INVESTIGACION DE ACCIDENTES
La investigación de accidentes, es una herramienta singular en el ámbito de la
seguridad y Salud en el Trabajo, basada en aprender de la experiencia para
prevenir riesgos similares, busca las causas que originaron el mismo, de forma
que se puedan proponer medidas preventivas y/o correctoras para eliminarlas y
así evitar que se produzca nuevamente. Si, por el contrario, no se investigan
estas causas, quedarían activas, sin corregir, y el accidente se repetiría.
Por tanto, la Investigación de accidentes es una técnica que tiene como
objetivo la identificación de errores u omisiones en el sistema de gestión de la
seguridad y salud en el trabajo empleado hasta el momento y que se ha
mostrado insuficiente o ineficaz para evitar la aparición de un accidente es
necesario recordar que la investigación de accidentes, persigue el
aprovechamiento de experiencias para la mejora continua del sistema de
gestión de la SST, centrándose en las causas: fallos o errores sucedidos; y en
la búsqueda de soluciones para que los mismos no se vuelvan a repetir.
ANALISIS DE CAUSUALIDAD DE FRANK BIRD
Durante los años 50 y 60, Frank Bird fue pionero en el desarrollo de un
concepto de lesiones que incluye la identificación, los costos y el control del
accidente y daños a la propiedad. Hoy en día, este método aún es muy usado
en el análisis de accidentes.
En su investigación, Bird plantea la falta de control como la principal causa de
pérdidas, ya sean humanas, de propiedad, en los procesos o que afectan al
medioambiente. Sin embargo, también plantea que para se produzca un
accidente o la pérdida, deben ocurrir una serie de hechos, por lo que es
necesario analizar estos factores que radican principalmente en la
responsabilidad que adquiere la administración a través del supervisor de los
procesos o tareas. Este modelo se caracteriza por encontrar el origen de los
accidentes.
El efecto dominó
La teoría de la causalidad nos explica los factores y causas de por qué ocurren
accidentes en la industria. Se dividen en pre contacto, contacto y post contacto, que
nos explica la pérdida luego del accidente.
La Falta de Control, es el primer factor que encontramos para que un accidente
sea posible. Se puede deber a:
• La inexistencia de programas o sistemas.
• Estándares inexistentes o inadecuados para los requerimientos de los
distintos procesos.
• Incumplimiento de los estándares establecidos.
Factores personales: son los que se encuentran ligados al comportamiento
humano, dentro de los cuales se pueden destacar:
• Falta de conocimientos o capacitación.
• Motivación.
• Ahorrar tiempo.
• Buscar la comodidad.
• Defectos físicos o mentales.
Factores del trabajo: guarda relación con los aspectos relacionados al lugar
de trabajo y los procesos que en él se desarrollan, por ejemplo:
• Un lugar de trabajo debe proveer los elementos de seguridad para su
personal.
• Falta de información (capacitación).
• Falta de normas de trabajo o negligencia laboral.
• Diseño inadecuado de las máquinas y equipos.
• Desgaste de equipos y herramientas.
La Causa Inmediata es lo que provoca la lesión y se divide en dos eventos:
• Acciones y/o condiciones sub-estándares que se producen al no controlar las
causas básicas.
• Actos sub-estándares, que ocurren cuando el trabajador no cumple las
medidas de seguridad.
Control y responsabilidades
La teoría de la causalidad puede ser definida como una práctica administrativa/
operativa que tiene por objeto neutralizar los efectos destructivos de las
pérdidas potenciales o reales, que resultan de los acontecimientos no
deseados relacionados con los peligros de la operación, y la cual requiere de la
aplicación de los conocimientos y técnicas de administración profesional, a
aquellos métodos y procedimientos de trabajo que tienen por objeto específico
disminuir las pérdidas relacionadas con los acontecimientos no deseados.
Este modelo deja claro que para que se origine una pérdida, deben ocurrir una
serie de hechos, tengan estos su origen en el comportamiento humano o en la
condición de la empresa, los que a su vez derivan de la Falta de Control,
responsabilidad que siempre recae sobre la empresa.
Identificación de las causas de los accidentes
La identificación de las causas de los accidentes es un proceso detallado y
fundamental para entender qué salió mal en un incidente y cómo podemos
evitar que vuelva a suceder. Este proceso implica una serie de pasos
meticulosos diseñados para desentrañar los factores que llevaron al accidente
y abordar tanto las causas inmediatas como las más profundas.
Primero, recopilamos toda la información disponible sobre el accidente. Esto
incluye hablar con testigos, revisar informes de quienes estaban involucrados, y
recoger datos técnicos de vehículos o maquinaria. También se toman fotos y se
crean diagramas del lugar del accidente. La idea es obtener una imagen
completa de lo que ocurrió desde todos los ángulos posibles.
Luego, analizamos los diferentes factores que pudieron haber influido en el
accidente. Aquí, desglosamos los aspectos en varias categorías:
Factores Humanos: Esto incluye errores o decisiones erróneas por parte de
las personas involucradas, como distracción, cansancio, o falta de formación.
Evaluamos cómo estas cuestiones podrían haber afectado el resultado.
Factores Ambientales: Consideramos las condiciones del entorno, como el
clima, la visibilidad, y el estado de las carreteras o lugares de trabajo. Estos
factores pueden tener un impacto significativo en la seguridad.
Factores Técnicos: Investigamos si hubo fallos en el equipo o maquinaria, si
se realizó el mantenimiento adecuado, o si hubo problemas con el diseño o
funcionamiento de los sistemas técnicos.
Factores Organizacionales: Revisamos los procedimientos y políticas en
lugar en el momento del accidente. Esto incluye evaluar si las prácticas de
seguridad y gestión eran adecuadas y si había una supervisión efectiva.
A continuación, buscamos las causas raíz del accidente. No nos limitamos a las
causas inmediatas, sino que investigamos más a fondo para descubrir los
problemas subyacentes. Esto puede implicar examinar si hubo fallos en los
procesos operativos, deficiencias en la planificación, o problemas en la cultura
de seguridad de la organización.
También identificamos patrones y tendencias en los accidentes. Esto nos
ayuda a ver si el incidente forma parte de un problema más amplio o si hay
deficiencias recurrentes que necesitan ser abordadas. Por ejemplo, si se
detecta que varios accidentes están relacionados con el mismo tipo de error o
falla, esto puede indicar un problema sistémico que requiere una solución más
profunda.
Con toda esta información, desarrollamos medidas preventivas para evitar
futuros accidentes similares. Estas medidas pueden incluir la revisión y mejora
de procedimientos operativos, la actualización de programas de formación,
ajustes en el diseño de equipos, o la implementación de nuevas políticas de
seguridad. El objetivo es corregir los problemas identificados y mejorar la
seguridad general.
Finalmente, realizamos un seguimiento para asegurarnos de que las soluciones
implementadas estén funcionando como se esperaba. Esto implica monitorear
y evaluar si las medidas preventivas están teniendo el impacto deseado y hacer
ajustes si es necesario. Este seguimiento es crucial para garantizar que se
mantengan altos estándares de seguridad y que el entorno de trabajo o de
tránsito sea seguro.
Este análisis suele involucrar la recopilación de datos relevantes, la evaluación
de factores humanos, ambientales, técnicos y organizacionales, y la
identificación de patrones o deficiencias en los sistemas o procedimientos
existentes. El objetivo principal es mejorar la seguridad, reducir la frecuencia y
gravedad de los accidentes, y promover un entorno más seguro para todas las
personas involucradas.
