Puerperio fisiológico y patológico

PUERPERIO FISIOLÓGICO

Definiciones

 Puerperio: Es el periodo que sigue a la expulsión del producto de la concepción, en el cual los cambios anatomo-
fisiológicos propios del embarazo se revierten al estado pregestacional. Tiene una duración de 6 semanas o 42
días y se clasifica en puerperio inmediato, mediato y tardío.
1. Inmediato: Periodo que comprende las primeras 24 horas.
2. Mediato: Periodo que abarca del 2°-7° día.
3. Tardío: Periodo que incluye del 8°-42° día.

 Puerperio fisiológico: Es el periodo en el que se revierten todos los cambios fisiológicos que se produjeron durante
el embarazo con la sola excepción de los cambios mamarios que se intensificarán para mantener el
amamantamiento exitoso.
 Causas de mortalidad materna: Preeclampsia y eclampsia, hemorragia posparto, infecciones puerperales y
abortos (45% se presentan en el puerperio)

NOM-007-SSA2-2016, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
Atención del puerperio inmediato:
o En caso episiotomía, revisar la episiorrafia ante la posibilidad de hemorragia o hematoma, en 1° hr posparto.
 Primera hr del puerperio  Revisar a la px cada 15 minutos.
FC, FR, PA, Temp, llenado capilar, hemorragia transvaginal, tono/altura del útero y reinicio de micción espontánea.
 Posteriormente, cada 30 minutos hasta completar las primeras 2 hrs del puerperio.
 Luego entre 4 y 8 hrs hasta su egreso.
 Inicio de LM exclusiva a libre demanda  Dentro de los primeros 30 minutos de vida del RN.
o Primeras 8 hrs  Favorecer la deambulación, alimentación normal e hidratación.
o Egreso de la px  24 hrs después del posparto en caso de no existir complicaciones.
 Madres Rho (D) negativas, con RN Rho positivo y con prueba de Coombs indirecta negativa  Aplicar 300 µg de
globulina inmune anti Rho, en primeras 72 hrs posparto.
o Orientar a madre, pareja y familiares:
 Cuidados del RN.
 Técnica de LM exclusiva.
 Signos y síntomas de alarma del RN: Succión e ingesta inadecuada, micción y evacuación, estado de alerta,
fiebre, ictericia, apnea, cianosis, dificultad respiratoria, llanto inconsolable, crisis convulsivas, vómito,
distensión abdominal e hipotermia.
 Signos y síntomas de alarma de la madre: Fiebre, hemorragia, cefalea persistente.
Atención del puerperio mediato y tardío:
 Proporcionar 2 consultas.
1°: En los primeros 15 días  2°: Al final del puerperio.
o Vigilar la involución uterina, los loquios (Desprendimiento del tejido residual), la PA, FC y la temperatura
tan frecuente como sea necesario para prevenir y detectar complicaciones.
o Proporcionar información sobre cuidados del RN, inmunizaciones, LM, nutrición y cambios emocionales.
 Promover LM exclusiva durante los primeros 6 meses del RN. Continuarla de manera complementaria hasta el
segundo año de vida.
GPC: Intervenciones de enfermería durante el puerperio fisiológico en el 1er nivel de atención.
Atención del puerperio inmediato:
 Valorar SV, involución uterina:
 Cada 15 min en la primera hr.
 Cada 30 min en la segunda hr.
 Posteriormente cada hr durante las primeras 8 hrs.
o Valorar altura y firmeza del fondo uterino:
 Cada 15 min en la primera hr.
 Cada 30 min en la segunda hr.
 Posteriormente cada hr durante 4 hrs.
 Por último cada 4 hrs por 24 hrs.
 Valorar las características del sangrado transvaginal.
 La pérdida sanguínea después del parto debe de ser <500 mL, en las primeras 24 hrs.
La oxitocina en la puérpera produce contracción uterina y disminución del trabajo postparto (Administrar
10 UI, vía IM inmediatamente después del nacimiento del RN).
El masaje uterino estimula la producción de prostaglandinas, favoreciendo la contracción uterina y una
pérdida menor de sangre.
Contacto piel con piel entre el binomio madre-hijo  Libera oxitocina e incrementa temp. en la madre.
o Parto vaginal asistido (30%), primigesta y desgarros perineales son FR de dolor perineal  Paracetamol 500 mg.
 Crioterapia, alivia el dolor y disminuye el edema  Compresas de hielo durante 10 a 20 minutos.
 Aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda  Deambulación temprana.
o Dar consejería sobre anticoncepción.
Signos de alarma en puerperio:
o Fiebre. La temperatura normal después del parto es de 36.5 a 37 C°  Escalofrío fisiológico.
 38 C°, >24 hrs y que se mantenga por >12 hrs valorar infección.
 Monitorear la temperatura cada 15 min en la 1° hr, posteriormente cada hr en caso de febrícula.
 Sensación de palpitaciones.
 Taquicardia sinusal asociada a hipotensión  Pérdida hemática excesiva.
 Taquicardia sinusal con TA normal  Proceso infeccioso.
 Sangrado normal: <500 mL en 24 hrs.
 Principal causa de sangrado transvaginal en esta estapa: Atonía uterina.
*Puede ser prevenida con el apego del RN al pecho materno y/o con masaje uterino (rotatorio).
o Loquios fétidos.
o Ardor al orinar.
o Enrojecimiento.
o Calor.
o Dolor.
o Separación de los bordes de la herida. Valorar la episorrafia para identificar la presencia de enrojecimiento,
edema, equimosis, supuración y aproximación de los bordes.
o Signos de congestión mamaria o mastitis.
Prevención de complicaciones
 Las 4 principales causas de muerte materna son:
1. Hemorragias 25%.
2. Infecciones 15%  Sepsis puerperal.
 3. Trastornos hipertensivos 12%.
4. Parto obstruido 8%.
 FR para hemorragia obstétrica:
 Mal nutrición, anemia, falta de autocuidado y paciente añosa.
 *El manejo activo del periodo de puerperio disminuye el riesgo de sangrado.
Riesgo de infección
o Causas más frecuentes:
 Endometritis, infección de la herida de episiotomía y aborto séptico.
 FR para sepsis puerperal:
 Nivel socioeconómico bajo, desnutrición, anemia, infecciones genitourinarias, ruptura prematura de
membranas, trabajo de parto prolongado, múltiples tactos vaginales, ser primípara, parto atendido con
poca higiene, maniobras obstétricas y hemorragia postparto.
o Medidas de prevención:
 Sugerir a la embarazada evitar relaciones sexuales en los últimos 2 meses del embarazo (FR).
 Orientar sobre el aseo perineal: Debe realizarlo con agua y jabón a “chorro” secando el área para disminuir
la humedad y lesiones en la piel.
 Signos de alarma que orientan a sepsis:
 Fiebre, sangrado, mareo, acúfenos y fosfenos.
Depresión Post-parto
o Prevalencia en los 3 primeros meses: 40-70% de los casos si la madre no recibe tx.
o Inicia de manera insidiosa, durando incluso semanas después del parto.
 FR para Depresión post-parto:
 Bajo ingreso, bajo nivel educativo, mujeres con antecedentes personales de baja autoestima, violencia
doméstica, la falta de apoyo social de la pareja y el embarazo no planificado.
Se debe realizar seguimiento en la DPP implementando actividades sociales diarias de 24 hrs.
 Signos y síntomas:
 Irritabilidad con el llanto del niño, falta de estímulos para amamantar, desinterés sexual, transferencia de
la responsabilidad en el niño y en casos más extremos en el cuidado y agresión física.
o Medidas de prevención:
 El 80% de las puérperas están muy satisfechas con la experiencia del apoyo de sus compañeros pares.
 Las visitas domiciliarias por parte del personal de enfermería aumentan la interacción madre-hijo y
disminuye la severidad de la depresión.
 Soporte telefónico de seguimiento a la puérpera, 4-8 semanas después del parto.
Plan de alta
 En embarazos no complicados el alta se tendrá que dar en un periodo <48 hrs.
o Capacitar a la madre a través del autoexamen de mamas.
 La acupuntura, la corrección de la posición al amamantar y el apego del RN al pecho puede ser un tx
menos invasivo para aliviar los síntomas inflamatorios de las mamas durante la lactancia.
o Implementar una dieta y un programa de actividad física para reducir la retención de peso.
 Fibra y líquidos para reducir estreñimiento.
 Ácidos grasos omega 3 para mejorar el desarrollo del niño.
o Actividad sexual:
 Reinicio: Requiere de tiempo necesario para que el aparato genital se recupere, particularmente en la
ocurrencia de una episiotomía o laceración perineal.
  Posparto  Niveles bajos de estrógenos reducen la libración vaginal, tornando el coito incómodo.
 Informar a la pareja que fisiológicamente los órganos se recuperan 6-8 semanas después del parto.
Cuidados del recién nacido
o Programa de capacitación LM: Beneficios, técnicas de amamantamiento y extracción manual de leche (Masaje de
senos para aumentar el suministro de leche).
o Beneficios de LM:
  riesgo de infecciones GI en el RN; y a largo plazo  en los niños la TA y la obesidad.
  de cáncer de ovario en las mujeres.
o Tamiz recomendados:
 Tamiz auditivo neonatal durante los primeros 28 días.
 Tamiz metabólico, a partir de las 72 hrs del nacimiento, antes de los 5 días.
 Iniciar esquema de vacunación en las primeras 12 hrs después del nacimiento.
PUERPERIO PATOLÓGICO

HEMORRAGIA POST-PARTO

Definición

 Pérdida sanguínea >500 mL posterior al nacimiento sin importar la vía obstétrica de resolución.
  Nivel de hematocrito 10%.
 Pérdida de volumen sanguíneo 10%.
 Primaria:
Primeras 24 hrs posteriores al nacimiento.
Causa principal: Atonía uterina.
 Menor: 500-1000 mL
 Mayor: >1000 mL.
- Moderada: 1001-2000 mL
- Severa: >2000 mL.
 Secundaria:
Entre 24 hrs-12 semanas postnatales.

 Hemorragia obstétrica grave:

Pérdida sanguínea de origen obstétrico + algunos de los siguientes criterios:
1. Pérdida 25% de la volemia.
2.  Nivel de hematocrito >10 puntos.
3. Presencia de cambios hemodinámicos.
4. Pérdida >150 mL/min.
 Hemorragia grave persistente:
 Sangrado activo >1000 mL dentro de las primeras 24 hrs posteriores al parto, que continúa a pesar del tx
inicial con uterotónicos.

Epidemiología

 Principal causa de mortalidad materna y morbilidad obstétrica extrema.

 Incidencia mundial: 6.09%.

Factores de riesgo

IMC <18.5: Pérdida sanguínea clínicamente significativa.

FR para presentar hemorragia postparto.

o Embarazo múltiple.
o Hemorragia postparto previa.
o Pre-eclampsia, macrosomía fetal.
o Falla en la progresión del segundo periodo del trabajo de parto.
o Tercer estadio de trabajo de parto prolongado - retención placentaria.
o Placenta acreta (Fertilización in vitro, cx uterina anterior, cesárea anterior).
o Episiotomía.
o Laceración perineal y anestesia general.
o Relajantes de músculo liso uterino: Sulfato de magnesio, calcioantagonistas.
FR para hemorragia e histerectomía postparto de emergencia:

o Edad de la px >35 años.

o Multiparidad.
o Embarazo gemelar.
o Corioamnioitis.
o Operación cesárea.
o Laceración de cérvix.
o Ruptura uterina.

Causas > 4T

 Alternaciones de Tono, Trauma, Tejido y Trombina.

Prevención

 Manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto:

 Uso profiláctico de oxitocina y/o ergometrina (En ausencia de oxitocina  .2 mg IM).
 Deben aplicarse posterior a la salida de hombros del RN o posterior a la expulsión de la placenta.
 Vía vaginal: Oxitocina 5-10 UI IM o IV. (En px con FR cardiovasculares: Vía IV por 5 minutos).
 Vía cesárea: Oxitocina 5-10 UI IV.
 El masaje uterino no otorga beneficio en la profilaxis.
 Tracción controlada del cordón umbilical.
 Pinzamiento del cordón umbilical en los neonatos a término.
 >1 minuto del nacimiento.
o Intervenciones de enfermería dirigidas al manejo inicial de la hemorragia posparto:
 Monitorización del tono e involución uterina.
 Vaciamiento de la vejiga y cuidados del catéter vesical.
 Monitorización de SV
 Administración de medicamentos.
o Ácido tranexámico  Prevención de muerte materna en hemorragia post-parto.
 Px con antecedente de hemorragia postparto quienes fueron transfundidas
 Tromboprofilaxis primeros 7-14 días pos-parto (24 hrs posteriores a la hemorragia); se puede prolongar si
existe FR (Índice de Caprini modificada).
 Heparina no fraccionada o Heparina de bajo peso molecular.
 Contraindicaciones de tromboprofilaxis: Pacientes que ya recibieron dosis completa de anticoagulación,
trombocitopenia <50.000, trombofilias hereditarias, HAS no controlada, analgesia espinal dentro de las primeras
12 horas, procedimientos con alto riesgo de sangrado.

Diagnóstico

 Cuantificación objetiva del sangrado.

 Tomar en cuenta signos y síntomas de hipovolemia + Cuantificación de sangrado.
  Hemorragia posparto: >500 mL en primeras 24 hrs. Grave: >1000 mL.
Tratamiento
 Una vez que se activa el código:
1. Reanimación basada en el monitoreo no invasivo (FC, FR, PA, Oximetría y uresis).
2. Acceso venoso  Tomar BH, plq, tiempos de coagulación, grupo sanguíeno.
3. Optimizar volumen intravascular y expansión del plasma, terapia con O2 y protección contra la hipotermia.

 Tratamiento farmacológico en parto vaginal:

 Administrar lentamente (>1 min) 1 bolo de oxitocina 5 UI IV.
 Infusión de mantenimiento 5-10 UI/h durante 2 horas.
 Tratamiento farmacológico en cesárea:
1. Iniciar bolo 3 Ul de oxitocina IV, en un tiempo >30 segundos.
2. A los 3 minutos, revalorar el tono uterino.
En caso de no tener tono adecuado se administran un segundo bolo de bolo 3 Ul de oxitocina IV, en un
tiempo >30 segundos.
3. A los 3 minutos, nuevamente revalorar el tono uterino.
En caso de no tener tono adecuado se administran un segundo bolo de bolo 3 Ul de oxitocina IV, en un
tiempo >30 segundos.
4. Si el tono uterino no es adecuado se inicia la administración de un uterotónico de segunda línea
ergonovina 0.2 mg intramuscular.
5. A los 12 minutos se revalora el tono uterino, si no es adecuado se administra misoprostol 600 mcg VO.
o La vía de administración de la oxitocina es IV, incluso si las px recibieron profilaxis de este medicamento.

 Tratamiento quirúrgico conservador:

1. Medidas temporales  Hasta que se tenga la atención adecuada.
 Masaje uterino (como tx, no como profilaxis).
 Compresión uterina bimanual.
 Compresión aórtica externa.
 Utilizar prendas no neumáticas antichoque.
2. Manejo 1 línea.
 Pinzamiento de arterias uterinas.
 Balones hidrostáticos para taponamiento intrauterino.
 Sonda Foley, Balón de Bakri, Balón de Rusch Sengstaken blakemore, catéter esofágico y preservativo.
4-6 hrs de taponamiento es adecuado para lograr hemostasia. Se debe retirar durante el día.
3. Refuerzo hemostático (fallo al tx)
 Sutura compresiva de B-Lynch (En px con cesárea).
 Sutura compresiva de Hyman (En px con parto vaginal).
4. Casos refractrarios.
Desarterialización uterina (1 arteria uterina > ambas arterias uterinas ligadas > arterias uterinas bajas >
1 arteria ovárica > ambas arterias ováricas).
 Ligadura de arterias hipogástricas
 Embolización arterial (Para atonía uterina resistente al tx famacológico, posterior a parto vaginal,
inaccesible para cualquier procedimiento qx.).

 Tratamiento quirúrgico radical (Cx conservadora previa sin respuesta):

1. Histerectomía (No retardar en placenta acreta, ruptura uterina o acretismo).
  Indicaciones:
Acretismo, atonía no reversible, laceraciones uterinas, placenta previa, desprendimiento de
placenta normoinserta, sepsis con foco uterino, coagulación intravascular diseminada.
 Complicaciones:
Fiebre, hematoma y hemorragia de cúpula vaginal, lesiones urinarias, íleo intestinal, abscesos pélvicos y
de pared, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal y trastornos psicológicos.

 Reanimación
Cuando se presente HEMORRAGIA POSTPARTO MENOR (pérdida de sangre 500-1000 ml) sin shock clínico:
1. Acceso intravenoso (catéter calibre 14 fr).
2. Toma de muestras de sangre para determinación de grupo y Rh, Biometría Hemática, pruebas de coagulación
TP Y TTP incluido el fibrinógeno.
3. Signos vitales cada 15 minutos frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y uresis.
4. Iniciar la infusión de cristaloides tibios.

Medidas para HPP MAYOR (pérdida de sangre superior a 1000 ml) y continuación de sangrado o shock clínico.
A - Evaluar la vía aérea.
B - Respiración Oxígeno a 10 litros por minuto y regular de acuerdo a la saturación de la paciente, por arriba del
94% no requiere oxígeno.
C - Evaluar la circulación: colocación de 2 catéteres 14G, por arriba del diafragma.
Posicionar a la paciente en "rampa".
Mantener la temperatura usando las medidas 6 apropiadas disponibles.
1. Infusión de cristaloides tibios, para mantener parámetros de perfusión. (iniciar a dosis respuesta o con 30
mililitros/kilo).
2. Transfundir hemoderivados cuanto estén indicados.
INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
Definición
 Condición patológica del sistema venoso que se caracteriza por la incapacidad funcional adecuada del retorno
sanguíneo debido a anormalidades de la pared venosa y valvular que lleva a una obstrucción o reflujo sanguíneo
en las venas.
Factores de riesgo
o Edad: a mayor edad mayor riesgo.
o Historia familiar de varices.
o Ortostatismo prolongado.
o Obesidad.
o Embarazo.
o Profesiones de riesgo.
o Sedentarismo.
 Es recomendable que las medidas de prevención (medidas de alivio venoso) se lleven a cabo en mujeres.

Características clínicas
 Síntomas:
- Pesantez
- Dolor de las extremidades inferiores de predominio vespertino
- Prurito
- Calambres musculares nocturnos
- Cansancio
- Edema (vespertino y que disminuye con el reposo)
 Exploración física:
Explorar al paciente en bipedestación y palpar los trayectos venosos en busca de reflujo, defectos aponeuróticos y
procesos trombóticos. Realizar examen dirigido de la superficie de la piel buscando los siguientes datos clínicos:
- Telengiectasias y venas reticulares (signos tempranos)
- Irregularidades o abultamientos que sugieran venas varicosas
- Hiperpigmentación (localizada en la región maleolar medial)
- Atrofia blanca
- Lipodermatoesclerosis
- Úlceras

En todo paciente con IVC se debe medir el perímetro de la pierna de manera bilateral y comparativa, utilizando
una cinta métrica para establecer la presencia de edema; una diferencia >1 cm es significativa.

Diagnóstico > No invasivo

 Pletismografía en los siguientes casos:
 Pacientes con cambios cutáneos de IVC sin várices.
 Ensayos clínicos en los que se desee registrar la presión venosa en la IVC.
 Cuando no se cuenta con Doppler.
 Doppler Duplex:
 Para dx preciso de IVC en px candidatos a tx quirúrgico.
*Doppler continuo: Proporciona datos cualitativos de la fx venosa.
 Flebografía en los siguientes casos:
 Pacientes con anomalías o malformaciones anatómicas.
 Pacientes candidatos a cirugía del sistema venoso profundo.
 Varices recidivantes.
Tratamiento
1. No farmacológico.
Las medidas de alivio venoso son indicaciones sugeridas para evitar la hipertensión venosa de las extremidades
pélvicas en personas con factores de riesgo para desarrollar IVC y en pacientes con diagnóstico de IVC:
 Evitar o corregir el sobrepeso y la obesidad
 Evitar el sedentarismo y el ortostatismo prolongados
 Utilizar prendas y calzado cómodo y fresco, con tacón de menos de 3 cm de altura.
 Realizar medidas físico posturales.
 Realizar actividades físicas, especialmente se recomiendan la natación y la deambulación.
 Corregir el estreñimiento.
 Para las personas que tienen períodos prolongados de sedestación (más de 5 horas) se
recomienda: realizar ejercicios de compresión de los músculos de la pantorrilla que impliquen la
flexión y extensión de los tobillos así como movimientos circulares del pie.
 Se recomienda que las mujeres con IVC que soliciten terapia hormonal anticonceptiva o por
síndrome climatérico sean referidas a valoración por el médico ginecólogo.

2. Farmacológico.
Los medicamentos flebotónicos pueden utilizarse en los siguientes casos:
 Para manejo de los síntomas subjetivos y funcionales de IVC (fatiga, calambres nocturnos, piernas
cansadas, pesantez, tensión y edema).
 Pacientes con IVC en donde la cirugía no está indicada.
 Como terapia coadyuvante en pacientes sometido a tratamiento quirúrgico con persistencia de síntomas
subjetivos.
Se debe considerar que el tratamiento farmacológico no sustituye a la compresoterapia.
Los medicamentos flebotónicos que se recomiendan son los siguientes:
1. Castaña de indias: 20 a 200 mg/ 24 hrs.
2. Diosmina 500 a 1500 mg/ 24 hrs.
3. Dobesilato cálcico 500 a 1000/24 hrs.
4. Ruscus Aculeatus 300 a 450 mg/ 24 hrs.

En pacientes con úlcera venosa esta indicado el uso de pentoxifilina en dosis de 400 mg VO cada 8hs hasta que
cicatrice la úlcera (no está justificado Su uso en pacientes con clasificación (C) de CEAP menor de 6).

3. Quirúrgico > Falla al tx conservador (ausencia de mejoría por 6 meses con compresoterapia), várices complicadas
o recidivantes; se consideran criterios de referencia a 2ndo nivel.
Las técnica qx recomendada es la fleboextracción parcial o completa de la vena safena interna asociada a la
ligadura de las venas perforantes incompetentes.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar
(TEP). Es una afección grave y potencialmente mortal. Las mujeres embarazadas tienen de 4 a 10 veces más
probabilidades de desarrollar ETEV que la mujer no embarazada de edad similar debido a las modificaciones que el
propio embarazo produce (incremento de factores de coagulación, disminución de inhibidores de coagulación).
80% de las mujeres con TVP desarrolla síndrome postrombótico y el 60% presenta insuficiencia venosa a los 5 años.

Tromboflebitis superficial: es la inflamación de una vena superficial.

Trombosis venosa profunda: es la formación de un coágulo en las venas del sistema venoso profundo.
Trombosis venosa profunda
Definición
 Patología caracterizada por la formación de un coágulo sanguíneo o un trombo en el interior de una o más venas,
se produce en el sistema venoso profundo de las extremidades.
 La mayor parte de casos de ETEV (enfermedad tromboembólica venosa) durante el embarazo ocurren en
extremidades inferiores, con predisposición de la extremidad inferior izquierda (90%), secundario a la
compresión anatómica de la vena ilíaca izquierda por las arterias ilíaca y ovárica derecha que cruzan en el lado
izquierdo originando una compresión de la misma.
Factores de riesgo (Para TVP y TEP)
o TEV previo relacionado o no a cirugía mayor.
o Trombofilia conocida de alto riesgo.
o Comorbilidades p.ej. cáncer, insuficiencia cardiaca, lupus eritematoso sistémico activo, poliartropatía inflamatoria
o enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico, diabetes mellitus tipo 1 con nefropatía, enfermedad de
células falciformes, uso de drogas intravenosas.
o Mujeres con antecedente de Síndrome de hiperestimulación ovárica en este embarazo.
o Hiperémesis.
o Cualquier proceso quirúrgico en el embarazo o puerperio excepto la reparación inmediata del perineo.
o Cesárea durante la labor de parto.
o Edad > 35 años.
o Obesidad.
o Paridad ≥ 3.
o Tabaquismo.
Prevención
 Medias de compresión en px obstétricas acorde a evaluación de FR.
 Heparina en px obstétricas acorde a evaluación de para prevenir TVP.
 HBPM para profilaxis de TVP en px obstétricas acorde a evaluación de FR.
(Enoxaparina, bemiparina, deltaparina, fondaparinux, nandroparina, heparina no fraccionada).
Características clínicas
 Síntomas.
- Dolor en miembro afectado (65%).
- Edema de la extremidad afectada (88%).
- Eritema (34%).
- Calor local (40%).
- Dificultad o imposibilidad para la deambulación.
 Exploración física.
- Signos de Homans, Ollow y Pratt (10%).
- Pulsos disminuidos.
Valor predictivo  3 variables:
1. Presentación en pierna izquierda.
2. > 2 cm de diferencia en la circunferencia de pantorrilla.
3. Ocurrencia en el primer trimestre.
Diagnóstico
 US de toda la pierna + Eco doppler
 Determinación de dímeros-D.
Tratamiento
1. No farmacológico.
- Medias de compresión.

2. Farmacológico.
- Heparina de bajo peso molecular.
 - Se sugiere realizar trombectomía de extremidades en pacientes obstétricas con TVP y complicaciones
(recurrencia, TEP) con la finalidad de disminuir la incidencia de síndrome postrombótico.

3. En pacientes obstétricas con TVP o complicaciones asociadas que presenten falla al tratamiento farmacológico
con alto riesgo de desenlaces críticos:
- Colocación de filtro de vena cava.
Tromboembolia pulmonar
Definición
 Consiste en la obstrucción de una(s) arteria(s) pulmonar(es) por un trombo desprendido (émbolo) de alguna
parte del territorio venoso; aunque su origen puede ser una trombosis de localización diversa (extremidades
inferiores, útero, riñón y cavidades cardiacas derechas), en 90 al 95% de los casos se trata de una TVP asintomática
de extremidades inferiores.
 Cuando ocurre en el embarazo la TEP es una causa importante de mortalidad materna.
 Las pacientes con TVP no tratada muestran una incidencia de TEP de 15 a 25%.
Prevención

 HBPM como los agentes de elección en la profilaxis de TEP prenatal y postnatal.

 Warfarina en el embarazo  Situaciones en las que la heparina se considera inadecuada (por ejemplo, mujeres
con válvulas cardíacas mecánicas).

Características clínicas

 Aparición aguda de los síntomas (90%):

- Disnea.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Dolor torácico pleurítico.
- Síncope.

Diagnóstico

 En px CON signos y síntomas: US bidimensional + Doppler de miembros pélvicos.

 Si es positivo, iniciar tx y no realizar más estudios para limitar la dosis de radiación administrada.
 En px SIN signos ni síntomas: Angiografía pulmonar por TC (APTC) o Gamagrama de ventilación perfusión (V/Q).
 Se sugiere realizar pruebas alternativas o repetidas si la APTC o el GP V/Q son negativas pero la sospecha clínica
de TEP es alta. El tratamiento anticoagulante debe continuarse hasta que se descarte definitivamente el
diagnóstico de TEP.
 EKG + Ecocardiograma + Rx tórax + Dímero D

Tratamiento

1. Farmacológico.
- Heparina de bajo peso molecular  En embarazadas con TEP no grave.
- Heparina no fraccionada IV  En embarazadas con sospecha de TEP grave (por ejemplo en pacientes con colapso
cardiovascular, hipoxemia refractaria, disfunción ventricular derecha, evaluada mediante ecocardiograma).
Fiebre puerperal

 Sepsis puerperal según la OMS: Infección del tracto genital que ocurre desde el periodo transcurrido entre la
rotura de membranas o el nacimiento y los 42 días posparto y la presencia de uno o más de los siguientes
síntomas: dolor pélvico, flujo vaginal anormal, flujo transvaginal fétido y subinvolución uterina.
 Temperatura >38°C en dos tomas separadas, entre los días segundo y décimo, y es el signo guía de la infección
puerperal.
 Las causas más frecuentes son el resultado de infecciones pélvicas debidas a:

1. Endometritis.
 Suele aparecer durante el 2-3° día posparto.
 FR más importante: Cesárea.
 Otros FR: Rotura de membranas prolongada, corioamnionitis, tactos vaginales, parto prolongado,
preeclampsia, parto instrumental, anemia, desnutrición y obesidad.
 Hay fiebre, leucocitosis y útero subinvolucionado y doloroso a la palpación, con loquios malolientes, que
pueden llegar a ser purulentos.
 En los casos graves, hay malestar, hipotensión, íleo y shock.
 Tx IV: Clindamicina + gentamicina.
 En las pacientes con FR se debe instaurar profilaxis intraparto  ampicilina o amoxicilina + clavulánico.

2. Mastitis.
 Aparece más en primigrávidas, 2-3° día posparto.
 Fisuras del pezón e infección por S. aureus del neonato. Las mamas están tensas, eritematosas, dolorosas,
congestivas, y puede haber febrícula y adenopatías axilares.
 En ocasiones es focal y evoluciona al absceso.
 Tx: calor local, vaciamiento mamario tras la toma y la antibioterapia específica (cloxacilina, amoxicilina-
clavulánico).
 Si hay absceso, además del tx antibiótico es preciso drenaje qx, desbridamiento y colocación de drenaje.

3. Absceso pélvico.
 El absceso pélvico, infección de la episiotomía, infección del tracto genitourinario, mastitis, son causados
por Staphyloccocus aureus, Streptococcus del grupo A o B, o Haemophilus.

Sepsis puerperal (GPC)

Definición

 Temperatura >38°C que se mantiene por 24 hrs o recurre, durante el periodo que comprende después de las 24
hrs y dentro de los primeros 10 días posparto.
 Causas + frecuentes: Corioamnioitis, endometritis, infecciones de la herida, aborto séptico o infección del tracto
urinario.

Factores de riesgo

o CESÁREA.
o Nivel socioeconómico bajo.
o Desnutrición.
o Anemia.
o Enfermedades crónicas debilitantes.
o Primíparas.
o Infecciones genito-urinarias.
 o Rotura prematura de membranas prolongada.
o Trabajo de parto prolongado.
o Múltiples tactos vaginales >5.
o El parto atendido en condiciones con poca higiene.
o Maniobras obstétricas y la cesárea.
o Tiempo quirúrgico prolongado.

Complicaciones maternas

o Septicemia.
o Shock séptico.
o Peritonitis.
o Formación de abscesos.
o Compromiso futuro de la fertilidad y muerte.

Características clínicas

o Fiebre + dolor pélvico + secreción vaginal + olor fétido (loquios) + retraso en reducción del útero.
 Dependen del sitio de infección: eritema en sitio qx, síntomas respiratorios, congestión mamaria, etc.
o Endometritis posparto.
 En 1-3% de partos. Riesgo x10 si hubo cesárea, ruptura prematura de membranas, exámenes vaginales
múltiples.
o Infección de herida.
 2-16% en px que han tenido cesárea.
o Absceso pélvico, infección de la episiotomía, infección del tracto genitourinario, mastitis.
 Son causados por Staphyloccocus aureus, Streptococcus del grupo A o B, o Haemophilus.
o Tromboflebitis pélvica séptica.
 Causa poco frecuente de fiebre posparto.
 En 1-2% de mujeres con endometritis posparto.
o Sepsis grave puerperal.
 Asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, somnolencia), hipotensión.

Diagnóstico

o SRIS documentada por citología hemática:

 Leucocitosis >12,000 o leucopenia <4,000 + bandemia > 10%
o QS:
 Niveles  de procalcitonina >6 hrs de inicio de la sepsis; >10 ng/mL.
 Sepsis grave: Hiperbilirrubinemia; BT >4 cm/dL o 70 mmol/L.
 Creatinina >0.5 mg/dL.
o Tiempos de coagulación:
 Disfunción orgánica: TTPA >60 ̈ + trombocitopenia <100,000
o Cultivos del foco séptico.
o Tinción de Gram.
o Hemocultivo (central y periférico) en los sitios que tengan >48 hrs de instalación, previo al tx antibiótico.
o US pélvico.

Tratamiento

 Iniciar Ab IV <1 h después de realizar Dx → Tratamiento por 7-10 días.

(Monoterapia de amplio espectro o betalactámicos + aminoglucósidos).
 Riesgo de candidemia, en pacientes con:
 Procedimientos invasivos.
 Antecedente de esquemas previos de antimicrobianos de amplio espectro previo o por largo tiempo.
 Inmunocomprometidos.
Se asocia a incremento de: Morbilidad, estancia hospitalaria, secuelas y mortalidad.
 Reanimación con líquidos en caso de shock en <6 h para reducir 16% la mortalidad.
 100 mL de cristaloide o 300-500 mL de coloide en 30 min.
 Trasfundir si tiene Hb <7 g/dL o Hto <30% o ScvO2 <65%
Cuenta <5,000/mm3 y evidencia de sangrado.
 Si no hay respuesta: vasopresores (norepinefrina o dopamina) + esteroides a dosis baja (hidrocortisona iv
200-300 mg/día en 4 dosis a infusión continua) por periodo largo (7 días).
 Si no hay respuesta o tiene falla orgánica múltiple o APACHE II: Dar PCR activada humana (24 mc/kg en
infusión para 96 h).
 Metas de reanimación:
PVC 8-12 mmHg
PAM >65 mmHg
Gasto Urinario >0.5 mL/kg/h
SatvO2 >70%.
 Monoterapia empírica inicial:
 Carbapenémicos.
 Cefalosporina de 3° o 4° generación.
 Carboxipenicilinas o ureidopenicilinas.
 Fluconazol, equinocandinas o anfotericina B si es micótica.
 Individualizar si requiere:
 Glucopéptidos (Vancomicina o teicoplanina) u oxazolidonas (linezolid).
FISIOLOGÍA DEL PUERPERIO (WILLIAMS)

Vagina e introito

 El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las 4-6 semanas, por lo general junto con el reinicio de la producción
de estrógenos ováricos.

Útero

o Los grandes vs se obliteran por cambios hialinos, con resorción gradual, y se sustituyen por vasos más pequeños.
o Cérvix:
 Final de la 1° semana: El OCI se cierra + Aumenta de espsor.
 El OCE no recupera en su totalidad el aspecto que tenía antes del embarazo.
o Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo contraído se sitúa a nivel de la cicatriz umbilical.
o Peso:
 Puerperio inmediato: 1,000 g.
 >2 días después del parto: El útero empieza a involuciona.
 >1 semana: 500 g.
 >2 semanas: 300 g.
 >4 semanas: Recupera su tamaño y peso pregestacional de 100 g.
Se requieren hasta 5 semanas para que la cavidad uterina vuelva a su estado pregestacional.
 Entuertos:
 Espasmos dolorosos del útero que se presentan en los primeros días después del parto.
 + común en la multípara.
 Disminuyen y pierden intensidad hacia el tercer día.
 Loquios:
 Desprendimiento del tejido decidual  Rritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias.
1. Lochia rubra (rojo): Primeros días > del parto.
2. Lochia serosa (pálido): >3-4 días.
3. Lochia alba (amarillo o blanco): >10 día, por una mezcla de leucocitos y reducción de los líquidos.

Los loquios persisten entre 4-8 semanas después del parto.

Vías urinarias

 Alta probabilidad de infecciones.

 Son frecuentes la sobredistensión, el vaciamiento incompleto y el exceso de orina residual (insensibilidad
a la presión en su interior).
 Los uréteres y las pelvis renales dilatadas se restablecen 2-8 semanas después del parto.

Cambios en la sangre

o Durante el trabajo de parto y poco después pueden presentarse leucocitosis y trombocitosis notorias.
o El volumen sanguíneo retorna casi a su cifra pregestacional una semana después del parto.
o Los cambios de los factores de la coagulación persisten durante un periodo variable durante el puerperio.

Cambios en los líquidos

o Incremento de agua extracelular  Diuresis puerperal.

Pérdida ponderal

o La mujer pierde 5-6 kg por la evacuación uterina y la hemorragia + pérdida adicional de 2 a 3 kg por la diuresis.
o La mayoría de las mujeres alcanza su peso anterior al embarazo 6 meses después del parto.
Enfermedad pélvica inflamatoria

Definiciones

 Enfermedad inflamatoria pélvica. (EIP)

Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infección ascendente
de gérmenes procedentes del cérvix con mayor incidencia en las mujeres con prácticas sexuales de riesgo con un
espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente letal, produciendo uno o más de los siguientes
trastornos inflamatorios: endometritis, salpingitis, peritonitis pélvica o absceso tubo ovárico.
 Caso sospechoso.
Toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin síntomas acompañantes como son: flujo vaginal,
dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante la menstruación. Fiebre y ocasionalmente náuseas y vomito.
 Caso definitivo.
Toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin síntomas acompañantes como son: flujo vaginal,
dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante la menstruación y en quien se corroboren por cultivo, técnicas de
gabinete o pruebas de PCR los siguientes agentes:
 Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gram. negativos,
anaerobios y estreptococos.

Factores de riesgo

 Prácticas sexuales de riesgo.

 Sin el uso correcto y sistemático de una barrera mecánica.
 Múltiples parejas sexuales.
 Inicio de vida sexual durante la adolescencia.
 Falta de medidas sanitarias durante las relaciones sexuales.
 Condiciones de riesgo.
 A cualquier actividad en la que exista contacto con mucosas, tejidos, secreciones o líquidos
potencialmente infectantes.
 Contagio.
 A la transmisión de una ITS por contacto directo o indirecto.
 Factores de riesgo para EIP.
 Edad menor de 25 años.
 Uso de DIU sin criterios de elegibilidad.
 Cuadros previos de EPI.

Características Clínicas

o Pueden ser inespecíficas: desde un cuadro asintomático hasta cuadros graves de pelvi-peritonitis.
o No siempre están ligadas al erado de severidad.
 Síntomas más comunes:
 Dolor abdominal (90%).
 Leucorrea (70%).
 Sangrado irregular (40%).
 Antecedente de DIU (30%).
 Exploración física:
 Dolor abdominal bajo.
 Dispareunia.
 Leucorrea.
 Sangrado transvaginal anormal.
 Fiebre.
  Al examen bimanual, dolor a la movilización cervical.

Diagnóstico diferencial

 Con cuadro clínico de abdomen agudo se debe descartar otras entidades diagnósticas:
 Apendicitis, embarazo ectópico y tumoración anexial.
 Para realizar el diagnóstico diferencial de la enfermedad inflamatoria pélvica tomar en cuenta los antecedentes
ginecoobstetricos relevantes:
 Embarazo, parto ó aborto reciente, fecha de última menstruación y la búsqueda intencionada de masa
o plastrón abdominal y datos de irritación peritoneal
 Manifestaciones clínicas del SRIS:
 Temperatura corporal >38°C o <36°C, taquicardia y taquipnea.
 Para clínicamente: leucocitosis con neutrofilia.

Los hallazgos clínicos no son lo suficientemente específicos, sin embargo en los escenarios clínicos que no cuentan con el
recurso de laboratorio, se recomienda iniciar el tratamiento empírico.

Clasificación

 Grado I (Leve).
 No complicada, sin masa anexial ni datos de abdomen agudo, ni irritación peritoneal.
 Grado ll (Moderada).
 Complicada presencia de: masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios.
 Con o sin signos de irritación peritoneal.
 Grado III (Grave 6 Severa).
 Diseminada a estructuras extra pélvicas: absceso tubo-ovárico roto o pelvi peritonitis o con datos de
respuesta sistémica.

Exámenes de laboratorio y gabinete / Diagnóstico:

 Pruebas diagnósticas inespecíficas de EIP:

 Abundantes leucocitos en secreciones vaginales con solución salina vista al microscopio.
 Aumento de la velocidad de eritrosedimentación globular.
 Elevación de los niveles de proteína c reactiva.
 Presencia de NG, o CT ya sea por cultivo, determinación de anticuerpos o NAAT.
 Pruebas diagnósticas específicas de EIP:
 Biopsia: Evidencia histopatológica de endometritis.
 US transvaginal: Inflamación en tubas uterinas con o sin líquido libre en cavidad.
 Hallazgos laparoscópicos: Tumefacción y eritema de las tubas uterinas (No rutinario por su costo).

Realizar diagnóstico oportuno en la población de riesgo con exploración bimanual y espéculoscopia de EIP y otras ITS.

Tratamiento

1. Farmacológico médico.
 Iniciar tx en cualquier mujer con IVSA y los siguientes datos: Dolor a la movilidad del cérvix, dolor uterino
y dolor anexial.
 La terapia parenteral y por vía oral tiene eficacia similar en mujeres con EIP de leve a moderada intensidad.
 Incluir Ab contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Gram -, anaerobios y estreptococos.
 En pacientes ambulatorios:
Ofloxacina 400 MG VO cada 12 hrs o,
Levofloxacina 500 MG diario por 15 días
+ Metronidazol 500 MG VO cada 12 hrs por 15 días o clindamicina 450 MG VO cada 6 horas por 14 días.
Si en 72 hrs no existe mejoría clínica  Hospitalizar en un 2ndo nivel de atención para revaloración dx y terapéutica.

Falla al tx: Recurrencia de los síntomas dentro de los 10 a 14 días de completar el tratamiento con antibióticos.

2. Farmacológico parenteral.
 Indicado en las px con EIP de moderada intensidad con falla al tx y la EIP con una intensidad severa.
En estos casos, se recomienda la toma de cultivos antes de iniciar el tx.
 Deberá continuarse hasta 24 hrs después de la mejoría clínica y deberá ir seguido de tx oral para completar el
esquema de 14 días.
 Para bacilos gram negativos:
Cefotaxima, cefuroxima y gentamicina.
 Para cocos gram positivos aerobios:
Dicloxacilina, eritromicina y cephaloridine
 Para Pseudomonas aeruginosa:
Ceftazidima.
 Para bacilos aerobios gram negativos:
Gentamicina, tobramicina y amikacina

La amikacina se ha convertido en el "patrón de oro" para la combinación con las nuevas cefalosporinas o penicilinas.

3. Quirúrgico.
 Se debe considerar la exploración quirúrgica en los siguientes casos:
 Si se presenta los siguientes datos potencialmente se requiere manejo quirúrgico:
Fiebre persistente y bacteriemia, abdomen agudo, íleo persistente, falla del tratamiento conservador (48 a 72
horas), Peritonitis generalizada, íleo persistente, Absceso tubo-ovárico roto, Persistencia de abscesos tubo-
ováricos a pesar de tratamiento antibiótico, sepsis que no mejora con la antibiótico terapia.
o La nutrición inadecuada puede contribuir a la progresión de la enfermedad hepática.