9-11-2023 Informe final

Practica
supervisada II
Licda. Mirna Rodríguez

Daniela Tenas
3013-18-13416
 Informe I

Datos generales
Nombre:
Edad: 17 años
Reside: San José Acatempa Ocupación: Estudiante Sexo: Femenino

Estado civil: Soltera

Motivo de la consulta: madre refiere “está muy decaída no quiere salir de su cuarto”.

Historia del problema actual: madre refiere que la paciente ha estado insoportable, no le
gusta salir quiere pasar solo en su cuarto, no quiere hacer tareas y pasa de mal humor,
paciente refiere que se ha sentido triste, no puede dormir bien y en ocasiones le duele la
cabeza, la paciente comentó que se ha sentido así hace aproximadamente un año y medio
pero que se empezó a sentir peor cuando murió su hermano el cual murió hace un año
aproximadamente, actualmente sus sobrinos viven en su casa ya que tras la muerte de su
hermano, expresó que le molesta ya que su mama le presta más atención a sus sobrinos,
llevan viviendo con ella 6 meses y pelean mucho.

Antecedentes personales no patológicos:

Previos: no refiere
Psicológicos o psiquiátricos: no refiere
Médicos y quirúrgicos: madre refirió que la paciente a los 6 meses de nacida convulsionó
por lo que estuvo hospitalizada por un tiempo para lograr determinar que sucedía, paciente
fue diagnosticada con epilepsia desde entonces está con medicamentos.

Familiares: no refiere
Dinámica familiar: paciente refiere que vive con sus padres y sus sobrinos indica que su
hermana llega a visitarlos en ocasiones ya que trabaja su hermano que falleció vivía a pocas
cuadras de su casa y su otra hermana reside en estados unidos la paciente comentó que la
relación con sus hermanos sido la mejor pelean mucho más con su hermano que falleció.

Impresión Clínica: Episodio depresivo leve F32.0

Plan terapéutico: se abordó a la paciente con psicoeducación y terapia de apoyo.

Se lleva a cabo un terapia cognitivo conductual utilización la técnica de estímulos y
respuestas para lo que se realizó una lista de las cosas o situaciones que le están afectando
en su vida enumerándolas desde la que le afecta hasta la menos.
 Informe II

Datos generales

Nombre: D.G.N.
Edad: 19 años
Reside: Residenciales los almendros. Ocupación: Estudiante
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Nacionalidad: salvadoreño

Motivo de consulta:
“Me da pena con usted, pero quiero sentirme mejor porque esto me jode”.

Signos y síntomas:
Impulsividad, pensamientos intrusivos sobre la presencia de su mamá, pesadillas,
transpiración excesiva, temblores, ira, llanto/estado de ánimo triste, expansivo, verborrea,
no sale de casa, no tiene relaciones sociales, evitación de intimidad, culpabilidad.

Historia personal: vivió en el Salvador hasta los 18 años, con su mamá, su abuela y tía
menor, relata que vivió condiciones de violencia y abandono por parte de su mamá que era
alcohólica y drogadicta, aparte que tenía muy pocos trabajos ocasionales y presentaba
carencias económicas, y el poco dinero que ellos tenían se lo daba a sus amantes, relata que
la mama lo amarraba a postes como forma de castigo, le golpeaba con lazos, no le dejaba
comida hecha y que varios de los amantes que ella llevaba a casa intentaron abusar de él,
así fue por toda su infancia, en la adolescencia el jugo futbol de manera profesional y tenía
mucho futuro, pero en un arranque de ira y golpes con su mama le lesionó la rótula y su
sueño de ser futbolista acabó, siempre fue muy preocupado por los estudios y sus notas
hasta que a los 14 años tuvo que salir a trabajar para pagar su colegio porque no contaba
con los recursos económicos (el padre desde que se apartó de la madre, jamás dejó de pasar
pensión alimenticia el cual ella gastaba con su vida desenfrenada).

El antes de cumplir los 18 años se acercó con su papa y vino a Guatemala, con miedo
porque su mama siempre le había dicho que su papa era un ogro, sin embargo, en este país
fue diferente ya que se dio cuenta con documentos y tramites que su papa había hecho todo
lo posible por estar con él, cuando cumplió 18 el papa fue por el al Salvador pero la mama
reacciono con su abuela en acusarlos con la policía, eso no impidió que se viniera y empezó
a estudiar ingeniería dejando los estudios por un tiempo en octubre de 2022, se instaló en la
casa del padre donde empezó otro sufrimiento, el choque cultural y el arduo trabajo del
padre lo mantuvo encerrado en casa por varios meses hasta comenzar la universidad
nuevamente, presento pensamientos intrusivos limitantes porque a la hora de cometer algún
error sentía que los golpes de su mama estarían sobre él, presentaba pesadillas, se fatigaba
al pensar al ir al Salvador y ver a su mama, tenía poco control con sus emociones y era muy
impulsivo, cortante con las compañeras de su universidad, se acervo a la psicóloga en Junio
del año en curso.
Diagnóstico: 309.28 Trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo
deprimido (F43.23) CIE 10

Impresión clínica: z60.3 Dificultades en la adaptación cultural Diagnóstico Diferencial

Se entiende el sentimiento de confusión sorpresa o desorientación que un individuo

presenta a causa del contacto con un medio social distinto a su lugar de origen. Incapacidad
para asimilar las formas y elementos que definen la cultura y el país. El entorno, lo que nos
rodea también tiene un enorme impacto en apariencia y comportamiento. Considerando que
el paciente llevaba una vida llena de drama e inestabilidad y la adaptación a su nueva vida
tranquila y solitaria iba a crear conflicto.

TEPT: no cumple con todos los criterios requeridos para diagnosticar el trastorno.
Trastorno de estrés agudo: las respuestas de estrés agudo no incluyen ira, depresión o
culpabilidad estas respuestas se describen de manera más apropiadas como debidas a un
trastorno de adaptación.

Trastorno depresivo mayor: el perfil de síntomas se diferencia al trastorno adaptativo.

Notas evolutivas
Se inscribió al boxeo, lleva una dieta específica realizada por el entrenador, ha perdido 5
Kg de peso (teniendo en cuenta que el paciente tiene sobrepeso) debido a su desempeño en
el boxeo, se encuentra preparándose para campeonatos.
 Informe III

Datos Personales
PACIENTE FEMENINA
28 años
SOLTERA
ESTUDIANTE: No estudia
RESIDENTE EN AlDEA CONTEPEQUE
MOTIVO DE CONSULTA:
Mi esposo dice que estoy loca y que tengo amantes. HISTORIA DEL PROBLEA
ACTUAL:

Paciente refiere: mi esposo dice que estoy loca y que tengo amantes porque sus sobrinas le
dices cosas sobre de mi que yo tengo hombres y que hablo con ellos y eso es mentira solo
lo hacen por molestar las sobrinas que el tiene siempre le dicen cosas sobre me ponen en
mal, buscan números de teléfonos de hombres para que me llamen y que mi esposo me
empiece a decir cosas, hasta publica en sus redes que soy una prostituta y sube fotos de mi
diciendo que soy una busca maridos y que solo hablando con hombres paso y eso es
mentira.

EXAMEN MENTAL:

Se presenta a la clínica con vestimenta muy humilde un poco desarreglada, se presenta con
la mentira que llevaba a su hija de 2 años a pasar consulta al Dr.

SÍNTOMAS:

Dificultad para dormir porque cuando está dormida el esposo llega y le quita el teléfono
para revisarlo y ella con temor de que le haga algo mientras duerme.

DIAGNÓSTICO:
Trastorno de estrés postraumático.

Maltrato psicológico por parte del cónyuge o la pareja, confirmado (995.82)

TRATAMIENTO:

Se realizó un tratamiento individualizado con los siguientes objetivos e intervenciones.

Ajuste de la realidad: reconocimiento de las conductas manipuladoras de su pareja. Se

promueve la expresión emocional y la aceptación incondicional:

Sentirse escuchada, seguridad, aceptación, acompañamiento y apoyo

Acercamiento con respeto, sin juicios previos, mostrando interés, no interrumpiéndola.

Abordaje de la culpa. Es el sentimiento que más le abruma porque es lo que utilizaba el
maltratador. La culpa que fue asumiendo durante años la arrastra hasta el momento actual:
la fase luna de miel en los últimos años se limitaba a que “les iba muy bien en la cama”.
Ella siente culpa por haber continuado una relación donde sólo estaba siendo valorada por
eso.

ANTECEDENTES PERSONALES: La paciente es hija única de tres hermanos los cuales

viven lejos de su entorno, la paciente es sola lejos de su familia.

Evaluación

a) Procedimiento

Antes del inicio de la primera sesión, la paciente completó una entrevista estructurada sobre
algunos datos posteriormente, se llevaron a cabo tres sesiones de evaluación, dos de ellas
con Paloma, en las que cumplimentó la historia clínica y se administraron diferentes
pruebas de evaluación psicológica y una tercera con su marido. Finalizada esta evaluación
inicial.
 Informe IIIV

DATOS PERSONALES
Paciente femenina
42 años de edad
Nacida en jalapa
Reside en una aldea de Jalapa Trabaja como personal de limpieza MOTIVO DE
CONSULTA

Paciente indica que se siente con bajo ánimo y que en ocasiones siente que el corazón le
late muy rápido, ocasionándole molestias y asustandola, de que sea algo más grave.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Refiere que desde hace un tiempo (no especifico), ella siente que no hace las cosas como
antes, que ahora le cuesta un poco iniciarlas, trabaja, pero al llegar a casa se pone a hacer
algunas cosas que ella indica que antes hacia mejor, y que está pensando demasiado en las
cosas, lo que ocasiona que el corazón se le acelere.

Tiene una casa propia que el hijo le ha ayudado económicamente, pero ella dice que solo le
cuida la casa y que cuando venga se la va a dar, porque tiene miedo de que el exesposo se
la quite, a pesar de que ya no tiene ninguna relación, indica que la suegra le pasa tirando
indirectas para molestarla y vigilándola, para ver que hace, lo que a ella le enoja, y la
mantiene ansiosa ya que pasa al pendiente de que la suegra no la vea.

Cuando la hija se va a trabajar ella no se queda tranquila, ya que tiene miedo de que le pase
algo a su hija desde que sale de casa y tiene pensamientos negativos de que algo malo le va
a pasar.

HISTORIA PERSONAL

La paciente se casó joven, indica que tuvo una buena relación con sus padres, pero que eran
muy estrictos y machistas, ella se casó porque el esposo se la llevo cuando era una
adolescente aproximadamente a los 15, ella no se quería ir, pero los padres no le mostraron
apoyo y se quedó con la persona.

HISTORIAL FAMILIAR

La paciente es divorciada, y tuvo una mala relación con la pareja, ya que indica que se la
llevo cuando era una adolescente y que ella se quedó cuando se embarazo, tuvo dos hijos, el
hijo es el mayor y se encuentra en Estados Unidos, la hija vive con ella, trabaja en la
policía.

Siempre pasa preocupada por ambos, llegando al punto de decirle a la hija que renuncie y
que trabaje de algo más, ya que ella siempre tiene pensamientos de que le pasar algo malo,
tanto a la hija como al hijo, los hijos ya son adultos.
Teniendo en cuenta el motivo de preocupación es normal, ya que su hijo está solo en otro
país, sin nadie que lo cuide si llega a enfermar o lastimarse, y teniendo en cuenta de que
manera llego a otro país, con la hija pues como es policía siempre peligra, por tal motivo la
paciente pasa con pensamientos de que a sus hijos les pasara algo malo, e indica que los
pensamientos le llegan de la nada.

HISTORIA SOCIAL

Es una persona social, sale a hablar con sus vecinas, pero a veces prefiere no salir para que
la suegra no le diga nada, en el trabajo, se lleva bien con sus compañeros. Se le consultó si
tiene amigos e indico que si

IMPRESIÓN CLÍNICA

Trastorno de adaptación con ansiedad (F43.22)

Ya que la paciente, aún no ha llegado al insight de que ya no tiene por qué dar
explicaciones, ya no tiene esposo, ni suegra, hasta que sus hijos crecieron, tuvo el apoyo
para dejar a la pareja. Tiene que adaptarse a su nueva forma de vivir.

PRIMERA SESIÓN
Entrevista, creación de metas y objetivos. SEGUNDA SESIÓN
-Se le aplico test de Depresión de Beck Obtuvo un resultado de Depresión Grave

-Se le paso prueba de Ansiedad de Hamilton Obtuvo un resultado de Ansiedad Moderada

TERCERA SESIÓN

Se realizo la terapia centrada en soluciones desarrollada por Steven de Shazer, es un

enfoque terapéutico que incorpora principios y psicología positiva, esto le ayuda a la
paciente a cambiar su forma de pensar mediante construcciones de soluciones, en lugar de
centrarse en problemas.

CUARTA SESIÓN - YA NO LLEGO LA PACIENTE

Terapia ocupacional de John Ruskin y williams Morris

Esto mejora el funcionamiento y la cognición social, debido a que se le brindan actividades

de autocuidado, y se le adaptan tareas para cuando tiene un tiempo libre y así poder ir
modificando su pensamiento.

Terapia racional emotiva conductual

Con esta terapia se pretende trabajar con la paciente que todos esos pensamientos y
problemas que algunos son irracionales y otros son comprensibles por la situación, se
modifiquen por creencias constructivas que aporten algo positivo a la paciente.
Anexos