FORMATO
ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO - AST CV-A&G-F001
CONSORCIO VIAL A&G
OBRA: MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DEL SECTOR A DE POSOPE ALTO, DISTRITO
DE PATAPO - CHICLAYO – LAMBAYEQUE”, CON CUI N° 2189536
UBICACIÓN: LAMBAYEQUE – CHICLAYO - PATAPO
TRABAJO A REALIZAR: FECHA:
RESPONSABLE: HORA:
PELIGRO RIESGO CONTROL
1.- 1.- 1.-
2.- 2.- 2.-
3.- 3.- 3.-
4.- 4.- 4.-
5.- 5.- 5.-
6.- 6.- 6.-
SECUENCIA DEL TRABAJO
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
EPP REQUERIDO EQUIPOS DE RESÚESTA A
EMERGENCIAS
EXTINTORES PQS
CASCO ÁRNES DE CUERPO ENTERO BOTAS OTROS………………… BOTIQUÍN PARA
PRIMEROSAUXILIOS
ZAPATOS BARBIQUEJO TAPONES DE OÍDO
CAMILLA RÍGIDA
LENTES GUANTES UNIFORME
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? Especifique
CONSIDERACIONES ESPECIALES.
PARTICIPANTES
N° APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA N° APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
Comemtarios:
MAESTRO DE OBRA INGENIERO DE CAMPO AREA DE SEGURIDAD
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:
FORMATO
CV-A&G-F002
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS ELECTRICAS PORTATILES
OBRA: MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DEL SECTOR A DE POSOPE ALTO, DISTRITO DE PATAPO - CHICLAYO – LAMBAYEQUE”, CON CUI N° 2189536
UBICACIÓN: LAMBAYEQUE- CHICLAYO - PATAPO
Área inspeccionada:
Responsable del área inspeccionada: Cargo: Firma:
Responsable de la inspección: Cargo: Firma:
Fecha de Inspección Tipo de inspección: Planeada: No planeada: Otro: Detallar:
Descripción / Objetico de la Inspección
Características
(Ok: Buen estado – Mal estado – N/A: No aplica) Observaciones Acción Responsable Plazo en
N
Nombre del equipo Enchufes Interruptores Guardas Cables Conexiones Carcaza, Continuidad Disco correctivas días
mangos, etc. a tierra
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1O
11
12
13
14
15
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
FORMATO
CV-A&G-F003
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES
OBRA: MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DEL SECTOR A DE POSOPE ALTO, DISTRITO DE PATAPO - CHICLAYO – LAMBAYEQUE”, CON CUI N° 2189536
UBICACIÓN: LAMBAYEQUE – CHICLAYO - PATAPO
Área inspeccionada:
Responsable del área inspeccionada: Cargo: Firma:
Responsable de la inspección: Cargo: Firma:
Fecha de Inspección Tipo de inspección: Planeada: No planeada: Otro: Detallar:
Descripción / Objetico de la Inspección
Tipos de herramientas: Lampas, picos, barretas, rastrillos, carretillas, martillos, combas, cinceles, destornilladores, alicates y otros.
Cuñas Cabeza Hoja o Tornillo Acción Plazo en
Nombre del equipo Mango Seguras Material Filo Extrema Boca de Aislamiento Quijadas Observaciones correctivas Responsable días
N
sujeción
2
3
4
5
6
7
8
9
1O
11
12
13
14
15
B=Bueno M=Malo NA=No aplica o no procede
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
FORMATO
INSPECCCIÓN DE PRE – USO DE VEHICULOS Y MAQUINARIA
OBRA:
FECHA EQUIPO PLACA EMPRESA
OPERADOR/CONDUCTOR CÓDIGO N° DE BREVETE
HOROMETRO INICIAL HOROMETRO FINAL HORA STB SOAT VENCE
MARCAR: Ѵ CORRECTO X REPARAR N/A
PARA TODO EQUIPO CAMIÓN CISTERNA Y PLATAFORMAS EXCAVADORAS Y RETROEXCAVADORAS
Combustible
Agua
0
Niveles de dirección
Sistema de frenos
0
Alarma de retroceso
0<
0
Cinturón de seguridad
Sistema hidráulico
Espejos
Llantas
0
Balizas estroboscópicas
0
Sistema de luces
0
Aro y pestañas
0<
Claxon <
uñas de 8” (2 unidades)
Estribos y escaleras
0<
Orden y limpieza
0
Extintor PQS/ABC
0
elojes indicadores
0
Vidrio de ventana
Manijas de puerta
Suspensión 0
Linterna 0
Limpiaparabrisas 0
Conos de Seguridad de tránsito (2 und.) 0
Panel de control
Asientos
Botiquín de primeros auxilios 0
Kid de emergencia anti derrames 0
Manual de operación y adv. en Español 0
0
PARA TODO EQUIPO
Frenos de emergencia
Sistema de aire
0
Pin – seguro de tolva
Pin – pistón de levante
Barra de seguridad de tolva
0
Bisagras estabilizadoras
0
Compuerta y sistemas de ganchos
0
0
