GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ASOCIADA AL

VENTILADOR.

Dr. Orlando Iglesias Pérez

Especialista de 2 Grado en Medicina Interna. Especialista de 2 Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor
Auxiliar.

CONCEPTO

Definición clínica de neumonía asociada al ventilador (NAV).

Neumonía bacteriana que se desarrolla en pacientes que reciben ventilación mecánica (VM) por más de 48 horas y en los que no
estaba presente en el momento de la intubación.
En la práctica, la sospecha clínica se debe sustentar en los siguientes criterios:

Infiltrado radiológico nuevo y persistente (radiológicamente presente por más de 48 horas)

Más uno de los siguientes:
1. Cultivo positivo de líquido pleural o sangre con el mismo organismo presente en cultivos de secreciones respiratorias.
2. Evidencia radiológica de cavitación o necrosis.
3. Evidencia histológica de neumonía.
Más dos de los siguientes:
1. Temperatura > 38,3 °C.
2. Leucocitos > 10,000 x mm3
3. Secreciones traqueales purulentas.

Es habitual diferenciar la NAV según la temporalidad del evento en:

Precoz: Cuando se inicia en los primeros días de VM o del ingreso. No existe consenso en cuanto al número de días, se suelen
considerar tiempos menores a una semana (entre 4 y 7 días). Es causada frecuentemente por bacterias que colonizan de
forma habitual la orofaringe, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a
meticilina (SASM), etc.
Tardía: Cuando se desarrolla después de los 7 días. Es causada por patógenos hospitalarios que colonizan progresivamente la
orofaringe durante el ingreso, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella spp., Acinetobacter spp., etc.

DIAGNÓSTICO DEFERENCIAL.

Existen diversas entidades que ocasionan infiltrados pulmonares y fiebre en pacientes que reciben VM que deben ser tomadas en
cuenta en la evaluación diagnóstica de la NAV.

Causas de densidades pulmonares en pacientes ventilados.

 Edema alveolar o cardiogénico.

 Hemorragia.
 Infarto o hemorragia de origen tromboembólico.
 Aspiración de sangre o contenido gástrico.
 Infiltración neoplásica.
 Fibroproliferación.
 Pérdida de volumen (p.ej: atelectasia).
 Empiema.
 Neumonía no bacteriana.

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 Causas de fiebre en pacientes ventilados.

Infecciosas No infecciosas
PULMONAR. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS. PULMONAR.
-Neumonía. -Infección de heridas. -Fase proliferativa SSRA.
-Traqueobronquitis. -Mediastinitis. -Embolismo pulmonar.
-Empiema. -Infección de quemaduras. -Atelectasia.
APARATO RESPIRATORIO SUPERIOR. -Ulcera de decúbito. EXTRAPULMONAR.
-Sinusitis. NEUROLÓGICO. -Fiebre por drogas.
-Infección del espacio faríngeo posterior. -Meningitis. -Hipertermia maligna.
-Otitis. -Infección del monitor de PIC. REACCIÓN TRANSFUSIONAL.
INFECCIÓN CATÉTER INTRAVASCULAR. BACTERIEMIA PRIMARIA. INFARTO.
INFECCIÓN DEL APARATO URINARIO. -Endocarditis. -Miocárdico.
ABDOMINAL -Tromboflebitis séptica. -Cerebral.
-Absceso intraabdominal. -Intestinal.
-Peritonitis. PANCREATITIS.
-Colitis asociada a antibióticos. SUPRESIÓN DE ALCOHOL.
-Peritonitis bacteriana espontánea. TROMBOFLEBITIS VENOSA.
-Colecistitis acalculosa. POSTOPERATORIO.
-Hepatitis viral.
-SDRA.

PREVENCION DE LA NAV

 Garantizar la calidad y cantidad del personal que trabaja directamente con el paciente ventilado.
 Inmunizar a los trabajadores del servicio contra la influenza.
 Implementar una adecuada política de higiene de las manos.
 Adoptar normativas de restricción del uso de antibióticos de amplio espectro: No tratar pacientes sin infecciones bacterianas;
usar antibióticos de espectro más reducido siempre que sea posible y reducir la duración del tratamiento.
 Reducir tanto como sea posible la duración de la ventilación mecánica usando:
o Mejores métodos para la sedación y evitar el uso de bloqueo neuromuscular.
o Protocolos para facilitar y acelerar el destete.
o Ventilación mecánica no invasiva siempre que sea posible.
 Evitar la inserción nasal del tubo endotraqueal (TET) para reducir el riesgo de sinusitis nosocomial.
 Mantener una presión del manguito del TET por encima de 20 cm H2O, para evitar las “fugas” de fluidos sépticos
supraglóticos al tracto respiratorio inferior.
 Reintubar rápidamente a los pacientes en los que inexorablemente falla la extubación.
 Mantener una elevación de la cabecera de la cama por encima de 30º, especialmente en los casos de que se emplee la
nutrición enteral.
 Usar intercambiadores de calor en lugar de los humidificadores convencionales para evitar la formación de condensados
contaminados y su vaciado inadvertido en la vía aérea del paciente.

Manejo de la vía aérea

 Intubación orotraqueal (mejor que la nasotraqueal).

 Mantener una presión óptima en el balón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal.
 Retirar el tubo endotraqueal lo antes posible.
 Evitar la reintubación siempre que sea posible.
 No efectuar cambios rutinarios en las tubuladuras de los equipos.
 Esterilización y desinfección adecuadas de los equipos, cuando van a ser utilizados en otros pacientes.
 Lavado de manos y uso de guantes cuando se realice contacto con secreciones y equipos de ventilación.

CONDUCTA A ASUMIR ANTE UN PACIENTE EN EL QUE SE SOSPECHA UNA NAV.

• Para todos los ventilados: Vigilancia de la posición de la cama con 30o de elevación de la cabecera, evaluación diaria
de la posibilidad de destete con cierre de sedación, profilaxis de la trombosis venosa profunda con fraxiparina y
protección gástrica con ranitidina.
• Comentar sospecha en el expediente clínico, indicar cultivos e iniciar tratamiento antimicrobiano.
 Toma de muestra de aspirado por TET para realizar exámenes bacteriológico, por tinción de Gram y BAAR (en nuestro
medio) y hemocultivos.
• Iniciar tratamiento antimicrobiano empírico basado en flora existente en la unidad, tipo de paciente y antimicrobianos
disponibles, se puede utilizar, además, el resultado de la tinción de Gram.
• La terapéutica se inicia con una Cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona 1-2 g cada 12 horas; ceftazidima, sobre
todo si se sospecha que la Pseudomona sea el agente causal, a razón de 1-2 g cada 8 horas; cefotaxime, 1-2 g cada 6
horas).
• Puede asociarse aminoglucósido: Amikacina 15 mg por kg en dosis única disueltos en 200 ml. de solución salina (a pesar de
los inconvenientes que se señalan para este grupo de antimicrobianos en el tejido pulmonar, pero en la práctica los
resultados son buenos).
• Alternativa a las Cefalosporinas son las Quinolonas (en nuestro medio Ciprofloxacina, 400 mg. cada 12 horas IV).
 Si existe la posibilidad de presencia de agentes anaerobios por broncoaspiración se debe usar metronidazol (500 g. cada 6-8
horas).
• Al recibir los resultados del cultivo se debe valorar el antibiograma; si existe mejoría clínica se mantiene la misma
antibioticoterapia. Si existiera Staphylococcus aureus se debe valorar el uso de la vancomicina en dosis de 500 mg. cada 6
horas IV o pencilina protegida. Si se demostrara la presencia de Acinetobacter baumannii se debe utilizar meropenem a

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 dosis de 500 mg. -1 g. cada 6 horas IV, si no existe mejoría con las drogas anteriores ya que generalmente es
multirresistente.
• Elección del antibiótico inicial basada en la exposición previa del paciente a antibióticos. La amikacina funciona como
antibiótico de combinación en los casos que lo requieren.

AMK: amikacina; CBP: Carbapenem; FQ: Fluoroquinolonas; CEF: Cefalosporinas de tercera o cuarta generación; P/T:
Piperacilina/Tazobactam.

• La NAV es una entidad frecuente en la UCI, la mortalidad se relaciona estrechamente con el antibiótico inadecuado, cuya
incidencia se mantiene inexplicablemente elevada. Ante la sospecha de NAV en un paciente crítico el estudioso J. Rello
propone unas simples reglas para el manejo de antibióticos:

“Golpea duro”: Con el antibiótico de mayor espectro necesario.

“Ve al grano”: Utiliza el antibiótico de acuerdo a su farmacodinamia para lograr una concentración tisular efectiva.
“Focaliza, focaliza”: Disminuye el espectro cuando sea posible según los resultados de microbiología, y no prolongues
innecesariamente el antibiótico.
“Escucha a tu hospital”: Utiliza los antibióticos de acuerdo con la información actualizada de los patrones de sensibilidad de los
patógenos de tu unidad.
“Mira a tu paciente”: Individualiza la terapia inicial según las comorbilidades, la exposición previa a antibióticos y la duración
de la VM.

• Garantizar buena oxigenación del paciente. Vigilancia por oximetría de pulso y/o gasometrías. Si no mejora la SO 2 al
aumentar la FiO2 se debe usar PEEP.
• Insistir en los cuidados de enfermería: aspiración entre 2 enfermeros, instilaciones y aspiraciones cada vez que sea
necesario.
• Nutrición del paciente: usar la vía enteral si es posible, si no, nutrición parenteral.
• Tratamiento de la enfermedad de base.
• Realizar traqueostomía si el tiempo de la ventilación es prolongado. Valorar según criterio médico para destete y aspirado de
secreciones.
• Chequeo de la posición, fijación del tubo endotraqueal y medición de la presión de este (debe oscilar entre 20-30 cm H2O)
cada 8 horas.
• Notificación del caso a la vigilante epidemiológica.

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 GUIA DE EVALUACION: NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR

PREGUNTAS BÁSICAS

Sin puntaje. Se responde Sí o No

 Se sospechó el diagnóstico de NAV y se realizó diagnóstico diferencial ?

 Se notificó el caso a la vigilante epidemiológica?

PREGUNTAS SECUNDARIAS

Tienen un valor de 10 puntos las respuestas afirmativas , si no procede , se asigna el máximo de puntaje

o Se efectuó vigilancia de la posición del paciente con elevación de la cabecera 30 grados?

o Se realizó evaluación diaria de la posibilidad de destete en el paciente y se cerró sedación?

o Se indicó tratamiento con protectores gástricos?

o Se realizó prevención de la trombosis venosa profunda en los casos posibles?

o Se indicaron antimicrobianos correctamente de acuerdo a sospecha diagnóstica para tratamiento empírico?

o Se tomó cultivo de secreción del paciente y se indicó tinción de Gram y cultivo?

o Se tomó en cuenta el resultado de cultivos para evaluar el tratamiento posterior a los mismos?

o Se vigiló la realización de los procederes de enfermería relacionados con la ventilación, el TET y con el cuidado de
la presión del TET?

o Se realizó nutrición adecuada del caso?

o Se valoró la posibilidad de traqueostomía si necesario?