EL LABORATORIO EN ENDOCRINOLOGÍA

ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS ADRENALES

HIPERADRENOCORTICISMO (ENFERMEDAD DE CUSHING)

Introducción

Producida por exceso de corticoides (cortisol). Puede ser:

● Hipofisario (85 %): vemos las dos adrenales engrosadas en la ecografía.

● Adrenal (15 %): una de las adrenales ha perdido la forma de riñón aplastado (tiene efecto masa) y además
la contralateral está aplanada (atrofiada) porque el grosor de los lóbulos está disminuido.

● Yatrogénico

Cuadro clínico

● Exceso crónico de glucocorticoides

● PD/PU/polifagia siempre (en mayor o menor grado)

● Alopecia endocrina (bilateral, simétrica, no pruriginosa)

● Jadeo, intolerancia al ejercicio

● Debilidad, letargia

● Distensión abdominal

Para que haya Cushing debe haber estos síntomas en mayor o menor grado porque si no no seguimos hacia
delante.

Plan diagnóstico: Hemograma + Bioquímica + Urianálisis + Eco de abdomen (+ pruebas de función adrenal).

→ HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA SANGUÍNEA

Alteraciones en el hemograma

● Leucograma de estrés: leucocitosis + neutrofilia + linfopenia. Es lo que le pasa a la médula ósea cuando
tiene exceso crónico de corticoides, aunque también aparece en otras enfermedades crónicas como
leishmaniosis e incluso cáncer.

● Eritrocitosis

● Trombocitosis: no está alterada la función plaquetaria.

Alteraciones en la bioquímica

Nos encontramos un reflejo de la hepatopatía esteroidea producida

por los corticoides crónicos. Es un hígado que radiológicamente y
ecográficamente se ve más grande con parénquima hiperecogénico
debido al acúmulo de glucógeno en los hepatocitos que se van
haciendo más grandes y por tanto el hígado también. A veces
encontramos una vesícula biliar dilatada porque hay un problema de
colestasis e incluso hay casos que se llega a producir mucocele como
complicación. Esto da alteraciones en la bioquímica sobre todo de colestasis:

● Elevación de Fosfatasa Alcalina (95 % casos)

● Elevación de ALT, AST pero en menor medida que la FA (P.ej. podemos encontrar ALT de 90-100 y sin
embargo FA muy altas de 500-5000)

● Disminución del BUN: el nitrógeno ureico (urea) está un poco menor (no hay azotemia por tanto) porque
se sintetiza menos en el hígado y se pierde parte por riñón. Se recupera con el tratamiento.

● Hiperlipemia (colesterol y triglicéridos): junto con el hipotiroidismo, son pacientes que antes de empezar
a tratar tienen plasmas ricos en lípidos (interfieren con otras pruebas), de manera que aun estando con 8-
12 h de ayuno siguen estando ricos en colesterol y triglicéridos por la alteración hepática (hepatopatía
esteroidea). Se resuelve con el tratamiento y una dieta rica en fibra.

● Hiperglucemia (10 % de casos hay Diabetes Mellitus, sobre todo cuando el Cushing tarda tiempo en
responder al tratamiento): una glucemia de 130-140 no preocupa y no se debe tratar todavía con insulina,
pero aunque no llegue a ser DM debemos atender a la glucosa y por ello hay que tratar lo antes posible el
Cushing con dieta para diabéticos rica en fibra y baja en grasa porque tienen predisposición a desarrollar
diabetes mellitus ya que el exceso de cortisol produce resistencia a la insulina y puede que el páncreas se
agote.
→ ALTERACIONES EN EL URIANÁLISIS

No se puede diagnosticar Cushing sin analizar la orina ya que necesitamos la densidad urinaria para confirmar
que estamos ante PD/PU.

● Densidad urinaria < 1.030 (90 %), aunque hay un 10 % de perros que concentra bien la orina. Si se
mantiene en 1.008 - 1.012 y a pesar del tratamiento sigue ahí nos dice que no funciona bien el riñón
independientemente del Cushing.

● Glucosuria (10 %): indica diabetes mellitus, a no ser que haya un fallo tubular renal y el riñón esté muy
mal y se pierda glucosa por la orina.

● Proteinuria: debido a que está alterada la permeabilidad del glomérulo. Se resuelve con el tratamiento.

● Infecciones del Tracto Urinario siempre: incluso pueden estar ocultas (ej: E. coli agarrada a vejiga de orina
que permanece ahí y no la identificamos) con un sedimento normal o medio normal (no esperemos ver
gran piuria), además de que son orinas muy diluidas. Por eso siempre hay que hacer un cultivo para
identificar a la E. coli (u otra Enterobacteriacea) que está bien agarrada a la vejiga porque lleva meses con
la piuria y hay que tratarlo con antibiótico durante 4 semanas.

● Cristaluria de oxalato cálcico: responsable de cálculos en vejiga, uréteres o riñones.

→ ECOGRAFIA ABDOMINAL

→ PRUEBAS DE FUNCIÓN ADRENAL

Solo se hacen cuando tras evaluar la historia clínica, la exploración física y los resultados de las pruebas
anteriores estás casi seguro de que es Cushing, pero si no no.

¿Cuándo hacer pruebas de función adrenal (Cushing)? Según el consenso ACVIM 2013:

● Cuando hay cuadro clínico compatible

- Síntomas: sin su presencia no podemos hacer las pruebas de Cushing, incluso si hay solo alopecia,
aunque beba, coma y orine normal hay que hacerlas.

- Alteraciones laboratoriales: si no existen pero hay síntomas también puede haber Cushing, ya que
hay perros con Cushing que no tienen una FA alta (o es una elevación muy leve) o tienen una DU casi
normal, pero sí hay síntomas.

- Masa adrenal > 2 cm detectada por ecografía o TAC (toda masa adrenal hay que ver si es maligna o
no y si produce exceso de hormonas o no)
● He descartado otros (y lo he confirmado cuando hemos empezado a tratar estos otros): diabetes mellitus,
fallo renal, etc. Hay que tratarlos inmediatamente porque son urgentes, ya que en caso de DM o se trata
o se produce cetoacidosis y muerte. Después, cuando lo tienes medio compensado vas y haces estas
pruebas porque si no está compensado y las haces dan falso + y no sabes si es Cushing u otra enfermedad

● No ha recibido corticoides: si los ha recibido quitarlos y esperar 2-3 semanas a que pase su efecto, el eje
hipotálamo-hipofisario-adrenal se recupere y después ya veremos que pasa con esas adrenales.

¿Cuándo no debo hacer pruebas de función adrenal (Cushing)?

● En animales enfermos graves – moderados (provocan falsos positivos): estabilizamos como sea al
paciente y después se hacen las pruebas.
● En animales que reciben corticoides

Diferentes pruebas de función adrenal

● Diagnósticas:
- Estimulación con ACTH: sirve para diagnosticar Cushing y Addison y para evaluar el tratamiento de
Cushing. Da menos falsos + que las dos siguientes porque es más específica pero menos sensible, de
manera que si dice que es Cushing probablemente lo sea pero se le escapan muchos pacientes.
- Supresión con dexametasona a bajas dosis: se usa mucho y según consenso es la de elección. Tiene
una sensibilidad y especificidad intermedias a las de las otras dos pruebas diagnósticas.
- Cociente cortisol/creatinina urinario: es una prueba de screening para descartar Cushing, pero da
muchos falsos + porque es más sensible pero menos específica que las dos anteriores.

● Diferenciadoras:
- Supresión con dexametasona a altas dosis: casi nunca se hace
- Cociente cortisol/creatinina urinario y supresión con dexametasona a altas dosis
- Niveles endógenos de ACTH (sacando sangre).

1) TEST DE ESTIMULACIÓN CON ACTH

Valora la capacidad de reserva de las glándulas adrenales tras estimular con ACTH, es decir, evalúa la
capacidad de producción de cortisol en respuesta a la administración de ACTH sintética.

Procedimiento

● Medimos cortisol basal.

● Administramos ACTH sintética

 - α1-24 corticotropin (CortrosynTM): no se usa porque no se encuentra en España

- Tetracosáctica (5 mcg/kg): es la que se utiliza en España.

▪ SynacthenTM: 0,25 mg IV, IM

▪ NuvacthenTM depot: 0,25 mg IM

● Evaluamos el cortisol post ACTH:

- Perro: a las 1 h ó 2 h tras administración

- Gato: a las 1 h y 1,5-2 h tras administración (porque tardan más a la hora de estimular)

Uso (¿Para qué sirve?)

● Diagnóstico de Cushing: no es muy sensible porque se le escapan muchos animales con Cushing (20-
30 % de Cushing hipofisarios y el 50 % de Cushing adrenales dan normales a la prueba) pero es muy
específica (86-90 %: si me da compatible y tiene síntomas y demás es muy probable que tenga la
enfermedad). Antes había un valor de corte en base a estudios antiguos pero actualmente se ha
propuesto que lo establezca cada laboratorio (oscila entre 18-20 μg/dl), de manera que sabemos que
los animales con Cushing se sitúan por encima de ese punto de corte y los normales se sitúan por
debajo.

● En la evolución de pacientes en tratamiento con trilostano (que disminuye los niveles de cortisol)
para controlarlo: se hace de rutina porque si no
tenemos ACTH es complicado saber dicha evolución,
puesto que el cortisol basal no es válido ni fiable para
ver la evolución del tratamiento ya que puede estar
entre 1-6 μg/dl y no refleja la reserva adrenal pero
después de estimular con ACTH (= fuerzas a la
glándula y va a dar el máximo de cortisol que es el
que te interesa saber por si te estás pasando con el
trilostano), sobre todo si lo hago 4-6 h horas después de tomar trilostano, debe haber un relativo
hipocortisolismo (sin llega a Addison). Pero no quiero pasarme, de manera que el cortisol basal no
debe ser inferior a 1-1,5 μg/dl, sobre todo el post-ACTH, ya que si post-ACTH está por debajo de 1,5
μg/dl está entrando en Addison y habría que bajar la dosis de trilostano. Por tanto, hacemos la prueba
a las 2-6 horas (normalmente a las 4 h) después de meter el trilostano, de manera que entre 2-6 h
debe situarse entre 1,5-6 μg/dl. Si lo haces posteriormente, pasadas 6-8-12 h puedes tener un buen
control con un rango más alto. Ej. perro que toma trilostano a las 8 de la mañana y llega a consulta a
las 12 h y le haces la estimulación por lo que lo estás midiendo a las 4 h después de haber tomado
 trilostano. Si no toma el trilostano por la mañana temprano es más difícil de interpretar la prueba, si
la toma por la noche a última hora puedes, pero si la tomó hace más de 12 horas no sabes muy bien
por donde andas porque no estás valorando lo que está pasando posttrilostano.

2) SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA A BAJAS DOSIS

Una dosis baja de dexametasona (0,01 mg/kg) inhibe la síntesis de cortisol durante al menos 8 h en
individuos normales pero los perros/gatos con Cushing son resistentes a esa inhibición y la síntesis de
cortisol se suprime inicialmente, pero posteriormente (a las 8-12 h) se eleva y vuelve a estar alta, por lo que
les importa poco la dexametasona.

Se usa más esta prueba para el diagnóstico de Cushing que la estimulación con ACTH, de hecho según el
consenso ACVIM 2013 es la prueba diagnóstica de elección siempre que hayamos realizado un trabajo previo
y hayamos elegido al paciente con síntomas y sin enfermedades concurrentes (si tiene ITU tratarla y después
hacer la prueba), ya que aunque es más sensible que la estimulación con ACTH (detecta el 85 % de Cushing
hipofisario y el 100 % de adrenales) la especificidad es mucho más baja (40-70 %), de manera que puede llegar
al 40 % si tiene enfermedades concurrentes, por lo que hay más falsos + que la estimulación con ACTH, pero
si tienes un paciente ideal sin enfermedades concurrentes y te da compatible, ya está, no hay que hacer nada
más.

Procedimiento

● Medimos el cortisol basal antes de administrar la dexametasona

● Administramos dexametasona IV 0,01 mg/kg

● Evaluamos el cortisol post-dexametasona (sacando sangre) a las 4-8 h tras administración.

Resultados

Los perros con Cushing hipofisario y adrenal superan el valor de

corte (que siempre se ha establecido en 1,4 μg/dl, pero en los
últimos tiempos se ha dicho que debe ser inferior y de hecho
ahora se sitúa entre 1-1,4 μg/dl), lo que quiere decir que los
perros con Cushing tienen una gran capacidad de sintetizar
cortisol, de manera que aunque ponga la dexametasona IV les
va a importar poco porque, aunque a las 4 horas algunos
pueden estar dentro del rango normal, a las 8 horas van a tener
niveles de cortisol muy elevados, sobre todo si es por tumor
adrenal que tiene gran capacidad de síntesis de cortisol.

Hay veces que es difícil de interpretar cuando los 3 valores están por debajo de 2,5-3. Por ejemplo, un perro
que inicialmente tienen un cortisol de 4, a las 4 h está más bajo en 2,5 y a las 8 h está en 3 prácticamente se
puede decir que tiene Cushing porque a las 8 h el cortisol está por encima de 1,4 y además por encima de 2,
pero además a las 4 horas se resiste a ser inhibido por la dexametasona (ya que no se suprime, sino que está
alto > 1,4) por lo que casi seguro sea adrenal (aunque hay un 25 % de Cushing hipofisarios situados a ese nivel).
Sin embargo, el 75 % de Cushing hipofisarios a las 4 h postdexametasona todavía está bajo el cortisol, por lo
que en general tienen menos resistencia a la dexametasona puesta que los adrenales.

Lo más importante es que a las 8 h el cortisol sirve para diagnóstico:

● Si está alto: es Cushing. Después, miro los niveles de cortisol a las 4 h, de manera que si está alto casi con
toda seguridad es adrenal, aunque hay un 25 % de hipofisarios (concretamente unos que tiene un tumor
en una parte la hipófisis) que son también muy resistentes y se comportan así, si no diría que todos son
adrenales, pero con ayuda de la ecografía normalmente puedo diferenciar dónde estoy.

● Si está suprimido: tiene otra cosa que no es Cushing

Puntualmente, si tengo un paciente que ecográficamente tiene las dos adrenales irregulares y no tengo claro
si es hipofisario o adrenal, puedo hacer la prueba de supresión con dexametasona a altas dosis.

3) SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA A ALTAS DOSIS

Una dosis alta de dexametasona (0,1 mg/kg) diferencia Cushing adrenal (en los que no se inhibe ni suprime
la síntesis de cortisol a las 8 horas porque tienen más capacidad de producir cortisol que los hipofisarios) y
Cushing hipofisario (en los que en la mayoría, 75 %, se observa una inhibición de la síntesis de cortisol a las 8
horas).
De esta manera, se dice que los perros con Cushing adrenal tienen
un Cushing no supresible porque el cortisol postdexametasona a
altas dosis está alto y no está por debajo de la mitad del basal ni por
debajo del punto de corte, pero hay un 25 % de Cushing hipofisarios
que se comportan también así.

Por tanto, da la misma información que la supresión con

dexametasona a bajas dosis pero es más fácil de interpretar. Afortunadamente, pocas veces hay que echar
mano de esta prueba porque en caso de duda entre adrenal o hipofisario lo que hacemos es sobre todo
determinar los niveles de ACTH endógena.

4) COCIENTE CORTISOL/CREATININA URINARIO

Evalúa la concentración de cortisol en la orina en relación a la creatinina.

Es una prueba inicial de cribaje, ya que hay que tener en cuenta que:

- Un resultado normal no descarta Cushing

- Un resultado positivo hay que hace mas pruebas.

Se puede hacer con o sin supresión de dexametasona.

● La liberación de cortisol no es igual en plasma que en orina

● Determinar cortisol basal en sangre no es diagnóstico de nada

● Determinar cortisol en orina tampoco es diagnóstico de nada porque es muy variable ya que el cortisol se
elimina en pulsos por la orina.

Si supiéramos lo que elimina el animal de cortisol en orina en 24 h como en humana sí serviría pasar saber si
tiene exceso de cortisol o no. En personas se sigue haciendo esta prueba recogiendo la orina de 24 h y
enviándola al laboratorio para que determine la cantidad de cortisol en esa orina. Sin embargo, en perros y
gatos, aunque lo ideal sería recoger la orina con sonda durante 24 horas, hacer el cálculo y ver si en 24 horas
está eliminando lo que se considera normal o está eliminando de más, no es viable hacerlo, por ello para
intentar sustituir ese dato de liberación del cortisol a lo largo de 24 horas la manera de cuantificarlo es
relacionarlo con la creatinina haciendo el cociente cortisol / creatinina urinario en la primera orina de la
mañana (que es la que se ha estado eliminando el cortisol durante toda la noche) ya que si se toma la orina a
lo largo del día no es tan fiable.
Fundamento

Se parte de un cantidad de cortisol en orina en un momento determinado y se divide por la creatinina, que
siempre es constante y ayuda a disminuir la variabilidad que existe a lo largo del día. Es lo mismo que el
cociente proteína/creatinina (siempre que se relaciona algo con la creatinina es para tratar de cuantificar ese
algo que sale por orina).

Este cociente cortisol / creatinina no es perfecto pero es muy orientativo, de hecho se sabe que en estudios
clínicos con perros con Cushing y sin Cushing, los perros con Cushing están por encima del cociente
cortisol/creatinina con respecto a los perros normales. De esta manera, si el resultado da normal descarta
Cushing, pero si da un resultado positivo hay que hacer más pruebas.

En teoría el laboratorio que oferta esta prueba tiene que tener su valor de referencia (donde no se tenga
Cushing) en función de la edad (no de la raza) y sobre todo de enfermedades concurrentes.

Este cociente se puede hacer solo (que es lo que hacemos ya en actualidad y lo usamos también para
monitorizar pacientes con Cushing) o con supresión con dexametasona pero por vía oral.

5) CORTISOL/CREATININA URINARIO Y SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA A ALTAS DOSIS

En general es muy sensible (95-100 %), aunque hay unos pocos

perros con Cushing que se escapan. El gran problema es que es muy
poco específica (30-40 %) y de hecho da positiva en enfermos con
hipercortisolemia en pulsos por estrés crónico, por eso no es fiable.
Cuanto más sensible es una prueba menos específica es (tanto
quieres diagnosticar que diagnosticas lo que no es y es lo que le
pasa a esta prueba).

Para intentar paliar la especificidad tan baja y minimizar los falsos +, como control interno de la prueba, se
toman 3 muestras de la primera orina de la mañana de 3 días consecutivos (habiendo dado el 2º día
dexametasona vía oral en pastillas a dosis altas de 0,1-1 mg/kg/8 h, que lo puede hacer perfectamente el
propietario) y se realiza el cociente cortisol/creatinina en cada una de ellas, de manera que al final tenemos
3 cocientes cortisol/creatinina.

Se hace la media del cociente de las dos primeras muestras (porque deben salir más o menos similares y si
salen muy dispares no te fías de la adecuada recogida de orina por parte del propietario, etc.), de manera que
en perros sin Cushing no debe ser superior a 40 y si está por encima de 40 en teoría tiene Cushing, aunque el
punto de corte te lo tiene que dar el laboratorio. El 3º día lo haces para ver si la dexametasona suprime o no
el cortisol (ya que la dexametasona oral que le dio el propietario el 2º día hace lo mismo que la dexametasona
IV que usamos en la prueba de supresión con dexametasona):

● Si suprime (el cociente cortisol/creatinina está mucho más bajo que el basal de los otros dos días
anteriores), muy probablemente sea hipofisario ya que el 75 % de los hipofisarios suprimen.
● Si se resiste a la supresión (el cociente cortisol creatinina está igual o más alto que el basal de los otros
dos días anteriores) seguramente sea adrenal, aunque hay un 25 % de hipofisarios que se comportan así.

6) NIVELES DE ACTH ENDÓGENA

Si realmente tenemos dudas en el paciente de si es Cushing adrenal o hipofisario lo mejor es hacer la

determinación de los niveles de ACTH endógena en el laboratorio (por eso ya no hacemos la supresión con
dexametasona a dosis altas para diferenciarlos). Los perros con Cushing hipofisario tienen niveles de ACTH
muy dispares (por eso no es buena prueba diagnóstica) pero desde luego la media está muy por encima de los
perros con Cushing adrenal porque el tumor adrenal produce mucho cortisol que está inhibiendo la producción
de ACTH y está muy baja.

¿Debo hacer todas estas pruebas?

Depende de:

● Cuadro clínico compatible o dudoso

● Existencia o no de enfermedades concurrentes

● Administración de medicamentos

Si el cuadro clínico es compatible de forma clara y no hay enfermedades concurrentes (orina limpia, no
cardiopatía, etc.) es suficiente con hacer:

● Supresión con dexametasona a dosis bajas.

● Cortisol/ creatinina (siempre se hace de screening)

Sin embargo, si el cuadro clínico es dudoso (alopecia endocrina, PD/PF leve, apetito caprichoso, coinfección
en orina, etc.), hay enfermedades concurrentes (tumor testicular de 2 cm) o está en tratamiento con algún
medicamento es necesario hacer estimulación con ACTH para aumentar la especificidad.

● La mayoría de los perros con Cushing vienen con infección de orina o de boca o son pacientes mayores
con soplo porque tienen una cardiopatía mitral y por eso muchas veces hay que hacer estimulación con
ACTH.

● Lo ideal para aumentar la especificad es tratar/solucionar la ITU con antibióticos durante 1 mes y después
hacer la prueba (o al menos mientras está con el tratamiento antibiótico empezar a hacer la prueba) para
asegurarte de que es un verdadero positivo. En este sentido es el mismo problema que con las pruebas de
tiroides.

HIPOADRENOCORTICISMO (ENFERMEDAD DE ADDISON)

Introducción

Producido por un déficit de corticoides debido a unas adrenales hipofuncionales (que están atrofiadas y no
producen más cortisol ni aldosterona). Puede ser:

● Primario (adrenal): la mayoría

● Hipofisario (déficit de ACTH): menos frecuente

Cuadro clínico

Secundario a falta de aldosterona (hipovolemia) y cortisol. Se puede presentar como:

● Cuadro crónico (intermitente)

- Letargia, anorexia (pérdida de apetito) y vómitos → son los 3 síntomas más comunes.
- Pérdida de peso
- Respuesta a fluidoterapia/corticoides (frecuente en la historia clínica del perro).
- Diarrea
- Temblores
- PU/PD

● Cuadro agudo (Crisis de Addison):

- Shock hipovolémico
- Muerte.
Plan diagnóstico: Hemograma + bioquímica + urianálisis + otros según cuadro clínico (+ pruebas de función
adrenal

→ HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA SANGUÍNEA

Alteraciones en el Hemograma

● Ausencia de Leucograma de estrés: sobre todo si tenemos un paciente crítico con una crisis hay que ir a
mirarle hemograma porque es muy raro que en ese estado no tenga leucograma de estrés y eso es
sugerente de Addison.

● Eosinofilia (20 %): por déficit de corticoides la medula ósea produce más eosinófilos porque no produce
linfocitos sobre todo (tiene linfopenia) y además los tiene secuestrados.

● Anemia leve no regenerativa (normocítica, normocrómica)

Alteraciones en la Bioquímica

Todas se resuelven con el tratamiento

● Hiperpotasemia (en el 95 % de los casos).

● Hipocloremia.

● Hiponatremia.

● Cociente Na/K bajo (< 27/1).

● Azotemia (90 % de los casos, aunque sea leve): urea de 90 mg/dl o creatinina de 9 mg/dl. Suele ser prerenal
(por disminución de flujo sanguíneo por hipovolemia) y reversible tras fluidoterapia en la mayoría de los
casos. Es una alteración que hace que con esos síntomas anteriores podamos pensar que tiene un fallo
renal.

● Elevación de ALT y AST (30-40 %) porque la falta de volumen sanguíneo a hígado hace que funciona
también mal.

● Hipoglucemia (25-40 %).

● Hipercalcemia leve (30 % casos).

● Acidosis metabólica leve (en la mayoría de los casos): lo vemos con gasometría

→ URIANÁLISIS

Las alteraciones que podemos ver son:

● Densidad Urinaria: 1.008 – 1.020.

● Perdida de la capacidad de concentración urinaria por pérdida de solutos/electrolitos a nivel renal por
la orina (sobre todo Na)

→ OTROS (EJ: imagen) según cuadro clínico:

● Crisis

● Pacientes estables

→ PRUEBAS DE FUNCIÓN ADRENAL

¿Cuándo hacer pruebas de función adrenal (Addison)?

● Cuando hay un cuadro clínico compatible:

- Teniendo en cuenta que los síntomas son muy inespecíficos, por eso muchas veces se hacen en
pacientes críticos.

- Hiperpotasemia, Hipocloremia e hiponatremia (aunque sean leves). Por ejemplo, si el potasio es de 8

está muy mal y si es de 5,5 es leve pero suficiente como para hacerte sospechar de Addison.

- Azotemia.

- Hipoglucemia

● He descartado otros procesos: fallo renal (con ecografía renal, UPC, etc.), enteropatías crónicas severas
(con ecografía de abdomen, etc.) como giardiosis (que es la otra posibilidad más parecida a Addison), etc.

● Si se está tratando con corticoides, cambiar a dexametasona que no interfiere con análisis de cortisol

Pruebas diagnósticas de Addison

● Estimulación con ACTH: es la única prueba. Se realiza igual que en pacientes con Cushing:

- Para que tenga Addison el cortisol postestimulación con ACTH no debe superar al doble del cortisol
basal (si p.ej. tengo 1,5 mcg/dl de cortisol basal y 1,7 mcg/dl de cortisol postestimulación tiene
Addison). En un perro sano, el valor medio de cortisol postestimulación está entre 10-11 ug/dl pero
se puede ir hasta 16-18 en perros normales sin Addison dependiendo de las enfermedades
concurrentes. Si nos pasamos de 18 estamos en la enfermedad contraria que es Cushing.

- Un cortisol basal > 2 mcg/dl descarta Addison.

 - Se Realiza igual que en pacientes con Cushing.

Control de perros con Addison:

- Síntomas
- Niveles plasmáticos de electrolitos:
o DOCP, a los 10 días de la administración del medicamento.
o Fludrocortisona, en cualquier momento

ENFERMEDADES DE LA GLANDULA TIROIDEA

HIPERTIROIDISMO (FELINO)

Se debe a un exceso de hormonas tiroideas (T4 o tetraiodotironina y T3 o triiodotironina) producido por una
hiperplasia tiroidea. Estas hormonas circulan unidas a proteínas:

- T4 total = T4-prot (99,9 %) + T4 libre (0,05 %).

- T3 total = T3-prot (99,5 %) + T3 libre (0,5 %).

Este hecho de que vayan unidas a proteínas fastidia el tema del diagnóstico porque cuando medimos T4 total
estamos midiendo sobre todo la unida a proteínas.

Cuadro clínico

Es un cuadro clínico LENTO caracterizado por:

● Pérdida de peso.
● Polifagia.
● Vómitos.
● PD/PU.
● Hiperactividad.
● Nódulo tiroideo palpable
Plan diagnóstico: Hemograma + bioquímica + urianálisis + diagnóstico por imagen de tiroides (ecografía ,
scintigrafía, TAC) ( + pruebas de función tiroidea).

→ HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA SANGUÍNEA

Alteraciones en el hemograma

● Policitemia (50 %)
● Leucocitosis (20-40 %)

Alteraciones en la bioquímica

● Elevación de enzimas hepáticas (80 %): ALT, GGT, Fosfatasa alcalina.

● Azotemia por fallo renal (40 %).

→ URIANÁLISIS

Las alteraciones que podemos ver son:

● Densidad urinaria variable (1,006 – 1,060)

● Proteinuria
● Infecciones del tracto urinario (incluso ocultas)

→ DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE TIROIDES

Existen diferentes pruebas que se pueden realizar entre las que se encuentran:

● Ecografía
● Scintigrafía.
● TAC

→ PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA

¿Cuándo debo hacer pruebas de función tiroidea?

● En gatos geriátricos con síntomas inespecíficos (pérdida de peso o que no coge peso, vómitos, PD/PU),
incluso leves o sin síntomas, porque de hecho por eso se diagnostica tanto en otros países ya que se hacen
de rutina (si se hicieran en España de rutina encontraríamos más prevalencia). La T4 total en gato es muy
fiable. Por ello, parte del screening veterinario rutinario en todo gato mayor de 8-10 años debería ser:
- Palpación del cuello en el examen físico.
 - T4 en laboratorio (6-10 € según laboratorio)
● Si se palpa nódulo en cuello: NO esperemos una masa grande, sino pequeña (0,5-1 cm o incluso a veces
< 0,5 cm).
● Tener en cuenta si hay enfermedades concurrentes que afectan a las pruebas (en el mismo sentido que
afectan cuando estamos tratando de diagnosticar hipotiroidismo en perros).

¿Qué pruebas de función tiroidea existen?

● T4 total o T3 total
● TSH endógena
● T4 libre por diálisis de equilibrio
● Test de supresión con liotironina

Antes de hacer las pruebas hormonales hay que tener en cuenta los factores que las afectan (que son los
mismos tanto en el hipertiroidismo del gato como en el hipotiroidismo del perro):

● Enfermedades concurrentes: pueden alterar las proteínas plasmáticas (y por tanto su unión a las
hormonas tiroideas), la secreción de TSH y la captación de T4 y transformación a rT3. Estas enfermedades
concurrentes que afectan a otros órganos (p.ej. IBD o enfermedad inflamatoria intestinal crónica mezclado
con colangiohepatitis, que producen diarrea) hacen que, si el gato es hipertiroideo, si le tomo sangre
cuando está descompensado (en el ejemplo por la diarrea) la T4 total está falsamente descendida. Por lo
tanto, primero hay que estabilizar al paciente y después tomar la T4 total.
● Fármacos: corticoides, ciclosporina, anticonvulsivantes (fenobarbital), antiinflamatorios (salicilatos), etc.
pueden alterar la síntesis, transporte y transformación de T3 y T4 y reducir falsamente la T4. En estos casos
hay que retirarlos y por lo menos esperar 2-3 semanas para hacer las pruebas.

Por tanto, el efecto de las enfermedades concurrentes y medicamentos es lo mismo que para el hipotiroidismo
de perro pero aquí está oculto o escondido el hipertiroidismo.

1) CONCENTRACIÓN DE T4 TOTAL

Barata y fiable. En gatos normales la T4 total está entre 1,5-4,5 μg/dl (estos valores te los da el laboratorio
según la técnica que use) y en 85-90 % de gatos hipertiroideos es > 5 μg/dl.

Sin embargo, hay un 10-15 % de gatos hipertiroideos con T4 total normal porque tienen:

● Enfermedad concurrente (linfoma, etc.): T4 total puede estar normal o baja, pero nunca alta.
● Hipertiroidismo leve o incipiente: cada vez es más común porque cada vez nos adelantamos más si
palpamos y sacamos sangre de rutina a todo gato geriátrico, de manera que muchos de estos gatos que
antes no se diagnosticaban ahora se diagnostican.

Tiene una sensibilidad del 70-90 % (hay estudios que dicen que se escapa 30 % de hipertiroideos) y una
especificidad del 100 %, por lo que es de gran utilidad para no cometer falsos + (si la T4 total te da alta es
hipertiroideo seguro, pero si te da normal o incluso baja no puedes descartarlo ya que puede tener una
enfermedad concurrente).

2) CONCENTRACIÓN DE T3 TOTAL

A veces la T4 está normal y la T3 está alta, pero la T3 solo supone un 20 % de la producción del tiroides (el 80
% es T4), por lo que no es tan sensible ni específica y por eso no se hace normalmente, pero hay sitios en los
que sí se hace y en el 75-80 % de gatos hipertiroideos la T3 total está por encima del valor de referencia (> 1
μg/dl) que lo da el laboratorio (gatos normales: 0,8-1 μg/dl).

3) CONCENTRACIÓN DE T4 LIBRE

Ya hemos dicho que la T4 total es la más diagnóstica y específica, pero si tenemos problemas para saber si es
hipertiroideo o no porque no lo hemos podido confirmar con la T4 total podemos hacer la determinación de
la concentración de T4 libre mediante varias técnicas:

● Cromatografía.

● Diálisis de equilibrio (mayor validez, es la más fiable): nos dice que es hipertiroideo si está por encima del
valor de corte dado por el laboratorio.

- Normales: 10-50 pmol/L.

- Hipertiroideos Dudosos: 50-60 pmol/L.

- Hipertiroideos: > 60 pmol/L

Es más sensible porque los detecta casi todos (el 98 %) pero no es tan específica (solo 78 % de especificidad)
porque hay falsos positivos (puede haber algún gato no hipertiroideo que se escape o esté un poco por encima
del rango y lo detecte como hipertiroideo), por lo que no sustituye a la T4 total.

4) CONCENTRACIÓN DE TSH ENDÓGENA

Se emplea la técnica de detección de TSH canina porque detecta prácticamente toda la molécula felina y se
está viendo que es un marcador muy bueno (el gato se comporta casi como el humano en este punto).
● Gatos geriátricos normales: 0,03 – 0,15 ng/ml.

● Mayoría de gatos hipertiroideos (incluso leves/ocultos): < 0,03 ng/ml (muy baja). Un hallazgo de TSH muy
baja (< 0,03 ng/ml) + T4 total en la mitad superior del rango normal es indicativo de hipertiroidismo oculto
y ya puedes empezar a tratar y buscar el nódulo.

En resumen: primero usamos la T4 total y:

● Si es diagnóstica: te olvidas y no haces más.

● Si no es diagnóstica: determinas TSH endógena (por ser muy barata y fiable) y si aun así tienes dudas
puedes usar la T4 libre.

5) TEST DE SUPRESIÓN CON LIOTIRONINA (T3)

Casi nunca se usa de rutina (sobre todo desde que se tiene la TSH endógena) ya que la liotironina tiene efectos
2º como vómitos, etc.

La administración de liotironina (T3) inhibe / suprime la producción de T3 y T4.

Procedimiento

● Se administra T3 vía oral durante 3 días

● Se determina la T4 total antes y 3 días después de administrar la T3

Valoramos la T4 el día 1 y 3 postadministración de T3, de manera que si son gatos normales o tienen otras
enfermedades, pero no hipertiroidismo la T4 está suprimida el día 3 por la liotironina, pero en los gatos
hipertiroideos da igual la liotironina sódica y como si se toma tiroxina porque la T4 en el día 3 está igual o
superior que en el día 1.
HIPOTIROIDISMO (CANINO)

Se debe a un déficit de T3 y T4 producido por una glándula tiroides afuncional debido a:

● Tiroiditis inmunomediada (50-60 %)

● Atrofia (40-50 %).

Cuadro clínico

● Letargia, debilidad (lentos, les falta gasolina).

● Incremento de peso (gorditos).

● Intolerancia al ejercicio.

● Alopecia endocrina con piel gruesa (hiperqueratosis).

● Bradicardia, pulso débil.

● Otros neurológicos:

- Parálisis facial y/o laríngea

- Convulsiones

Plan diagnóstico: Hemograma + bioquímica + descargar diferenciales (endocrinos, infecciosos). (+ pruebas de

función tiroidea).

→ HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA SANGUÍNEA:

Alteraciones en hemograma

● Anemia (30 %).

Alteraciones en bioquímica

● Hipercolesterolemia (70 %).

● Hipertrigliceridemia: debido a que el metabolismo está enlentecido acumula grasa.
● Ligera elevación de FA, ALT y CK (pero no es característico)

→ URIANÁLISIS

Lo podemos hacer si es un perro mayor, pero no suele ser necesario porque no hay PD/PU/PF, ya que comen,
orinan y beben normal, por lo que no encontraríamos nada característico de la enfermedad}
→ IMPORTANTE DESCARTAR OTROS DIFERENCIALES

Tanto endocrinos o infecciosos, por eso hay que hacer bien el frotis. Después de esto ya estamos en
disposición de hacer las pruebas de función tiroidea

→ PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA

¿Cuándo hacer pruebas de función tiroidea?

● Cuando hay cuadro clínico compatible.

● Como parte del protocolo diagnóstico de convulsiones, parálisis laríngea o facial, megaesófago, etc.
(siempre hacer las pruebas cuando el paciente está compensado).
● He descartado otros: alopecias endocrinas, PD/PU, etc.
● Enfermedades concurrentes compensadas/ausentes: por ejemplo, infecciones con boca en mal estado
hay que tratarlas y después hacer las pruebas del tiroides.
● Sin corticoides ni anticonvulsivantes

¿Qué pruebas de función tiroidea existen?

● T4 total o T3 total.
● T4 libre por diálisis de equilibrio.
● TSH endógena.
● Test de estimulación con TSH.
● Anticuerpos antitiroideos

Antes de hacer las pruebas hormonales hay que tener en cuenta los factores que las afectan, que son los
mismos que hemos hablado para el hipertiroidismo del gato (enfermedades concurrentes y fármacos).

La dexametasona tópica afecta a los niveles de insulina, glucosa, hormona tiroidea y cortisol en el perro. En
las gráficas vemos los niveles de T4 y T3 en perros antes de dar dexametasona (placebo), los que tienen
dexametasona y los que se retira la dexametasona. Los niveles de T4 a los 12 días de dar dexametasona tópica
cutánea en pomada están falsamente reducidos y hasta 7 días después de la retirada tarda en recuperarse,
por eso decimos que se necesitan 2-3 semanas de esa retirada de corticoides para poder determinar T4 o T3.

1) CONCENTRACIÓN DE T4 TOTAL

Valores:

● Perros normales: 1 – 3,5 μg/dl.

● Perros hipotiroideos: < 1 μg/dl.

● Enfermedades concurrentes: < 1 μg/dl

Tiene una buena sensibilidad (90 %) pero muy baja especificidad (40 %), por lo que es un prueba muy falsa, lo
que quiere decir que si da una T4 total baja es probable que sea hipotiroideo pero también puede ser que
tenga enfermedades concurrentes que estén dando ese falso positivo. Por eso, puedo hacer la determinación
de concentración de T4 libre que es más específica y fiable.

2) CONCENTRACIÓN DE T4 LIBRE

La T4 libre tiene una sensibilidad del 98 % y una especificidad del 80 %, por lo que es más específica y fiable
que la T4 total. Debe medirse por diálisis de equilibrio que es lo ideal. Valores:

● Perros normales: 7 - 47 pmol/l. (no aprender)

● Perros hipotiroideos: < 7 pmol/l

3) CONCENTRACIÓN DE TSH ENDÓGENA

Es la que se hace normalmente. Valores:

● Perros normales: 0,01 – 0,6 ng/ml.

● Perros hipotiroideos: > 0,06 ng/ml (elevada en 80 % de casos)

Tiene una sensibilidad del 60-80 % y una especificidad del 90 %, por lo que es muy específica pero se le escapan
en el mejor de los casos un 20 % de hipotiroideos que tienen niveles de TSH normales, por lo que en estos
casos habrá que hacer la T4 libre.

4) TEST DE ESTIMULACIÓN CON TSH (TSH HUMANA)

Es la prueba estándar pero no se hace de rutina ya que el precio de 1 envase (2 viales; cada vial vale para 9
perros) cuesta 810 € y no hay situaciones clínicas que obliguen a gastar eso. En hipotiroideos la curva se queda
plana, en sanos sube.
¿Cómo hacer el test?:

● Medimos T4 basal.

● Administramos vía IV:

- 50 mcg de TSH humana si el perro < 25 kg.

- 100 mcg de TSH humana si perro > 25 kg

● Medimos la T4 total a las 6 horas postadministración

5) ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS

Existen distintos tipos: anti TG, anti T3 y anti T4.

Indican tiroiditis pero no hipotiroidismo (por lo que no sirven para su diagnóstico), de manera que si los
detectamos en sangre indica que el perro ha tenido o tiene tiroiditis inmunomediada porque los Ac se generan
frente a la tiroglobulina, T3 o T4.

Utilidad: se usan cuando se sospecha de hipotiroidismo y la T4 total es normal (10 % de casos).

De perros con AC elevados (AntiTG), al año:

● 20 % desarrollarán hipotiroidismo.

● 60 % serán eutiroideos (Ac antiTG +).

● 20 % serán eutiroideos (Ac antiTG -)

Conclusión: la mayoría de perros que tienen Ac elevados no tienen hipotiroidismo (es probable que estén
falseando la T4), ya que hay ciertas tiroiditis inmunomediadas que no se traducen en hipotiroidismo y por eso
no es muy fiable esta prueba.

ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS

DIABETES MELLITUS

Producida por un déficit de insulina (parcial o total) que da lugar a una hiperglucemia crónica: ya que no hay
insulina y no entra glucosa en las células, por lo que se acumula en sangre y se elimina por orina (glucosuria).

En el perro es insulino-dependiente y permanente, de manera que requiere pincharle insulina para siempre
(porque el páncreas se ha quedado afuncional) ya que si no se morirá, por lo que nunca te planteas quitar la
insulina a un perro diabético (salvo alguno que todavía tenga algo de función de páncreas pero es muy raro).
Se va ajustando la dieta y dosis insulina periódicamente.

En gato, al igual que humanos, puede ser insulinodependiente o no y remite en el 80 % de los casos (diabetes
reversible), de manera que algunos de estos gatos pueden recuperar la función normal de la insulina al perder
peso (si son obesos) y para otros, un período corto de tratamiento con insulina puede comprar tiempo para
permitir revertir la condición, es decir, la insulina puede ayudar al gato a sobrevivir el tiempo suficiente
mientras su páncreas recupera la capacidad de producir insulina de forma natural. Por eso, hay gatos que les
tienes que pinchar insulina durante un tiempo, pero luego pueden recuperarse y remitir la necesidad de
administrar insulina, aunque suelen volver a recaer después de un tiempo. No es posible que el veterinario
pueda saber desde el principio si la diabetes del gato es reversible.

Cuadro clínico

● PD/PU/PF.

● Pérdida de peso.

● Debilidad

Plan diagnóstico

● Hª y signos clínicos.

● Hemograma → Hiperglucemia real (180 mg/dl en perro y 220 mg/dl en gato).

● Urianálisis → glucosuria.

● Proteínas glicadas: en perro no necesitamos más que lo anterior para diagnosticar la DM pero en gatos
las proteínas glicadas son necesarias para confirmar el diagnóstico porque si tienen síntomas e
hiperglucemia también podría ser por estrés y es necesario descartarlo. Además, las proteínas glicadas
sirven para hacer seguimiento del tratamiento tanto en perro como en gato. Se determinan en sangre.
Son dos:

- Fructosamina:

▪ Es la que se usa sobre todo en veterinaria.

▪ Procede de la unión de la glucosa con las proteínas plasmáticas cuando ya se van a destruir.

▪ Indica la glucemia en las últimas 2-3 semanas en el perro y en la última semana en el gato

▪ En condiciones normales, los valores de referencia son: 190 - 325 μmol/l

▪ En diabéticos sin tratar: está alta

 ▪ En diabéticos tratados sirve para saber si hay buen o mal control de la DM:

🗶 Buen control: que no supere 300-350 μmol/l en gato y 400 μmol/l en perro (parecida a la de
individuo normal).
🗶 Mal control: > 500 μmol/l. Indica que hay una hiperglucemia crónica (no va bien la cosa) y que
hay que hacer algo con la dieta y la insulina porque no están funcionando

- Hemoglobina glicada:
▪ Es la que se usa sobre todo en humana
▪ Procede de la unión de la glucosa con las proteínas plasmáticas cuando ya se van a destruir.
▪ En condiciones normales, los valores de referencia son 3 - 5,6 %
▪ En diabéticos sin tratar está alta.
▪ En animales diabéticos tratados sirve para saber si hay buen o mal control (en 4-14 % de los casos):
🗶 Buen control < 6 %.
🗶 Mal control > 6 %.

Seguimiento de la diabetes

● Clínico: síntomas y peso

● Diario del propietario: comer, beber, glucosuria con tiras de orina, etc.

● En consulta nosotros:

- Fructosamina.

- Curva de glucemia (ayuda a saber si hay que ajustar el tratamiento o no)

Curvas de glucemia

Se pueden hacer en hospitalización pero tenemos el problema del estrés y que no coma el animal, por eso
cada vez estamos entrenando más a los propietarios a que lo hagan en su casa con un glucómetro y una gota
de sangre, lo que es preferible sobre todo en gatos (que son muy susceptibles al estrés), aunque a veces los
glucómetros no funcionan bien.

Lo importante, se haga en casa o en el hospital, es que nos dé una foto diaria de lo que le pasa al individuo
diabético al administrar su comida e insulina habituales, por lo que el propietario debe traer la comida y su
insulina para así testarla (a lo mejor está caducada, estropeada, la agita mucho, etc.).

Las curvas de glucemia consisten en determinar la glucemia puntual cada 2 horas durante 12 h (se puede
hacer con glucómetro), pero si la glucemia baja por debajo de 90 mg/dl y tenemos riesgo de hipoglucemia se
recomienda hacer la determinación cada hora.
Gráfica: la mayoría de los animales tratados con insulina se manejan de forma rutinaria con dos comidas
iguales en cantidad y composición y dos administraciones de la misma insulina iguales en dosis (cantidad) y
composición para que la glucemia oscile en un rectángulo cuyo suelo sea 100-120 mg/dl y el techo 200 mg/dl
en perro y 250 mg/dl en gato.

¿Qué hay que valorar en una curva?

● Si ha comido todo, si se le ha puesto adecuada insulina, etc.

● Eficacia de la insulina (si vale para algo): que haga descender la glucemia aunque sea poco, de manera
que la diferencia entre el máximo y mínimo de glucemia debe ser unos 100 mg/dl. Si no es así es que la
insulina es insuficiente.

● NADIR de glucemia adecuado: nivel de glucosa mínimo en la curva (en la curva anterior el NADIR está en
8 h y en 120 mg/dl). Sirve para ajustar la dosis de insulina porque el ideal sabemos que en perro se sitúa
entre 90-150 mg/dl y en gato un poco superior entre 100-180 mg/dl, de manera que si está por encima de
esos rangos hay que incrementar la dosis de insulina y si está por debajo habrá que bajarla.

● Duración del efecto de la insulina: cuánto tiempo se mantiene la glucemia en el rectángulo que nos gusta
(sobre todo que la glucemia no supere los 200 – 250 mg/dl entre las administraciones de insulina.

Mal control empleando dosis alta (> 2 U/Kg)

Situaciones complicadas que puedo encontrar sobre todo usando dosis altas de insulina:

● Efecto somogyi (hiperglucemia de rebote): dosis alta con individuo mal controlado con PD/PU/PF fatales.
Empieza con hiperglucemia y a 4-5-6 h en tiempo variable la glucosa desciende mucho por la dosis muy
alta de insulina, de manera que si desciende por debajo de un valor determinado (60 mg/dl) el organismo
pone en marcha el mecanismo de hiperglucemia de rebote para evitar que caiga en convulsión. En este
caso, si no medimos la glucosa cada hora y no detectamos esa hipoglucemia lo confundimos con
 resistencia a la insulina. Por tanto, es una hipoglucemia por dosis alta seguida de hiperglucemia de rebote
de 400-500-600 mg/dl. Solución: tendré que bajar la dosis de insulina y reevaluar la glucosa.

● Resistencia a la insulina: se puede confundir con lo anterior si no hacemos la determinación de glucosa

adecuadamente pero si la hacemos bien no hay problema para identificarlo. Es un perro o gato que tiene
una dosis muy alta pero no desciende la glucosa, en ningún momento se acerca a un NADIR ni siquiera
aceptable (180 mg/dl). Hay que investigar y buscar la causa de resistencia a la insulina: sobre todo
enfermedades concurrentes que producen exceso de cortisol, glucagón, epinefrina, etc. que son
hormonas que producen resistencia a la insulina y hacen que no actué como debe actuar. Hasta que
detectas la causa, hay que dar más dosis de insulina pero en cuanto identifiques la enfermedad
concurrente (p.ej: infección de orina o boca) hay que tratar esta, reducir la dosis de insulina y reevaluar la
glucosa.

● Acortamiento o Metabolismo rápido de insulina: individuo con hiperglucemia que pasan unas horas y
tiene un nivel normal pero no llega a tener hipoglucemia (no llega a bajar por debajo de 100-200) y después
empieza a tener elevación moderada de glucosa. Es decir, hay una parte de la curva que es perfecta con
NADIR de 130 mg/dl pero por otro lado la insulina que se ha puesto por la mañana no le dura hasta la
noche (no le dura 12 horas) por lo que hay que usar la insulina 3 veces al día o cambiar a una insulina más
prolongada y reevaluar la glucosa.