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PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA
PRESENTACIÓN DEL CASO
Ruiz Castro Virginio un hombre de 65 años de edad, procedente del distrito de Chaglla
con DNI: 23145271, se hospitalizo el día martes 2 de octubre a las 8:00PM, tras
haberse accidentado a las horas de la tarde cuando caminaba de regreso a su casa,
relata haber pisado mal una roca y cayó al abismo quedando casi inconsciente, siendo
trasladado de inmediato al Hospital Hermilio Valdizán, Donde se le tomo las funciones
biológicas T: 38c° FR: 20 FC: 98 PA:140/80 mmHg SAO2: 90%, donde
inmediatamente se le derivo a una tomografía, Observando la ruptura de 7 costillas,
neumotórax bilateral (aire en ambos pulmones), hemo neumotórax izquierdo (sangre y
aire en el espacio pleural izquierdo) y contusión pulmonar. Fue internado en el área de
cirugía, donde recibió tratamiento para el dolor, se le administraron antibióticos y se le
colocó drenaje para eliminar el aire y la sangre acumulados en los pulmones. El
paciente se encuentra en cama 10 días en el área de cirugía, con signos vitales
estables T. 36.7°C FR:16 FC: 90 PA: 120/80 mmhg SATO2: 95% y presencia de dolor
moderado. Quirúrgica
VALORACIÓN
1.1. Datos de filiación:
Apellidos: Ruiz Castro
Nombres: Vírginio
D.N.I: 23145271
Tipo de seguro: SIS
N° de seguro: 140 – 2- 23145271
Sexo: Masculino
Edad: 65
Raza: Mestizo
Religión: católico
Lugar de nac imiento: Chaglla
Fecha de nacimiento: 23 – 09- 1959
Lugar de procedencia: Chaglla
Domicilio actual: Av: Humildad M2 “LL” Lote 09
Teléfono: 95935303
Fecha del control: 2/10/2024
Hora: 20:00 pm
2. Motivo de ingreso
Accidente, cayo a una pendiente a horas de la noche, en la cual se rompió 7
costillas sufriendo así también múltiples golpes quedando casi inconsciente.
3. Antecedentes:
Antecedentes Familiares: El paciente refiere que sus familiares no portan
ninguna enfermedad
Antecedentes personales: El paciente refiere no haber tenido ninguna
enfermedad.
4. Hábitos:
Hábitos alimenticios: El paciente refiere tener una alimentación en casa,
siendo el mismo agricultor, consume demasiado carbohidratos (Arroz, papa
y harinas)
Hábitos de higiene: Refiere bañarse 1 vez al día durante la semana, se
lava los dientes con poca frecuencia.
Hábitos sociales: Refiere tener amigos y participar en las actividades de su
comunidad, tiene una estrecha relación con su familia.
Creencias religiosas: Refiere ser católico
5. Datos relevantes.
Datos subjetivos: Paciente menciona que el dolor a nivel del tórax era muy
intenso hace unos días, pero que actualmente el dolor es moderado. Quiere
recuperarse lo más pronto posible para volver con su familia.
Datos objetivos:
T= 36.7 °C.
FR= 16 x’.
FC= 90 lpm.
PA= 120 / 80 mmHg.
SatO2= 95%.
6. Examen físico.
- Cabeza: Normo cefálica, con el cabello lacio y limpio.
- Ojos: isocóricas fotoreactivas
- Oídos: Simétricos
- Boca: Dentadura completa
- Piel: Reseca, abrasión
- Tórax: Simétrica, con presencia de dolor al moverse por la lesión de la
cavidad torácica por el accidente y la ruptura de las 7 costillas,
traumatismo torácico (Hemotórax y Neumotórax).
- Abdomen: Trauma abdominal cerrado.
- Extremidades:
o Miembros superiores: Presenta movilidad
o Miembros inferiores: Traumatismo de cadera izquierdo
VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidad de oxigenación
No requiere
2. Necesidad de nutrición e hidratación
Dieta blanda post-operado
3. Necesidad de eliminación
Presenta orina y heces de color amarrillo oscuro
4. Necesidad de movimiento y postura
Paciente presenta limitación para realizar sus necesidades básicas,
paciente en cama.
5. Necesidad de Dormir / descansar
Paciente puede dormir bien, según menciona se siente cómodo 7h
aproximadamente
6. Necesidad de vestirse/ desvestirse
Requiere de ayuda del personal y familiar
7. Necesidad de termorregulación:
Temperatura corporal y sudoración cutánea son normales.
8. Necesidad de higiene Personal
-El aspecto de su piel aparentemente saludables.
-Se evidenció que la limpieza de su cuerpo es lo adecuado.
9. Necesidad de evitar los peligros en el entorno:
Paciente riesgo de caída debido al tratamiento y su edad, pero tiene
familiares que le acompañan
10. Necesidad de comunicación y expresar sus propias emociones
Paciente expresas sus emociones, aunque se ve que quiere regresar a
su casa lo antes posible.
11. Necesidad de practicar sus creencias
Paciente mantiene su fe en Dios y ora cuando está solo.
12. Necesidad de trabajar y realizarse: No pierde la actitud, pero quiere
salir del hospital para poder trabajar en el campo.
13. Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas:
Sus familiares le visitan y se distrae
14. Necesidad de aprendizaje:
Pregunta sobre su estado de salud
- Funciones biológicas:
Temperatura: 36.6 c F.R: 18 F.C: 72 P.A: 103/65 SPO2: 93%
- Exámenes auxiliares:
Tomografía del tórax, espirometría y ECG
7. PROBLEMAS IDENTIFICADOS
o Paciente con riesgo de UPP
o Riesgo de caídas
o Dolor moderado
PROBLEMA PRIORIZADO
o Paciente con riesgo de UPP
8. DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO 1:
(Código 00304) Riesgo de lesión por presión en el adulto
Dominio 11: Seguridad / Protección
Clase 2: Lesión física
Dominio 9: Relacionado con Se evidencia por:
Afrontamiento /
- Estresores - Expresa
tolerancia al estrés
angustia
Clase 2: - Expresa
Respuesta de preocupación
afrontamiento
(Código 00146)
ANSIEDAD
DIAGNÓSTIC OBJETIVOS (NOC) INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTO EVALUACIÓN
O ENFERMERÍA (NIC) CIENTÍFICO
Riesgo de Control del riesgo: Herida 3540 prevención de úlceras - (194201) Identifica
lesión por por presión (Úlcera por por presión Una úlcera por los factores de riesgo
presión en el presión) presión, es relacionados con el
- Vigilar estrechamente
una lesión en la piel
adulto R/C desarrollo de úlceras
que se produce
Disminución - (194201) cualquier zona por presión.
cuando se aplica
de la Identifica los enrojecida. presión prolongada
movilidad factores de - Aplicar barreras de y excesiva sobre 2 3 4 5
física, uso de riesgo protección, como una zona del 1
cuerpo. Esto
ropa de cama relacionados cremas o compresas
provoca que el flujo
con con el desarrollo absorbentes, para sanguíneo se vea
insuficiente de úlceras por eliminar el exceso de bloqueado, lo que
capacidad de presión. humedad, según hace que la piel se
muera y se forme - (194213) Cambia de
absorción de corresponda.
una úlcera.
la humedad 2 3 4 5 - Poner el programa de posición al menos
Para prevenir las
E/P 1 cambios posturales al úlceras por presión, cada 2 horas.
inmovilización lado de la cama, es
según corresponda importante cambiar 2 3 4 5
(paciente en
de posición cada 1 a 1
decúbito - Mantener la ropa de
2 horas para aliviar
supino por 10 la cama limpia y la presión en
- (194213) seca, y sin arrugas. cualquier punto del Nunca demostrado
Cambia de - Vigilar las fuentes de cuerpo.
días). presión y fricción. . La frecuencia de (1)
posición al - Colocar al paciente los cambios de Raramente (2)
menos cada 2 en posición posición depende de A veces (3)
horas.
la condición de la
ayudándose con Frecuentemente (4)
persona y de la
almohadas para superficie en la que
2 3 4 5 elevar los puntos de se encuentre. Siempre (5)
1 presión encima del
colchón.
Nunca
demostrado (1)
Raramente (2)
A veces (3)
Frecuentemente
(4)
Siempre (5)
9. EJECUCIÓN
Se ejecutará los cuidados de enfermería siguiendo el plan de intervención de enfermería al paciente adulto de 65 años. Se aprecia
que la ejecución de los cuidados de enfermería se basa en el cumplimiento de las actividades planificadas para la disminución del
riesgo de úlceras por presión.
10. EVALUACIÓN
Durante el estudio se utilizaron técnicas como la observación mediante, asimismo el examen físico y la entrevista directa al
paciente y se logró identificar el diagnóstico. Estos datos permitieron realizar una valoración clínica del paciente, que se sintetiza
mediante la generación de Diagnósticos de la NANDA. En base a ello se elaboró un Plan de Cuidados diseñado de acorde a las
Necesidades del paciente.
11. Anexo
Ansiedad: Se caracterizan por un miedo y una preocupación excesivos y por trastornos del comportamiento conexos. Los síntomas
son lo suficientemente graves como para provocar una angustia o una discapacidad funcional importantes.
Beneficios de la escucha activa en enfermería: Facilita la detección de emociones negativas como la tristeza, la ansiedad o el
miedo, permitiendo al profesional ofrecer apoyo emocional y psicológico al paciente.
