Fiebre de Origen Desconocido
Dr. Miguel Cordero, Médico Internista.
Infecciosas y Parasitarias
Realizado por: Etna Rondón
Para efectos de esta clase, por favor leer primero la diapositiva y a partir de ella, el texto al lado de la misma, gracias.
La temperatura normal del cuerpo a nivel
rectal es de 36.2ºC a 38ºC y esto es
porque es una mucosa que emite gran
cantidad de energía que se manifiesta en
calor y que a ese nivel también hay
bacterias, generalmente hay gas, que
también es una forma de energía lo que
incrementa la temperatura corporal. A
nivel oral, está entre 36ºC a 37,4ºC. Lo
que está por debajo de 36ºC no es
hipotermia necesariamente. Lo que
interesa que sepan es que la temperatura
varia porque tiene un signo en el día, en
las mañanas por ejemplo, hasta 37,2ºC es normal pero alrededor de las 2pm 37,7ºC es alto, por encima de esa cifra
ya se habla de una febrícula y dependiendo de la literatura que lean encontrarán de 38,3ºC o 38,5ºC hacia arriba se
denomina fiebre.
Nota: Es importante tener en cuenta que la fiebre tiene una definición clara que indica que si tiene una temperatura
a partir de 38,3ºC la persona presenta fiebre. Hay una creencia que tiene la gente donde se dice que tienen fiebre
porque sienten su piel caliente y esto no existe. Si el paciente midió su temperatura entonces sí tiene fiebre, pero si
no lo hizo y solo indicó que se siente caliente se debe tomar como un alza térmica no cuantificada.
La fiebre es un síndrome cuya expresión es una
variable cuantitativa, la temperatura, que
generalmente se caracteriza por hipertermia
(elevación de la temperatura corporal).
Cuando se habla de que una persona tiene fiebre
interna, ese término medicamente no existe, ya que la
fiebre es la expresión de un proceso inflamatorio a
nivel corporal interno.
La fiebre se asocia generalmente con
escalofríos, malestar general, anorexia. En los
ancianos por ejemplo, es muy frecuente que no hagan fiebre con procesos infecciosos, pero sí es frecuente
que dejen de comer y ese es un signo que puede ser un equivalente a fiebre.
Se debe a cambios químicos, es por ello que cuando se hace un examen sanguíneo generalmente se pide
Dimero D (que se eleva con cualquier cosa), si el paciente tiene fiebre tendrá aumento del Dimero D,
aumento de VSG, aumento de PCR que son reactantes inespecíficos de fase aguda.
¿A qué se puede deber la FOD?: A la presencia de pirógenos
exógenos, que son todas aquellas sustancias que sean capaces de
inducir fiebre o alzas térmicas. Estas son las bacterias, los virus,
las toxinas que generalmente se debe al contacto de LPS en
bacterias Gram – y los pirógenos endógenos son aquellos que se
producen cuando hay una noxa en el cuerpo. La IL-1 que está
muy mediada porque ella actúa a través del cuerpo produciendo
prostaglandina E2 que va a actuar a través del termostato
corporal (hipotálamo), el INF y el FNT entre otras, porque son
demasiadas las interleucinas que pueden inducir el alza térmica.
Mecanismo
Sucede a través de la secreción de citoquinas endógenas la IL-1, 2, 6 , FNT el INT que van a nivel del endotelio
hipotalámico donde a través de la prostaglandina E2 y acción del AMPc va a llevar a que haya un aumento de la
temperatura corporal, ¿para qué?: hay sitios de termorregulación y termogénesis que permiten que haya mayor
producción de sustancias que nos pueden defender en el cuerpo, por eso es que hay un mecanismo de defensa de la
fiebre, o también permite que el aumento de temperatura afecte a las bacterias o virus impidiendo así su
replicación, en pocas palabras, para eso sirve la fiebre.
Tipos de Fiebre
Es importante decir que la fiebre no es una sola y ya,
hay diferentes patrones de fiebre que nos pueden
inducir a qué tipo de patología se refiere.
La fiebre continua es aquella cuyas variaciones diarias
son menores a 1ºC, entonces la mamá llega a las 3am
a la guardia después de que él bebe ha estado todo el
día con fiebre y le comenta que no le ha bajado de
40ºC, esto es correcto, puede incluso haber tenido
41ºC de temperatura y se mantiene en ese rango de
40-41ºC, esto es típico en procesos agudos,
generalmente bacterianos. Diferente a procesos
virales donde generalmente con el tiempo se van espaciando excepto el dengue en los primero días. El signo cardinal
en el dengue es la fiebre. Son fiebres que no bajan con el acetaminofén donde es lo único que se les puede dar,
preferiblemente el paracetamol de 1g (analgan y tachipirin forte de 1g) sin exceder la dosis diaria de 4g al día, dosis
máxima que el cuerpo y el hígado toleran.
Las fiebres intermitentes son aquellas donde existen periodos afrebriles menores de 1 día (fiebre a las 7am y volvió a
las 3pm), son periódicas.
Las recurrentes son aquellas donde el periodo entre una y otra esta entre 2-5 días, es decir, se presenta 1 día fiebre y
a las 48h vuelve a tener. Esto se debe a ciertas infecciones como las micóticas, o infecciones parasitarias que
pudiesen en el ciclo de viremia o parasitemia hacer los picos febriles.
Fiebre ondulante, son fiebres totalmente irregulares resultante de la combinación de varios tipos de patologías que
son sub agudas, así como neoplasias sub agudas que pueden hacer que la persona tenga fiebre pero no se dé cuenta
y a la siguiente semana también, luego al mes y pasa, sin embargo, esta viene acompañada de síntomas como la
anorexia o la hiporexia y la pérdida de peso.
Evolución de la FOD a través del tiempo
El que hace que sea una FOD es que nunca se sabe el diagnostico.
En los años 70´s la FOD cambió y dijeron que era la fiebre ocasional, con temperatura mayor a 38.3ºC por 3
semanas (coincidía con el anterior) o más de 37,5ºC. Ellos pensaban que podría ser fiebre o febrícula pero
cualquiera de las dos que sea de 3 sem de evolución o que sea consistente 2 sem sin diagnóstico. Las 3
semanas son de enfermedad actual, y las 2 semanas es el tiempo que tiene el medico investigando y no
consigue la causa, esa es la diferencia entre una y otra, donde evidentemente para haberlo estudiado tiene
que tener 1 semana de hospitalización con exámenes.
A continuación, posibles PE
(pregunta de examen):
Durack y Street hablaron de 4 tipos
de concepto de la FOD que se
mantienen en la actualidad, que
son:
FOD clásica: PE
Es toda fiebre de más de 3 sem de
evolución con temp mayor a 38,5ºC
con 3 días de investigación
hospitalaria o 3 consultas
ambulatorias. Ya que si el estado
general del paciente lo permite
usted como médico puede desde la
consulta investigar el origen de la fiebre.
FOD nosocomial: PE
El término nosocomial no se usa generalmente, en ingles se mantiene “nosocomial”, sin embargo, la traducción
anglosajona es “intrahospitalaria”. Fiebre con temperatura de 38,3ºC o mayor, en un paciente hospitalizado que
recibe atención aguda, que no muestren una infección o que a su ingreso no haya una incubación y cuyo diagnóstico
sea incierto después de 3 días a pesar de una evaluación apropiada (siguiendo los protocolos que están
establecidos), que incluye por lo menos 2 días de incubación de cultivos microbiológicos, es decir, en el repique.
Tiene un paciente con FOD toman una muestra de sangre (no es una sola toma de muestra y no se hacen 2 tomas de
cultivo en un mismo sitio de punción, ni siquiera en el lado contralateral). La literatura actual dice que deben ser 2
muestras diferentes en lados totalmente distintos topográficamente, si saca en el brazo una la próxima en el pie,
pierna, femoral etc. Luego que se envía a procesar la sangre el microbiólogo a las 48h debe darle un repique, que no
es más que un adelanto del crecimiento posible que haya en el cultivo.
Nota: al solicitar el examen no se coloca “favor realizar cultivo o hemocultivo”, se coloca “realizar uro, hemo etc y
debajo de eso colocar enfermedad actual” ya que si esto no se describe el microbiólogo no va a hacer un buen
trabajo porque no tiene los datos completos, ya que el microbiólogo es una persona que está en la capacidad de
analizar el contexto clínico y los factores de riesgo para detectar de esa manera cuales son los antibióticos y las
posibles infecciones según el sitio topográfico que usted este sospechando.
FOD en pacientes nutropenicos (o inmunosuprimdos, es lo mismo):
Son pacientes con temp mayor a 38,3ºC, donde todo lo que son nosocomial y neutropénico tienen 2 decimales
menor, uno con 38,5ºC y el otro con 38,3ºC. Pero que tenga menos de 500 neutrofilos/ml en sangre periférica o con
probabilidad de tenerlos por debajo de ese nivel en 1 o 2 días. Si hay un paciente que tiene 550 neutrofilos/ml pero
ese día recibió su ciclo de quimioterapia, muy posiblemente en NADIR que es una fase de la quimio en la cual los
parámetros volumétricos o hematológicos bajan (puede tener trombocitopenia leucopenia o anemia), entonces si se
le coloca la quimio se debe tomar como si eso fuese la fiebre de un neutropénico lo que sirve para colocar un
tratamiento que vaya con cobertura anti psedudomonica. Posteriormente, sigue los mismos parámetros con
diagnostico incierto de 3 días a pesar de evaluación apropiada. Realmente lo que cambia en este caso es la
neutropenia como tal.
FOD en pacientes con VIH
Fiebre con temperatura de 38,3ºC ó mayor, en varias ocasiones y con serología confirmada para infección por VIH.
(La cual debe ser de 4ta generación, siempre). Fiebre de más de 3 semanas de evolución en pacientes ambulatorios o
más de 3 días de evolución en hospitalizados y con diagnóstico incierto después de esos 3 días a pesar de la
evaluación apropiada, que incluye por lo menos 2 días de incubación de cultivos microbiológicos.
Todo lo que nos es FOD clásica es de 38,3ºC
Causas
Existen infecciones que generalmente no son tan típicas
Infecciosas:
- TB: paciente con una tos crónica, con pérdida de peso y un factor de riesgo con contacto con algún paciente
que haya tenido TB, que sea trabajador de salud o cualquier tipo de cosa que nos haga pensar que la TB es la
causa de esta FOD.
- CMV/ EBV (mononucleosis): Hay mucha en pacientes jóvenes porque generalmente es asociada a ser la
enfermedad del beso. Esta enfermedad cursa con una fatiga muy marcada, el paciente llega a consulta y le
comenta que duerme mucho más de lo habitual y además tiene unos ganglios inflamados a nivel de cuello y
a nivel inguinal que le duelen mucho, donde muchas veces son generalizadas, esto es típico de la
mononucleosis.
- VIH
Neoplasias:
- También hay muchos tipos de cáncer que debutan con fiebre y pudiesen asociarse a una pérdida de peso,
dependiendo del cáncer a otro tipo de síntomas, si es gástrico con sensación de saciedad con poca comida.
Hay gente que cambia su gusto, como al que le gusta mucho la carne y de un día para otro ya no.
- Cáncer de colon por ejemplo, los pacientes tienen alteración del ciclo evacuatorio, el grosor de las heces
cambia, esto sumado a fiebre se puede ir haciendo el diagnostico.
Nota: Hay signos y síntomas cardinales que se deben seguir en cuanto a la FOD, y lo más importante es una buena
historia clínica.
Trastornos autoinmunes: por hipersensibilidad (colagenopatías)
- Son muy frecuentes sobre todo en las mujeres, porque están asociados generalmente al estrés o rol que
como mujeres se está queriendo ejercer o desenvolverse actualmente (palabras del profe). Cuando la mujer
evoluciona a través del tiempo desde el punto de vista social, las mujeres se están cargando de otro rol que
antes no desempeñaban porque el hombre no evolucionó junto con las mujeres. Los trastornos
autoinmunes están ligados al estrés crónico, esto hace que el sistema inmunológico sea más reactivo y se
expresen con más facilidad.
Medicamentos:
- Aunque no esté descrito, ciertamente el medicamento es un pirógeno ya que es una sustancia que entra
nivel de la sangre y puede reaccionar con un alza térmica.
Misceláneas:
- Las enfermedades granulomatosas, fiebres de origen psicógeno, y muchas cosas que no se explican y las
dejaron en esta clasificación. Trombo embolismo pulmonar es una entidad donde el paciente refiere una
sensación de disconfort en el pecho (siente que hay algo que le atraviesa el pecho y la espalda), no tiene
nada en el EKG, se cansa muy rápido y tiene taquicardia, puede tener fiebre o la embolia pulmonar en caso
de que haya una fractura de hueso largo se ve una embolia grasa que también puede causar fiebre.
- Fiebre familiar del mediterráneo
- Hipertrigliceridemia, es muy poco usual que los triglicéridos den alzas térmicas pero pudiesen darlo
mediante el mecanismo que la grasa es una sustancia proinflamatoria que va a desarrollar una respuesta
que pueden segregar prostaglandinas y todos estos eicosanoides vienen derivados de la grasa.
- Hepatitis alcohólica
- Fiebre ficticia/facticia
- Intoxicaciones con metales pesados como el plomo también puede dar fiebre.
Estudio de 700 casos de FOD según el tipo encontrado
donde el más común son las infecciones y de esas, es
más común la TB o de origen micótico (los hongos dan
mucha fiebre pero de forma esporádica y casi nadie les
presta atención). En la Campaña de seguridad de la
sepsis donde dice que todo paciente con más de 10 dias
utilizando antibióticos de amplio espectro y hace fiebre
se le debe colocar antimicótico.
Causas inflamatorias, la obesidad es una causa
inflamatoria.
Lo más interesante es que del 7 al 30% de los casos no tiene diagnóstico, después de ser abordado adecuadamente y
menos en Venezuela donde no se tienen los recursos adecuados para hacerlo, en privado puede ser muy costoso.
El profesor habla sobre datos de FOD en España, sin embargo, no hay diapositiva de esta, el comenta que en el país
europeo hay más casos de FOD debido a que el dispendio de antibióticos no es tan fácil como en Venezuela y que
posiblemente esa sea la causa del por qué en España hay mas casos de este tipo de fiebre, y a pesar que cuentan con
un sistema de salud mucho más estable aún hay un gran porcentaje de casos de FOD sin diagnóstico.
El Dr
comenta que debemos aprendernos este cuadro ya que son las enfermedades descritas como posible causa de FOD.
En la diapositiva de la derecha se indica que el estudio es por etapas y en Venezuela generalmente se usa el estudio
más económico y después el más caro, no se debería hacer, pero es lo que el tiempo ha sugerido que se haga porque
si no el paciente se va y no vuelve y cuando lo hace ya no se puede hacer mucho.
Causas Infecciosas relevantes
- Abscesos intraabdominales, es
importante porque el paciente tiene dolor
abdominal y con el eco no se logra ver y
debe hacerse una laparotomía
exploradora para ver si hay varios focos,
dado que los abscesos hepáticos son una
causa importante de FOD. Otra causa
puede ser una necrosis esplénica o un
absceso esplénico, donde la necrosis
puede deberse a una anemia, este tipo de
cosas o cualquier estado de inmuno
supresión pueden hacer esos abscesos
intraabdominales que muchas veces pasan
de ser percibidos.
- Osteomielitis asociadas a prótesis. Es muy frecuente que en cirugía luego de una operación exitosa empiece
un proceso febril donde se pueda evidenciar en una tomografía una osteomielitis pero la indicación por el
cirujano es que hasta que no se quite la prótesis no se sabe si es o no esa enfermedad.
- Prostatitis: Es una infección que se establece en el tejido prostático y justamente en el tejido glandular es
difícil que los antibióticos penetren adecuadamente. Si un hombre alguna vez ha eyaculado sangre, lo más
seguro es que tenga una prostatitis, este es uno de los síntomas que hacen al paciente recurrir al médico. Es
importante acudir a consulta porque los ciclos de antibióticos por lo general son prolongados y eso se puede
transmitir a la pareja, además, es de difícil diagnóstico y muchas veces es un caso subdiagnosticado. Por lo
general se presenta con síntomas irritativos, donde es importante recordar que estos últimos si al paciente
le arde al iniciar la micción la uretra peneana es la que va a estar afectada, pero si es al final de la orina es la
uretra prostática entonces en esta infección por lo general hay ardor al finalizar la micción.
- Abscesos dentarios: estos son muy frecuentes. A veces, a pesar de ser examinado por el odontólogo pasan
de ser percibidos, pero al momento de percutir en la zona dentaria el paciente refiere dolor y en la zona
presenta aumento de volumen, dolor de cabeza y al realizar la panorámica se ve el absceso, al colocar
tratamiento el cuadro mejora, siempre y cuando se le retire el punto de infección que generalmente es
producto de una carie dental.
- Sinusitis: Muy frecuente. Se presenta como una sensación de pesadez en la región malar o frontal, asociado
a dolor de cabeza hemi o en ambos lados. En pacientes que son riniticos que tienen aumento de tamaño de
los cornetes donde no drenan los senos y por eso se va acumulando la flema a nivel de los senos
paranasales, puede causar fiebre, goteo post nasal, `por ello el paciente siente que tiene secreción a nivel de
orofaringe y tiene tos seca.
- Colangitis: Se denomina “Péntada de Reynolds” a un conjunto de síntomas que se presentan en la colangitis
aguda, estos son, fiebre, ictericia, dolor en cuadrante superior derecho en abdomen (triada de Charcot),
deterioro cognitivo, hemodinamicamente inestable, estos se presentan como un proceso potencialmente
mortal.
- Endocarditis: soplo, fiebre, alteraciones en el EKG pudiesen verse o no.
Diagnostico
1) Análisis del patrón de temperatura, el cual tiene
que ver mucho con la etiología
Hay gente que le gusta fingir tener una
patología por el reposo medico entonces es muy
importante verificar si la persona tiene o no alguna enfermedad. Revisar ritmo cardiaco.
Fiebre continua o remitente, el cual es sugestivo de fiebre tifoidea, que puede ser ocasionada por la
salmonelosis.
Fiebre intermitente: se puede ver en infecciones piógenas, por ejemplo, un absceso en cualquier zona.
Fiebre recurrente: en paludismo, que son fiebres que se mantienen en el tiempo, van acompañadas de
ictericia o anemia, malestar general. Los pacientes que procedan de El Vigía tienen ese factor de riesgo. Dato: el
Dr comenta que si es de El Vigia y firman con apellido Chourio posiblemente tenga una enfermedad rara, justamente por la endogamia
. También es posible
que este tipo de fiebre se presente en Borrelia, que causa la enfermedad de Lyme.
En las colágenopatias se puede observar rash cutáneo
Antecedente de uso de medicamentos: con el uso de la carbamazepina se genera rash cutáneo generalizado
pruriginoso
Viajes a áreas endémicas: Paludismo. Una paciente llama al Dr comentándole que tenía 5 días con fiebre y
empezó a hacer una hemorragia digestiva. La paciente regresaba de Cartagena, el Dr pensó directamente en
fiebre. Es muy importante preguntar siempre de donde viene el paciente.
Protocolo a seguir en el estudio de Sx febril
prolongado:
Primera Fase: Es importante saber qué exámenes
se le van a solicitar al paciente, sobre todo por los
costos. La PPD no es muy utilizada últimamente
porque es muy inespecífica. Los hemocultivos
tienen la desventaja que generalmente son muy
específicos y poco sensibles y hay que hacer un
seriado de 3, que al final son 6 hemocultivos, son
caros y tardan 8 días en salir.
Los pacientes provenientes dela zona Sur del Lago
acuden con Malaria, se les manda a hacer el estudio de gota gruesa o se les puede hacer PCR en tiempo real aunque
es poco frecuente que se solicite en el hospital. Los antígenos febriles que son muy inespecíficos, estos se enviar a
hacer para ver si hay salmonella, se hace con diluciones donde en casi todas tienen que tener una dilución por
encima de 1/80 dependiendo del caso. En la rural se verá mucho que les llegan pacientes donde les sale en el
examen que tienen una dilución de 1/12 y está positiva la salmonella o 1/24, siempre hay que verificar como sale
positivo y ese test es muy inespecífico y se deben buscar factores de riesgo, hacer seguimiento, si come carnes
crudas, etc.
Los coprocultivos llevan más tiempo y son más tediosos y hay que saberlos hacer, el urocultivo es más fácil.
En la primera fase está enfocado a un factor infeccioso, ahora, en la segunda fase está enfocado a enfermedades
inmunológicas. Por etiología, por estadística la segunda fase es porque es lo segundo más frecuente. Generalmente
se presentan las de origen infeccioso de forma más frecuente, pero no quiere decir que en el caso que se presente
un paciente con dactilitis, que tenga artritis reumatoide que tiene el eritema en alas de mariposa típico de LES no
puedan empezar directamente con la segunda fase.
Para LES se usa ANA, Anti smtih, Anti DNA, ANCA para vasculitis. Complemento hemolítico CH50 que va a
estar consumido cuando hay fenómenos vasculiticos.
Opcionales: Antiestreptolisina O (El Dr comenta que no se debe mandar a hacer un ASLO para ver si tiene
criterios de colocar penicilina o no, eso se hacía anteriormente, el ASLO pierde valor predictivo, solo si lo ven
en la fiebre reumática es donde tiene valor, no tiene un puntaje alto y está siendo bastante relegado, se usa
como un método complementario pero no diagnostico).
Urea: hay procesos infecciosos o enfermedad renal crónica donde la acumulación de urea puede afectar el
cerebro.
La Rx de torax o columna porque quizás haya un proceso neoplásico oculto o podría verse la enfermedad de
Pott.
Tercera fase: Estudios imagenologicos
Rx de cráneo y huesos largos: Survey
oseo son tomas de cráneo y huesos largos
buscando algo en común que es el mieloma
múltiple, que puede causar fiebre, además
que va a tener elevación de urea y creatinina.
Tomografía computarizada: muy útil
en zona abdominal sobre todo si es
contrastada, también en abceso cerebral y
nivel odontológico. En alteraciones de la
columna vertebral, se usa mucho para ver
huesos.
El Pet Scan, se utiliza en la actualidad,
es un escaneo completo donde se utilizan las
reacciones metabólicas de ciertas células para tratar de ver donde hay mas reacción metabólica y plantear o
un proceso neoplásico que es la principal indicación o para procesos infecciosos.
Ecografia abdominal: es muy útil y económica pero depende del operador.
Resonancia magnética: se usa para partes blandas.
El Dr. Indica que este cuadro nos lo debemos
aprender, quizás pueda salir una PE.
Algoritmo diagnóstico de FOD: PE
Esto algoritmo muestra es a groso modo lo que se
hace porque antes de llegar a la biopsia en el Sx
adenomegalico por ejemplo, se hacen muchas
otras cosas.
Pregunta de la clase: P: todas las temperaturas
son corregidas, R: el Dr dice, sí, todas las
temperaturas tomadas en las clasificaciones son
corregidas.
Referencias:
Audios y diapositivas de la clase
