FORMULARIO N° 2
CONTRAREFERENCIA
ESTABLECIMIENTO AL QUE RETORNA EL USUARIO0
DE SALUD: HospitalMunicipal Modelo. FECHA: 24) 08 / 24 HORA: 14:00
ESTABLECIMIENTO
NOX
RED Corea
SI
MediCina ntrna se contacto al establecimiento
SERVICIO REFERENTE:
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTADA:
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
NOMBRES APELLIDOS: NANCY.MEDINACE LI TOLEDO.
San jineSeDAD: 73 aios
DOMICILIO: Z/San Luis Charapaqui II C/Alfredo
Nro 1035 DATOS CLÍNICOS
29 SEXO: M FX PESO: 42kg
DÍAS DE INTERNACIÓN:
89 FR 23
36,2 PAl297OmmHg FC
....
To
DE INGRESO:
DIAGNÓSTICO(S)
ION DELTRACTOURINARIO
DESC OMPLNSADA, INEECC
1) DIABETES ME LLITUS TIPO2
RENAL CRONICA
2) FALLA RENAL AGUDA VS ENFERMEDAD
DIAGNÓSTICO(S) DE EGRESO SEGÚN CIE -10
2COMPEN5ADA EN TRATAMIENTO
1) DIABETES MELLITUS TIPO
2)
3)
EVOLUCIÓN, COMPLICACIONES:
Evolucion favorable..
Ninguna complicacion
sanguinea, serologi
DX. a,
DE
coagulograna, quimica
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
a) Hemograna Completo, prueba covid, ecografia,
general de orina, urocultivo,
examen al, tomografia
gasome tria arteri
b
electrolitos, radiofrafia,
OTROS EXÁMENES E INTERCONSULTAS:
caninistracion desoluciones.parenterales
TRATAMIENTOS REALIZADOS
OX2genoteraPia, insulinoterapia, sp.enema, diureticos
PEQteCtores_gastricos,analgesicos,antidiabeticOs..orale
j ar abe
EGDIMIENTO
A TRATMIENTO levotiroxina 88ug, pregabalina, haloperidol,
dic lofenacO
aomi@iliario, de simetico,
opeprazol, maglàratad, PorConsulta EXterna
de poLasio, nimodipino, 850mg Cobtrol
antoina, lactulosa, metformina
nitrofur
PARA EL USUARIO
fecha02-09-24
RECOMENDACIONES
REFERENCIA FUE
ESTABLECIMIENTO DE SALUD AL QUE SE REALIZALA CONTRAREFIERE
CEntrO.de..Salud..lro..d..
Mayó
DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO RED DE SERVICIOS:...Core.a
MUNICIPIO: El Alto.
FAMILIAR Y OTROS:
NOMBRE DE ACOMPAÑANTE,
QUE SE REALIZA LA COATRAREEERENCIA:
CONTACTO DEL ESTABLECIMIENTO
1CAL
Dr. J Cars ech C
MEDICINA ÍNTERNA
MP L-799 MCM L-296
ROREDEL
FIRMA SELLO DEL MÉDICO TRATANTE TABLECIENTO FIRMA Y NOMBRE DE USUARIO O ACOMPAÑANTE
OLNA
ELALTO-
Original, para Establecimiento que realiza CONTRAREFERENCIA.
la
ira copla, Amarilla establecimiento que realizo la REFERENCIA. Frecuencia de Radiol, teléfono,
2da copia, Celestepara Comité de REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. Emergencia, Fax Dirección, email.
