INTEGRIDAD REFLEJA
Ft. Isabel Cristina Gómez D.
Esp. Docencia Universitaria UIS
Magister Neurorehabilitación UAM
INTEGRIDAD REFLEJA:
DEFINICIÓN APTA
Integridad refleja es la integridad de la vía neural
involucrada en un reflejo. El reflejo es una respuesta
estereotipada involuntaria ante un estímulo sensorial.
Los fisioterapeutas usan estos exámenes y mediciones
para determinar la excitabilidad del sistema nervioso y la
integridad del sistema neuromuscular. (American Physical
Therapy Association).
INTEGRIDAD REFLEJA: INCLUYE
✓ Reflejos Superficiales o cutáneos
✓Reflejos Profundos u Osteotendinosos
✓ Reacciones y reflejos posturales: Reacciones de
Enderezamiento, equilibrio, reacciones protectivas
(reacciones de nivel superior)
✓ Reflejos y reacciones primitivas.
✓ Resistencia al estiramiento pasivo (tono).
Reflejos del Sistema Nervioso
Somático
Los reflejos del SNS hacen parte de la unidad funcional del
SN, como manifestación primitiva de un reflejo aferente,
cuyos centro nerviosos se ubican en la ME y tronco
cerebral.
El reflejo es una respuesta
estereotipada involuntaria
ante un estímulo
sensorial.
Reflejos del Sistema Nervioso
Somático
• El sistema reticular regula la actividad refleja mediante su
sistema motor gamma, el cual afecta directamente el
principio de inervación reciproca, que le permite al
individuo la ejecución de actividades motoras precisas por
la armonía de la coordinación intermuscular.
• El sistema motor gamma inerva los husos neuromusculares.
• Este sistema se conecta con el sistema motor alfa, para
comunicar el grado de contracción muscular necesarios
para obtener precisión en cada movimiento.
Reflejos del SNS: Superficiales
• Contracción muscular reflejas por estimulación de piel
(polisinápticos)
• Valoración: Utilizar un estímulo cutáneo. La respuesta es
una leve contracción de los músculos inervados por el
mismo segmento espinal que recibe los impulsos aferentes
desde receptores cutáneos
• Ejemplos de reflejos superficiales:
- Corneal
- Nasal o estornutatorio
- Faringeo o nauseoso
Reflejos del SNS: Profundos
Contracción muscular involuntaria, inmediata y breve al percutir un tendón en
un punto determinado (miotáticos - monosinápticos).
✓ El músculo debe estar en posición relajada.
✓Golpear el tendón muscular con un martillo o los dedos del evaluador.
✓La estimulación resulta en movimiento de la articulación o leve contracción
sólo palpable.
Registro:
Reflejos
Superficiales
Reflejos del SNS
Profundos
Reflejos
Reflejos del SNS: Profundos
Reflejo Biccipital Reflejo Estiloradial Reflejo Tricipital
(C5-6) (C6) (C6-7-8)
Reflejos del SNS: Profundos
Patelar Aquileo
(L3-4) (S1)
TONO MUSCULAR
Definición
Control: periférico y central
Alteraciones
Valoración
TONO MUSCULAR: Definición
• Contracción sostenida e involuntaria del músculo debido a la
acción nerviosa y que no origina movimientos o cambios de
posición de las articulaciones; esta presente siempre en el músculo
y es diferente de su propio turgor (consistencia) y elasticidad.
Incluye la resistencia generada por la actividad del S.N. y la tensión
biomecánica pasiva inherente al tejido conjuntivo (hipertonía no
espástica)
• Nivel de tensión “normal” de un músculo relajado que depende
de la acción del reflejo miotático
• Es la consistencia muscular que resulta de la
estimulación propioceptiva, de la integridad del
nervio periférico y del equilibrio entre sus
centros de regulación supraespinal.
TONO MUSCULAR: Definición
El tono muscular es un mecanismo reflejo que tiene lugar en la
médula espinal y se regula por el equilibrio de los centros
inhibidores y facilitadores.
Tono postural: cuando se hace referencia al
patrón de tensión muscular que existe en el
cuerpo y que afecta a los grupos musculares
de acuerdo con la posición que el cuerpo
adopte en el espacio
Tono: Control central
Centros inhibidores del
tono:
- Corteza cerebral, área
premotora 6
-Sustancia reticular
lateral (bulbo)
-Núcleo rojo
-vermix y p. ant
cerebelo
- Sustancia Negra
Centros facilitadores del tono:
- Corteza motora primaria (área 4)
-Sustancia reticular medial (puente)
-- Núcleo vestibular
- Hemisferios cerebelosos
-Globo pálido, caudado y putamen
Tono: Control central
DORSAL VENTRAL
FLEXOR EXTENSOR
MEDIAL LATERAL
PROXIMAL DISTAL
GLUTEO MAYOR ?
Cardinali, D. Neurociencia FLEXORES DE LOS DEDOS ?
Aplicada. Sus
Fundamentos. Buenos
Aires: Médica
Panamericana. 1 ed. 2001.
Tono: Control central
VENTROMEDIALES DORSO LATERALES
Vestibuloespinales, Corticoespinal Lateral,
Tectoespinal, Corticoespinal Rubroespinal y Reticulo
Medial y Reticulo espinal espinal lateral (bulbar).
medial (protuberancial). Contralaterales. Agarre y
Ipsilateral y Contralateral. manipulación. Facilitan la
Control del equilibrio y musculatura flexora e inhiben
postura. Facilitan la la musculatura extensora.
musculatura extensora e
inhiben la musculatura
flexora
Tono: Control en la Médula Espinal
Huso Neuromuscular
Son pequeños receptores sensitivos
encapsulados.
Encuentran dentro del vientre de
los músculos estriados.
Las cápsulas de los husos neuromuscular
están formadas por tejido conjuntivo
fibroso, que rodea las fibras intrafusales.
Su principal función es enviar señales
sobre las variaciones en la longitud
del músculo para el control de la postura ,
el tono muscular y la contracción del músculo.
Tono: Control en la Médula Espinal
Tono: Control en la Médula Espinal
Reflejo Miotático inverso o neurotendinoso
Mecanismo de activación
y retroalimentación del
Tono Muscular
Conducción de impulsos
Desde propioceptores
(Huso Neuromuscular y
Órgano tendinoso de Golgi).
Órganos supraespinales
Encargados de su
Regulación.
Tomado de: Daza J. Evaluación clínico-funcional del
movimiento corporal humano. Editorial medica
Panamericana. Bogotá – Colombia . 2007.
Tono: Alteraciones
Hipertonía: Incremento de la resistencia a la movilidad pasiva del
músculo.
Esta se divide a su vez en espasticidad y rigidez.
• Espasticidad (Daño en centros inhibidores): Desorden motor
caracterizado por un incremento dependiente de la velocidad en
los reflejos tónicos (tono muscular) con exageradas respuestas
tendinosas, resultante de la hiperxcitabilidad del reflejo de
estiramiento, como uno de los componentes del síndrome de
neurona motora superior - SNMS.
• En la espasticidad la resistencia se incrementa con el aumento
en la amplitud y velocidad del estiramiento.
• Tradicionalmente se ha asociado con daño
en la corteza motora y/o vía corticoespinal
(piramidal).
Guyton AC. Tratado de Fisiología Médica.
México: Interamericana –McGraw-Hill, 7ª
edición, 1986, p. 636.
Tono: Alteraciones
• Espasticidad: Incremento en el tono muscular velocidad
dependiente con aumento de los reflejos tendinosos y
presencia de reflejos patológicos (clonus y babinsky).
Tono: Alteraciones
• Clonus: Alteración cíclica y
espasmódica de contracción y
relajación muscular en
respuesta al estiramiento
sostenido y abrupto de un
músculo espástico
(plantiflexores, mandíbula,
muñeca).
• Signo de Babinsky:
Dorsiflexión del grueso artejo
con abanicamiento de los otros
dedos a la estimulación del
borde lateral del pie.
Tono: Alteraciones
• Rigidez: Excesiva actividad de los núcleos basales en su
función de fijación postural, el cual da como resultado
excesiva acción fusimotora, tanto de agonistas como
antagonistas. Resultado de la hiperactividad de motoneurona
gama. Resistencia al movimiento pasivo que involucra
musculatura agonista y antagonista, independiente de la
velocidad. Origen en ganglios basales y se puede dar en rueda
dentada o en tubo de plomo.
• Opistotonos: Contracción fuerte y sostenida de extensores de
cuello y tronco.
Tono: Alteraciones
Hipotonía – Flacidez (Daño en centros facilitadores) : Se
asocia a lesión de NMS (shock medular, lesión cerebelosa) y/o
lesión de NMI. Se caracteriza por disminución o ausencia del
tono muscular, con disminución de la resistencia al
movimiento pasivo, reflejos de estiramiento disminuidos o
ausentes, hiperlaxitud.
Distonía (Daño en ganglios basales) : Desorden hiperkinético
del movimiento caracterizado por la alteración del tono,
acompañado por movimientos repetitivos involuntarios. El
tono fluctúa en una forma impredecible de alto a bajo.
Tono: Valoración
1. Observación e inspección al reposo y movimiento
(Observación del efecto de los reflejos tónicos cervicales y
laberínticos)
2. Palpación
3. Respuesta de la extremidad a la movilización pasiva
4. Evaluación de reflejos patológicos y fenómenos
neuromusculares.
Tono: Valoración
1. Observación e inspección
(subjetivo):
• Aspecto del miembro o la
extremidad
• Reconocimiento de posturas y
movimientos anormales: Cuando se
afectan centros inhibidores del
tono, la hipertonía expresada en
espasticidad se evidencia con
patrones anormales, generalmente
flexor en miembro superior y
extensor en miembro inferior.
• Registrar las asimetrías posturales y
las posturas sinérgicas anormales
que se observan en reposo y en
movimiento.
Los patrones de espasticidad se modifican dependiendo de:
• posición general del paciente.
• posición de la cabeza con respecto al cuerpo (reflejos).
• influencia de la gravedad.
• naturaleza del estímulo aplicado al paciente.
• la magnitud del esfuerzo voluntario.
• estado emocional del paciente.
• estado de la vejiga y órganos digestivos.
• temperatura ambiente.
• estado general de la salud.
• habilidad de manipulación del evaluador.
• consumo de algunos medicamentos
Tono: Valoración
2. Palpación (subjetivo):
Sensación del músculo: Se aplica presión con los pulpejos sobre
la masa muscular de trapecio superior, bíceps, tríceps,
pronadores y gastrosóleo. Un grupo muscular a la vez, y se
comprara la consistencia entre los hemicuerpos.
Tono: Valoración
3. Respuesta de la extremidad a la movilización pasiva:
Sensación percibida a la movilización pasiva de la extremidad.
Paciente relajado, el fisioterapeuta sostiene y mueve el
segmento en diferentes direcciones y velocidades. Una
extremidad hipertónica se siente pesada, rígida (dura) y genera
resistencia al movimiento.
Se inicia el examen en supino, la cabeza en línea media para
controlar la interacción de los reflejos tónicos (cervicales
simétricos, asimétricos y laberínticos). Dirección cefalo - caudal,
próximo – distal.
Se hacen las movilizaciones en los diferentes planos de
movimiento especialmente la flexión y la extensión de los
segmentos identificados con alteración
en la inspección.
3. Respuesta de la extremidad a la
movilización pasiva: Registro
Escala de Campbell Calificación de hipotonía
ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA: Espasticidad
• Evalúa el nivel de espasticidad en miembros superiores o inferiores.
• Es cualitativa y sus mediciones son de tipo ordinal.
• Alto nivel de fiabilidad intraobservador y reproducibilidad.
Cuestionado: evaluación está orientada a la resistencia, sin
considerar la velocidad (movimientos en un segundo, contando one
thousand and one).
• Sus niveles de interpretación son graduales y van desde cero (sin
aumento de tono) a cuatro (extremidad rígida en extensión o en
flexión).
• Ventajas: bajo nivel de complejidad y utilizada en miembros
superiores e inferiores.
• Desventaja: poco discriminativa entre los grados 1 y (1+).
• Es una de las escalas de mayor utilización en los
ámbitos clínicos, académicos y de investigación.
ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA
0 No hay cambios en la respuesta del músculo en los movimientos de
flexión o extensión.
1 Ligero aumento en la respuesta del músculo al movimiento (flexión ó
extensión) visible con la palpación o relajación, o solo mínima
resistencia al final del arco del movimiento.
1+ Ligero aumento en la resistencia del músculo al movimiento en
flexión o extensión seguido de una mínima resistencia en todo el
resto del arco de movimiento (menos de la mitad).
2 Notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor
parte del arco de movimiento articular, pero la articulación se mueve
fácilmente.
3 Marcado incremento en la resistencia del músculo; el movimiento
pasivo es difícil en la flexión o extensión.
4 Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se
mueven pasivamente
• Escala del Tono aductor de las caderas:
Se basa en una evaluación ordinal del tono de los músculos
aductores de la cadera y el nivel de resistencia ejercido al intentar
movilizar de forma pasiva la pierna alejándose de la línea media de
forma horizontal
GRADO DESCRIPCION
0. Sin aumento tono muscular
1. Tono aumentado, fácil abducción de las caderas a 90 grados
por una persona
2. Abducción de las caderas a 90 grados por una persona con
discreto esfuerzo.
3. Abducción de las caderas a 90 grados por una persona con
moderado esfuerzo.
4. Se requiere de dos personas para llevar las caderas a
abducción de 90 grados.
• Test del péndulo
Tono: Valoración
4. Evaluación de reflejos patológicos y fenómenos neuromusculares
• Fenómeno de la navaja: resistencia inicial aumentada que luego
cede. (Espasticidad)
• Rigidez de tubo de plomo: resistencia uniforme durante todo el
curso del movimiento.
• Rigidez de rueda dentada: se denomina de este modo a la
sensación del examinador de que, sobre esa base de aumento
global del tono, a la exploración aparecen una serie de
“indentaciones”, como si se venciera la resistencia, similar a un
engranaje.
• Reflejos patológicos: clonus y babinsky
Evaluación tono postural
• Placing (colocación). Mover una parte del cuerpo e ir retirando
gradualmente el apoyo para observar si el paciente se hace cargo
de su extremidad, sin darle ningún comando para que lo haga, es
decir, si es capaz de generar un tono basal que le permite
mantener esa postura de forma automática.
• Holding (mantenimiento). Consiste en mover una parte del
cuerpo que, por indicación, debe mantenerse en una postura
determinada.
Si el Placing es positivo (se hace cargo automáticamente de su
extremidad), no es necesario probar el Holding, porque ya se sabe
que el paciente tiene la capacidad de activar el control muscular, pero
si es negativo (no se hace cargo de su extremidad) debe probarse el
Holding (demuestra que es capaz de reclutar
fibras de forma voluntaria para generar el tono
basal necesario).
BIBLIOGRAFIA
• Bustamante J. Neuroanatomia functional y clinica. Cuarta edición.
2007
• Cameron H. Agentes Físicos en Rehabilitación. De la investigación
a la práctica. Tercera Edición. Elsevier.
• Daza J. Evaluación Clínico Funcional del Movimiento Corporal
Humano. Editorial Panamericana 2000.
• Masur, H. Escalas y Puntuaciones en neurología. Manual
moderno. 2006
• Misulis, K. Head, T. Netter Neurología esencial. Elsevier Masson.
2008.
• Penagos PT, Álvarez LJ. Evaluación de la integridad refleja. En:
Ordóñez LT, Sánchez DP, editoras científicas. Evaluación de la
función neuromuscular. Cali, Colombia:
Editorial Universidad Santiago de Cali;
2020. p. 113-137.
