CHECK LIST SINIESTROS.
REEMBOLSO INICIAL:
- Solicitud debidamente requisitada y firmada por el beneficiario de pago
- Información de articulo 492 (identificación oficial vigente, comprobante de domicilio no mayor a
tres meses y estado de cuenta bancario donde se indique la CLABE INTERBANCARIA no mayor a tres
meses) debidamente cotejada contra los originales, con fecha y firma de quien recaba la
información.
- Formato KYC requisitado y firmado autógrafamente por el beneficiario de pago indicado en la
Solicitud de Reembolso (se presenta en cada siniestro y solo en la primera reclamación vía
reembolso).
- En caso de presentar reclamaciones para pólizas de Gastos Médicos Colectivas se debe anexar
Último recibo de nómina y/o Constancia de Semanas Cotizadas ante el IMSS y/o Credencial
laboral. Esta documentación es del empleado al Servicio del contratante.
- Informe médico (si hay más médicos que atendieron al asegurado, favor de anexar un informe por
cada uno que atendió)
- Interpretación de todos los estudios que se haya realizado (laboratorio, resonancias, rayos X, etc.)
- Recetas correspondientes a los medicamentos
Toda la documentación anterior deberá venir en un solo archivo integrado (PDF) no mayor a 7MB legible
para su valoración así mismo los demás archivos complementarios deberán cumplir con el peso indicado
anteriormente. Adicional y por separado:
- Facturas de los gastos erogados en archivo PDF y XML que arroja la facturación electrónica, éstas
se deben encontrar de forma individual, Ejemplo: en caso de presentar dos facturas a reembolsar
se debe anexar 2 PDF y 2 XML.
- En caso de facturas de hospital deberán ingresar el desglose de gastos correspondiente así como
los resultados de los estudios que se practicaron en el sanatorio / hospital.
REEMBOLSO COMPLEMENTARIO:
- Solicitud de reembolso debidamente requisitada (esta deberá anexarse por cada reclamación
ingresada)
- Facturas en formato PDF y XMIL (como se indica en el listado anterior)
- Recetas de los medicamentos en caso de reclamarlos (no mayor a 6 meses)
- Interpretación de estudios en caso de que reclamarlos
- En caso de Rehabilitación y/o terapias se debe adjuntar bitácora de asistencia correspondiente al
periodo reclamado firmada por el paciente
NOTA: Se toma como reembolso inicial aquella reclamación en la que se indemnice por primera vez al
asegurado en un siniestro, no importando que haya anteriormente un Pago Directo o Cirugía
Programada, así como otros siniestros diferentes en los que haya sido indemnizado
Cuando pase más de 1 año sin reclamar gastos por reembolso, será necesario actualizar la información
de artículo 492
PROGRAMACION DE CIRUGIA
- Solicitud debidamente requisitada y firmada de acuerdo a la programación a realizar
- Informe médico correspondiente
- Estudios que avalen el diagnóstico del padecimiento
En los casos de programación de medicamentos es necesario:
- Solicitud debidamente requisitada de acuerdo a la programación a realizar.
- Informe médico correspondiente
- Receta médica actualizada con datos básicos del paciente, posología y tiempo estimado del
tratamiento
En los casos de programación de estudios / quimioterapias / hemodiálisis / etc.
- Solicitud de estudios debidamente requisitada de acuerdo a la programación a realizar
- Orden del médico de los estudios / quimioterapias / hemodiálisis / etc. requeridos con datos
básicos del paciente y tiempo estimado del tratamiento
- Informe medico
- Cotización por parte del hospital / laboratorio / etc.
- En todos los casos de PROGRAMACION es necesario anexar IDENTIFICACION OFICIAL VIGENTE DEL
PACIENTE y para pólizas de Gastos Médicos Colectivas se debe anexar Último recibo de nómina
y/o Constancia de Semanas Cotizadas ante el IMSS y/o Credencial laboral. Esta documentación
es del empleado al Servicio del contratante.
NOTA IMPORTANTE: en cada reclamación es importante anexar los documentos antes enlistados, en caso
de faltar alguno, el trámite será rechazado y se deberá completar la documentación para su nuevo
análisis.
Cabe aclarar que lo indicado anteriormente es para que el área correspondiente haga la revisión del trámite
ingresado, se podrá solicitar información adicional para una mejor valoración del siniestro la cual se hará
saber en su momento.
CARTAS DE SUMA REMANENTE
- Identificación oficial del asegurado.
- Solicitud de Reembolso firmada por el asegurado, en donde sólo deberán cumplimentar los
datos siguientes: Nombre del paciente, Número de siniestro, Número de póliza,
Diagnóstico y en la página 2, en el apartado de “Observaciones” referir “Carta de Suma
Remanente”.
En caso de no presentar lo mencionado anteriormente, estaremos en posibilidad de emitirla, SIN hacer
referencia al nombre del asegurado, sólo se hará mención del número de riesgo registrado en póliza.
