida en dosis bajas Euro­Lupus elegido por el investigador pacientes embarazadas.
del sitio. PERR se definió como una proporción de PCR de <0,7 g/g Estudios a corto plazo en pacientes chinos compararon leflunomida
[70 mg/mmol], una TFGe que no era peor que con ciclofosfamida iv, en ambos casos

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combinado con glucocorticoides, y reportó tasas de respuesta renal Se intenta ahorrar esteroides (tablas complementarias S20­
comparables de aproximadamente 70% después de 6 meses.181,182 S23141,153,189,191,195).198
Cabe señalar que la leflunomida puede causar defectos de nacimiento Los ensayos clínicos en curso continúan investigando el papel de
y tiene una vida media de eliminación larga de más de 2 semanas, y los productos biológicos para el tratamiento de la NL. Un estudio
su metabolito activo está altamente unido a proteínas plasmáticas, por reciente de fase 2 demostró que en pacientes adultos con NL
lo que las pacientes que han tomado leflunomida deben suspender el proliferativa activa tratados con MPAA y glucocorticoides, la adición de
tratamiento durante al menos 2 años antes de intentar concebir. obinutuzumab dio como resultado tasas de respuesta renal completa
Otras terapias que no han mostrado un beneficio significativo más altas en la semana 76 (40 % frente a 18 %, P = 0,007) y en la
cuando se agregan a la terapia estándar incluyen la plasmaféresis semana 104 en comparación con placebo (54 % frente a 29 %, P =
(Tabla complementaria S1718,62,183–186) y el anticuerpo anti­ 0,005). La tasa de eventos adversos graves y de infecciones graves no difirió
interleucina­6 sirukumab (Tabla complementaria S18187). Sin entre los 2 grupos.192
embargo, en un ensayo de fase 2a, laquinimod se asoció con una Anifrolumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une a la
mayor tasa de respuesta renal (62,5% en comparación con 33,3% en unidad 1 del receptor de interferón tipo I y ha sido aprobado
el grupo de placebo) cuando se agregó al tratamiento estándar con recientemente por la FDA de EE. UU. para el tratamiento del LES no
glucocorticoides y MMF en pacientes con NL activa ( Tabla renal. En un ensayo clínico de fase 2 que aleatorizó a 147 pacientes
complementaria S19188). a un tratamiento básico (anifrolumab 300 mg), intensificado
(anifrolumab 900 mg) o placebo agregado al tratamiento estándar de
Punto de práctica 10.2.3.1.7. Se están desarrollando terapias atención MPAA, el anifrolumab se asoció con una tasa de respuesta
biológicas y no biológicas más nuevas que pueden ofrecer opciones renal numéricamente más alta ( 45,5 % frente a 31,1 % en el grupo
futuras para el tratamiento de la NL activa. Se puede considerar placebo). Como los criterios de valoración exploratorios de respuesta
rituximab para pacientes con actividad persistente de la enfermedad o sugirieron un beneficio potencial de anifrolumab, se está llevando a
respuesta inadecuada al tratamiento estándar inicial. cabo un ensayo de fase 3 (NCT02547922).
Los resultados de los ensayos clínicos de fase 2 y 3 no demostraron En resumen, se están acumulando datos sobre la eficacia biológica
superioridad en eficacia cuando se agregaron terapias dirigidas a y clínica de diversas terapias biológicas y no biológicas. Aunque se
células B (rituximab, ocrelizumab), bloqueo coestimulador (abatacept) esperan resultados a largo plazo, los resultados de estos nuevos
o anticuerpo monoclonal anti­interleucina­6 a la terapia inicial estándar fármacos han ampliado el arsenal de opciones terapéuticas y posibles
de glucocorticoides y ya sea MMF o ciclofosfamida.141,189–193 Los combinaciones de tratamientos. El perfil de seguridad favorable
resultados negativos contrastan con los informes de series de casos asociado con algunos de los nuevos fármacos presenta una clara
que sugirieron eficacia cuando los pacientes con respuesta subóptima ventaja. Son necesarias más investigaciones para definir los perfiles
a la terapia estándar fueron tratados con rituximab.194–197 y características de los pacientes que se beneficiarían más de cada
Curiosamente, los pacientes tratados con rituximab y abatacept en los una de las diversas terapias novedosas.
ECA mostraron mayor efectividad. supresión de los niveles de ácido
desoxirribonucleico bicatenario (ADNbc) y la activación del
complemento, pero esta eficacia biológica no se tradujo en indicadores
10.2.3.2 Terapia de mantenimiento para la nefritis lúpica de Clase III
clínicos convencionales de respuesta al tratamiento.141,189 Razones
y Clase IV
de la aparente discrepancia entre la eficacia biológica versus las
observaciones clínicas, y entre las Las series de casos versus los Recomendación 10.2.3.2.1: Recomendamos que una vez
resultados de los ECA incluyen las diferentes poblaciones de pacientes
finalizada la terapia inicial, los pacientes reciban MPAA para
estudiadas, los parámetros de resultado utilizados en los ensayos y la mantenimiento (1B).
duración relativamente corta de la observación en los ensayos.
Algunos ensayos con productos biológicos han arrojado resultados
alentadores. Por ejemplo, en un estudio piloto prospectivo de un solo Esta recomendación otorga un gran valor a los datos que demuestran
centro para investigar si rituximab podría facilitar la evitación de que las dosis reducidas de MPAA a largo plazo disminuyen el riesgo
corticosteroides, 50 pacientes con NL activa (22 Clase V, 28 Clase III/ de recaída de NL en comparación con la azatioprina o ningún
IV V) fueron tratados con rituximab 1 g y metilprednisolona 500 mg iv. tratamiento y que los MPAA tienen una eficacia comparable a la de
el día 1 y el día 15 y se mantuvieron con MMF (dosis máxima de 1,5 g la ciclofosfamida pero con un riesgo menor. de eventos adversos. La
dos veces al día, nivel mínimo objetivo de ácido micofenólico en recomendación otorga un valor menor al riesgo de eventos adversos
sangre de 1,2 a 2,4 mg/ml [3,7 a 7,5 mmol/l]) sin glucocorticoides, y a asociados con el tratamiento a largo plazo con MPAA en comparación
las 52 semanas, El 52% de los pacientes logró la remisión completa con ningún tratamiento (Figura 8).
y el 34% logró la remisión parcial.198 Los resultados negativos en
ensayos clínicos previos no excluyen un papel terapéutico para Información clave
algunos de Balance de beneficios y daños. La inmunosupresión de alta
estos nuevos agentes en pacientes seleccionados, incluidos intensidad para el tratamiento inicial de la NL se administra durante 3
aquellos que no han respondido bien o que no tolerar la terapia a 6 meses, según el régimen (Sección 10.2.3.1). Al final del tratamiento
estándar, o cuando inicial, sólo alrededor del 10% al 40% de los pacientes logran una
respuesta completa según lo definido por los parámetros clínicos11,17,19,199.

S38 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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Reducir la prednisona
a <5 mg/día

Primera opción Pacientes que recibieron triple Casos individuales o cuando Si MPAA o azatioprina no
inmunosupresión como terapia no hay acceso a la MPAA se toleran o no están disponibles
inicial para la nefritis activa
(consulte la Recomendación
10.2.3.1.1 y la Figura 5)

Análogos del ácido micofenólico: Continúe con la triple inmunosupresión de Azatioprina o ICN (tacrolimus, nivel ≈4–6 ng/ml;
o o
micofenolato de mofetilo 1 a 2 g/día o mantenimiento como se describe en 1,5 a 2,0 mg/kg/día ciclosporina, nivel ≈50–100 ng/ml) o
ácido micofenólico 720 a 1440 mg/día la Figura 5 según corresponda, Punto mizoribina ≈3–5 mg/kg/d
de práctica 10.2.3.2.5 y Figura 9.

Figura 8 | Opciones recomendadas de terapia de mantenimiento para la nefritis lúpica de Clase III y Clase IV. Los rangos objetivo de los inhibidores de la calcineurina
(ICN) se han basado en la literatura sobre trasplantes. El grupo de trabajo Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO) reconoce que se
desconocen los objetivos para las enfermedades glomerulares. La mayoría de los médicos verifican estos niveles para verificar el cumplimiento y evitar la toxicidad del ICN.
En la actualidad, la dosificación más razonable de un ICN puede ser ajustar la dosis en cada paciente individual para obtener el efecto deseado sobre la proteinuria,
equilibrar el aumento de la dosis con el nivel de creatinina sérica, reducir la dosis si el nivel de creatinina sérica aumenta pero no se estabiliza o aumenta a más del 30%
del valor inicial. Si el nivel de creatinina sérica no disminuye después de la reducción de la dosis, se debe suspender el ICN. MPAA, análogos del ácido micofenólico.

y aproximadamente 20% logra la remisión histológica completa, definida El MMF y la azatioprina se compararon directamente como agentes
como un índice de actividad de cero en biopsias renales repetidas.10 de mantenimiento en 2 ensayos clínicos importantes (Tabla complementaria
Además, la NL recae con frecuencia, y las recaídas predisponen a los S2412,202­204).16,99 En una cohorte de LN de 227 pacientes étnicamente
pacientes a daño renal adicional y progresión a insuficiencia renal. diversos, la fase de mantenimiento de ALMS mostró que durante 3 años
Por lo tanto, es necesario un tratamiento continuo para consolidar las de En el seguimiento, el criterio de valoración compuesto de fracaso del
respuestas iniciales en respuestas más completas y sostenidas, y para tratamiento (muerte, insuficiencia renal, exacerbación de NL, duplicación
prevenir los brotes de la enfermedad. Después de la terapia inicial, la sostenida de la CrS o necesidad de tratamiento de rescate) se observó en
inmunosupresión continua se designa como terapia de mantenimiento. el 16 % de los pacientes tratados con MMF y en el 32 % de los pacientes
La evolución de la terapia de mantenimiento actual para la NL tratados con azatioprina (P = 0,003).16 Se produjeron brotes de NL en el
proliferativa es un ejemplo de cómo los investigadores han tratado de 12,9 % de los pacientes tratados con MMF y en el 23,4 % de los pacientes
equilibrar la preservación de la función renal con las toxicidades de la tratados con azatioprina. Por el contrario, el ensayo Mycofenolato de
terapia inmunosupresora a largo plazo. Después de que quedó claro que mofetilo versus azatioprina para la terapia de mantenimiento de la nefritis
la adición de un agente citotóxico a los glucocorticoides durante el lúpica (MAINTAIN) aleatorizó a 105 pacientes predominantemente
tratamiento inicial de la NL mejoraba la supervivencia renal a largo plazo, blancos a MMF o azatioprina y terapia de mantenimiento con
los pacientes continuaron con ciclofosfamida por vía oral o, en estudios glucocorticoides después de la terapia inicial con el régimen de
posteriores, por vía intravenosa, durante meses o años.119 Esto condujo ciclofosfamida en dosis bajas y no mostró diferencias en el tiempo hasta
a una vida útil considerable. exposición y toxicidad de la exacerbación renal entre los 2 grupos, con una tasa acumulada de
ciclofosfamida.200,201 Un estudio publicado en 2004 comparó exacerbación renal de alrededor del 20 % en ambos grupos después de
ciclofosfamida intravenosa trimestralmente con MMF oral o azatioprina 36 meses.99 Una mayor proporción de pacientes en el grupo de azatioprina
para el mantenimiento de la NL, y los resultados mostraron no sólo una tuvo eventos adversos que llevaron a la retirada del tratamiento en el
reducción significativa de los efectos secundarios en aquellos tratados con ensayo de mantenimiento ALMS (39,6 % vs. 25,2%), y hubo una mayor
MMF o azatioprina, sino también mejores resultados renales y de los incidencia de citopenia en el grupo de azatioprina en el ensayo MAINTAIN.
pacientes. en comparación con el grupo de ciclofosfamida.202 Esto Por tanto, en la mayoría de las poblaciones de LN, el MMF (MPAA) es el
condujo a una disminución en el uso de ciclofosfamida trimestral como fármaco de mantenimiento de elección.
tratamiento de mantenimiento. Otros han publicado resultados favorables
a largo plazo con un régimen inmunosupresor secuencial.115,116 Juntos, Un ECA comparó el tratamiento de mantenimiento con inmunosupresión
marcaron el comienzo de la era actual de inmunosupresión intensa en triple que incluía dosis bajas de MPAA, tacrolimus en dosis bajas y
dosis altas para el tratamiento inicial de la NL proliferativa seguida de glucocorticoides en dosis bajas (régimen "multiobjetivo") versus azatioprina
una inmunosupresión prolongada con un régimen menos intenso para en pacientes que respondieron después de un régimen "multiobjetivo" o el
reducir los eventos adversos y al mismo tiempo garantizar la supresión régimen de ciclofosfamida iv del NIH como tratamiento inicial. durante 6
continua de los procesos patógenos mediados por el sistema inmunológico meses en los 2 grupos respectivamente, y los resultados mostraron una
para que se consolide la respuesta después de la terapia inicial, la eficacia similar en la prevención de brotes en los 2 grupos y una mayor
enfermedad permanezca inactiva, se prevengan los brotes y se eviten incidencia de eventos adversos debido a transaminitis en el grupo de
daños mayores al riñón u otros órganos. azatioprina.106 Sin embargo, la duración del seguimiento de 18 meses era

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Regímenes Glucocorticoides en dosis bajas Y

Análogos del ácido azatioprina Belimumab y análogos CNI y análogos del ácido ICN (como mizoribina
inmunosupresores
micofenólico del ácido micofenólico o micofenólico. voclosporina, tacrolimus o
de mantenimiento.
azatioprina ciclosporina)

Comentarios Tratamiento preferido Bajo costo de los Tacrolimus y Experiencia

basado en evidencia medicamentos; belimumab demostrado en BLISS­ voclosporina demostrada en ciclosporina son seguros en principalmente en
de alta certeza; seguro en el embarazo LN (104 semanas) y ensayos de AURORA 1 (52 semanas) y Pacientes
extensión abiertos (28 Pruebas de continuación de AURORA 2 datos de embarazo con japoneses
que el mantenimiento semanas) voclosporina
con azatioprina [Punto de práctica 10.2.3.2.5] tacrolimus demostrado en

Ensayo de 'terapia multiobjetivo' en

Pacientes chinos en los que
tacrolimus y dosis reducidas

Se administraron MPAA
durante 24 meses.
[Punto de práctica 10.2.3.2.5]

Figura 9 | Regímenes inmunosupresores de mantenimiento en pacientes con nefritis lúpica. AURORA, Respuesta Renal de Aurinia en Lupus Activo
con Voclosporina; BLISS­LN, eficacia y seguridad de belimumab en pacientes con nefritis lúpica activa; CNI, inhibidor de la calcineurina; MPAA,
análogos del ácido micofenolato.

relativamente breve y es necesario investigar más a fondo la posibilidad imprecisión muy grave (sólo un estudio e IC muy amplios que indican
de generalizar los datos. Además, aunque la tasa de respuesta fue beneficios y daños apreciables), la certeza de la evidencia para este
significativamente mayor en el grupo “multiobjetivo” después de 6 ensayo es muy baja; por lo tanto, no se pudieron sacar conclusiones
meses de tratamiento inicial, la tasa de respuesta acumulada fue similar (Tabla complementaria S25119).
entre los 2 grupos durante el segundo año de terapia, aumentando a De manera similar, solo 1 ECA (n = 39) comparó azatioprina con
aproximadamente el 90% al final del año. 24 meses. ciclofosfamida en pulsos trimestrales como tratamiento de mantenimiento,
Se han informado resultados relativamente favorables que lo que indica una certeza muy baja de la evidencia debido a las
demuestran un beneficio sostenido para la inmunosupresión de limitaciones de los estudios y a una imprecisión muy grave (solo 1
mantenimiento continuo con regímenes de tratamiento inmunosupresor estudio, IC amplios) (Tabla complementaria S26202). Así, los hallazgos de este
triple que incluyeron glucocorticoides en dosis bajas y MPAA o revisión no son concluyentes.
azatioprina más belimumab; glucocorticoides en dosis bajas y MPAA El ensayo ALMS comparó azatioprina con MMF como terapia de
más voclosporina; o glucocorticoides en dosis bajas y MPAA o mantenimiento en pacientes con NL proliferativa y mostró una mayor
azatioprina más ciclosporina o tacrolimus (Figuras 8 y 9).108,110,113,205– tasa de un criterio de valoración compuesto de "fracaso del tratamiento"
207 Sin embargo, la duración óptima de dicho tratamiento aún no está y efectos adversos (p. ej., leucopenia) en pacientes que recibieron
clara. azatioprina.16 A pesar del gran tamaño de la muestra y la Dado que se
Con base en estas consideraciones colectivas, el Grupo de Trabajo trataba de un ECA, la certeza de la evidencia se redujo a moderada
concluyó que los beneficios de la inmunosupresión de mantenimiento debido a la imprecisión (pocos eventos) o las limitaciones del estudio
superan con creces sus daños potenciales, y MPAA es el fármaco (ocultamiento poco claro de la asignación).
preferido según los datos hasta la fecha (Punto de práctica 10.2.3.2.1), Los datos sobre el uso de ICN o mizoribina agregados exclusivamente
si bien existe la Se necesitan más datos sobre cuánto tiempo extender al tratamiento de mantenimiento son generalmente de certeza baja
los regímenes inmunosupresores triples con belimu­mab o ICN, y la (Punto de práctica 10.2.3.2.6208–211), y existe una falta de información
forma de reducir gradualmente la inmunosupresión de mantenimiento. sobre la adición de terapias dirigidas a células B al tratamiento. la fase
de mantenimiento.212
Certeza de la evidencia. Tres ECA compararon azatioprina con Valores y preferencias. A juicio del Grupo de Trabajo, la mayoría de
micofenolato de mofetilo. Hubo una certeza moderada de la evidencia los pacientes bien informados que han sido sometidos a una
de que la azatioprina probablemente aumenta la recaída renal, los inmunosupresión agresiva para controlar su NL elegirían una terapia
riesgos de duplicación de la CrS y la leucopenia debido a una de mantenimiento para intentar alcanzar la remisión completa si aún no
imprecisión grave en la estimación de los efectos, y una certeza baja o la hubieran conseguido, y en todos los casos para evitar recaídas de la
muy baja de la evidencia para otros resultados debido a las limitaciones enfermedad. necesidad de restablecer la inmunosupresión en dosis
de los estudios y/o o imprecisión muy grave (Tabla complementaria altas. A juicio del Grupo de Trabajo, dada la mayor eficacia del MPAA
S2412,202­204). con su perfil de tolerabilidad generalmente favorable, en comparación
Sólo un ECA comparó el tratamiento de larga duración (18 meses) con la azatioprina, la mayoría de los pacientes bien informados elegirían
con ciclofosfamida, que abarcó tanto el período de tratamiento inicial el MPAA como tratamiento de primera línea.
como la fase de mantenimiento, con el tratamiento de corta duración (6 Sin embargo, las pacientes que han tenido efectos adversos graves
meses) con ciclofosfamida como tratamiento inicial seguido de un mientras tomaban MPAA, o que valoran mucho quedar embarazadas,
tratamiento de mantenimiento con regímenes inmunosupresores pueden elegir azatioprina (o un ICN) en lugar de MPAA, como
variables. Debido a las limitaciones del estudio y

S40 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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pueden ser pacientes para quienes los MPAA no están disponibles o son Hay datos más sólidos que respaldan la superioridad de la MPAA sobre la
inasequibles. azatioprina como terapia de mantenimiento de ensayos clínicos que incluyeron
Uso de recursos y costos. En general, es razonable suponer que el costo pacientes de diferentes razas y etnias. La información de los ensayos clínicos
personal y social de no utilizar la terapia de mantenimiento y arriesgarse a una que utilizaron belimumab como terapia inicial y luego continuó durante 2 a 2,5
recaída de la enfermedad después de invertir en la terapia inicial sería mayor años como terapia de mantenimiento sugiere un menor riesgo de recaídas de
que el costo de los medicamentos de mantenimiento. En comparación con la la enfermedad según un análisis post hoc con baja certeza de evidencia.
terapia inicial, los costos del centro suelen ser más bajos, ya que los regímenes
de mantenimiento son orales. Aparte de los gastos de medicación, las
implicaciones importantes en materia de recursos surgen del seguimiento de Punto de práctica 10.2.3.2.1: La azatioprina es una alternativa a la MPAA
laboratorio de la actividad del lupus y la inmunosupresión y del manejo de las después de completar la terapia inicial en pacientes que no toleran la MPAA,
complicaciones del tratamiento. Aunque el costo del medicamento MPAA es que no tienen acceso a la MPAA o que están considerando quedar embarazadas.
considerablemente más alto que el de la azatioprina, existen pocos análisis de
costo­efectividad del tratamiento de mantenimiento para la NL.213 Además, Como se analiza en la Recomendación 10.2.3.2.1, la comparación directa
algunos medicamentos pueden tener una accesibilidad limitada en ciertas entre MPAA y azatioprina como tratamiento de mantenimiento en NL, ambos
regiones, y esto puede influir en las elecciones. Se requiere monitorización del combinados con glucocorticoides en dosis bajas, se basa principalmente en
nivel de fármaco en pacientes tratados con algunos ICN, pero no cuando se datos de ALMS y el ensayo MAINTAIN.16,203 Aunque los resultados de este
utilizan azatioprina o MPAA, y esto también tiene implicaciones para la último no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo
asequibilidad y la accesibilidad. hasta el brote de la enfermedad o los resultados clínicos a largo plazo en
Consideraciones para la implementación. Además de la disponibilidad y el pacientes caucásicos, los datos de ALMS basados en un tamaño de muestra
costo de la MPAA, una consideración importante para la implementación de la grande de diferentes países con diferentes ascendencia demostraron una
terapia de mantenimiento es la seguridad durante el embarazo. No es eficacia superior de MPAA en comparación con azatioprina. En ambos ensayos,
aconsejable intentar el embarazo hasta que la NL y el LES hayan estado bien la azatioprina se asoció con más efectos adversos, como leucopenia y niveles
controlados durante algún tiempo, lo que daría amplia oportunidad de cambiar anormales de enzimas hepáticas. Sin embargo, la azatioprina es mucho más
a las pacientes a un régimen que sea seguro durante el embarazo. Las barata que la MPAA y las barreras financieras pueden limitar el acceso a la
decisiones sobre el embarazo son complejas y, a menudo, es necesario MPAA en muchos países. En tales circunstancias, o en pacientes que no
individualizar la terapia de mantenimiento sobre esta base (Sección 10.3.2.). toleran el MPAA debido a los efectos secundarios, los glucocorticoides en
Los MPAA están contraindicados durante el embarazo y deben suspenderse dosis bajas combinados con azatioprina son un tratamiento inmunosupresor
mucho antes de intentar concebir. La ciclosporina está clasificada en la de mantenimiento eficaz. Los datos de cohortes observacionales de pacientes
categoría C tanto por la Therapeutic Goods Administration (TGA) en Australia chinos mostraron que en pacientes que recibieron MPAA como terapia inicial,
como por la FDA en los EE. UU., mientras que el tacrolimus está clasificado en la tasa de exacerbación de la enfermedad aumentó cuando la duración total
la categoría C por la TGA y la FDA no le asigna ninguna categoría. de MPAA fue <2 años,15,118 y que el tratamiento de mantenimiento a largo
plazo con MPAA se asoció con una baja tasa de enfermedad. tasa de
Los datos de estudios en animales mostraron posibles efectos adversos que exacerbación.215 En general, aunque los datos de eficacia y seguridad hasta
parecían estar relacionados con la dosis. Con respecto al embarazo humano, la fecha favorecen al MPAA como tratamiento de mantenimiento, la azatioprina
la categoría C significa que no se puede excluir el riesgo, pero la experiencia es una alternativa aceptable, especialmente en la última fase del tratamiento a
hasta la fecha, principalmente de receptores de trasplantes de órganos, es largo plazo.
generalmente favorable tanto con ciclosporina como con tacrolimus, mostrando
una mayor incidencia de bajo peso al nacer pero no de malformaciones
fetales. La información de prescripción del fabricante de voclosporina indica Punto de práctica 10.2.3.2.2: Los glucocorticoides deben reducirse gradualmente
que se debe evitar su uso en mujeres embarazadas debido al contenido de a la dosis más baja posible durante el mantenimiento, excepto cuando se
alcohol de la formulación del medicamento, mientras que no hay datos requieran glucocorticoides para manifestaciones de lupus extrarrenal; Se puede
suficientes para concluir si existe un riesgo asociado al medicamento de considerar la interrupción de los glucocorticoides después de que los pacientes
defectos congénitos importantes, abortos espontáneos o efectos adversos hayan mantenido una respuesta renal clínica completa durante ‡12 meses.
maternos. o resultados fetales. Los datos de estudios en animales mostraron
efectos embrionarios/feticidas, pero no malformaciones fetales relacionadas con el tratamiento.
La exposición prolongada a glucocorticoides se asocia con morbilidad y
En este sentido, la mayoría de los preparados de ciclosporina también daño orgánico continuo y significativo.146,148 Al final de la fase inicial del
contienen alcohol. La azatioprina en dosis bajas es segura durante el embarazo. tratamiento, el objetivo es haber reducido a la mayoría de los pacientes a una
No hay datos suficientes sobre la seguridad de belimumab durante el dosis diaria de prednisona (o equivalente) de 7,5 mg, y preferiblemente lo
embarazo y no se puede recomendar su uso en este momento.214 más bajo posible. El régimen de reducción gradual y la duración de la terapia
de mantenimiento con glucocorticoides varían considerablemente entre los
médicos y se basan en gran medida en opiniones, informadas por
Razón fundamental consideraciones individualizadas del riesgo de un paciente de desarrollar un
El uso de terapia inmunosupresora combinada de mantenimiento en la NL de brote de la enfermedad y el equilibrio riesgo­beneficio de la dosis predominante
Clase III/IV para consolidar la respuesta al tratamiento inmunosupresor inicial de medicamentos inmunosupresores. . Un ensayo controlado abierto reciente
y prevenir los brotes de la enfermedad está respaldado por evidencia de (Evaluación de la discontinuación del mantenimiento
certeza al menos moderada. Allá

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Tratamiento con corticosteroides en el lupus sistémico inactivo Los NL proliferativos que han logrado una respuesta renal completa y no
[CORTICOLUP]) comparó la continuación de 5 mg diarios de prednisona tienen manifestaciones extrarrenales en curso son de $36 meses, según
con la interrupción en 124 pacientes multiétnicos en París con LES la consideración colectiva de la siguiente evidencia: En un ensayo clínico
estable y inactivo (antecedentes de NL en el 34% y el 41%, reciente
respectivamente).216 Los resultados mostraron una aumentó (Weaning of Immunosupression in Nephritis of Lupus [WIN­Lupus]) de
significativamente la tasa de exacerbaciones durante 52 semanas de Francia, 96 pacientes que respondieron al tratamiento inicial y con
seguimiento en pacientes que discontinuaron la prednisona (HR: 0,2 en proteinuria inferior a 0,5 g/d durante 2 a 3 años fueron asignados
aquellos que continuaron con prednisona 5 mg al día, P = 0,002), y 45 aleatoriamente a la interrupción de la inmunosupresión durante 3
de 63 pacientes en el grupo de discontinuación permanecieron libres de meses o a la continuación y fueron observados durante 24 meses. El
glucocorticoides. Cabe señalar que la retirada de glucocorticoides en estudio no tenía suficiente poder estadístico, pero después de 2 años,
este estudio puede haber sido demasiado abrupta para los pacientes hubo brotes más graves de LES y una tendencia hacia mayores
que habían estado tomando glucocorticoides durante muchos años, en recaídas renales en el grupo que discontinuó el tratamiento (Tabla
cuyo caso, los “brotes” presentados pueden en realidad haber sido síntomas decomplementaria
abstinencia. S27).218 En pacientes chinos que recibieron MMF
Se puede considerar la interrupción del tratamiento con glucocorticoides como terapia inicial, la interrupción del MMF antes 2 años se asoció
en pacientes con enfermedad inactiva estable, pero se debe realizar con con un mayor riesgo de exacerbación de la enfermedad.15,118
precaución y monitorizando cuidadosamente la posibilidad de un brote Durante el tercer al cuarto año de tratamiento
de la enfermedad. Se ha intentado evitar los glucocorticoides en la de mantenimiento con MMF, la exacerbación renal se asoció con
terapia de mantenimiento con el uso de rituximab, pero la evidencia que niveles bajos de MPA en sangre durante 12 horas, mientras que los
respalda este enfoque sigue limitada a una cohorte.198 pacientes con niveles mínimos de aproximadamente 2 mg/l ( 6,2 mmol/
l) permanecieron en remisión.219 Los datos de la fase de mantenimiento
Punto de práctica 10.2.3.2.3: La dosis de micofenolato de mofetilo (MMF) de ALMS
en la fase de mantenimiento temprana es de aproximadamente 750 a demostraron una incidencia relativamente alta de fracaso del
1000 mg dos veces al día, y para el ácido micofenólico (MPA), de tratamiento (16%–32%) y exacerbaciones renales (13%–23%) a pesar
aproximadamente 540 a 720 mg dos veces al día. de 36 meses de inmunosupresión y mantenimiento con dosis bajas
Las dosis sugeridas se basan en gran medida en datos de los de glucocorticoides y MMF o azatioprina.16 En una cohorte italiana,
ensayos ALMS y MAINTAIN.16,203 Como se mencionó anteriormente, la inmunosupresión se redujo gradualmente en
el Grupo de Trabajo recomienda mantener estas dosis hasta lograr una pacientes que estuvieron en remisión completa durante >12 meses, y
respuesta completa y luego disminuirlas gradualmente. Debido a el 27% recayó. Uno de los predictores de una interrupción exitosa del
diferencias farmacogenéticas, el nivel de exposición al MPA varía tratamiento fue una duración más prolongada (mediana de 4 años) de
considerablemente entre pacientes que reciben la misma dosis de MPAA. la terapia inmunosupresora previa.220 A pesar de $36 meses de
Es posible que sea necesario reducir la dosis de MPAA cuando la función inmunosupresión y $12 meses de respuesta renal clínica
renal está significativamente alterada, ya que los pacientes con ERC son completa sostenida, entre el 28% y el 50% de los pacientes continuaron
más susceptibles a los efectos adversos del MPA. presentando síntomas inflamatorios. actividad histológica en biopsias
Aunque hasta la fecha no hay datos suficientes para proporcionar renales repetidas.221–223 Los pacientes con actividad histológica
recomendaciones sobre el seguimiento terapéutico de los fármacos, la persistente tienen un mayor riesgo de exacerbación de NL después
medición de la exposición al MPA puede ser útil en pacientes con una de suspender la inmunosupresión de mantenimiento, en comparación
respuesta insatisfactoria al tratamiento o en pacientes que manifiestan o con los pacientes que no tienen actividad inflamatoria residual en sus
tienen un mayor riesgo de toxicidad farmacológica. Hay datos preliminares riñones.222,223 Pacientes que han logrado Una remisión parcial
que asocian los brotes de enfermedades con una baja exposición al tiende a dejarse en inmunosupresión de
MPA, pero aún está por determinar el nivel óptimo del fármaco en las mantenimiento de forma indefinida. Los estudios de biopsia renal de
diferentes fases del tratamiento clínico.217 estos pacientes han demostrado que muchos tienen resolución de la
actividad histológica pero clínicamente sólo están en remisión parcial
Punto de práctica 10.2.3.2.4: La duración total de la inmunosupresión debido a la proteinuria residual.221­223 En tales pacientes, la
inicial más la combinación de inmunosupresión de mantenimiento para proteinuria puede reflejar ERC en lugar de enfermedad activa, y la
la NL proliferativa debe ser ‡36 meses. inmunosupresión puede ser capaz de debe suspenderse en ausencia
de inflamación renal en curso.
Se desconoce la duración óptima de la inmunosupresión de
mantenimiento en pacientes con NL proliferativa. Si se retira demasiado En resumen, a pesar de que se desconoce la duración óptima de la
pronto, los pacientes pueden recaer incluso después de haber tenido inmunosupresión de mantenimiento para la NL proliferativa, la mayoría
una buena respuesta al tratamiento. El mantenimiento prolongado de los pacientes requerirán tres años de tratamiento. Los hallazgos de la
aumenta la exposición a la inmunosupresión y puede no proporcionar respuesta clínica no se correlacionan completamente con la inflamación
suficientes beneficios continuos para compensar el riesgo de toxicidad. renal en curso. Se puede considerar una nueva biopsia de riñón para
El Grupo de Trabajo recomienda que la duración total de la informar la decisión de continuar o retirar la inmunosupresión de
inmunosupresión (terapia inicial más mantenimiento) para pacientes con mantenimiento.

S42 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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Punto de práctica 10.2.3.2.5: Los pacientes tratados con regímenes el tratamiento con tacrolimus (nivel mínimo en sangre objetivo de 4 a 6
inmunosupresores triples que incluyen belimumab o un ICN además de ng/ml [5 a 7,4 nmol/l]) se comparó con azatioprina 2 mg/kg/día, ambos
la terapia inmunosupresora estándar pueden continuar con un régimen en combinación con prednisona 10 mg/día. Durante 6 meses de
inmunosupresor triple como terapia de mantenimiento (Figura 9). seguimiento, se produjo recaída renal en 2 pacientes tratados con
azatioprina y en ninguno del grupo de tacrolimus.225
En el ensayo de fase 3 de belimumab en LN (BLISS­LN), los En series de casos se informó que agregar tacrolimus o ciclosporina
pacientes del grupo de intervención fueron tratados con dosis bajas al tratamiento de mantenimiento era eficaz para reducir la proteinuria
de glucocorticoides y belimumab más MPAA o azatioprina como en pacientes con supresión insatisfactoria de la proteinuria. después
inmunosupresión de mantenimiento, y el tratamiento se continuó hasta del tratamiento inicial con glucocorticoides y MMF, especialmente en
100 semanas desde el inicio con el criterio de valoración principal pacientes que mostraron características de NL Clase V en sus biopsias
evaluado en la semana 104.111 A esto le siguió un estudio de extensión renales iniciales.208,210,226–228 Se requiere precaución al considerar
abierto de 28 semanas que incluyó a 257 de los 448 pacientes originales agregar ICN con el fin de disminuir la proteinuria. Es deseable que haya
aleatorizados en el ensayo BLISS­LN, durante el cual los pacientes evidencia histológica de lesión de los podocitos para que la ICN sea
originalmente aleatorizados para recibir placebo fueron cambiados a eficaz. Además, es prudente evitar la inmunosupresión excesiva y la
belimumab. 112 Los resultados de este último mostraron que el nefrotoxicidad crónica del ICN, especialmente en pacientes con ERC.
beneficio de eficacia asociado con el tratamiento con belimumab se
mantuvo sin problemas de seguridad; y el análisis post hoc mostró que Aunque la mayoría de los estudios se realizaron en pacientes de
los pacientes tratados con el régimen inmunosupresor triple que origen asiático, es razonable considerar un ICN como terapia de
contenía belimumab tenían tasas más bajas de resultados renales mantenimiento en cualquier paciente que no pueda tomar MPAA o
adversos, así como una mejor función renal.112,113 En el ensayo de azatioprina. Tacrolimus y ciclosporina también se pueden utilizar de
fase 3 de forma segura durante el embarazo (Figura 9).
voclosporina en LN (AURORA 1), el tratamiento se continuó durante La experiencia con mizoribina como terapia de mantenimiento en
52 semanas. y el criterio de valoración principal se evaluó en la semana NL se limita en gran medida a pacientes japoneses.211,229 Los
52.141 Los pacientes que completaron el ensayo de fase 3 fueron resultados de un estudio de vigilancia poscomercialización que incluyó
elegibles para continuar con la misma terapia ciega en un estudio de a 559 pacientes tratados con mizoribina mostraron que casi todos
continuación de 2 años (AURORA 2; 116 de 179 pacientes en el grupo estaban recibiendo glucocorticoides y el 43,8% estaban recibiendo
de voclosporina y 100 de 178 pacientes en el grupo de voclosporina). tacrolimus como tratamiento concomitante. tratamiento. En general, el
brazo de control).110 Los resultados de este último mostraron una 63,3% de los pacientes lograron una remisión completa o parcial, y sólo
reducción sostenida de la proteinuria con el tratamiento con voclosporina el 3,6% de los pacientes experimentaron reacciones adversas graves
y una función renal estable y similar en ambos grupos, sin ninguna dentro de los 2 años posteriores al tratamiento con mizoribina, y los
señal de seguridad. autores concluyeron que la mizoribina era segura y
En un ensayo de 368 pacientes chinos que comparó la eficaz (Figura 9).230 La leflunomida es un profármaco que una vez
inmunosupresión triple con glucocorticoides y tacrolimus en dosis fijas metabolizado inhibe la biosíntesis de novo de nucleótidos de pirimidina.
y MMF en dosis reducidas con glucocorticoides y ciclofosfamida Un ensayo abierto de 36 meses realizado en China aleatorizó a 270
secuencial seguida de azatioprina, los pacientes continuaron con el pacientes de NL con respuesta previa al tratamiento con ciclofosfamida
régimen inmunosupresor triple durante 24 meses.106 Al final de los 24 iv a leflunomida 20 mg/día o azatioprina (dosis objetivo 100 mg/día) y
meses , los 2 brazos de tratamiento mostraron tasas de remisión glucocorticoides orales. No se observaron diferencias en las
completa similares cercanas al 80%, y los pacientes tratados con triple exacerbaciones renales entre los grupos a los 36 meses (15,7% frente
inmunosupresión mostraron una tasa de recaída del 5,47%, con una a 17,8%), y la función renal se conservó de manera similar en ambos
tasa de retiro más baja debido a eventos adversos (1,7%) en grupos. No se observaron diferencias en los eventos adversos entre
comparación con la de los controles (8,9%). %). los grupos (Tabla complementaria S28231). No existen estudios
formales que comparen leflunomida y MPAA; por lo tanto, la leflunomida
Estos resultados sugieren que los regímenes inmunosupresores se considera una alternativa al MPAA exclusivamente en las
triples que incluyen belimumab o un ICN además de la inmunosupresión circunstancias mencionadas anteriormente. La leflunomida está
de mantenimiento estándar pueden continuarse durante 2 a 3 años. contraindicada durante el embarazo y debe suspenderse durante al
menos 2 años antes de que la paciente intente concebir.

Punto de práctica 10.2.3.2.6: Si no se pueden usar MPAA y azatioprina 10.2.4 Nefritis lúpica de clase V
para mantenimiento, se pueden considerar ICN, mizoribina o
leflunomida (Figura 9). Punto de práctica 10.2.4.1: En la Figura 10 se describe un enfoque
La experiencia en pacientes japoneses sugirió que las dosis bajas sugerido para el tratamiento de pacientes con NL pura Clase V.
de tacrolimus a 3 mg/día eran seguras y efectivas cuando se
administraban como terapia de mantenimiento a largo plazo junto con La NL de clase V representa entre el 5% y el 10% de todos los
glucocorticoides en dosis bajas.209,224 En un estudio de 70 pacientes casos de NL. Los datos sobre el tratamiento clínico se basan en muy
chinos que lograron la remisión después terapia inicial con pocos ECA con tamaños de muestra pequeños, análisis de datos
glucocorticoides y ciclofosfamida o tacrolimus iv, mantenimiento agrupados y estudios observacionales. El manejo de la LN Clase V sin proliferación.

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Biopsia de riñón
que muestra nefritis lúpica de clase V

Proteinuria de bajo nivel Proteinuria en rango nefrótico

Monitorear el nivel de proteinuria y prevenir o tratar

complicaciones (p. ej., trombosis, dislipidemia, edema)

1 bloqueo del sistema renina­angiotensina y 1 Bloqueo del sistema renina­angiotensina y control de la presión arterial.
control de la presión arterial 2 Tratamiento inmunosupresor combinado con glucocorticoides y
2 Tratamiento inmunosupresor guiado por otro agente (p. ej., análogos del ácido micofenólico, ciclofosfamida,
manifestaciones extrarrenales del lupus
eritematoso sistémico Recomendación de régimen de glucocorticoides, pero se prefiere dosis moderada o
3 hidroxicloroquina reducida. Consulte el punto de práctica 10.2.3.1.1.
3 hidroxicloroquina

Si la proteinuria empeora y/o se desarrollan

complicaciones de la proteinuria (p. ej.,
trombosis, dislipidemia, edema),
considere la terapia inmunosupresora.

Figura 10 | Manejo de pacientes con nefritis lúpica pura de clase V.

en la histología renal se guía por la gravedad de la proteinuria. Los NL de clase V y clase III/IV cuya respuesta a la proteinuria se consideró
datos de seguimiento a largo plazo muestran que entre el 10% y el 30% subóptima después del tratamiento inicial con prednisolona y MMF.210
de los pacientes con NL de clase V progresan a insuficiencia renal, y el En el ensayo de fase 3 con voclosporina (AURORA; ver punto de
riesgo de ERC progresiva se asocia con la gravedad de la proteinuria. práctica 10.2.3.1.4), el 14% de los pacientes tenían LN pura de Clase
A diferencia de la nefropatía membranosa primaria, la proteinuria intensa V.165 Agregar voclosporina al tratamiento de base fue más eficaz que la
en la NL de clase V no suele remitir espontáneamente. Además, la inmunosupresión de base sola para lograr la respuesta renal, y en 31
proteinuria intensa y el SN aumentan el riesgo de infecciones y morbilidad pacientes con LN de Clase V, la mediana del tiempo para reducir la
CV y predisponen a los pacientes a la trombosis.232–235 Un pequeño proteinuria a #0,5 mg/mg (50 mg/mmol) fue de 3,6 meses en pacientes
ECA demostró que tratados con voclosporina agregada a glucocorticoides y MMF, en
la remisión era significativamente más probable con prednisona más comparación con 8,3 meses en los controles tratados con placebo
ciclofosfamida (60%) o prednisona más ciclosporina (84%) que con agregado a glucocorticoides y MMF (HR 1,93, P = 0,167).245 En el
prednisona más ciclofosfamida (60%) o prednisona más ciclosporina ensayo BLISS­LN, el 16% de los pacientes tuvieron LN clase V (36
(84%). con prednisona sola (27%), pero la ciclofosfamida mantuvo la pacientes tratados con belimumab y 36 pacientes tratados con placebo).
remisión por más tiempo (sin recaídas dentro de un año) que el Los resultados del análisis post hoc sugirieron que belimumab podría no
tratamiento con ICN (40% recayó dentro de un año de suspender el ser tan eficaz en pacientes que presentaban proteinuria en rango
ICN).149 Los datos agrupados de 2 estudios mostraron que la prednisona nefrótico en comparación con aquellos con proteinuria menos grave,
más ciclofosfamida o MMF tuvo una eficacia similar para reducir la aunque aún podría reducir la incidencia de resultados renales adversos.
proteinuria después de 6 meses de tratamiento.236 Otros estudios con
tamaños de muestra relativamente pequeños informaron la eficacia de El aumento general en PERR y tasa de respuesta completa (CRR)
los glucocorticoides combinados con azatioprina,27,219 ciclofosfamida cuando se agregó belimumab a la terapia estándar se atribuyó a
oral,237 ciclofosfamida iv ,149,238 MMF,26,27,168,238–240 pacientes con un componente histológico proliferativo, mientras que no
ICN,149,168,227,241 –243 y rituximab,198,244 con tasas de respuesta se observaron diferencias de tratamiento asociadas con belimumab en
del 40% al 60%. La inmunosupresión triple con glucocorticoides, pacientes con NL Clase V (PERR: OR: 0,65; IC 95%: 0,23–1,86; CRR:
tacrolimus y dosis bajas de MPAA dio como resultado una tasa de OR: 0,83; IC 95%: 0,27–2,62).113 Faltan datos sólidos sobre el
remisión completa más alta en pacientes con NL de clase V en tratamiento de la NL Clase V, especialmente en pacientes que presentan
comparación con los controles tratados con glucocorticoides y SN. Los datos hasta la fecha están más a favor de la combinación de
ciclofosfamida en dosis altas seguidas de azatioprina (33,1 % frente a glucocorticoides con MPAA, un ICN o ciclofosfamida a corto plazo que
7,8 %). 19 Además, se informó que tacrolimus era efectivo cuando se con otras opciones.
administraba junto con glucocorticoides como terapia inicial a pacientes Además de los métodos generales para reducir las proteínas en la
con NL Clase V que presentaban SN, o cuando se administraba como terapiaorina, como los inhibidores
complementaria delcon
a pacientes sistema renina­angiotensina y la meticulosa
NL mixta.

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Respuesta completa* • Reducción de la proteinuria <0,5 g/g (50 mg/mmol) medida como PCR a partir de una recolección de
orina de 24 h. • Estabilización

o mejora de la función renal (±10 %–15 % del valor inicial) • Dentro de los 6 a 12 meses siguientes
iniciar la terapia, pero podría tardar más de 12 meses

• PCR ≤0,7 g/g (70 mg/mmol)

respuesta renal
por 1,73 m2 •
No se utiliza terapia de rescate en caso de fracaso del tratamiento

Respuesta parcial • Reducción de la proteinuria en al menos un 50 % y hasta <3 g/g (300 mg/mmol) medida como
PCR a partir de una recolección de orina de 24 h

• Estabilización o mejora de la función renal (±10 %–15 % del valor inicial) • Dentro de los 6 a 12 meses
posteriores al inicio del tratamiento

Ausencia de respuesta renal • Incapacidad para lograr una respuesta parcial o completa dentro de los 6 a 12 meses posteriores al inicio del
tratamiento

Figura 11 | Definiciones de respuesta comúnmente utilizadas en ensayos clínicos de nefritis lúpica. *Para niños <18 años, la respuesta completa se
define como proteinuria <0,5 g/1,73 m2 por día o <300 mg/m2 por día según una muestra de orina de 24 horas. eGFR: tasa de filtrado glomerular
estimada; PCR, relación proteína­creatinina.

Para el control de la presión arterial, el MMF es una primera opción historial médico. Los datos a largo plazo de 2 grandes ensayos europeos
razonable para el tratamiento de pacientes con proteinuria de de NL mostraron que se predecían resultados renales favorables al
clase V y rango nefrótico. Si no es efectivo, recomendamos alcanzar un nivel de proteinuria de 0,7 a 0,8 g/d después de 12 meses de
ciclofosfamida durante los próximos 6 meses para ayudar a inducir tratamiento, una conclusión respaldada por otros informes.117,249­251
la remisión a largo plazo, pero también se puede probar ICN o En este sentido, el La PERR en la semana 104 fue el criterio de valoración
rituximab a largo plazo si el paciente ha tenido una exposición principal en el ensayo BLISS­LN.111 Otra
significativa previa a la ciclofosfamida o es reacio a tomar el advertencia es la falta de consenso sobre el momento adecuado para
medicamento en vista de las toxicidades asociadas. Las decisiones evaluar la respuesta. Por razones logísticas y económicas, los ensayos
sobre si tratar con medicamentos inmunosupresores o ICN en clínicos de gran tamaño suelen evaluar la respuesta a los 6 a 12 meses,
pacientes con proteinuria no nefrótica pero superior a 1 g/24 h pero la mejoría de la proteinuria y la TFGe es continua a lo largo del
deben individualizarse, teniendo en cuenta la gravedad y la tiempo y la tasa de mejoría varía considerablemente entre los pacientes.
progresión de la proteinuria y los riesgos y beneficios de la misma. Además, existen marcadas diferencias en las anomalías renales iniciales
tratamiento. Se deben considerar medidas apropiadas para en el momento de la presentación de la enfermedad. Por lo tanto, el
prevenir la trombosis venosa en pacientes cuya proteinuria persiste tiempo para alcanzar los límites preespecificados de proteinuria y eGFR,
a pesar de los tratamientos (consulte el Capítulo 1 de la Guía KDIGO sobre
ya seaEnfermedades Glomerulares).
absoluto o relativo al valor inicial, varía considerablemente entre
los pacientes.12,14,15,150,227,252,253 Los plazos para la evaluación de
10.2.5 Consideraciones de respuesta y recaída la respuesta, tal como se indican en las definiciones de la Figura 11, se
refieren a los momentos en los que estos los resultados se evalúan en ensayos clínicos.
10.2.5.1 Evaluación de la respuesta al tratamiento en NL Estos plazos no significan que haya que esperar a que transcurran los
plazos especificados antes de tomar decisiones de gestión. En cambio,
Punto de práctica 10.2.5.1.1: Las definiciones de respuesta al tratamiento los pacientes deben ser evaluados continuamente para garantizar que
en NL utilizadas en ensayos clínicos se proporcionan en la Figura 11. haya una mejora continua y, en los pacientes que no responden
Todos los criterios de respuesta utilizados actualmente en los ensayos satisfactoriamente a la terapia actual, se deben considerar tratamientos
clínicos de NL requieren una mejora de la proteinuria y una estabilización alternativos de manera temprana.
o mejora de la función renal. Varios estudios observacionales sugieren Fuera del entorno de un ensayo clínico formal, el Grupo de Trabajo
que la salud renal a largo plazo es considerablemente más favorable en sugiere que si los pacientes están mejorando, es razonable esperar entre
pacientes que responden al tratamiento.115,246–248 Sin embargo, no 18 y 24 meses para lograr una respuesta completa en pacientes que
existen criterios universalmente aceptados para el nivel de mejora muestran una mejora continua. Una herramienta potencial para predecir
requerido, lo que hace que las comparaciones directas de diferentes los resultados renales se derivó de un análisis post hoc del gran ensayo
ensayos clínicos sean más precisas. difícil. ALMS. Este análisis sugirió que los resultados renales favorables se
Las definiciones de la Figura 11 se usan comúnmente; la función renal predicen mediante la normalización de los niveles de complemento y una
“inicial” se refiere al nivel antes del brote de la enfermedad, que no se reducción del 25% de la proteinuria después de 8 semanas de
conoce en pacientes sin antecedentes previos. tratamiento.254

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El LES es una enfermedad sistémica y el riñón no debe examinarse de evaluación temprana de posibles causas de falta de respuesta e intervención
forma aislada de otras manifestaciones clínicas. temprana, mientras que los pacientes que muestran respuesta al tratamiento
Varios otros parámetros clínicos no se han evaluado en detalle en estudios pueden ser observados e investigados de cerca cuando el nivel de mejoría
clínicos, pero son relevantes a niveles individuales, como la actividad sistémica después de 3 a 4 meses de terapia es subóptimo o está por debajo de lo
del LES (p. ej., puntuación del índice de actividad de la enfermedad del lupus esperado. Se sugirió un período de dos meses para ver la mejora basándose
eritematoso sistémico [SLEDAI]), el control de la presión arterial, la resolución en el análisis post hoc de los datos del ensayo ALMS,254 pero el deterioro
del edema, sedimento urinario, mejoras de hemoglobina y albúmina, y debe evaluarse de forma individual en términos de rapidez y gravedad.
parámetros serológicos, incluidos anticuerpos de ADNds y complementos
séricos. Si las serologías del lupus son anormales, es razonable esperar una No se puede dejar de enfatizar el papel de la falta de adherencia en la
mejoría con el tratamiento para la NL, aunque muchos pacientes siguen respuesta insatisfactoria al tratamiento. La prevalencia de incumplimiento en
siendo positivos para anti­dsDNA y/o tienen niveles bajos de complemento a pacientes con LES podría ser >60%255­258. Por lo tanto, es imperativo
pesar de la resolución de la proteinuria. La actividad del lupus extrarrenal que comprobar el cumplimiento del tratamiento de forma regular. Se debe
requiere la continuación o un cambio en la terapia podría permanecer incluso considerar el cambio de inmunosupresión oral a ciclofosfamida iv cuando se
si el riñón mejora. Por último, actualmente la respuesta sólo se evalúa sospecha o se conoce el incumplimiento.
clínicamente. Hay datos considerables que sugieren que la actividad persistente
del lupus intrarrenal puede permanecer, a pesar de la resolución de la La certeza de la evidencia sobre el tratamiento de la NL “refractaria” al
proteinuria y la TFGe.221–223 Por lo tanto, repetir la biopsia renal puede ser tratamiento inicial estándar se ve empañada por definiciones variables de
útil para confirmar la respuesta renal, especialmente antes de tomar decisiones respuesta al tratamiento o refractariedad, la disparidad entre la histología renal
importantes sobre el tratamiento, como la interrupción de la inmunosupresión.10 y los parámetros de resultados clínicos, el efecto heredado de la terapia
Además, el tratamiento holístico debe incluir consideraciones sobre la previa y la impacto de factores distintos de la actividad de la enfermedad en
progresión de la ERC y el manejo de los factores de riesgo CV, además de parámetros de resultado como la proteinuria y la función renal. Los datos
minimizar otros resultados adversos a largo plazo. disponibles sobre el tratamiento de la enfermedad refractaria provienen en
gran medida de estudios de cohortes observacionales no controlados, con
criterios de inclusión variados y basados en tamaños de muestra relativamente
pequeños.
10.2.5.2 Manejo de la respuesta insatisfactoria al tratamiento No se ha investigado formalmente el papel del cambio entre regímenes
terapéuticos. En un estudio estadounidense que comparó el micofenolato con
Punto de práctica 10.2.5.2.1: En la Figura 12 se proporciona un enfoque la ciclofosfamida iv, los pacientes que no mostraron respuesta, definida como
algorítmico para pacientes cuya respuesta a la terapia se considera una mejora del 30%, después de 12 semanas de tratamiento fueron cambiados
insatisfactoria . al otro tratamiento.

Juzgar que la respuesta a la terapia es insatisfactoria es difícil porque no brazo.102 Otro estudio informó la eficacia del MMF en pacientes refractarios o
hay datos sólidos con los que comparar la trayectoria de respuesta de un que habían recaído después del tratamiento con ciclofosfamida.259 Sin
individuo, y es necesario haber un equilibrio entre darle al paciente suficiente embargo, no se pudo excluir un efecto heredado de la terapia anterior. Falta
tiempo para responder y minimizar la probabilidad de una pérdida continua de evidencia inequívoca sobre la eficacia del cambio de terapia.
nefronas.
No obstante, se espera que los pacientes muestren una mejora con el tiempo La evidencia que respalda el uso de rituximab para la NL refractaria
después del tratamiento. Por lo tanto, ninguna mejoría o empeoramiento a proviene de estudios observacionales abiertos que han informado tasas de
pesar del tratamiento durante 3 a 4 semanas es claramente insatisfactorio y justificarespuesta del 50% al 80%190,215,260­271 y un metanálisis de

Verificar adherencia al tratamiento.

1
Garantice la dosificación adecuada de los medicamentos inmunosupresores midiendo los

2 niveles plasmáticos del fármaco, si corresponde o está disponible (verifique el nivel de ácido
micofenólico si toma análogos del ácido micofenólico/verifique los registros de infusión si toma ciclofosfamida)

Repetir la biopsia si existe preocupación por la cronicidad u otro

3 diagnóstico (p. ej., microangiopatía trombótica)

Considere cambiar a un régimen de tratamiento recomendado alternativo cuando haya enfermedad

4 activa persistente.

Considere lo siguiente en pacientes refractarios • Adición

de rituximab u otras terapias biológicas • Ciclo extendido de
5 ciclofosfamida en pulsos iv • Inscripción en ensayos clínicos si
es elegible

Figura 12 | Manejo de pacientes que muestran una respuesta insatisfactoria al tratamiento inicial para la nefritis lúpica activa. IV, intravenoso.

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31 estudios con 1112 pacientes que mostraron tasas de respuesta completa y Se debe verificar la actividad de la enfermedad, ya que la proteinuria puede
parcial del 46% y 32%, respectivamente, después de agregar rituximab.272 El ser secundaria a la ERC.
papel de otros productos biológicos con eficacia demostrada en ensayos El último punto es crítico pero complejo. Los mismos criterios clínicos
clínicos recientes, como obinutuzumab o belimumab, justifica una mayor utilizados para diagnosticar la NL de novo se utilizan para diagnosticar las
investigación. exacerbaciones de NL, en ausencia de una biopsia de riñón. Es decir,
De manera similar, los datos de cohortes observacionales sugirieron la generalmente se considera brote cuando la proteinuria aumenta más allá de
eficacia de los ICN, combinados con glucocorticoides y/o MMF, en pacientes cierto umbral, con o sin sedimento urinario activo o deterioro de la función
con NL refractaria o recidivante.206,208,273–277 Otras terapias en investigación renal. Sin histología, a veces es difícil determinar si los cambios en la proteinuria
pueden ofrecer opciones potenciales para la NL refractaria, como el antígeno se deben a una lesión renal inflamatoria activa o reflejan la progresión del daño
quimérico anti­CD19. Terapia con células receptoras T (CAR­T).278 crónico ocurrido durante episodios anteriores de NL activa, porque a menudo
hay discordancia entre los hallazgos clínicos y los histológicos.10,11 El tempo
y la magnitud del cambio en la proteinuria puede ayudar a identificar aumentos
10.2.5.3 Tratamiento de la recaída de NL rápidos, y los cambios grandes a menudo reflejan una enfermedad activa. Las
serologías de LES (p. ej., complemento, anti­ADNbc) pueden respaldar un
Las recaídas de la NL son comunes y la exacerbación de la NL es un predictor diagnóstico de exacerbación, pero deben evaluarse en el contexto de
importante de mala supervivencia renal a largo plazo.279–282 Se han informado tendencias serológicas previas. Un cambio de normal a anormal es más útil
tasas de exacerbación de la NL del 10% al 50%, y las recaídas ocurren con el que los estudios serológicos que siempre son normales o siempre anormales.
tiempo.283 Si no se logra la remisión completa, aumenta el riesgo de recaída Dados los riesgos de la inmunosupresión, si el diagnóstico de exacerbación
posterior.97,115,284 Se encontraron tasas de recaída del 39 % y 64 % en sigue siendo incierto, es importante repetir la biopsia de riñón para evaluar la
pacientes que alcanzaron la remisión completa o la remisión parcial, actividad de la enfermedad versus el daño crónico para fundamentar las
respectivamente, y el tiempo hasta la recaída después de la respuesta decisiones de tratamiento.288
completa fue de 36 meses, en comparación con 18 meses después de la
respuesta parcial. 97 De manera similar, se informó un HR de 6,2 para la En lugar de esperar hasta que la NL brote antes de tratarla, algunos
recaída en pacientes chinos que no lograron una remisión completa después investigadores han examinado el tratamiento preventivo para prevenir los
del tratamiento inicial.115 brotes. Un ensayo realizado en los Países Bajos comparó el “tratamiento
temprano” de 16 pacientes con el manejo convencional de 23 pacientes que
Punto de práctica 10.2.5.3.1: Después de lograr una remisión completa o aumentaron sus niveles de anti­ADNds en un 25%.289 La prednisona se
parcial, la recaída de NL debe tratarse con la misma terapia inicial utilizada aumentó en 30 mg/día en el grupo de tratamiento temprano y se redujo
para lograr la respuesta original o una terapia alternativa recomendada. gradualmente hasta el valor inicial. más de 18 semanas. Después de un
seguimiento medio de <2 años, se produjeron 2 recaídas importantes (12,5 %,
No hay datos que se centren únicamente en el tratamiento de las ambas recaídas de NL) en el grupo de tratamiento temprano, en comparación
exacerbaciones de NL. Sin embargo, en general se acepta que no existe una con 20 recaídas (87 %), 7 de las cuales fueron importantes (1 recaída renal) ,
diferencia importante entre el tratamiento de un brote de NL y el de NL activo en los pacientes tratados convencionalmente. Un ensayo prospectivo en los
de novo, y que las terapias iniciales son las mismas que las descritas EE. UU. asignó al azar a 41 pacientes que mostraron un aumento tanto en anti­
anteriormente. Aunque aún no están listos para ser aplicados en el tratamiento dsDNA como en C3a a prednisona (30 mg/día reducidos >4 semanas) o
clínico, los datos emergentes de un estudio transcriptómico reciente de biopsias placebo. Durante un seguimiento corto (90 días), ninguno de los pacientes que
renales seriadas pareadas mostraron ligeras diferencias en la expresión de recibieron prednisona tuvo un brote grave, pero 6 pacientes con placebo sí lo
genes inflamatorios intrarrenales entre la presentación inicial y la recaída de hicieron, y 3 de los brotes estuvieron relacionados con el riñón.290 Un estudio
NL.285 Todos los ensayos clínicos de NL Las pruebas iniciales de terapias de retrospectivo publicado recientemente sobre pacientes chinos con NL sugirió
inducción para la NL incluyen ambos tipos de pacientes. que un aumento moderado en la dosis del tratamiento inmunosupresor fue
Aunque estas consideraciones forman la base del Punto de práctica 10.2.5.3.1, eficaz para prevenir los brotes renales y no renales sin efectos adversos
existen varias advertencias al elegir un enfoque: excesivos relacionados con el tratamiento.217 En conjunto, todos estos datos
Si los pacientes han sido tratados con ciclofosfamida en el pasado, es sugieren que los brotes inminentes de NL pueden prevenirse, al menos para
importante calcular la exposición de por vida. La insuficiencia ovárica se ha algunos pacientes, pero Se necesitan ECA más grandes y de duración
asociado con la edad (y la reserva de ovocitos) y la dosis acumulativa, con suficiente antes de poder respaldar este enfoque.
amenorrea sostenida que ocurre hasta en el 50% de las pacientes mayores
de 32 años con una exposición acumulativa de 8 g/m2 .
286,287 La posibilidad de una futura
10.3 Situaciones especiales
malignidad aumenta después de una exposición total de 36 g, por lo que si
un paciente se acerca a este nivel, es mejor evitar la ciclofosfamida. 10.3.1 Nefritis lúpica y microangiopatía trombótica

Si las pacientes recaen durante el embarazo, las opciones de tratamiento Punto de práctica 10.3.1.1: Los pacientes con NL y microangiopatía trombótica
son más limitadas. Estos se analizan en la Sección 10.3.2. (MAT) deben ser tratados de acuerdo con la etiología subyacente de la MAT,
Se debe considerar la preferencia del paciente y/o la tolerancia del régimen como se muestra en la Figura 131. .

inicial. Además, se debe considerar la adherencia del paciente en la elección La MAT es una descripción patológica de la lesión endotelial vascular
del tratamiento. secundaria a diversas etiologías.291 Las causas de la MAT

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Nefritis lúpica Y sospecha

de microangiopatía trombótica

Prueba de actividad ADAMTS13 y anticuerpos contra ADAMTS13

Prueba de anticuerpos antifosfolípidos.

Iniciar recambio plasmático y

glucocorticoides mientras Riesgo moderado/alto
se esperan los resultados (>5 puntos) Trombocitopénico trombótico
de las pruebas (adultos) púrpura
Riesgo bajo (puntuación PLÁSMICA)

(0 a 4 puntos)

ADAMTS13 bajo ADAMTS13 normales ADAMTS13 normales

actividad (<10%) actividad y anticuerpos actividad y anticuerpos
antifosfolípidos antifosfolípidos
negativos positivos

Púrpura Evaluar Nefropatía por

trombocitopénica etiologías de síndrome antifosfolípido
trombótica asociada a microangiopatía
lupus eritematoso sistémico trombótica.

Trombótico primario o
secundario mediado por
complemento
microangiopatía

Intercambio Considere Otra Anticoagulación +/–

plasmático + eculizumab etiología recambio plasmático
glucocorticoide
+ rituximab +/– caplacizumab

Figura 13 | Manejo de pacientes con nefritis lúpica y microangiopatía trombótica (MAT). Bendapudi PK, Hurwitz S, Fry A, et al.
Derivación y validación externa de la puntuación PLASMIC para la evaluación rápida de adultos con microangiopatías trombóticas: un estudio de cohorte.
Lanceta hematol. 2017;4:e157–e164.1 ADAMTS13, una desintegrina y metaloproteinasa con un motivo de trombospondina tipo 1, miembro 13;
PLASMIC, Recuento de plaquetas, variable de hemólisis combinada, ausencia de cáncer activo, ausencia de trasplante de células madre u órgano
sólido, volumen corpuscular medio (MCV), índice internacional normalizado (INR), creatinina.

Los más relevantes para los pacientes con NL son la púrpura diagnóstico, como la actividad de ADAMTS13 (una desintegrina y
trombocitopénica trombótica (PTT), el síndrome antifosfolípido (SAF) y metaloproteinasa con un motivo de trombospondina tipo 1, miembro
la MAT mediada por complemento. Sin embargo, los pacientes con 13) o la presencia de anticuerpos anti­ADAMTS13 en el caso de TTP,
lupus también pueden desarrollar MAT debido al síndrome urémico anticuerpos antifosfolípidos y estudios del complemento, pueden no
hemolítico­toxina Shiga, infecciones, fármacos o neoplasias estar disponibles, e incluso cuando están disponibles, suelen tardar un
malignas.292,293 La clave para un buen resultado de la MAT en la tiempo considerable en completarse (Figura 13). Si se sospecha PTT,
NL es un diagnóstico rápido y un tratamiento oportuno. Cuando se se puede considerar utilizar la puntuación a través del PLASMIC
dispone de la experiencia adecuada, es preferible que los pacientes (recuento de plaquetas, variable de hemolisis combinada, ausencia de
con NL y MAT sean tratados conjuntamente por un hematólogo cáncer activo, ausencia de trasplante de células madre u órgano sólido,
MCV,
experimentado. Sin embargo, algunas de las pruebas serológicas y genéticas INR, creatinina),1
necesarias y si específico
para un caso la puntuación define

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con un riesgo intermedio a alto de PTT, los adultos deben comenzar con vía alternativa del complemento debido a defectos funcionales genéticos
recambio plasmático y glucocorticoides mientras se esperan los o adquiridos en las proteínas reguladoras del complemento, lo que resulta
resultados de la investigación. En los niños, la PTT es menos común y el en una producción excesiva del complejo terminal del complemento C5b­
recambio plasmático se ha asociado con una morbilidad considerable,294 C9, desencadenando una lesión de las células endoteliales que afecta
por lo que es aceptable diferir el recambio plasmático durante predominantemente la vasculatura renal en las arteriolas y arterias
24­48 horas hasta que el resultado ADAMTS13 esté disponible para interlobulillares.
confirmar que el procedimiento está La MAT mediada por complemento en la NL no responde bien al
indicado.295 MAT por PTT asociada a lupus. El diagnóstico de PTT recambio plasmático ni a la inmunosupresión con glucocorticoides y
se reserva principalmente para pacientes con MAT y baja actividad de ciclofosfamida, y puede tratarse mejor con un inhibidor del complemento
ADAMST13 (#10%).291,296 El tratamiento de la PTT confirmada en NL como eculizumab, aunque la dosis óptima y la duración siguen siendo
se extrapola del de la PTT adquirida e incluye recambio plasmático,297,298 controvertidas.321–323 los datos hasta la fecha muestran una alta tasa
glucocorticoides en dosis altas,299,300 rituales . uximab,301–304 y/o de respuesta, con resolución de la MAT en el 68% de los pacientes con
caplacizumab (inhibidor del factor von Willebrand; Figura 13).305,306 SHUa secundario.324 Los datos de 31 pacientes adultos (26 tratados
con terapia con plasma y 5 pacientes resistentes al plasma tratados con
MAT por APS. Los anticuerpos antifosfolípidos (aPLA) se encuentran eculizumab) mostraron una recuperación renal completa en 4 de 5
en aproximadamente el 30% de los pacientes con LES y pueden estar pacientes tratados con eculizumab.325 También se informó la eficacia
asociados con trombosis macro o microvascular venosa y/o arterial, del tratamiento con eculizumab en pacientes con lupus y deleción
trombocitopenia, resultados adversos del embarazo y anomalías heterocigota en el gen del factor H del complemento CFHR1­CFHR3
neurológicas. El daño renal es una complicación bien reconocida del que presentaban MAT, y una revisión de 20 pacientes mostró una tasa
SAF, que se presenta como trombosis o estenosis de la arteria renal, de recuperación renal de 85% en pacientes con LES y/o SAF después
trombosis de la vena renal o lesión de la microvasculatura renal, también del tratamiento con eculizumab.326 Un informe reciente sobre 9 pacientes
conocida como nefropatía por SAF.307 Hay pocos datos sobre el con MAT asociada con LES y/o SAF mostró que la función renal mejoró
tratamiento de la nefropatía por SAF. en un 25% en la mitad de los pacientes después de 4 semanas de
En un estudio retrospectivo de 97 pacientes con MAT renal, el 62,9 % tratamiento con eculizumab. y 2 de 3 pacientes pudieron interrumpir la
dio positivo para aPLA, el 38,1 % dio positivo para anticoagulante lúpico diálisis.327
y el 13,4 % tenía SAF.308 Las tasas de respuesta completa y parcial
fueron del 38,1 % y 22,6 %, respectivamente, después de 12 meses. del Otro informe reciente sobre 11 pacientes con MAT y NL mostró
tratamiento inmunosupresor. Treinta y siete de 61 pacientes con aPLA mutaciones en la proteína reguladora del complemento en 6 pacientes
positivo también recibieron terapia anticoagulante, y los pacientes y respuesta al tratamiento con eculizumab en 10 pacientes.317 Antes de
anticoagulados mostraron una tasa de respuesta completa más alta la llegada de eculizumab, el recambio plasmático y/o la infusión de
(59,5% frente a 30,8%). La tasa de respuesta parcial fue del 18,9% y del plasma eran el único tratamiento para SHUa, con eficacia en menos de
26,9% en pacientes que habían recibido o no tratamiento anticoagulante, la mitad de los pacientes y poco beneficio en pacientes con mutaciones
respectivamente. Por lo tanto, es razonable tratar la nefropatía por SAF de la proteína cofactor de membrana.300,328,329 Como los estudios
con anticoagulación a largo plazo con warfarina. No se recomiendan los complementarios a menudo tardan algún tiempo en regresarse, se
anticoagulantes orales directos, ya que fueron inferiores a la warfarina justifica el inicio del recambio plasmático durante el período de espera, o
para prevenir eventos tromboembólicos en este contexto.309,310 si el acceso a eculizumab es limitado. La justificación y los objetivos de
la infusión y el recambio plasmático incluyen la sustitución de reguladores
El SAF catastrófico se caracteriza por trombosis, a menudo de del complemento circulantes ausentes o mutados, como el gen regulador
aparición rápida, que afecta a múltiples órganos y se asocia con una alta del complemento factor H (CFH), y la eliminación de anticuerpos dirigidos
mortalidad. El tratamiento incluye anticoagulación total y glucocorticoides a proteínas reguladoras del complemento o factores mutados que
en dosis altas.311 El intercambio plasmático se utiliza a menudo en el desempeñan un papel permisivo en enfermedades aberrantes. activación
SAF catastrófico312 y se ha asociado con una mejor supervivencia del del complemento. En ausencia de eculizumab, la eficacia del recambio
paciente en estudios retrospectivos.313 Hay informes anecdóticos plasmático y de la infusión de plasma varía, y la duración del tratamiento
recientes sobre la eficacia potencial de rituximab en casos catastróficos. depende de la respuesta al tratamiento.330–333 Los datos de 31
SAF.314,315 Se ha demostrado que la activación del complemento está pacientes adultos (26 tratados con terapia con plasma y 5 pacientes
implicada en la patogénesis de la lesión tisular inducida por aPLA, y hay resistentes al plasma tratados con eculizumab) mostró recuperación de
evidencia emergente sobre la eficacia de eculizumab en el tratamiento la función renal en aproximadamente el 40% de los pacientes que
del SAF catastrófico.316–318 MAT mediada por complemento y atípica recibieron terapia con plasma.325
Síndrome urémico hemolítico (SHUa).
Muchos casos de MAT renal con actividad ADAMTS13 >10% y aPLA 10.3.2 Embarazo en pacientes con nefritis lúpica
negativo corresponden a MAT mediada por complemento, y estos
pacientes idealmente deberían ser evaluados con estudios del Punto de práctica 10.3.2.1: Se debe aconsejar a las pacientes con NL
complemento cuando estén disponibles.319,320 El SHUa es una forma activa que eviten el embarazo mientras la enfermedad esté activa o
rara y grave de MAT causada por la desregulación de el cuando esté en curso el tratamiento con fármacos potencialmente
teratogénicos, y durante ‡6 meses después de que la NL se vuelva inactiva.

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Punto de práctica 10.3.2.2: Para reducir el riesgo de complicaciones del 10.3.3 Tratamiento de la nefritis lúpica en niños
embarazo, se debe continuar con la hidroxicloroquina durante el embarazo
y se debe iniciar aspirina en dosis bajas antes de las 16 semanas de Punto de práctica 10.3.3.1: Trate a los pacientes pediátricos con NL
gestación. utilizando regímenes de inmunosupresión similares a los utilizados en
adultos, pero considere cuestiones relevantes para esta población, como
Punto de práctica 10.3.2.3: Los glucocorticoides, la hidroxicloroquina, la el ajuste de dosis, el crecimiento, la fertilidad y los factores psicosociales,
azatioprina, el tacrolimus y la ciclosporina se consideran tratamientos al diseñar el plan de terapia.
inmunosupresores seguros durante el embarazo. Aproximadamente el 20% del LES se diagnostica antes de los 18
años, y los componentes genéticos son más comunes en el LES de
Los resultados adversos del embarazo, como preeclampsia, parto inicio en la infancia.341–343 Hay evidencia que sugiere que la enfermedad
prematuro y pérdida fetal, son más frecuentes en pacientes con NL suele ser más grave en la población pediátrica. En pacientes adolescentes
activa.334,335 Los medicamentos comúnmente utilizados para la terapia con LES y proteinuria aislada, se debe excluir la proteinuria ortostática o
de inducción y mantenimiento de NL, particularmente las formulaciones postural, ya que este fenómeno se ha observado con frecuencia en esta
de ciclofosfamida y MMF, son tóxicos para el feto y teratogénicos, población.344,345
respectivamente. Por lo tanto, se debe realizar una discusión sobre los Existen pocos ECA a gran escala para guiar el tratamiento de niños
métodos anticonceptivos aceptables como parte del inicio del tratamiento con NL, y gran parte de la literatura actual informa los resultados de los
para la NL. Debido al mayor riesgo de coagulación en pacientes con LES regímenes para adultos aplicados a esta población. Los datos son
y anticuerpos antifosfolípidos, se debe evitar o minimizar el uso de insuficientes para confirmar la superioridad de la eficacia de cualquier
métodos anticonceptivos que contengan estrógenos. Algunas régimen de tratamiento en particular. Los datos a largo plazo informados
organizaciones han propuesto una lista de verificación de factores de recientemente de 92 pacientes con NL comprobada por biopsia que
riesgo para estratificar, planificar y asesorar sobre el embarazo en ocurrieron antes de los 18 años, que se presentaron en el período
pacientes con lupus.336 2001­2020, mostraron tasas de supervivencia sin ERC avanzada,
La hidroxicloroquina se considera segura durante el embarazo y insuficiencia renal o muerte del 94,2%, 92,7%, y 83,2% a los 5, 10 y 20
puede disminuir la tasa de nacimientos prematuros y retraso del años, respectivamente. La inmunosupresión de inducción se realizó
crecimiento intrauterino, mientras que la retirada de la hidroxicloroquina usando glucocorticoides y MPAA (36%) o ciclofosfamida (34%), mientras
se ha asociado con exacerbaciones de NL, por lo que se debe continuar que MPAA fue el medicamento inmunosupresor de mantenimiento en el
con su administración cuando una paciente con NL queda 55%.346 Se deben abordar varias cuestiones al tratar el lupus pediátrico,
embarazada.43,48,337 Dosis bajas La aspirina (#100 mg/día) también incluidas las preocupaciones sobre el cumplimiento, que pueden favorecer
puede reducir el riesgo de preeclampsia y retraso del crecimiento medicamentos intravenosos; preocupaciones sobre el crecimiento, que
intrauterino y puede iniciarse en el momento de la concepción o tan pueden favorecer la limitación de la exposición a los glucocorticoides;
pronto como se reconoce el embarazo.338,339 Se ha informado que la preocupaciones sobre la fertilidad, especialmente a medida que los
incidencia de brote de NL durante el embarazo es del 11%. –28% y es pacientes se acercan a la adolescencia, lo que puede favorecer la
mayor si las pacientes tienen niveles bajos de complemento sérico o limitación de la exposición a la ciclofosfamida; y preocupaciones
títulos altos de anticuerpos anti­ADNds.334 La NL activa durante el psicosociales relacionadas con la escuela y la socialización con los
embarazo puede tratarse con glucocorticoides más azatioprina y/o un compañeros. Se incluyen consideraciones especiales con respecto a la
ICN, aunque en el primer trimestre se recomienda el uso de Los dosificación de glucocorticoides en niños en el Punto de práctica
glucocorticoides se asocian con un mayor riesgo de diabetes gestacional 10.2.3.1.1. Las decisiones de tratamiento para la hiperlipidemia se
y paladar hendido. Para los pacientes en terapia de mantenimiento, si estratifican en función del riesgo y se pueden administrar estatinas a
están tomando azatioprina, esto se puede continuar, pero si están niños de 8 años o más. Los niños con NL deben ser tratados
tomando MPAA, se debe suspender o cambiar a azatioprina. Aunque conjuntamente por nefrólogos y reumatólogos pediátricos con experiencia
están surgiendo datos sobre el uso de belimumab durante el embarazo,214 en lupus, y la experiencia de otros profesionales, como psicólogos
este medicamento está etiquetado como categoría C y no se puede clínicos, psiquiatras o trabajadores sociales, puede resultar útil.
recomendar su uso durante el embarazo en este momento. La información
de prescripción del fabricante establece que se debe evitar el uso de 10.3.4 Manejo de pacientes con lupus con insuficiencia renal
voclosporina en mujeres embarazadas debido al contenido de alcohol de
la formulación del medicamento, mientras que no hay datos suficientes Punto de práctica 10.3.4.1: Los pacientes con NL que desarrollan
para concluir si existe un riesgo asociado al medicamento de defectos insuficiencia renal pueden ser tratados con hemodiálisis, diálisis peritoneal
congénitos importantes, abortos espontáneos o efectos adversos o trasplante de riñón; y se prefiere el trasplante de riñón a la diálisis a
maternos. o resultados fetales. Los datos de estudios en animales largo plazo.
mostraron efectos embrionarios/feticidas, pero no malformaciones fetales relacionadas
No haycon el tratamiento.
datos que favorezcan una forma de diálisis sobre otra en la
La hidroxicloroquina, el tacrolimus, la azatioprina en dosis bajas y la insuficiencia renal por NL. Los pacientes con lupus que reciben
prednisona tienen una transferencia limitada a la leche materna y se hemodiálisis muestran tasas de supervivencia a 3 años y mortalidad por
consideran seguros durante la lactancia. Los MPAA están contraindicados complicaciones cardiovasculares o infecciosas similares a las de los
cuando las pacientes están amamantando.340 pacientes que reciben diálisis peritoneal.347–349

S50 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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Por lo tanto, la terapia de reemplazo renal debe individualizarse, teniendo en incluidos medicamentos biológicos dirigidos a vías patógenas específicas.
cuenta las características y preferencias del paciente.
Establecer criterios de respuesta renal que reflejen la resolución de la
Se prefiere el trasplante de riñón a la diálisis. Los resultados del trasplante actividad de la enfermedad a nivel tisular y que también predigan la
de riñón son similares a los de los pacientes que desarrollaron insuficiencia supervivencia renal a largo plazo y la supervivencia del paciente sin
renal debido a otros tipos de enfermedad renal,350,351 y los pacientes necesidad de terapia de reemplazo renal.
trasplantados tienen una mortalidad más baja que los pacientes con lupus Establecer criterios para la duración de la inmunosupresión de

que permanecen en diálisis.352 Como los resultados clínicos son mejores en mantenimiento y la retirada segura del tratamiento.
pacientes con duraciones más cortas de diálisis,353,354 el trasplante se puede Se necesitan ECA para evaluar las siguientes preguntas: B
realizar tan pronto como la enfermedad esté inactiva. Aunque la actividad del ¿ Cuál es el tratamiento óptimo para pacientes con NL grave de Clase III/IV
lupus tiende a disminuir después de que se desarrolla la insuficiencia renal, (es decir, pacientes que presentan enfermedad renal aguda grave y/o
los pacientes aún pueden sufrir brotes,355 por lo que se requiere un nivel de SCr o eGFR marcadamente anormal) que han sido excluidos del
seguimiento periódico. La NL puede recurrir en aloinjertos de riñón, pero el estudio? ¿La mayoría de los ensayos clínicos hasta la fecha?
riesgo es bajo y los brotes generalmente no resultan en la pérdida del
aloinjerto.356–358 Una consideración importante es que los pacientes que B ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la NL Clase V pura?
tienen anticuerpos antifosfolípidos pueden experimentar coagulación del B ¿Los antipalúdicos mejoran la capacidad de respuesta de la NL al
acceso vascular de diálisis o trombosis del aloinjerto y pueden requerir tratamiento y/o ayudan a mantener la inactividad de la enfermedad y
anticoagulación profiláctica. .359–361 prevenir sus exacerbaciones?
B ¿Tiene alguna función la inhibición del complemento en el tratamiento
de la NL?
Recomendaciones de investigación B ¿ Cuáles son las terapias óptimas o prioritarias para los niños?
Identificar y validar biomarcadores de histología renal que puedan usarse capó LN?
para seguir la respuesta del tejido al tratamiento en tiempo real para ayudar B ¿ Cuáles son los perfiles de eficacia y seguridad de los ICN, incluida la
en el manejo de la inmunosupresión. exposición óptima al fármaco cuando se utilizan como tratamiento inicial
Identificar y validar biomarcadores de brote inminente de NL que puedan o de mantenimiento de la NL? ¿Cuáles son las implicaciones a largo
usarse para decidir si está indicada la terapia inmunosupresora preventiva. plazo de dicho tratamiento?
B ¿ Cuáles son los protocolos óptimos de reducción de glucocorticoides?
Clasifique la NL sobre la base de la patogénesis molecular y la histología para la gestión de LN?
en lugar de basarse únicamente en la histología. Idealmente, esta B ¿ Cuál es el efecto sobre la incidencia de recaídas de la enfermedad de
clasificación podría usarse junto con terapias novedosas y dirigidas para NL las terapias dirigidas a células B iniciadas durante la fase de
para seleccionar el tratamiento más apropiado. mantenimiento?

Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69 S51

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Métodos para el desarrollo de directrices.

Apuntar
Definir alcances y temas y formular preguntas clínicas clave. Debido a los recursos
Esta es una actualización del capítulo sobre nefritis lúpica de la Guía de práctica y a la probabilidad de que se realicen estudios que cambien la práctica, las preguntas
clínica para el tratamiento de enfermedades glomerulares de KDIGO publicada en clínicas sobre la efectividad y la seguridad de las intervenciones incluidas en la
2021.362 Con base en los datos publicados recientemente en el campo, se decidió actualización de las directrices se limitaron a los ECA.
que era necesaria una actualización de la guía. Los temas de las guías y las preguntas clínicas centradas en estudios no aleatorios no
El objetivo de este proyecto fue actualizar la guía de práctica clínica basada en se incluyeron en la actualización de las guías (Tabla complementaria S1). El Grupo de
evidencia para el manejo de la NL. Los métodos de desarrollo de directrices se Trabajo de la directriz, con la asistencia del ERT, determinó el alcance general de la
describen a continuación. directriz. La guía anterior KDIGO proporcionó una lista preliminar de temas y preguntas
clínicas clave.362 La mayoría de las preguntas clínicas de esta guía se basaron en
Descripción general del proceso ECA para evitar sesgos por diseño. Las preguntas clínicas se adhirieron al formato de
Esta guía se adhirió a las mejores prácticas internacionales para el desarrollo de guías población, intervención, comparador, resultados y diseño de estudio (PICOD) (se
(Apéndice B: Tablas complementarias S2 y S3).363 Esta guía ha sido desarrollada y compiló una lista de resultados críticos e importantes después de la votación del Grupo
reportada de acuerdo con la lista de verificación de informes AGREE II.364 de Trabajo [Tabla 1]). Las preguntas clínicas se asignaron a revisiones sistemáticas
Cochrane de Riñón y Trasplantes existentes. Estas revisiones sistemáticas se
Los procesos emprendidos para el desarrollo del KDIGO actualizaron en consecuencia. Para las preguntas clínicas que no se correspondían
Guía de práctica clínica de 2024 para el tratamiento del lupus con ninguna revisión sistemática Cochrane de Riñón y Trasplantes, se realizaron
La nefritis incluyó: revisiones sistemáticas de novo. La directriz anterior se revisó para garantizar que
Designación de los miembros del Grupo de Trabajo y del ERT todos los estudios identificados se incluyeran en la evaluación científica.
Definición del alcance de la actualización de la directriz
Implementar estrategias de búsqueda de literatura para actualizar la base de
evidencia de la guía. revisión de dencia.362 Los detalles de las preguntas PICOD y las revisiones
Selección de estudios según criterios de inclusión predefinidos. sistemáticas Cochrane Kidney and Transplant asociadas se proporcionan en la Tabla
2121.
Realización de extracción de datos y evaluación crítica de la literatura actualizada.
Todas las revisiones de evidencia se realizaron de acuerdo con el Manual

Actualizar la síntesis de evidencia y el metanálisis para incluir estudios recientemente Cochrane,365 y el desarrollo de guías se adhirió a los estándares GRADE (Grading of
identificados Actualizar la Recommendations, Assessment, Development, and Assessment).366
certeza de la evidencia para cada resultado Finalizar las recomendaciones
de las guías y la justificación de apoyo Calificar la solidez de las recomendaciones, Búsquedas bibliográficas y selección de artículos. Para la Guía de práctica clínica

con base en la certeza de la evidencia y otras consideraciones Convocar a un KDIGO 2024 para el tratamiento de la nefritis lúpica, se realizaron búsquedas
público revisión del borrador de la guía en marzo de 2023 bibliográficas actualizadas en MEDLINE (a través de PubMed), Embase y el Registro
Modificación de la guía basada en los comentarios de la revisión externa y Cochrane Central de Ensayos Controlados. Las búsquedas se restringieron a los
actualización de la búsqueda de literatura Finalización y publicación de la guía registros ingresados en las bases de datos desde el 1 de enero de 2020. Esto se hizo

Puesta en servicio del grupo de para proporcionar una superposición de 6 meses con las búsquedas anteriores. Las
trabajo y ERT. Los copresidentes de KDIGO búsquedas se realizaron el 7 de julio de 2022 y se actualizaron el 25 de abril de 2023.
designaron a los copresidentes del grupo de trabajo, quienes luego reunieron el Estas actualizaciones de búsqueda incluyeron términos para LN y vasculitis por
grupo de trabajo, para incluir expertos en contenido en nefrología de adultos, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) (que se actualizaron simultáneamente
epidemiología y salud pública. El Grupo de Trabajo fue responsable de redactar las con el capítulo sobre nefritis lúpica).
recomendaciones y los puntos de práctica y los fundamentos subyacentes, así como
de calificar la solidez de cada recomendación.
Tabla 1 | Jerarquía de resultados

Jerarquía Resultados

Para la actualización de 2024, se contrató al Centro de Síntesis de Evidencia en

Resultados críticos Mortalidad por cualquier causa
Salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Brown para actualizar la
Insuficiencia renal
revisión sistemática de la evidencia y brindar experiencia en la metodología de $50% de pérdida de TFG
desarrollo de directrices. El ERT de Brown estaba formado por un médico­metodólogo Infección
Eventos adversos relacionados con los glucocorticoides
senior que dirigió el ERT para la Guía de práctica clínica para glomerulonefritis de
KDIGO de 2012, un nefrólogo de adultos y un bibliotecario­metodólogo, todos con Malignidad
Resultados importantes Remisión completa/recaída
experiencia en síntesis de evidencia y desarrollo de guías, incluidas las directrices de
Pérdida anual de TFG (seguimiento mínimo de 3 años)
KDIGO. Se contrató a Cochrane Kidney and Transplant para realizar una revisión
TFG: tasa de filtrado glomerular.
sistemática de la evidencia y brindar experiencia en la metodología de desarrollo de
Los resultados críticos e importantes fueron votados por el Grupo de Trabajo utilizando un proceso
guías para la Guía 2021. Delphi adaptado (escala Likert del 1 al 9). Los resultados críticos se calificaron de 7 a 9 y los
resultados importantes se calificaron de 4 a 6 en una escala de 9 puntos.

S52 Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69

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Tabla 2 | Preguntas clínicas y temas de revisión sistemática en formato PICOD

Criterios PICOD nefritis lúpica

Pregunta clínica En pacientes con NL comprobada por biopsia, en comparación con ningún tratamiento, placebo o tratamiento estándar, ¿los antipalúdicos
¿La terapia mejora los resultados de eficacia clínica y reduce los efectos adversos?
Población Pacientes con NL comprobada por biopsia
Intervención Terapia antipalúdica
Comparador Sin tratamiento, placebo o tratamiento estándar
Resultados Resultados enumerados en la Tabla 1

Diseño del estudio Directriz 2021: ECA y estudios observacionales

Directriz de 2024: ECA publicados en revistas revisadas por pares
Revisiones sistemáticas Cochrane Ninguna relevante
Tablas SoF Cuadro complementario S4
Pregunta clínica En pacientes con NL no proliferativa (Clase I, II, V o VI), ¿qué agentes inmunosupresores, en comparación con
ningún tratamiento, placebo u otras terapias inmunosupresoras, mejorar los resultados de eficacia y reducir
¿efectos adversos?
Población Pacientes con NL no proliferativa (Clase I, II, V o VI) comprobada por biopsia
Intervención Terapia inmunosupresora
Comparador Sin tratamiento, placebo u otras terapias inmunosupresoras
Resultados Resultados enumerados en la Tabla 1

Diseño del estudio ECA

Revisiones sistemáticas Cochrane Ninguna relevante
tablas sof Tablas complementarias S30, S32, S33
Pregunta clínica En pacientes con NL proliferativa (Clase III, IV, III/V o IV/V) comprobada por biopsia, ¿qué agentes inmunosupresores,
en comparación con ningún tratamiento, placebo u otras terapias inmunosupresoras, mejoran la eficacia clínica
resultados y reducir los efectos adversos?
Resultados Pacientes con NL proliferativa (Clase III, IV, III/V o IV/V) comprobada por biopsia
del comparador Terapia inmunosupresora
de Sin tratamiento, placebo u otras terapias inmunosupresoras
Resultados enumerados en la Tabla 1

intervenciones ECA
poblacionales Diseño del estudio Revisiones sistemáticas Cochrane Tunnicliffe DJ, et al. Tratamiento inmunosupresor de la nefritis lúpica proliferativa. Base de datos Cochrane de
Revisiones sistemáticas. 2018:6;CD002922121
tablas sof Tablas complementarias S5 – S29, S31 y S34 – S49
LN: nefritis lúpica; MCD, enfermedad de cambios mínimos; PICOD, población, intervención, comparador, resultados, diseño del estudio; ECA, ensayo controlado aleatorio; SoF, resumen de
recomendaciones.

Se examinaron los títulos y resúmenes resultantes de las búsquedas. ¿Hubo una generación de secuencia adecuada (sesgo de selección)?
por 2 miembros del ERT que evaluaron de forma independiente los datos recuperados ¿Se ocultó adecuadamente la asignación (sesgo de selección)?
resúmenes y, si es necesario, el texto completo, para determinar qué estudios ¿Se evitó adecuadamente el conocimiento de las intervenciones asignadas durante el
cumplieron los criterios de inclusión. El desacuerdo sobre la inclusión fue estudio (sesgo de detección)?
resuelto mediante discusión con un tercer miembro del ERT. Participantes y personal (sesgo de desempeño)
Para la directriz KDIGO 2021, se recibieron un total de 25,925 citas Evaluadores de resultados (sesgo de detección)
proyectado. De estos, 479 ECA y 102 estudios observacionales fueron ¿Se abordaron adecuadamente los datos de resultados incompletos (desgaste?
incluidos en la revisión de la evidencia para todas las enfermedades. Para la actualización de 2024, inclinación)?

Se examinaron un total de 1556 citas (tanto para LN como para ANCA). ¿Están los informes del estudio libres de sugerencias de resultados selectivos?
vasculitis) (Figura 14). De estos, encontramos 21 nuevos artículos elegibles. presentación de informes (sesgo de presentación de informes)?

sobre LN que abordó 16 nuevos ECA, en 17 publicaciones y 4 nuevos ¿Estaba el estudio aparentemente libre de otros problemas que pudieran ponerlo
análisis de ECA incluidos previamente. ¿En riesgo de sesgo?

Extracción de datos. Para la Guía de práctica clínica KDIGO 2024­ Toda la evaluación crítica fue realizada de forma independiente por 2 miembros.

línea para el Manejo de la Nefritis Lúpica, se realizó la extracción de datos del ERT, y los desacuerdos con respecto al riesgo de sesgo en las adjudicaciones se

realizado por 1 miembro del ERT de Brown y confirmado por los 2 resolvieron mediante consulta con un tercer autor de la revisión.
otros miembros de la ERT. El ERT de Brown extrajo datos en el Síntesis de evidencia y metanálisis. Medidas de tratamiento
formularios diseñados por el Cochrane ERT. El ERT Cochrane diseñó efecto. Resultado dicotómico (mortalidad por todas las causas, mortalidad renal).
formularios de extracción de datos para capturar datos sobre el diseño del estudio, fracaso, $50% de pérdida de TFG, infección, malignidad, remisión completa/recaída) los
características de los participantes, características de la intervención y del comparador, y resultados se expresaron como RR con IC del 95%. Cuando
resultados críticos e importantes. Cualquier diferencia en Se utilizaron escalas continuas de medición para evaluar los efectos de
extracciones entre miembros del ERT se resolvieron mediante tratamiento, como la pérdida anual de TFG, la diferencia de medias (DM) con
discusión. Se incluyó un tercer revisor si no se podía llegar a un consenso. Se utilizó IC del 95%.
logrado.
Síntesis de datos. Los datos se agruparon utilizando el método de Mantel­Haenszel.
Valoración crítica de los estudios. La mayoría de las revisiones realizadas fueron modelo de efectos aleatorios para resultados dicotómicos y lo inverso
revisiones de intervención que incluyeron ECA. Para estas revisiones, se utilizó la Modelo de varianza de efectos aleatorios para resultados continuos. Se eligió el modelo de
herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo para evaluar los resultados individuales. efectos aleatorios porque proporciona una estimación conservadora de
limitaciones del estudio basadas en los siguientes elementos367: efecto en presencia de heterogeneidad conocida y desconocida.365

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Estudios incluidos sobre la nefritis lúpica en la

Registros eliminados antes de la selección:
versión anterior de la guía (n = 81 ECA, 16 y capítulos de LN: PubMed, Embase,
Registros duplicados eliminados (n = 0)
estudios observacionales) Cochrane CENTRAL (n = 1556)

Registros examinados Registros excluidos (n =

(n = 1556) 1405)

Informes buscados para su Informes no recuperados (n

recuperación (n = 151) = 0)

Informes evaluados para determinar la Informes excluidos:

elegibilidad (n = 151) Población equivocada (n = 12)
Diseño de estudio incorrecto (n = 105)
Sin resultados de interés (n = 8)
Previamente incluido (n = 5)

Nuevos estudios incluidos en la

revisión del capítulo de LN (n

= 21*)

Total de estudios incluidos en la revisión para NL (n

= 97 ECA, 16 estudios observacionales)

Figura 14 | Rendimiento de búsqueda y diagrama de flujo de estudio. *16 ECA en 17 registros y 4 registros nuevos de estudios previamente identificados.
ANCA, anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos; LN: nefritis lúpica; ECA, ensayo controlado aleatorio.

Evaluación de la heterogeneidad. La heterogeneidad se evaluó mediante Análisis de sensibilidad. Se consideraron los siguientes análisis de sensibilidad:
inspección visual de parcelas forestales de tamaños de efecto medios estandarizados Repetir el

y de índices de riesgo, y mediante pruebas c2 . Se utilizó un valor AP de <0,1 para análisis excluyendo los estudios no publicados Repetir el análisis,
indicar heterogeneidad estadística y se calculó un I2 para medir la proporción de la teniendo en cuenta el riesgo de sesgo, como se especifica Repetir el análisis
variación total en las estimaciones del efecto del tratamiento que se debió a una excluyendo
heterogeneidad más allá del azar.365 Utilizamos convenciones de interpretación cualquier estudio muy largo o grande, para establecer cuánto dominan los
368
según lo definen Higgins et al. . resultados Repetir el análisis excluyendo estudios que
Evaluación del sesgo de publicación. Se hizo todo lo posible para minimizar el utilizan los siguientes filtros: idioma de publicación, fuente de financiación (industria
sesgo de publicación mediante la inclusión de estudios no publicados (por ejemplo, frente a otros) y país en el que se realizó el estudio.
mediante búsquedas en registros de ensayos en línea). Para evaluar el sesgo de
publicación, utilizamos gráficos en embudo del log odds ratio (efecto versus error Sin embargo, los datos disponibles fueron insuficientes para determinar la
estándar del tamaño del efecto) cuando estaba disponible un número suficiente de influencia de estos factores en el tamaño del efecto de factores críticos e importantes.
estudios (es decir, >10 estudios).365 Otras razones para la asimetría de los gráficos resultados.
en embudo fueron considerados. Calificar la certeza de la evidencia y la solidez de una recomendación de una
Análisis de subgrupos e investigación de heterogeneidad. Se realizó un análisis guía. CLASIFICAR la certeza de la evidencia para cada resultado entre los estudios.
de subgrupos para explorar si había diferencias clínicas entre los estudios que La certeza general de la evidencia relacionada con cada resultado crítico e importante
pudieran haber influido sistemáticamente en las diferencias observadas en los se evaluó utilizando el enfoque GRADE,366,369 que evalúa la certeza de la
resultados críticos e importantes. Sin embargo, los análisis de subgrupos sirven para
formar hipótesis más que para probarlas y deben interpretarse con precaución. Se evidencia para cada resultado. Para los resultados que se basan en datos de
consideraron los siguientes subgrupos: función renal inicial (TFG, proteinuria, En los ECA, el grado inicial de certeza de la evidencia se considera alto. Para los
presencia de albuminuria, presencia de hematuria macroscópica), clase histopatológica estudios observacionales, la certeza inicial de la evidencia es baja. La certeza de la
de la enfermedad, formas primarias versus secundarias de la enfermedad, sexo y evidencia se reduce en caso de limitaciones del estudio; importantes inconsistencias
adultos versus pediátricos. en los resultados entre los estudios; carácter indirecto de los resultados, incluida la
incertidumbre sobre la población, la intervención y los resultados medidos en los
La prueba de diferencias de subgrupos utilizó el estadístico I2 y un valor de P de 0,10 ensayos y su aplicabilidad a la cuestión clínica de interés; imprecisión en la revisión
(observando que se trata de una prueba débil).365 de la evidencia

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Tabla 3 | Grado de certeza de la evidencia

Grado de certeza de la evidencia Significado

A Alto Estamos seguros de que el efecto real se aproxima a la estimación del efecto.
B Moderado Es probable que el efecto real se acerque a la estimación del efecto, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente.
C Bajo El efecto real puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto.
D Muy bajo La estimación del efecto es muy incierta y, a menudo, estará lejos del efecto real.

Tabla 4 | Sistema GRADE para calificar la certeza de la evidencia

Grado inicial para el

Diseño del estudio certeza de la evidencia Paso 2: grado inferior Paso 3: aumentar la calificación por evidencia observacional

ECA Alto Limitaciones del estudio: Fuerza de asociación

–1, serio þ1, tamaño del efecto grande (p. ej., <0,5 o >2)
–2, muy serio þ2, tamaño del efecto muy grande (p. ej., <0,2 o >5)

Moderado Inconsecuencia:
–1, serio Evidencia de un gradiente dosis­respuesta
–2, muy serio

Estudios observacionales Bajo Indireccionalidad: Cualquier posible confusión reduciría el efecto demostrado.
–1, serio
–2, muy serio

Muy bajo Imprecisión:

–1, serio
–2, muy serio

El sesgo de publicación:

–1, serio
–2, muy serio

ECA, ensayo controlado aleatorio; GRADE, Calificación de Recomendaciones Valoración, Desarrollo y Evaluación.

resultados; y preocupaciones sobre el sesgo de publicación. Por imprecisión, datos El borrador final se envió para revisión pública externa y los revisores
se compararon con el tamaño óptimo de la información y las bajas tasas de eventos proporcionó respuestas abiertas. Basado en el actor externo
en cada brazo, IC que indican beneficios y daños apreciables (25% Tras recibir comentarios, el borrador fue revisado nuevamente por el Grupo de Trabajo. Todo el trabajo

disminución y aumento del 25% en el resultado de interés), y datos escasos Los miembros del grupo proporcionaron comentarios sobre los borradores inicial y final del
(sólo 1 estudio), todos indicando preocupaciones sobre la precisión de los declaraciones y texto de la directriz, y aprobó la versión final de la
resultados.369 La calificación final para la certeza de la evidencia de un guía. El ERT también proporcionó un resumen descriptivo de la
el resultado podría ser alto, moderado, bajo o muy bajo (Tabla 3). Para certeza de la evidencia que respalda las recomendaciones.
estudios observacionales y otros tipos de estudios, es posible que el Calificar la fuerza de las recomendaciones. La fuerza de un
la certeza de la evidencia se elevará desde una calificación de certeza baja, La recomendación se califica como Nivel 1, “recomendamos” o Nivel 2,
según los criterios especificados. Para más detalles sobre el GRADO “sugerimos” (Tabla 5). La fuerza de una recomendación fue
enfoque para calificar la certeza de la evidencia, ver Tabla 4. determinado por el equilibrio de beneficios y daños en todos los aspectos críticos.
Tablas de resumen de hallazgos (SoF). Las tablas SoF fueron desarrolladas y resultados importantes, la calificación de la certeza general de la
incluir una descripción de la población, la intervención y el comparador. Además, evidencia, valores y preferencias de los pacientes, uso y costos de recursos, y
las tablas SoF incluyeron resultados de la síntesis de datos. consideraciones para la implementación (Tabla 6).
como estimaciones de efectos relativos y absolutos. La calificación de la certeza de Balance de beneficios y daños. El Grupo de Trabajo y la ERT
También se proporciona evidencia para cada resultado crítico e importante en el determinó el beneficio neto previsto para la salud sobre la base de los beneficios
Tablas SoF. Para la actualización de 2024, se actualizaron o crearon las tablas SoF y daños esperados en todos los resultados críticos e importantes
a mano. Las tablas SoF están disponibles en el Suplemento de datos: de la revisión de la evidencia subyacente.
Apéndice C y Apéndice D (https://kdigo.org/guidelines/gd/). La certeza general de la evidencia. La certeza general de la
Desarrollando las recomendaciones. Para la clínica KDIGO 2024 La evidencia se basó en la certeza de la evidencia para todos los aspectos críticos.
Guía práctica para el tratamiento de la nefritis lúpica, la y resultados importantes, teniendo en cuenta la importancia relativa de cada
las recomendaciones existentes fueron revisadas y revisadas, según fue necesario, resultado para la población de interés. El general
y el grupo de trabajo y los copresidentes redactaron nuevas recomendaciones. la certeza de la evidencia se calificó (A, B, C o D—Tabla 3).
Las recomendaciones fueron revisadas en un proceso de varios pasos por Valores y preferencias del paciente. No hubo pacientes ni cuidadores.
correo electrónico y teleconferencias. El ERT de Brown participó en estos involucrados en el Grupo de Trabajo. El Grupo de Trabajo, desde su experiencia
discusiones para asegurar la coherencia con la base de evidencia y para en el manejo de pacientes con DG y su comprensión de la
proporcionar comentarios adicionales. mejor literatura científica disponible, emitió juicios sobre los valores y

Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69 S55

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Tabla 5 | Nomenclatura y descripción de KDIGO para recomendaciones de calificación

Trascendencia

Calificación Pacientes Médicos Política

Nivel 1 La mayoría de las personas en su situación La mayoría de los pacientes deben La recomendación puede evaluarse como
"Nosotros recomendamos" querrían seguir el curso de acción recibir el curso de acción recomendado. candidata para desarrollar una política o una
recomendado, y sólo una pequeña medida de desempeño.
proporción no.
Nivel 2 La mayoría de las personas en su situación Diferentes opciones serán apropiadas para Es probable que la recomendación requiera un
"Te sugerimos" querrían seguir el curso de acción recomendado, diferentes pacientes. Cada paciente necesita debate sustancial y la participación de las partes
pero muchas no. ayuda para llegar a una decisión de interesadas antes de que se pueda
manejo consistente con sus valores y determinar la política.
preferencias.

KDIGO, Enfermedad renal: mejora de los resultados globales.

Tabla 6 | Determinantes de la fuerza de la recomendación

Factores Comentario

Balance de beneficios y daños. Cuanto mayor sea la diferencia entre los efectos deseables e indeseables, es más probable que se proporcione una recomendación sólida.
Cuanto más estrecho sea el gradiente, más probable será que se justifique una recomendación débil.

Certeza de la evidencia Cuanto mayor sea la certeza de la evidencia, más probable será que se justifique una recomendación sólida. Sin embargo, existen
excepciones para las cuales una certeza baja o muy baja de la evidencia justificará una recomendación fuerte.

Valores y preferencias Cuanto mayor sea la variabilidad de los valores y las preferencias, o cuanto mayor sea la incertidumbre en los valores y las preferencias, más
probable será que se justifique una recomendación débil. Los valores y preferencias se obtuvieron de la literatura, cuando fue posible, o se
evaluaron según el criterio del Grupo de Trabajo cuando no se identificó evidencia sólida.

Uso de recursos y costos. Cuanto mayores sean los costos de una intervención (es decir, cuantos más recursos se consuman), menos probable será que
se justifique una recomendación fuerte.

preferencias de los pacientes. El ERT Cochrane llevó a cabo una síntesis En ocasiones, los puntos de práctica se formateaban como una tabla, una
formal de evidencia cualitativa sobre las prioridades y preferencias de los figura o un algoritmo para facilitar su uso en la práctica clínica.
pacientes, pero había evidencia limitada disponible para informar la formulación
de recomendaciones de las guías (Apéndice D). Formato de las recomendaciones de las guías
Recursos y otros costos. Los recursos sanitarios y no sanitarios, incluidos
Cada recomendación de las guías proporciona una evaluación de la solidez de
todos los aportes en la vía de gestión del tratamiento,370 se tuvieron en cuenta la recomendación (Nivel 1 o Nivel 2) y la certeza de la evidencia (A, B, C, D).
para calificar la solidez de una recomendación. Se consideraron los siguientes Las declaraciones de recomendación van seguidas de Información clave
recursos: costos directos de atención de salud; recursos no sanitarios, como (Equilibrio de beneficios y daños, Certeza de la evidencia, Valores y
transporte y servicios sociales; recursos informales para los cuidadores (p. ej., preferencias, Uso y costos de recursos, Consideraciones para la implementación)
tiempo de la familia y los cuidadores); y cambios en la productividad. No se y Justificación. Cada recomendación está vinculada a tablas SoF relevantes.
realizaron evaluaciones económicas, incluido un análisis de rentabilidad, para Una justificación subyacente puede respaldar un punto de práctica.
ninguno de los temas de las directrices.

Limitaciones del proceso de desarrollo de directrices La revisión

Puntos de práctica de la evidencia dio prioridad a los ECA como fuente principal de evidencia. Para
Además de las recomendaciones graduadas, las pautas de KDIGO ahora un número selecto de preguntas clínicas en esta guía, el ERT llevó a cabo una
incluyen "puntos de práctica" para ayudar a los médicos a evaluar e implementar revisión integral de la evidencia más allá de los ECA. Sin embargo, estas
mejor las pautas del grupo de trabajo de expertos. Los puntos de práctica son revisiones no fueron exhaustivas, ya que no se realizaron búsquedas en bases
declaraciones de consenso sobre un aspecto específico de la atención y de datos regionales o especializadas y no se realizaron búsquedas manuales
complementan las recomendaciones para las cuales se identificó una mayor en revistas para estas revisiones. En el desarrollo de estas directrices, no se
cantidad de evidencia. Se publican cuando una pregunta clínica no está realizó ningún ejercicio de exploración con los pacientes, ni búsquedas limitadas
respaldada por una revisión sistemática, a menudo para ayudar a los lectores en la literatura cualitativa, ni una síntesis formal de evidencia cualitativa que
a implementar la guía de la recomendación graduada. Los puntos de práctica examinara las experiencias y prioridades de los pacientes. Como se señaló,
representan el juicio de expertos del grupo de trabajo de las directrices, pero aunque se consideraron las implicaciones de recursos en la formulación de
también pueden basarse en evidencia limitada. Por ejemplo, se proporcionaron recomendaciones, no se llevaron a cabo evaluaciones económicas formales
puntos de práctica sobre el seguimiento, la frecuencia de las pruebas, los para todos los temas.
ajustes de dosis según la gravedad de la ERC y el uso de terapias en subgrupos de población específicos.

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Información biográfica y divulgativa.

Jürgen Floege, MD (Grupo de Trabajo BHR informa haber recibido honorarios de consultoría de Alexion,
Copresidente), es jefe de la División de AstraZe­neca, Aurinia, Bristol Myers Squibb, Exagen, Genentech,
Nefrología e Inmunología en la GlaxoSmithKline, Kezar Life Sciences, Kyverna, Novartis y
Universidad de Aquisgrán, Aquisgrán, Otsuka; y apoyo de subvención/investigación de Biogen*.
Alemania desde 1999. *Dinero pagado a la institución.
El profesor Floege es ex miembro del
consejo ejecutivo de la Sociedad Internacional Isabelle M. Ayoub, MD, es profesora
de Nefrología (ISN), asociada de medicina en el
Asociación Europea Renal­Asociación División de Nefrología de Ohio
Europea de Diálisis y Trasplantes (ERA­EDTA), Universidad Estatal Wexner Medical
y Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO). Centro. Ella trabaja en un lupus ocupado,
Es miembro distinguido de ERA­EDTA y recibió el premio vasculitis y glomerulonefritis
Premio ERA­EDTA 2018 por sus destacadas contribuciones clínicas a la clínica. Ella es la Directora de la
nefrología, expresidente de la Sociedad Alemana de Unidad de Ensayos Clínicos de Nefrología de
Nefrología, además de miembro honorario de los japoneses, Universidad del Estado de Ohio. Dr. Ayoub
Sociedades polacas, portuguesas, serbias y eslovacas de El enfoque principal está en el área de las enfermedades glomerulares con un
Nefrología. Junto con los profesores Richard Johnson, Marcello Tonelli y interés de investigación en la evaluación de terapias experimentales en
John Feehally, edita el libro de texto más vendido Comprehensive Clinical enfermedades glomerulares.
Nephrology. es editor asociado IMA informa haber recibido financiación para viajes y/o alojamiento
de Kidney International y miembro del consejo editorial de de Aurinia y formar parte del consejo asesor
Revista de la Sociedad Estadounidense de Nefrología (JASN), Revista de para Aurinia.
Nefrología y otras revistas. Hasta 2017, se desempeñó como editor
asociado de Nefrology Dialysis Transplantation (NDT). Tak Mao Chan, MBBS, MD, DSc,
Sus intereses de investigación abarcan la progresión del riñón. MRCP, FHKCP, FHKAM, FRCP,
enfermedad, en particular, fibrosis renal, inmunomediada FASN, es el presidente Yu Chiu­Kwong
enfermedad renal y nefropatía por IgA, así como enfermedad renal crónica­ de Medicina y Jefe de Nefrología
trastornos minerales y óseos (CKD­MBD) y en la Facultad de Medicina Clínica,
Enfermedad cardiovascular en pacientes urémicos. La Universidad de Hong Kong, China.
Su trabajo científico abarca alrededor de 700 artículos originales, Obtuvo su MBBS, MD y DSc.
reseñas y editoriales, y 40 capítulos de libros. de la Universidad de Hong Kong
JF informa haber recibido honorarios de consultoría y/u honorarios de orador (HKU). Fue ascendido a profesor de cátedra
de AstraZeneca, Bayer, Calliditas, Chinook, Glax­oSmithKline, Novartis, personal en HKU en 2005 y fue nombrado Yu
Omeros, Otsuka, Stadapharm y Catedrático de Nefrología en 2008, luego Presidente Yu Chiu­Kwong de
Travere; y formar parte de juntas de monitoreo de seguridad de datos para Medicina en 2011, y ha sido Jefe de Nefrología desde
Novo Nordisk y Visterra. 2010. Se ha desempeñado como Decano Asociado, miembro del Senado,
y miembro del Comité de Selección y Promoción Universitaria, y ahora es
Brad H. Rovin, MD, FACP, FASN miembro del Consejo Universitario de
(Copresidente del Grupo de Trabajo), es Lee HKU. Fue presidente de la Sociedad Asia Pacífico de
A. Hebert Profesor de Nefrología en Nefrología (APSN), Presidente de la Autoridad Hospitalaria
La Universidad Estatal de Ohio Wexner Comité Coordinador de Medicina Interna y Consejo
Centro Médico, Columbus, Ohio, Miembro de la Sociedad Internacional de Nefrología. Él tiene
EE.UU. Es el Director de División de ha sido presidente del Colegio de Médicos de Hong Kong
Nefrología y Director Médico de desde 2022.
El Centro de la Universidad Estatal de Ohio para La investigación del Dr. Chan se centra en la nefritis lúpica y las enfermedades virales.
Gestión de la Investigación Clínica. Dr. hepatitis en pacientes con enfermedades renales. Su trabajo contribuyó al
Rovin realiza una investigación traslacional sobre enfermedades autoinmunes establecimiento del micofenolato como tratamiento estándar de inducción
enfermedades glomerulares y aplica estos estudios a ensayos clínicos y mantenimiento para la nefritis lúpica.
desarrollo y diseño de proyectos iniciados por investigadores y y destacó el papel de diferentes inmunosupresores
ensayos patrocinados por la industria de nuevas terapias. tratamientos como inhibidores de la calcineurina y mamíferos

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objetivo de los inhibidores de la rapamicina (mTOR) y la importancia México y completó una beca de la Sociedad Internacional de Nefrología
de prevenir los brotes nefríticos y la enfermedad renal crónica (ERC) de Enfermedades Glomerulares en la Universidad Estatal de Ohio.
en el tratamiento de la nefritis lúpica. Su trabajo también estableció el Tiene una Maestría en Ciencias Médicas y un Doctorado de la
papel de la terapia antiviral para la prevención de los brotes de hepatitis Universidad Nacional de México por su estudio de la fisiopatología de
B en receptores de trasplantes de riñón. Los estudios traslacionales de la nefritis lúpica y el desarrollo de biomarcadores.
su laboratorio investigan los mecanismos inmunopatogénicos en la
inflamación y la fibrosis del riñón, y el papel de las células renales Su principal área de investigación se centra en biomarcadores no
residentes. Las publicaciones del Dr. Chan han aparecido en New invasivos y el pronóstico de enfermedades glomerulares, especialmente
England Journal of Medicine, Kidney International, Journal of the la nefritis lúpica y la vasculitis por anticuerpos anticitoplasma de
American Society of Nephrology, Arthritis Rheumatology, Nature neutrófilos (ANCA). Actualmente sigue una cohorte local de nefritis
Reviews Nephrology, Hepatol­ogy y UpToDate. Recibió el premio lúpica compuesta por más de 700 sujetos y el registro local de
APSN Kenzo Oshima en 2014. enfermedades glomerulares, y participa activamente en ensayos
clínicos en estas áreas.
TMC informa haber recibido apoyo para estudios o manuscritos JMMV informa haber recibido financiación para presentaciones
relacionados con este tema de Astellas y GlaxoSmithKline; y educativas de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Glax­oSmithKline
honorarios de consultoría de AstraZeneca, GlaxoSmithKline y y Roche; y miembro del consejo asesor de Kezar Life Sciences.
Novartis.

Zhi­Hong Liu, MD, es profesor de medicina Sillas KDIGO

y académico de la Academia China de Michel Jadoul, MD, recibió su título de
Ingeniería, China. Es directora del Centro médico en 1983 en la Université Catholique
Nacional de Investigación Clínica de de Louvain (UCLouvain), Bruselas, Bélgica.
Enfermedades Renales del Hospital Jinling El Dr. Jadoul se formó en medicina interna
y Decana de la Facultad de Medicina de la y nefrología bajo la tutoría del profesor
Universidad de Zhejiang. El Dr. Liu es el Charles van Ypersele de Strihou. Se ha
ex presidente de la Sociedad China de desempeñado como presidente del
Nefrología. Fue miembro del comité Departamento de Nefrología de las
ejecutivo de la Sociedad Internacional de Nefrología y KDIGO. Es la Cliniques Universitaires Saint­Luc
editora en jefe de Enfermedades Renales, Revista China de Nefrología (2003­2023) y actualmente es profesor clínico titular en UCLouvain.
y Diálisis y Trasplantes. Las actividades clínicas del Dr. Jadoul se centran en el seguimiento de
pacientes en hemodiálisis y enfermedad renal crónica (ERC), y sus
La Dra. Liu se ha dedicado a la atención al paciente, la investigación principales intereses de investigación incluyen la amiloidosis por b2­
y la educación médica. Su interés principal está en el campo de la microglobulina, la hepatitis C y otras complicaciones (p. ej., caídas,
enfermedad renal, con especial interés en la glomerulonefritis y la fracturas óseas, muerte súbita). en pacientes en hemodiálisis, así como
nefropatía diabética. Ha editado cinco libros sobre enfermedades complicaciones cardiovasculares después del trasplante de riñón y
renales y es la científica jefe del Programa Nacional de Investigación diversas causas de enfermedad renal (p. ej., inducida por fármacos).
Básica de China (Programa 973) y fue honrada con el Premio Nacional
al Progreso en Ciencia y Tecnología de China. El Dr. Jadoul es coautor de más de 350 artículos científicos, la
mayoría de ellos publicados en las principales revistas de nefrología.
Z­HL no declaró intereses en competencia. Actualmente se desempeña como editor asociado de Nefrology Dialysis
Transplantation y también es coinvestigador nacional para el Estudio
Juan Manuel Mejía­Vilet, MD, PhD, es de patrones de práctica y resultados de diálisis (DOPPS) (2001­
nefrólogo consultor del Instituto Nacional presente). En 2008, recibió la Medalla Internacional Distinguida de la
de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Fundación Nacional del Riñón de EE. UU. (NKF). Anteriormente fue
Zubirán, México, investigador clínico del miembro del Consejo Europeo de Asociación Renal (2013­2016).
Sistema Nacional de Investigación de Actualmente, el Dr. Jadoul es copresidente de Enfermedad renal:
México y profesor de medicina de la mejora de los resultados globales (KDIGO).
Universidad Nacional. de México, la
Universidad Panamericana y el Instituto MJ informa haber recibido honorarios de consultoría de Astellas*,
Tecnológico y de Estudios Superiores de Astra­Zeneca*, Bayer*, Boehringer Ingelheim*, Cardiorenal*, CSL
Monterrey. Vifor*, Fresenius Medical Care Asia Pacific*, GlaxoSmith­Kline*,
El Dr. Mejía­Vilet recibió su título de médico de la Universidad de Mundipharma* y Vertex*; subvenciones/apoyo a la investigación de
San Luis Potosí. Se formó en medicina interna y nefrología en la Amgen y AstraZeneca*; honorarios de oradores de AstraZeneca*,
Universidad Nacional de Bayer* y Boehringer Ingelheim*; Proporcionar

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testimonio pericial para Astellas* y Stada­Eurogenerics*; MAT informa haber recibido pago por proporcionar testimonio experto de
recibir apoyo para viajes de AstraZeneca*. Gilead Sciences (no relacionado con la directriz
*Dinero pagado a la institución. tema).

Equipo de revisión de evidencia

Morgan E. Grams, MD, PhD, MHS,
es el codirector del New York Ethan M. Balk, MD, MPH, es director asociado
del Centro de Síntesis de Evidencia en Salud
División Universitaria de Precisión
a
Medicina, multidisciplinaria. y

unidad de investigación que tiene como objetivo producir Profesor de Servicios de Salud, Política

evidencia para informar la entrega de y práctica en la Universidad de Brown

Escuela de Salud Pública de Providence, RI,
atención al paciente equitativa y de alta calidad,
responder rápidamente a los cambios en EE.UU. Ha sido Proyecto
Director de la ERT y ha colaborado en
pautas de atención médica, parto, seguridad,
y regulación. Nefróloga en ejercicio, epidemióloga con doctorado y profesora numerosas Enfermedades Renales:

Susan and Morris Mark de Medicina y Salud de la Población en la Universidad Mejora de las directrices de Resultados Globales (KDIGO) desde 2008,

de Nueva York, la Dra. Grams y la Iniciativa de Calidad de los Resultados de las Enfermedades Renales (KDOQI)

es coinvestigador principal de la enfermedad renal crónica directrices desde 2000. Como director de proyecto para esta directriz,

Prognosis Consortium (CKD­PC), un consorcio de más de 30 desempeñó un papel fundamental al proporcionar experiencia metodológica en

millones de participantes, 100 cohortes y 250 investigadores de el proceso de desarrollo de la guía y ayudó en la

Al rededor del mundo. En este papel, el Dr. Grams y el CKD­PC recopilación, evaluación, calificación y síntesis de evidencia y

El equipo se centra en desarrollar, probar e implementar estrategias analíticas las revisiones del informe final de pruebas. El Dr. Balk también brindó

para responder preguntas clínicamente significativas. orientación metodológica y capacitación al Grupo de Trabajo.

utilizando la mayor cantidad de datos mundiales sobre medidas renales y miembros con respecto al refinamiento del tema, la formulación de preguntas

resultados posibles. También lidera los esfuerzos para integrar clave, la extracción de datos, la evaluación del estudio, la calificación de la evidencia y

datos ómicos multimodales en relación con la enfermedad renal. Ella formulación de recomendaciones. Sus principales intereses de investigación

fue el ganador del Premio Joven Investigador en 2018 son medicina basada en evidencia, revisión sistemática, clínica

dado por la Sociedad Americana de Nefrología/American desarrollo de guías de práctica y literatura crítica

Heart Association Kidney Council, el máximo galardón para investigadores evaluación.

menores de 45 años, y es miembro de la EMB no declaró intereses en competencia.

Sociedad Estadounidense de Investigación Clínica. ella asistió

escuela de medicina en la Universidad de Columbia y completó su Craig E. Gordon, MD, MS, es profesor
beca de nefrología en la Universidad Johns Hopkins. asociado de medicina en Tufts

MEG no declaró intereses en competencia. Centro Médico Universitario de Boston,

MA, Estados Unidos. Dr. Gordon se graduó
de la Escuela de la Universidad de Nueva York
Cátedra de Métodos Medicina y recibió una maestría.
Marcello A. Tonelli, MD, SM, MSc, Licenciatura en investigación en atención clínica.
FRCPC, es nefrólogo, profesor, de la Escuela de la Universidad de Tufts
y clínico­científico de la Universidad Licenciado en Ciencias Biomédicas. Dr.

de Calgary, Calgary, Alberta, Canadá. Gordon anteriormente trabajó como subdirector de proyectos de
La investigación del Dr. Tonelli se centra en el ERT para la Guía de práctica clínica KDIGO 2020 sobre
mejorar la atención a las personas con la evaluación y manejo de candidatos para riñón
enfermedad renal crónica y otras enfermedades Trasplantador y director asociado de la ERT, y subdirector de proyectos para
no transmisibles. el es silla el KDIGO 2018 y 2022
emérito del Grupo de Trabajo Canadiense sobre Guía de práctica clínica sobre el VHC en la ERC.
Atención médica preventiva, ex presidente de la Sociedad Canadiense El Dr. Gordon aportó experiencia metodológica al Trabajo
de Nefrología y Presidente Electo de la Sociedad Internacional de Nefrología. Grupo durante el proceso de desarrollo de la guía y asistido
Es miembro del Consejo de Gobierno de en la recopilación, evaluación, calificación y síntesis de la evidencia para la
los Institutos Canadienses de Investigación en Salud y el Director del guía, así como en brindar orientación al Trabajo.
Centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud para la prevención Miembros del grupo en las áreas de refinamiento del tema, pregunta clave
y el control de la enfermedad renal crónica. formulación, extracción de datos, evaluación de estudios, evidencia
El Dr. Tonelli ha sido nombrado Investigador Altamente Citado cada año calificación y formulación de recomendaciones. su primaria
año desde 2015 por Thomson Reuters Web of Science, lo que corresponde a Los intereses clínicos y de investigación están en el tratamiento del VHC.
una clasificación en el 0,1% superior según las citas de todos los investigadores en pacientes con ERC, poliquistosis renal y
del mundo.

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microangiopatías trombóticas, así como medicina basada en la evidencia Comprensión de los métodos y herramientas utilizados en la investigación
y revisión sistemática relacionada con otras áreas de la nefrología. de síntesis de evidencia. Como investigadora asociada y gerente de
programas del Brown Evidence­based Practice Center (EPC), ha
CEG informa haber recibido honorarios de consultoría para Alexion; contribuido a la producción de más de 20 productos de síntesis de
sirviendo en la oficina de oradores de Alexion; y recibir financiación evidencia (revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnología y otros
para viajes y/o alojamiento de Alexion. productos similares) en una amplia gama de productos. variedad de
temas clínicos y de salud pública. Como estudiante de doctorado en
Gaelen Adam, MLIS, MPH, ha trabajado Políticas y Prácticas de Servicios de Salud en la Escuela de Salud
como bibliotecaria, editora e investigadora Pública de la Universidad de Brown, ha aprovechado su amplia
asociada en el Centro de Síntesis de experiencia en el diseño de estrategias de búsqueda para realizar
Evidencia en Salud (CESH) de Brown desde investigaciones sobre métodos para incorporar tecnologías de minería
2013. En estos roles, ha estado involucrada de textos, aprendizaje automático y modelado de textos para mejorar la
en todos los pasos de los proyectos proceso de búsqueda y selección de estudios para revisiones sistemáticas.
emprendidos por CESH y ha desarrolló un
profundo GA no declaró intereses en competencia.

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www.kidney­international.org expresiones de gratitud

Expresiones de gratitud

Tenemos una deuda especial de gratitud con los copresidentes de Kuttikkattu, Andreas Kronbichler, Henry Leher, Claudia Fernanda Leiva
KDIGO, Morgan Grams y Michel Jadoul, y con el ex copresidente Gómez, Antonio Alanmar León Martinez, Edgar Lerma, Liz Lightstone,
anterior Wolfgang Winkelmayer, por su invaluable supervisión durante Carlos Lins, Ana Malvar, Partha Pratim Mandal, Mario Manunta,
el desarrollo de esta guía. En particular, agradecemos a Ethan Balk, Carmen Marruffo, Safak Mirioglu, Dana Miskulin, Andrés Montalvo,
Craig Gordon y Gaelen Adam por su contribución sustancial a la Odirlei Mon­ticielo, Yussara Morales, Rogelio Moscoso, Eugen Mota,
evaluación rigurosa de la evidencia disponible. También agradecemos Jorge Novoa, Tania Oliveira, Vuddhidej Ophascharoensuk, Fabián
a Debbie Maizels por sus contribuciones vitales al arte presentado en Ortega, Alberto Ortiz, Ivan Padjen, Adriana Penalba, Nuria S.
esta guía.
Perez Romano, Alisson Pugliesi, Daniel Ramírez, Luis Manuel Ramirez
Las siguientes personas brindaron comentarios durante la revisión Gomez, Carlos Rodrigues, Jorge Rojas­Rivera, Sebastian Sahores,
pública del borrador de la directriz: Débora Anna Salmela, Domenico Santoro, Anin­dita Santosa, Deepak Sharma,
Aguiar, Carolina Albanez Andrade, Elisa Albu­querque, Hans­ Habib Skhiri, Maria José Soler Romeo, Mustafa Sulaiman, Carlos
Joachim Anders, Mabel Aoun, Suheir Assady, Kaung Myat Aung, Eduardo Garcez Teixeira, Manuel Ugarte­Gil, Clara Ynés Uviedo
Joanne Bargman, Susie Barnes, Rommel Bataclan, Cristian Camacho, Martínez, Debora Veghini, Jhonatan Velador Mendoza, Gisella Vischini,
Corey Cavanaugh, Marlene Cisneros, Rolando Claure Del Granado, Charles Williams y Manjusha Yadla.
Fabrizio Conti, Henry Cremisi, Ankana Daga, Kader Daghastanli,
Marcelo De Rosa, Pasquale Esposito, Flor García López, Maira Genaro, La participación en la revisión pública no constituye necesariamente
Erim Gülcan, Astrid Gutiérrez, Ramy Hassan, Mohammad Imnul Islam, la aprobación del contenido de este informe por parte de las personas
Chandra Mauli Jha, José Júnior, Ambily mencionadas anteriormente, o las organizaciones o instituciones que
representan.

Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69 S61

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Kidney International (2024) 105 (Suplemento 1S), S1–S69 S69