UA Terapéuticas y Farmacología
Apunte de Cátedra 2024: Obesidad
Introducción
Este apunte tiene como objetivo ofrecer una breve introducción a un tema tan complejo como
el sobrepeso y la obesidad, abordando algunas definiciones clave y examinando las
limitaciones de la terapéutica farmacológica, que ha ganado gran atención recientemente.
Reconocemos que el texto puede presentar algunas contradicciones, lo cual es comprensible
dada la naturaleza multifacética del tema.
La obesidad se caracteriza por el aumento de la grasa corporal, cuya distribución y magnitud
puede condicionar la salud de la persona. Es un problema de salud metabólico prevenible,
heterogéneo, estigmatizado y crónico, que tiene un origen multifactorial.
Este problema surge dentro de un contexto social, por lo que no debe responsabilizarse ni
culparse a quienes lo padecen. Su desarrollo y persistencia están influenciados por una
combinación de factores genéticos, epigenéticos, psicológicos y metabólicos, así como por
aspectos relacionados con el entorno en el que la persona se desenvuelve. Entre estos
aspectos se incluyen factores laborales, económicos, socioculturales y ambientales¹
Según datos de la OMS la prevalencia de la obesidad en todo el mundo aumentó en más del
100% entre 1990 y 2022. Se estima que en 2019 fue responsable de alrededor de 5 millones de
muertes a nivel mundial por causa cardiovascular, diabetes, cáncer, enfermedades
neurológicas, respiratorias y digestivas. ²
En Argentina según la 4° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) el exceso de peso por
autorreporte (la suma del sobrepeso y la obesidad), aumentó de modo continuo a lo largo de
las cuatro ediciones de la ENFR: 49%, 53,4%, 57,9% y 61,6% en las ENFR 2005, 2009, 2013 y
2018, respectivamente. Este crecimiento ha sido mayormente a expensas de la obesidad que,
aumentó casi un 75% entre el 2005 y el 2018. Aun peor son las cifras en menores de 5 años
que muestran que el 13,5% tiene exceso de peso y que en los niños de 5 a 17 años este
número aumenta a 41%. ³
Si bien el diagnostico parece sencillo a través del Índice Masa Corporal (IMC): peso (kg)/talla
(metros2), en los últimos años ha habido mucha controversia ya que no es una medida directa
de la adiposidad y se sobreestima en individuos musculosos y se infravalora en personas con
baja masa magra. Además del exceso de grasa corporal, su distribución constituye un predictor
independiente de riesgo y morbilidad. La localización de grasa central o abdominal se relaciona
con más riesgo y su medida más práctica y fiable, validada en la actualidad, es perímetro
abdominal (PA). Se mide a la altura de la última costilla flotante, aproximadamente dos dedos
por encima del obligo, con el paciente de pie. Los límites superiores que se aceptan como
normales son: 102 cm para el varón y 88 cm para la mujer. Por este motivo la recomendación
actual en la evaluación integral es calcular el IMC y el PA así dilucidar el riesgo que puede tener
el paciente. ¹ˉ⁴
1
Riesgo de comorbilidad
IMC PA <102/88 PA > 102/88
Normopeso 18,5-24,9 Aumentado
Sobrepeso 25-29,9 Aumentado Alto
Obesidad Clase I 30-34,9 Alto Muy alto
Obesidad Clase II 35-39,9 Muy alto Muy alto
Obesidad Clase III ≥40 Extremadamente Extremadamente
alto alto
Fuente: Obesidad. Fisterra. Com. Atención Primaria en la red. www.fisterra.com/guias-clinicas/obesidad/index.asp.
Adaptado de la guía NICE, 2014 (www.nice.org.uk/guidance/cg189).
Aunque está fuertemente documentada la asociación entre el IMC y los factores de riesgo
cardiovasculares⁵, queremos cuestionar la perspectiva centrada en el peso. Esta visión
reduccionista considera el peso como un indicador suficiente para distinguir entre personas
sanas y enfermas, sin examinar otros aspectos que constituyen una salud integral. Se asume a
los flacos como sanos y a los gordos como enfermos, con perjuicio para ambos grupos,
desestimando la mirada de la gordura como un FRCV y pensándola como una enfermedad.⁶
Dentro del tratamiento no farmacológico abordaremos: plan alimentario, actividad física y
sueño. Al final comentaremos la cirugía bariatrica- metabólica.
Se prefiere usar el término de plan de alimentación saludable y no dieta, ya que una
alimentación saludable es recomendable para todas las personas independientemente de su
peso, además la cultura de dieta instalada en nuestra sociedad es insalubre. La guía de practica
nacional propone sumar alimentos frescos, que incluya verduras, frutas, legumbres, frutos
secos, semillas, cereales integrales (ej: arroz integral), huevo, pescados y aceites vegetales
insaturados. Y disminuir el consumo de carnes rojas (optando por cortes magros), cereales
refinados, alimentos y bebidas con exceso de calorías, grasas saturadas, trans o azúcares
agregados y productos ultra procesados. En el mismo texto pueden profundizar en los distintos
tipos de “dietas”. ¹
Con lo referente a la actividad física la evidencia es contundente sobre sus ventajas (reducción
de la masa grasa, sostener el descenso de peso alcanzado, mejorar la calidad de vida, mejorar
el perfil lipídico, reducir ligeramente la presión arterial y reducir la mortalidad).¹ Como ustedes
ya han leído (y se repite como mantra, sin cuestionarse demasiado) la recomendación es:
realizar al menos 150 a 300 minutos semanales de actividad física aeróbica de intensidad
moderada o 75-150 minutos de actividad física aeróbica vigorosa o una combinación
equivalente entre ambas.
En la práctica cotidiana, resulta muy difícil asistir a una persona que desea bajar de peso y no
quiere, no puede o no le gusta hacer ejercicio. Por eso, el desafío es adaptar las herramientas a
cada paciente y no la misma indicación para todos. ⁷
Optimizar las horas de sueño nocturno aporta beneficios para la salud en adultos,
independientemente de su categoría de IMC. Proporcionar información sobre la importancia
de aumentar las horas diarias de sueño, así como consejos para mejorar la higiene del sueño,
puede ser valioso para alcanzar este objetivo. ¹ Para muchos es una utopía…
2
En cuanto al tratamiento farmacológicos, los fármacos para la obesidad se han utilizado
durante más de 50 años y, en general, han mostrado una eficacia modesta y efectos adversos
significativos, lo que ha llevado a la retirada de muchos de ellos del mercado. Actualmente
están ingresando al mercado medicamentos, como semaglutida o tirzepatida, que son más
eficaces en la reducción de peso que fármacos anteriores. De hecho, desde que semaglutida se
lanzó al mercado en EE.UU. en 2021 para el tratamiento de la obesidad, la alta demanda ha
provocado un desabastecimiento global de arGLP-1.⁸ Y hay varios otros en estudio, como
retatrutida y orforglipron. La eficacia se mantiene sólo mientras se toman los medicamentos.
Cuando se interrumpen, la tendencia es volver a ganar peso, similar o mayor a la inicial.
La elección del fármaco, si se decide a utilizar, debe considerar la eficacia en la reducción de
peso en relación al placebo, los efectos sobre la morbilidad asociada, la seguridad a largo plazo
(desconocida en los nuevos medicamentos), cuánto tiempo han demostrado que se mantiene
el descenso, las preferencias del paciente y el costo. Siempre hay que tener presente que tiene
que ir acompañado de cambios en la alimentación y la realización de actividad física. ⁸ˉ⁹
Resumimos las características más importantes de los medicamentos. Sin embargo, tengan en
cuenta que no reemplaza la bibliografía adjunta:
El Orlistat es un inhibidor de las lipasas gástricas y pancreáticas que impide la hidrólisis de las
grasas a nivel gastrointestinal en una proporción del 30%. Su eficacia es pequeña y presenta
alta incidencia de efectos adversos gastrointestinales (15-30%) y de discontinuación por
efectos adversos. Actualmente su uso es limitado. ⁸ˉ¹²
Naltrexona-bupropion. La naltrexona es un antagonista competitivo de los receptores
opioides, mientras que el bupropion es un inhibidor de la recaptación de dopamina y
norepinefrina. Se postula que estos componentes actúan sinérgicamente para reducir la
ingesta de alimentos, al intervenir en dos áreas cerebrales distintas: el hipotálamo, que regula
el apetito, y el circuito dopaminérgico mesolímbico, que está relacionado con el sistema de
recompensa. Su eficacia es modesta y presenta una mayor tasa de abandono y más
contraindicaciones que otros fármacos. Entre los efectos adversos podemos mencionar:
mareos, cefalea, insomnio, náuseas, vómitos, palpitaciones, constipación, dolor abdominal
entre otros. ⁸ˉ⁹
El GLP-1 es una hormona perteneciente a la familia de las incretinas, secretada principalmente
por las células del intestino en respuesta a la ingesta de alimentos. Su receptor se encuentra
en varias ubicaciones, incluyendo las células beta del páncreas, la mucosa gástrica y el
hipotálamo. Esta hormona estimula la secreción de insulina dependiente de la glucosa, reduce
la secreción de glucagón y aumenta la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos.
Además, regula el apetito y ralentiza el vaciamiento gástrico, lo que incrementa la sensación
de saciedad y plenitud, reduciendo así el hambre y el consumo de alimentos. ⁷ Dentro de los
agonistas del receptor péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) que han demostrado eficacia para
bajar de peso, tenemos liraglutide y semaglutide -ambas se aplican de manera subcutánea-.
La liraglutide ha demostrado una reducción de peso moderada en ECA de 56 semanas de
duración. El efecto máximo es hacia la semana 40, a partir de la cual el efecto se estabiliza. La
discontinuación del tratamiento se asocia a ganancia de peso. Presenta un beneficio clínico
modesto en la reducción del riesgo de progresión de prediabetes a diabetes, así como mejoras
ligeras en la presión arterial y en el perfil lipídico. ⁸
3
Semaglutida ha mostrado un efecto clínicamente relevante en la reducción de peso frente a
placebo en población no diabética, mayor que con liraglutide. En el ECA más largo (STEP 5) el
efecto máximo se observó a las 60-68 semanas; a partir de ese momento el peso se estabiliza.
Al año de retirar el fármaco, los pacientes recuperaron dos tercios de la pérdida de peso
previa, y se observaron cambios similares en las variables cardiometabólicas (mejorar la
glucemia, el perfil lipídico y la presión arterial). ⁷ˉ⁸
Dentro de los efectos adverso la lista es larga, siendo los más frecuentes los gastrointestinales
como náuseas y vómitos, además de pérdida de cabello, mareos, cefalea, hipotensión, cálculos
biliares/colelitiasis. Y dentro de los más graves, que se consideran posibles pero están aún en
revisión: tumores de células C de tiroides, pancreatitis y cáncer de páncreas e ideación o
comportamiento suicida. ⁷ˉ⁸ˉ¹⁰
Por último, la cirugía bariatrica-metabólica es un tratamiento quirúrgico para la reducción de
peso que también busca corregir comorbilidades, como la diabetes o la hipertensión arterial.
Es el único tratamiento con evidencia científica que ha demostrado ser eficaz a corto, mediano
y largo plazo, no solo para lograr una significativa disminución de peso, sino también para
reducir el riesgo cardiovascular global y la mortalidad total. ⁷ˉ¹²
Sustento bibliográfico:
1- Ministerio de Salud de la Nación. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre el Abordaje Integral de
la Obesidad en Personas Adultas. Argentina. 2023.
2- https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
3- 4° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2019):
https://www.indec.gob.ar/ftp/cuadros/publicaciones/enfr_2018_resultados_definitivos.pdf
4- TRAPS. Programa de capacitación. Factores de riesgo cardiovascular. Fascículo 7. Obesidad.
2018.
5- GBD 2019 Risk Factor Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and
territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019.
Lancet. 2020;396:1223–1249.
6- Crimer N, Camoirano J, LoSasso A, Obesidad: alternativas al paradigma pesocéntrico y
patologizante. Evid Actual Práct Ambul. 2023; 23(3):e007088.
7- Crimer N, Camoirano J, LoSasso A, Lo clásico y lo nuevo en el tratamiento del sobrepeso y la
obesidad. Evid Actual Práct Ambul. 2024; 27(1):e007117.
8- FÁRMACOS PARA LA OBESIDAD. INFAC. Vol 31, N° 5, 2023.
9- Kopitowski K, Mutchinick M, Rubinstein E. Factores de riesgo cardiovascular: Un abordaje desde
la toma de desiciones compartidas. CABA: delhospital ediciones, 2023.
10- Caffaratt M. Uso inapropiado de semaglutida para el control del peso: ¿es una solución
mágica?. Boletín CIME-FCQ-UNC (2023) Núm. 3
11- Nicholas L Syn et al Association of metabolic-bariatric surgery with long-term survival in adults
with and without diabetes:a one stage meta-análisis of matched cohort and prospective
controlled studies with 174772 participants. Lancent 2021.
12- M. A Rubio Herrera.. Tratamiento farmacológico de la obesidad para médicos de Atención
Primaria. Semergen. 2019;45(8):559-565.
