SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SS0-F-001
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PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO- PETAR
VALIDO PARA: EL DIA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS
SECCION I: DESCRIPCION DEL TRABAJO
Fecha: Hora Inicial: Hora Final: AST Nº: SEDE:
Sector / Área / Equipo:
Ejecuta :"MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SERVICIO DE TRANSITIBILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL AL INGRESO DE LA AV. LAS TORRES CRUCE CON LA AV. CHARACATO-YARABAMBA,DELDISTRITO DE CHARACATO,PROVINCIA DE
AREQUIPA-DEPARTAMENTO DE AREQUIPA"
Lugar espécifico de la Tarea:
¿SE LLEVÓ A CABO LA CAPACITACIÓN PREVIA DEL PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO? SI NO
SECCION II: MONITOREO DEL AMBIENTE DE TRABAJO (para trabajos en Espacios Confinados y trabajos con Materiales Peligrosos)
¿SE REALIZÓ LA EVALUACIÓN CONTINUA DEL AMBIENTE DE TRABAJO? SI INGRESO NO INGRESO
Inicio de Evaluación Hora 2da Evaluación Hora: 3ra Evaluación Hora:
Gases a Monitorear Ambiente Sin riesgos Uso obligatorio de EPP
Contenido de Oxígeno (Rango Aceptable) 19.5%-23.5% 19.5%-23.5%
Mónoxido de Carbono (CO) 0ppm < 25 ppm
Sulfuro de Hidrógeno H2S) 0ppm < 10 ppm
Amoniaco (NH3) 0ppm < 25 ppm
Límite Inferior de Explosividad (LEL) 0 0%
Monitoreo realizado por: Cargo: Firma:
SECCION III: EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)
EQUIPOS BASICOS DE PROTECCION PERSONAL ALTURA ESPACIO CONFINADO PROTECCION RESPIRATORIA
Gases Acidos
Vapores Organicos
Humos metálicos
Polvos
Respirador de Gas Respirador de Gas con
Casco Dielectrico Zapato de Seguridad Ropa de Trabajo Lentes Tapones /orejeras Guantes de cuero Arnés Linea de Vida Completo Filtro Pesticidas
TRABAJO EN CALIENTE DISPOSITIVO DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIO EPPS ESPECIALES Y OTROS
otros:
Lentes con ventilacion
Careta de Soldar Careta para Esmerilar Lentes de Oxicorte Guantes para Soldar Mandil y escarpines Guantes para quimicos ind. Botas de Jebe Mandil de Jebe Guantes Dielectricos SCBA
SECCION IV: REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL (Supervisor responsbale del Trabajo)
¿Todos los integrantes del trabajo han participado en la elaboracion del AST? SI NO
Las personas que efectuaran el trabajo, ¿Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de labores? SI NO
¿Ha sido instruido el personal en relacion con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo? SI NO
¿El personal cuenta con sus Equipos de Proteccion Personal para realizar la tarea y estas se encuentran en buenas condiciones? (Ver sección III) SI NO
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente la zona de trabajo? SI NO
¿Se encuentran equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado? SI NO
¿Permiten los factores externos (direccion del viento, condiciones atmosfericas, etc.) que el trabajo se realice con seguridad? SI NO
El personal a cargo de los trabajo de Alto Riesgo ha sido certificado y autorizado por la Empresa ? (Verificar distintivo / parche de Autorizacion) SI NO
¿permiten las operaciones, equipos y conexiones eléctricas cercanas realizar este trabajo con seguridad? SI NO
SECCION V: TRABAJOS DE ALTO RIESGO (Responsable del Trabajo)
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI NA TRABAJO CON ENERGIA PELIGROSA SI NA
¿Verifico el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo? ¿El personal conoce los puntos de Bloqueo del equipo?
¿Se ha realizado y anotado los valores de la evaluación del Lugar de ¿Se cuenta con herramientas aislantes para trabajos que impliquen
Trabajo (Ver Seccion II) energia eléctrica?
¿Se encuentra cartel de Identificación para el ingreso al espacio
¿Cada trabajador cuentan con su Tarjeta y su Candado de bloqueo?
confinado?
¿Se ha establecido medio de comunicacíón eficiente desde el espacio
¿Se cuenta con Caja de Bloqueo grupal?
confinado?
¿Se ha evaluado la necesidad de ventilacion forzada? ¿Se encuentra con
¿La tarjeta de bloqueo se encuentra llenada y asegurada al equipo?
un ventilador centrifugo?
¿Las condiciones de iluminacion permiten visualizar el área de trabajo? ¿Se realizó el corte, bloqueo, etiquetado visible de las fuentes de energía?
¿Es necesario iluminacion adicional? Eléctrica, neumática, química, potencial, hidraúlica, etc
¿Se ha verificado el Cartel de Energía Peligrosa y se han aplicado los
¿Los trabajadores entrantes tienen arnés y línea de vida?
Controles?
¿Se encuentra la zona libre de gases, presion, productos quimicos y/o
sustancias calientes? ¿Verificó energía "0" en el lugar de la operación, se quitó la cadena o faja
del mecanismo de transmisión, se bloqueo el mecanismo móvil y se
¿Fue el equipo lavado ,ùrgado y vaporizado? ¿Está el área limpia de realizó la puesta a tierra?
productos quimicos?
¿Se cuenta con un vigia por cada espacio confinado? ¿Se cuenta con la autorizacion del jefe de área para el bloqueo?
¿Se ha informado al personal del área sobre los trabajos a realizar? ¿Corte
Nombre del Vigia: Firma:
de fuentes de energía?
Nombre del Vigia: Firma:
TRABAJO EN ALTURA SI NA TRABAJO EN CALIENTE SI NA
¿El personal utiliza arnés y lineas de vida, certificados y de acuerdo al
¿Verificó el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo?
estandar de la empresa?
¿Se ha realizado la inspeccion pre uso del Sistema Personal contra
¿Se cuenta con biombos para realizar el trabajo?
caidas? Arnes y Lineas de vida?
¿Se ha limpiado, ordenado la zona de montaje de andamios, escaleras, ¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a un radio de 20 metros?
etc.? ¿Se ha mojado la madera para realizar el trabajo?
¿El equipo de trabajo en caliente cuenta con un extintor de PQS, de no
¿se ha verificado y se cuenta con el certificado de la escalera y/o menos de 9Kg?
andamios?
¿Las herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables,
mangueras y conexiones en buen estado, libres de empalmes?
¿se verificó que la superficie de trabajo no presente riesgo de
desmoronamiento, deslizamiento y/o desnivel? ¿Las herramientas portátiles que generan chispas cuentan con guardas?
¿Los discos o piedras corresponden al equipo?
¿Verificó el buen estado de equipos Oxicorte y flameado: mangueras,
¿Los andamios, plataformas y escaleras están aseguradas para evitar se
acoples, válvulas antiretorno, manometros y condición del cilindro y
caida?
capuchon?
¿Se verificó que el punto de anclaje puede soportar la caida de uan ¿Herramientas eléctricas y máquina de soldar cuentan con puestas a
persona (5000 lbf)? tierra?
¿La ropa de rabajo no es inflamable y se encuentra limpia y liberada de
cualquier producto inflamable?
¿Se verífico que el exámen médico lo califica como apto para realizar
trabajo en altura?
Nombre del Vigia: Firma:
Nombre del Vigia: Firma:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SS0-F-001
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PERMISO DE TRABAJO SEGURO - PETAR
VALIDO PARA: EL DIA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS
TRABAJO DE IZAMIENTO SI NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NA
¿Se cuenta con equipos y accesorios certificados según estandar ¿Se ha realizado la evaluación de atmosderas peligrosas y el área se
internacional? encuentra ventilada?
¿Las plumas fabricadas cuentan con el estandar indicado por la ¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS)
empresa? de los materialess que usan y los tienen en el lugar de trabajo?
¿sSe realizó inspección de pre-uso del equipo y accesorios para el
¿Los envases son originales y estan correctamente identificados y
izamiento de carga y se ha verificado que esten bien sujetos antes de
rotulados con el nombre del producto?
elevar la carga?
¿Se verificó la capacidad máxima de carga de la grúa y/o equipo de
izamiento, según el peso que se manipulará? (El plan de Izamiento es ¿El producto cuenta con la Identificacion del Rombo NFPA?
menor sl 75%)
¿La señalización de la zona incluye todo el radio de giro del brazo de la
grúa y/o pluma? El personal que manipulará losproductos quimicos tiene sus EPP
correspondientes según lo indica al Hoja de Seguridad?
¿Se cuenta como minimo con 2 vientos para dirigir al carga izada?
Los Respiradores que manipulará los productos químicos tiene sus EPP
¿El operador y el señalero (rigger) cuentan con certificado vigente? correspondientes según lo indica la Hoja de Seguridad?
¿El Rigger, esta identificado como tal? Cuenta conun chaleco como ¿Los respiradores y Filtros son lo adecuados para el riesgo expuesto al
distintivo? trabajador?
¿Se requiere Equipo de Respiracion Autonoma SCBA para realizar la
Nombre del rigger: Firma: tarea?
TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS SI NA
¿Se colocó señalizacion para delimitar los trabajos de excavación y/o perforacion?
¿Se han tomado medidas de seguridad en caso de existir instalaciones subterraneas (suministro eléctrico, sanitario, gas). Adjuntar plano.
¿Se ha realizado la inspección de pre-uso de los equipos para excavasión y/o perforación?
¿El terreno presenta desmoronamiento por agentes externos (agua, presión, vibración, tráfico).
Si la excavación tiene uan profundidad de 1.20 considerando como un Espacio Confinado y se deberá realizar la evaluación del ambiente de trabajo.
El tránsito de vehiculos o maquinarias deberá ser a más de 2 metros.
El material removido deberá ser alejado de al excavación una distancia igual a la mitad de la profundidad, siendo lo mínimo 1m. Para excavaciones manuales de 2m. Con maquinaria.
¿Cuándo la profundidad de excavación y/o zanja son mayores a 60 cm se deberá contar con dispositivos para contención y/o apuntalamiento?
¿Se hanhabilitado escaleras y puentes cada cierta distancia de las zanjas? ¿Si es una rampa de salida no debe ser mayor a 30º?
SECCION VI: PLAN PARA EMERGENCIA PARA TRABAJOS
Jefe Brigada: Teléfono de Contacto:
Brigadistas: Personal de Contacto del cliente:
LAS BRIGADAS ESTAN PREPARADAS PARA LAS SIGUIENTES EMERGENCIAS EQUIPOS DE EMERGENCIA
Emergencia Médica SI NA Sismo SI NA Botiquín SI NA Eq. De Comunicación SI NA
Amago / Incendio SI NA Derrame en tierra SI NA Camilla SI NA Aro Salvavida SI NA
Tsunami SI NA Derrame en Mar SI NA Manguera contra InceSI NA Ducha y Lavaojos SI NA
Otros (Indicar): Extintor SI NA Otros (Indicar)
Se indicó al personal del trabajo las rutas de evacuación y puntos de reunión en caso de emergencia? ¿Están libres de obstáculos? SI NO
¿Se conoce los numero de emergencia , y equipos de primeros auxilios ? SI NO
¿En caso que alguna de las anterioes no se cumplan, deberá indicar un plan de Contingencia? SI NO
Detalle de Plan de Contingencia:
SECCION VII: PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO
Nombre y Apellido DNI FIRMA Nombre y Apellido DNI FIRMA
Lider de Trabajo o Grupo: DNI: Firma:
SECCION VIII: AUTORIZACION DEL TRABAJO
Antes del Inicio del Trabajo
CARGO Apellidos y Nombres Hora Firma Inicio
RESIDENTE HERNAN MAMANI CALCINA
Jefe de seguridad / Prevencionista FLORANGEL PORTILLA LINARES
SUPERVISOR DE OBRA
Durante el Trabajo
Auditor (Cargo) Apellidos y Nombres Hora VºBº
OBSERVACIONES
Nota: En caso de encontrar observaciones que sean de Riesgo grave inminente, el trabajo sera detenido. El Auditor es la persona que revisará y verificará la calidad del PETAR.
COLOCAR EN LUGAR VISIBLE
