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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA V 35 / N.º 2 MAR / ABR 13

Ponencia de conferencia

Opciones de tratamiento: apexogénesis y apexificación

Shahrokh Shabahang, DDS, MS, PhD

Resumen: Este artículo describirá los requisitos para la selección de casos y revisará los procedimientos para la apexogénesis y apexificación en dientes permanentes
inmaduros. Se presentarán datos no clínicos y clínicos para respaldar las recomendaciones, y se presentarán los resultados de los estudios clínicos. La pulpa dental
es un tejido conectivo derivado del ectomesénquima con ciertas propiedades únicas, como estar envuelto en tejidos duros, lo que limita su circulación colateral. La
pulpa proporciona una matriz para la unión de sus células y brinda soporte que permite la comunicación entre las células. Además de las células inmunes, la pulpa
dental contiene odontoblastos, que son células especializadas capaces de producir dentina. En ausencia de una pulpa vital, se detiene la deposición de dentina.
Cuando un diente inmaduro se ve afectado por caries o trauma, la pulpa requiere un manejo adecuado según el grado de inflamación y su vitalidad. El mantenimiento
de la vitalidad de la pulpa permitirá el desarrollo continuo de la raíz a lo largo de toda su longitud. Si la pulpa está irreversiblemente inflamada o necrótica, se requieren
procedimientos de cierre del extremo de la raíz cuando el ápice no se ha formado por completo. (Pediatr Dent 2013;35:125­8)

PALABRAS CLAVE: APEXIFICACIÓN, APEXOGÉNESIS, DIENTES PERMANENTES INMADUROS, TRATAMIENTO

Papel de la pulpa dental en el desarrollo de los dientes En fracturas coronarias complejas, la pulpa expuesta mantuvo su vitalidad hasta 7
La pulpa dental contiene células inmunitarias que le permiten generar una respuesta días. En estos dientes, solo los 2 mm más superficiales de la pulpa están inflamados
contra los irritantes ofensivos. La pulpa también contiene odontoblastos, que están y requieren ser extirpados.
especializados en la formación de dentina. En ausencia de una pulpa vital, la Si se produce necrosis pulpar en dientes inmaduros, se debe
estructura dental es susceptible a infecciones y se detiene la deposición de dentina. utilizar un enfoque de tratamiento alternativo debido a la presencia de un
El mantenimiento de la vitalidad de la pulpa es imperativo en un diente permanente ápice abierto.2 El diente joven sin pulpa con frecuencia tiene paredes
inmaduro para permitir el desarrollo continuo de la raíz. El tejido pulpar se elimina delgadas y frágiles, lo que dificulta su limpieza adecuada y la obtención
cuando está patológicamente inflamado o necrótico. del sellado apical necesario.2 Tradicionalmente, el enfoque ha sido
utilizar hidróxido de calcio (CH) para inducir la apexificación después de
Aunque se están realizando estudios para desarrollar materiales y técnicas la desinfección de los conductos radiculares de la manera convencional.3
para procedimientos de regeneración pulpar, el propósito de esta revisión es La finalización del tratamiento endodóntico se retrasó generalmente hasta la
proporcionar una descripción general de la apexogénesis y la apexificación en finalización del cierre del extremo radicular mediante apexificación. La apexificación
dientes permanentes inmaduros con patosis pulpar. se define como “un método para inducir una barrera calcificada en una raíz con un
ápice abierto o el desarrollo apical continuo de una raíz formada de forma incompleta
Apexogénesis o apexificación en dientes con pulpa necrótica”.4
La evaluación adecuada del diente afectado es fundamental para determinar un Las desventajas de la terapia CH tradicional a largo plazo incluyen la
diagnóstico preciso y prescribir el plan de tratamiento adecuado. La evaluación de la variabilidad en el tiempo de tratamiento, la imprevisibilidad de la formación de un
vitalidad de la pulpa ayudará a determinar la opción de tratamiento adecuada. Si sello apical, la dificultad en el seguimiento de los pacientes y el tratamiento tardío.
está vital y no presenta una inflamación irreversible, el mantenimiento de su vitalidad Una alternativa a la terapia CH es la colocación de un tapón apical. Varios
permitirá el desarrollo natural continuo de la raíz. La Figura 1 presenta un diagrama investigadores han demostrado la
de flujo para facilitar el proceso de toma de decisiones al tratar dientes permanentes
con un desarrollo radicular incompleto.

La evaluación del diente en cuestión se realiza mediante una evaluación

radiográfica para determinar la madurez de la raíz en desarrollo y una evaluación
clínica que se basa en la historia clínica y las pruebas clínicas. Obviamente, los
dientes inmaduros se asocian con frecuencia a pacientes infantiles. La prueba pulpar
en niños es un procedimiento complejo y de naturaleza subjetiva.

El mantenimiento de la vitalidad de la pulpa mediante el uso de la apexogénesis

permitirá el desarrollo continuo de las raíces a lo largo de toda su longitud.
Dependiendo de la extensión de la inflamación, puede estar indicada la colocación
de un recubrimiento pulpar, una pulpotomía superficial o una pulpotomía convencional.
La pulpa dental en pacientes jóvenes es más celular y capaz de recuperarse de las
lesiones. Cvek et al.1 demostraron que en los dientes con

Dr. Shabahang en el Departamento de Endodoncia, Universidad de Loma Linda, Loma

Linda, California, EE. UU. Figura 1. Selección de casos para el tratamiento de dientes permanentes con desarrollo
Comuníquese con el Dr. Shabahang en shahrokh@[Link] radicular incompleto.

APEXOGÉNESIS Y APEXIFICACIÓN 125

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Uso de tapones apicales de dentina en el tratamiento no quirúrgico de conductos Protocolos de desinfección

radiculares de dientes maduros.5­9 El agregado de trióxido mineral (MTA) es un Los dientes permanentes inmaduros plantean desafíos especiales durante los
material que puede ser el más adecuado como tapón apical. En 1999, Shabahang procedimientos endodóncicos, no solo por el ápice radicular muy abierto, sino
et al.10 demostraron la formación de una barrera consistente cuando se utilizó también por las delgadas paredes dentinarias. Por lo tanto, el desbridamiento
MTA como tapón apical en un modelo canino in vivo con ápices abiertos. se realiza principalmente por medios químicos para eliminar cualquier tejido
Varios estudios han confirmado resultados clínicos exitosos, incluida la curación pulpar restante y para la desinfección. Además, se requiere una determinación
de lesiones periapicales existentes en la mayoría de los dientes inmaduros que precisa de la longitud de la raíz para garantizar un desbridamiento completo
fueron tratados con un tapón apical de MTA.11,12 del conducto y confinar los materiales de tratamiento al espacio del conducto
Las ventajas de utilizar un tapón apical incluyen la necesidad de menos para evitar dañar los restos muy valiosos de la vaina radicular epitelial de
citas para completar el tratamiento, una formación de barrera apical más Hertwig. En general, los localizadores de ápices electrónicos no son precisos en
predecible y una menor necesidad de citas de seguimiento del paciente. La dientes con ápices muy abiertos.13
desventaja de esta técnica es que, de manera similar a la terapia CH, solo La determinación radiográfica de la raíz es el mejor medio para obtener una
aborda la apertura apical y no tiene en cuenta el desarrollo completo de la raíz medición precisa de la longitud de la raíz.
a lo largo de toda su longitud. Independientemente de la técnica utilizada, un El hipoclorito de sodio (NaOCl) y el CH tienen excelentes propiedades de
paso fundamental en el tratamiento de dientes sin pulpa con ápices abiertos es disolución de tejidos, así como eficacia antimicrobiana.14­18
el desbridamiento y la desinfección adecuados del espacio del conducto. Mientras que el NaOCl ejerce su efecto durante el transcurso del procedimiento,
el CH requiere un tiempo de exposición adicional. Una obturación de 1 semana

Tabla 1. RESULTADOS DE ESTUDIOS CLÍNICOS CON TERAPIA CH Y TAPÓN APICAL MTA

Técnica/ Investigador(es) No. de Observación Resultados

material casos

Terapia CH Heithersay, 1970 21 14–75 meses Se observa el canal apical radiográficamente, pero no hay barrera apical
clínicamente

Terapia CH Ghose y otros, 1987 43 3–10 meses 49 de 51 desarrollaron una barrera apical

Terapia CH Morfis y Siskos, 1991 34 Desarrollo radicular continuo en 6 casos, desarrollo radicular continuo y
formación de puentes en 3 casos, formación de puentes en 21 casos y
en 4 casos no hubo cierre del extremo radicular.

Terapia CH Lee y otros, 2010 32 10–14 semanas Cierre apical en casos necróticos con o sin lesión

Terapia CH Walia y otros, 2000 15 Cierre apical al 100% con barrera porosa. Niños mayores
con ápice estrecho tuvieron un tiempo más corto; los dientes sin
infección periapical mostraron resultados más rápidos.

Terapia CH Domínguez Reyes et al, 2005 26 Tiempo promedio Cierre apical obtenido en el 100% de los casos; 88,4% necesitó de 3 a 4
12,19 meses sesiones (promedio de 3,23 sesiones)

Terapia CH Mendoza y otros, 2010 28 3,24–13,96 meses (media Tejido cementoide (85,72%) o tejido óseo (14,28%)
8,6 meses)

Comparación El­Meligy y Avery, 2006 15 12 meses 2 de los dientes CH se habían reinfectado, pero todos los dientes tratados
del tapón MTA con tapón de MTA siguieron teniendo éxito
con la terapia CH

Comparación Pradhan y otros, 2006 20 8 meses Las lesiones periapicales se resolvieron en 4,6 ± 1,5 meses para el grupo
del tapón MTA MTA y en 4,4 ± 1,3 meses para el grupo CH. El tratamiento total se
con la terapia CH completó en 0,75 ± 0,5 meses para el grupo MTA y 7 ± 2,5 meses para
el grupo CH.

Enchufe MTA Pace y otros, 2007 11 2 años 10 de 11 casos curados y el caso restante considerado con curación
incompleta

Enchufe MTA Erdem y Sepet, 2008 5 2 años 4 de 5 dientes curados; 1 caso en MTA fue extruido

Enchufe MTA Sarris y otros, 2008 17 11,7 años 94,1% de éxito clínico, 76,5% de éxito radiográfico; 17,6%
incierto

Enchufe MTA Holden y otros, 2008 20 12–44 meses La tasa de curación fue del 93,75%.

Enchufe MTA Nayar y otros, 2009 38 12 meses Todos los dientes fueron exitosos clínica y radiográficamente.

Enchufe MTA Annamalai y Mungara, 2010 30 12 meses 100% de éxito clínico y radiográfico

Enchufe MTA Moore y otros, 2011 22 Tiempo medio de Tasa de éxito clínico y radiográfico del 95,5%; decoloración en el 22,7%
seguimiento 23,4 meses de los dientes.

Enchufe MTA Simon y otros, 2007 43 12 meses 81% curado

Enchufe MTA Witherspoon y otros, 2008 78 El tiempo medio de recuerdo El 93,5% de los dientes tratados en 1 visita sanaron, y el 90,5% de los
fue de 19,4 meses. dientes tratados en 2 visitas sanaron

En agosto de 2012 se realizó una búsqueda en PubMed para identificar citas con CH, MTA, tapón apical, resultados y estudios clínicos.

126 APEXOGÉNESIS Y APEXIFICACIÓN

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del espacio del canal con CH permitirá la desinfección junto con En general, los resultados de varios estudios muestran que los tapones de
disolución y eliminación de restos pulpares.19 A pesar de su conveniente MTA son eficaces para tratar dientes permanentes inmaduros con pulpa necrótica.
disponibilidad, varios investigadores han informado deficiencias con respecto a la Las ventajas de la apexificación que utiliza un tapón de MTA son la reducción del
capacidad del NaOCl para desinfectar completamente el espacio del conducto tiempo de tratamiento y una formación de barrera más predecible. La desventaja,
radicular.20­22 similar a la terapia CH, es que la colocación de un tapón apical no tiene en cuenta
La exposición prolongada al CH también puede tener efectos perjudiciales el desarrollo continuo de la raíz a lo largo de toda su longitud.
sobre la dentina. Los estudios han demostrado que la terapia con CH a largo plazo
que expondría la dentina radicular al CH durante períodos superiores a 1 mes da El desarrollo completo de la raíz requiere una pulpa viable que contenga
como resultado cambios estructurales en la dentina, con mayor susceptibilidad a la células que puedan diferenciarse en odontoblastos productores de dentina. Para
fractura radicular.23,24 ello, los estudios en curso tienen como objetivo identificar procedimientos y
El uso de antibióticos también se ha documentado durante los últimos años y materiales que permitan la regeneración de la pulpa. La pulpa dental es compleja y
está recuperando popularidad en los últimos años. En 1980, Das25 informó de una cuenta con una variedad de células, nervios y vasos sanguíneos. Para regenerar
apexificación exitosa de un diente después del desbridamiento del conducto este orgánulo, es importante tener en cuenta los requisitos previos necesarios,
radicular y la terapia antibiótica intraconducto con un ungüento de clorhidrato de incluidas las células que sean capaces de diferenciarse en células pulpares, la
oxitetraciclina. En 2003, Torabinejad y su grupo publicaron una serie de informes señal adecuada que se requiere para la diferenciación y un andamiaje apropiado
para demostrar las ventajas de una mezcla de doxiciclina, ácido cítrico y detergente que sea adecuado para guiar la regeneración de los tejidos deseados, al tiempo
(BioPure MTAD; DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK) sobre el NaOCl que se mantiene alejados los tejidos óseos de crecimiento más rápido.
y otros irrigantes del conducto radicular de uso común.26,27

El MTAD es eficaz como enjuague final antes de la obturación para Expresiones de gratitud
desinfectar el sistema de conductos radiculares y eliminar la capa de El autor informa no tener ningún conflicto de intereses relacionado con este estudio.
barrillo dentinario. En 2001, Iwaya et al.28 publicaron un caso que
demostró la eficacia de una pasta antibiótica doble para desinfectar un Referencias
premolar con pulpa necrótica y una gran lesión radiolúcida perirradicular. 1. Cvek M, Cleaton­Jones PE, Austin JC, Andreasen JO. Reacciones pulpares a
Tres años después, Banchs y Trope29 publicaron un caso similar. la exposición después de fracturas o trituración experimental de coronas en
En este informe de caso y en estudios posteriores, el grupo de Trope recomendó monos adultos. J Endod 1982;8:391­7.
una mezcla de metronidazol, ciprofloxacino y minociclina. En estudios in vitro, esta 2. Frank AL. Terapia para el diente divergente sin pulpa mediante formación
combinación de antibióticos ha demostrado el potencial para desinfectar el sistema apical continua. J Am Dent Assoc 1966;72:
de conductos radiculares.30 87­93.
3. Seltzer S. El ápice radicular. En: Seltzer S, Krasner P, eds. Endodoncia:
Resultados del tratamiento Consideraciones biológicas en procedimientos endodóncicos. Malvern, PA:
Los estudios clínicos y no clínicos han informado de buenos resultados Lea & Febiger; 1988:1­30.
con una variedad de técnicas. La deficiencia más importante de la terapia 4. Sheely EC, Roberts GJ. Uso de hidróxido de calcio para la formación de la
con CH a largo plazo es el tiempo necesario para completar el barrera apical y la curación en dientes permanentes inmaduros no vitales:
tratamiento y los desafíos frecuentes en el seguimiento de los pacientes una revisión. Br Dent J 1997;183:241­6.
a lo largo del tiempo. Una fractura radicular en la región cervical es una 5. Tronstad L. Reacciones tisulares después del taponamiento apical del conducto
causa común de fracaso en estos casos. La dentina delgada en la región radicular con virutas de dentina en dientes de monos sometidos a
cervical y los cambios en la estructura de la dentina resultantes de largos pulpectomía. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978;45:297­304.
tiempos de exposición al CH son los factores causales. Tabla
1 resume los resultados de varios estudios. 6. Holland R, De Souza V, Nery MJ, et al. Reacciones tisulares después del
Dependiendo del estudio, la velocidad de formación de la barrera mediante taponamiento apical del conducto radicular con fragmentos de dentina
el uso de la terapia con CH varía de 3 a 24 meses.2,31 El tiempo sugerido para infectada: un estudio histológico en dientes de perros. Oral Surg Oral Med
cambiar el CH en el canal varía de una vez cada 3 meses, una vez cada 6­8 meses Oral Pathol 1980;49:366­9.
o ninguna vez.31­33 7. Holland R, Nery MJ, Souza V, et al. El efecto del material de relleno en las
Torneck y Smith34 han indicado que puede haber un puente incompleto en reacciones tisulares después del taponamiento apical del conducto radicular
el ápice, aunque una radiografía bidimensional puede dar la apariencia de una con virutas de dentina: un estudio histológico en
formación completa del puente. La inflamación perirradicular puede persistir dientes de monos. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;
alrededor de los ápices de muchos dientes debido a la presencia de tejido necrótico 55:398–401.
en las irregularidades del puente apical. Por lo tanto, la presencia de un ápice 8. Holland GR. Respuesta periapical a los tapones apicales de dentina e hidróxido
cerrado radiográficamente y clínicamente no es necesariamente indicativa de un de calcio en caninos de hurón. J Endod 1984;10:
periodonto normal.35 71­4.
9. Brady JE, Himel VT, Weir JC. Respuesta periapical a un tapón apical de relleno
Otro inconveniente importante del protocolo de apexificación que utiliza CH de dentina colocado intencionalmente después de una sobreinstrumentación
es el efecto que una aplicación prolongada de CH tiene sobre la integridad del conducto radicular. J Endod 1985;11:323­9.
estructural de la dentina radicular. Varios estudios han demostrado que con 10. Shabahang S, Torabinejad M, Boyne PJ, et al. A. Estudio comparativo de la
exposiciones más prolongadas de la dentina a CH, su capacidad para resistir la inducción del extremo de la raíz utilizando proteína osteogénica­1, hidróxido
fractura disminuye significativamente.23,36 de calcio y agregado de trióxido mineral en perros. J Endod 1999;24:1­5.
En una revisión sistemática y metanálisis que comparó los
resultados de la apexificación de CH y el tapón apical de MTA, los 11. Holden DT, Schwartz SA, Kirkpatrick TC, Schindler WG. Resultados
autores concluyeron que el éxito clínico de ambos procedimientos fue el clínicos de barreras artificiales en los extremos de las raíces con
mismo.37 Sobre la base de los datos combinados de los 2 estudios, la agregado de trióxido mineral en dientes con ápices inmaduros. J
diferencia en el éxito clínico entre los 2 regímenes de tratamiento no Endod 2008;34:812–7.
fue estadísticamente significativa.

APEXOGÉNESIS Y APEXIFICACIÓN 127

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12. Moore A, Howley MF, O'Connell AC. Tratamiento de dientes con ápice abierto 26. Torabinejad M, Khademi AA, Babagoli J, et al. Una nueva solución para la
utilizando dos tipos de agregado de trióxido mineral blanco después de un eliminación de la capa de barrillo dentinario. J Endod 2003;
tratamiento inicial con hidróxido de calcio en niños. Dent Traumatol 29:170­5.
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25. Das S. Apexificación en un diente no vital mediante el control de la infección. Copyright © 2013 Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica y
J Am Dent Assoc 1980;100:880­1. Asociación Estadounidense de Endodoncistas.
Este artículo se publica simultáneamente en Journal of Endodontics
2013;39(3S):S26­S29. Los artículos son idénticos.
Se puede utilizar cualquiera de las dos citas al citar este artículo.

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