HISTORIA CLINICA
1-Filiacion
NOMBRE:
EDADE: SEXO: M ( ) F ( ) ESTADO CIVIL: S ( ) C ( ) V ( ) D ( )
Lugar e fecha Nasc: ____________________________ ____/ ____/ _______
Ocupacion: Direccion:
RELIGION: ESCOLARIDAD:
DATOS OBTENIDOS: paciente ( ) padre ( ) madre ( ) Hijos ( )
DE LA ANAMINESIS familiares ( ) otros: SON CONFIABLES: SI( ) NO( )
FECHA DE INTERNACION: ___/ ____/ _____
SERVICIO: cirurgia ( ) med. Interna ( ) ginecologia ( ) pediatria ( )
ANAMNESIS:
2-Motivo de consulta ( queja principal o motivo de internación )
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3-___________________________________________
3-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: ( inicio, evolucion y estado actual)
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4-ANTECEDENDE PERSONALES PATOLOGICOS: ENFERMEDADE:
HTA ( ) CHAGAS ( ) DIABETES ( ) TBC ( ) OTROS:
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ALERGIAS: SI ( ) NO( )
ANTECEDENTES QUIRURGICO:
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ANTECEDENTES TRAUMATICOS
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ANTECEDENTES DE HOSPITALIZACION:
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TRATAMIENTO ACTUAL:( c /indicacíon med. /automed / remédios naturales o caseros).
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1-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
DIETA:
HIPER ( ) HIPO ( ) CALORICA
HIPER ( ) HIPO ( ) PROTEICA
HIPER ( ) HIPO ( ) COLECISTOQUINETICA
CRESCIMIENTO E DESAROLLO PSICOMOTOR: NORMAL ( )
DIURESIS: ( )____ X dia. CATARSIS: ( ) ____ X dia
VACUNAS:
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TABAQUISMO: SI ( ) NO( ) consumo diário de cigarrillos: tiempo de uso:
ALCOLOLISMO: SI( ) NO( ) SOCIAL ( )
DROGAS: SI ( ) NO ( )
SEXUALES: monogamia ( ) poligamia ( )heterossexual ( ) homossexual ( )
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS/ AMBEIENTALES:
Nacio en ......................... vivió en área rural: SI ( ) NO ( ) residência actual en: Tipo vivenda:
cuenta con servicios básicos: agua potable ( ) eliminacion de excretas ( ) eletrecidad ( )
Actividad física: activo ( ) sedentário ( )practica de deportes: SI ( ) NO ( )
Exposion epidemiológica: chagas( ) F. amarilla( ) paludismo( ) dengue( ) otros:
6-ANTECEDENTES FAMILIARES: ( factores de predisposicion)
1-Enf. Cardíacas ( ) 3-Enf. Respiratória ( )
2-Enf. Endocrinas ( ) 4-Enf. Renales ( )
7-ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICO: Menarquia: a los _____ anos.
Menstruaciones: SI ( ) NO ( ) REGULARES ( ) IRREGULARES ( )
FUM: ___/ ___/ ___ FPP ___/ ___/ ____ embarazo ( ) menopausia ( )
GESTA: ____ PARA ____ PARTOS VAGINALES: ____ CESARIAS:____ ABORTO: _____
VIDA SEXUAL: activa( ) no activa ( )
METODO ANTICOCEPTIVO: _______ refiere la causa que motivo la cessaria o aborto:_____
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EXAMEN FISICO
Estado general: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) Conciencia: Normal ( ) alterado ( ) Glasgow:
Constituicion Física: PICNICO ( ) LONGELINEO ( ) ATLETICO ( )
Estado Nutricional: Bueno ( ) Regular ( ) MALO ( )
Posicion o Actitude: DECUB. DORSAL ( ) SENTADO ( ) DECUB. ___________ ( )
Facies: ALGICA ( ) COMPUESTA ( ) ICTERICA ( ) SENIL ( ) NORMAL ( )
Piel y mucosa: HIDRATADA( ) DESHIDRATADA( ) NORMOCOLOREADA ( )
HIPOCOLOREADA( ) CIANOTICA ( ) NORMOTERMICA ( ) HIPERTERMICA ( )
Signos Vitales: PA:.............................../ ............................. mmHg
Fc:........................./ min. Ritmo regular ( ) irregular ( )
FR:................ Pulso:..........
Temperatura: Axilar :..............ºC oral :........... ºC otros :................
Peso :............. kg Talla :..............m IMC :.................
Normal: 18,5 – 24,9 Sobrepeso: 25 – 29,9 Obeso: igual o > 30
CABEZA:
Craneo: NORMOCEFALO( )BIP( ) ALOPECIA( ) LATERAL( ) D( ) I( ) CENTRAL ( ) MEDIAL
( )
Ojo: SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( )
Pupilas: ISOCORICAS( ) ANISOCORICAS( ) FOTOREACTIVAS( ) AREACTIVAS ( )
Nariz: SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( ) FOSAS NASALES PERMEABLES ( )
IMPERMEABLES ( ) SEMIPERMEABLES ( )
Orofaringe: HIDRATADA ( ) DESHIDRATADA ( ) Amigdalas: AUSENTE ( ) PRESENTES
( )
NORMALES ( ) HIPERTROFICAS ( ) PRESENCIA DE PLACAS BLANQUEVCINAS ( )
CUELLO:
CILINDRICO ( ) SIMETRICO( ) MOVIL ( ) INMOVIL ( ) PRESENCIA DE COLLAR CERVICAL ( )
ADENOPATIAS AUSENTES ( ) PRESENTES ( )
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DOLOROSA ( ) NO DOLOROSA ( ) MOVIL ( ) INMOVIL ( ) DURA ( ) BLANDA ( )
NODULOS EM REGION TIROIDEA AUSENTES ( ) PRESENTES ( ) CANTIDAD
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TORAX:
SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( )
EXPANSIBILIDAD: CONSERVADA ( ) DISMINUIDA ( )
ELASTICIDAD: CONSERVADA ( ) DISMINUIDA ( )
Corazón: RCNF en2T sin soplos sobre agregados ( )
RChipoFR en 2T sin soplos sobreagregados ( )
RCNF Arritmicos en 3T ( ) TAQUICARDICO ( ) BRADICARCO ( )
Pulmones: MVC en ACP com buena Entrada de Aire sin Ruidos Sobreagregados ( )
MV Disminuido em _______________ con presencia de Ruidos CREPTANTES ( )
ESTERTORES ( ) SIBILANCIAS ( ) localizados em
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MAMAS:
SIMETRICAS ( ) TUGENTES ( ) PENDULAS ( )
SIN PRESENCIA DE NODULOS ( ) PRESENCIA DE NODULOS ( )
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ABDOMEN:
PLANO ( ) SEMIGLOBOSO ( ) GLOBOSO ( ) ... POR .... TCS ( )
RHA+ ( ) RHA- ( ) RHA DISMINNUIDO ( ) RHA AUMENTADOS ( )
PALPACION: NO DOLOROSA ( ) DOLOROSA ( )
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GENITOURINARIO : PUNO PERCUSIONGIODANO positivo ( ) negativo ( )
NO SI REALIZA EXAME FISICO POR FALTA DE SINTOMATOLOGIA ( )
MIEMBROS :
TONO: CONSERVADO ( ) DISMINUIDO ( ) AUSENTE ( )
TROFISMO: CONSERVADO ( ) DISMINUIDO ( ) AUSENTE ( )
MIEMBROS SUPERIORES :
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MIEMBRO INFERIORES:
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VASCULAR: llenad capilar > 2 ( ) pulsos periféricos conservados: presentes ( ) normal ( )
Anormal ( )
IMPRESSIÓN DIAGNOSTICA:
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CONDUCTA O OBSERVACIONES:
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