Hipertensión en el embarazo

Introducción
 Complican 5 a 10% de todos los embarazos
 Es parte de la tríada letal: HTA, hemorragia y infección
o Morbilidad y mortalidad maternas
 Causan el 16% de las muertes maternas

Clasificación
 Hipertensión gestacional
 Preeclampsia y eclampsia
 Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica
 Hipertensión crónica

Diagnóstico

Incidencia t factores de riesgo

Etiopatogenia
No hay una teoría satisfactoria sobre la causa y fisiopatologia.
Observaciones en mujeres que tienen mas probabilidad de desarrolarla

Están expuestas por primera vez a vellosidades corionicas

Están expuestas a superabundancia de vellosidades corionicas

Tienen enfermedad renal o cardiovascular preexistente

Presentan predisposición genética a la HTA gestacional

 Etiología
 o Implantación placentaria con invasión trofoblástica anormal
de vasos uterino
 Implantación normal
 Remodelado de las arteriolas espirales por la
invasión del trofoblasto, sustitución de
recubrimiento endotelial y aumento del diámetro
de los vasos
 Implantación anormal
 Invasión incompleta y fuperficial, no hay perdida
de recubrimiento endotelial y el diámetro de los
vasos es menor (afectación del flujo placentario
y reacción inflamatoria sistémica)
o Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre los tejidos
maternos, placentarios y fetales
 Provoca la vascularizacion placentaria defectuosa y
aumento de la reacción inflamatoria
 Disfunción endotelial
o Mala adaptación de la madre a los cambios cardiovasculares
o inflamatorios del embarazo normal
o Factores genéticos
 Por datos en los antecedentes familiares y estudios en
gemelos y familiares.
 Patogenia
o Vasoespasmo
 Causa aumento de la resistencia, aumento de la TA,
isquemia y lesión a tejidos
o Activación de células endoteliales
 Síntesis de procoagulanes, aumento de la sensibilidad
a vasopresores, aumento en la permeabilidad capilar
o Prostaglandinas
 Producciones alteradas, quitan el factor protector al
vasoespasmo
o Endotelinas (vasoconstrictor)
 Aumentadas por la activación endotelial
o Proteínas angiogénicas y antiangiogénicas
 Aumentan debido a la hipoxia en la interfaz
uteroplacentaria
 Producen lesión endotelial
Fisiopatología
 Aparato cardiovascular
o
 Sistema hematologico
 Hemostasia del volumen
 Sistema renal
 Hígado
 Cerebro
 Perfusión uteroplacentaria

Sistema Cambios fisiopatológicos

Hematológico  Hemoconcentración (Eclampsia) por
vasoconstricción y extravasacion.
 Trombocitopenia por activación de la
coagulación intravascular y daño endotelial.
 Hemólisis en el síndrome HELLP (Hemólisis,
Elevación de enzimas hepáticas y
trombocitopenia).
Renal  Proteinuria >300 mg/24 h por alteración de la
membrana basal glomerular (endoteliosis capilar
glomerular).
 TFG disminuida por disminución del volumen y
vasoconstricción.
 Aumento de la creatinina por la menor TFG
 Edema por lesión endotelial y proteinuria.
Cardiovascular  Hipertensión arterial debida a vasoconstricción
sistémica y disfunción endotelial.
 Aumento de la poscarga debido a la HTA.
 Extravasacion hacia el espacio extracelular.
 Hipoperfusión a órganos importantes como
cerebro, hígado, riñón y placenta.
Neurológico  Cefalea por vasoespasmo cerebral.
 Edema cerebral que puede llevar a
leucoencefalopatía posterior reversible.
 Convulsiones (eclampsia) en casos severos.
 Alteraciones visuales como escotomas o visión
borrosa por vasoespasmo ocular
Hepático  Elevación de enzimas hepáticas (ALT y AST)
por necrosis e inflamación hepática.
 Dolor en hipocondrio derecho por distensión de
la cápsula de Glisson.
 Riesgo de ruptura hepática o hemorragia
subcapsular en preeclampsia grave o síndrome
HELLP
Pulmonar  Edema pulmonar por aumento de la
permeabilidad vascular y sobrecarga de líquidos.
 Hipoxemia secundaria al edema pulmonar.
Útero placentario  Insuficiencia placentaria con disminución de la
perfusión utero-placentaria.
 Restricción del crecimiento intrauterino
(RCIU) por hipoxia fetal crónica.
 Riesgo de desprendimiento prematuro de
placenta.

Predicción y prevención
 Predicción
o Poco viable
 Prevención
o Manipulación dietética
o Farmacos antihipertensores
o Antioxidantes
o Farmacos antitromboticos

Tratamiento
Hospitalización urgente en: signos de gravedad, hipertensión severa,
dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, náusea y vómito , aun
cuando no se demuestre de manera inmediata proteinuria.

 La preeclampsia en embarazos de menos de 32 semanas esta

asociada con una significativa morbilidad materna en los primeros
14 dias del diagnostico, condicionando el termino del embarazo en
las primeras 72 hr.
 El 40-60% de las pacientes que tienen hipertension por pirmera
vez en un embarazo menor a 32 semanas, evolucionan a
preeclampsia en un tiempo promedio de 33 dias.
 Vigilancia y seguimiento materno y fetal de la paciente con
preeclampsia
o Se recomienda en una paciente con preeclampsia sin datos
de severidad con un embarazo menor de 38 semanas:
 Monitoreo ambulatorio en casa de la tension arterial al
menos una vez al dia.
  Control prenatal en embarazo de alto riesgo una vez
por semana con toma de TA, proteinuria, citometria
hematica completa (plaquetas), creatinina, acido urico,
elecrolitos sericos (sodio, potasio y cloro),
transaminasas (AST, ALT), deshidrogenasa lactica,
bilirrubinas (bilirrubina directa, indirecta y total).
 Vigilancia del peso fetal estimado por ultrasonido
cada2-3 semanas para valorar la curva de crecimiento.
 Solo en caso de restriccion del crecimiento intrauterino
realizar perfil biofisico completo y doppler en la arteria
umbilical, cerebral media, y ductus venoso.
o Al evaluar la salud fetal se debe considerar:
 Ultrasonido obstétrico en tiempo B
 Ultrasonido doppler
o En pacientes con preeclampsia en quienes se documente
feto con restriccion del crecimiento intrauterino, deben ser
monitorizados con ultrasonido Doppler, limitandose hasta la
semanas 36 de gestación.
o A través de ultrasonido obstétrico en tiempo B, es posible
evaluar el crecimiento fetal, cantidad de líqudio amniótico y
vitalidad fetal.
o El ultrasonido doppler reportando a través flujometría
vascular, indicará las condiciones fetales y maternas en la
microcirculación.
o Es recomendable en las pacientes con preeclampsia evaluar
las condiciones fetales con el uso de los siguientes estudios
de acuerdo a su disponibilidad:
 Ultrasonido Modo B.
 Ultrasonido Doppler Color y flujometría.

De forma frecuente cuando se piensa en interrumpir el embarazo, es

recomendable tomar en cuenta tres factores: edad gestacional, salud
materna y salud fetal. En el caso de las pacientes con preeclampsia con
datos de severidad las condiciones maternas predominan sobre los otros
dos factores.

Una revisión sistemática demostró que las personas recién nacidas

hija(o)s de pacientes que cursaron con desordenes hipertensivos que
recibieron inductores de madurez pulmonar tuvieron significtivamente
menos riesgo e muerte neonatal, hemorragia cerebrovascular,
enterocolitis necrotizante, soporte respiratorio e ingreso a la unidad de
cuidados intensivos neonatales.

Los corticocorticoesteroides antenatales son recomendables en todas las

pacientes que presentan preeclampsia y gestación menor a 36 semanas.

 Objetivos terapéuticos
o Terminación del embarazo en el menor traumatismo posible
para la madre y el feto
o Nacimiento de un lactante que luego progrese bien
o Restauración completa de la salud materna
 Tratamiento farmacológico en preeclampsia
o Sin datos de severidad
 Niveles de presión recomendables en preeclampsia sin
comorbilidad con terapia antihipertensiva
 Diastólica
o Entre 80 y 105 mmHg
 Sístolica
o Entre 130 y 155 mmHg
 Niveles de presión recomendables en preeclampsia
con comorbilidad con terapia antihipertensiva (DM tipo
1 y 2, enfermedad renal, etc.)
 Diastólica
o Entre 80 y 89 mmHg
 Sistolica
o Entre 130 y 139 mmHg
 El tratamiento antihipertensivo en mujeres con
preeclampsia no modifica la historia natural de la
enfermedad sin embargo, sólo disminuye la incidencia
de hipertensión severa.
 Los fármacos recomendados son:
o Metildopa1
o Labetalol (si se encuentra disponible)1
o Hidralazina
o Antagonistas del calcio (nifedipino)
o Bloqueadores beta (metoprolol o
propranolol)
 Cuando se inicie tratamiento antihipertensivo en
mujeres con preeclampsia debe iniciarse un protocolo
de vigilancia, que incluya: mediciones diarias de
 presión arterial en domicilio y solicitar exámenes de
laboratorio cada 10-15 días, para identificar la
progresión de la enfermedad.
 La decisión de egreso hospitalario y la
periodicidad de las consultas prenatales no
deben ser >2 semana y deberá individualizarse
cada caso.
 Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los bloqueadores del receptor de
angiotensina no son recomendados utilizarlos durante
el embarazo.
 los diureticos no están recomendados durante el
embarazo, ya que incrementan el riesgo de muerte
fetal y bajo peso para la edad gestacional.
 El atenolol puede asociarse a restricción de
crecimiento intrauterino, en contraste con otros
bloqueadores beta.
o Con datos de severidad
 El nacimiento del feto en pacientes con preeclampsia
es la la única intervención curativa
 Toda paciente con preeclampsia severa
independientemente de la edad debe
considerarse el nacimento en breve.
 El tratamiento antihipertensivo durante el embarazo
en mujeres con preeclampsia con datos de severidad,
se recomienda iniciar en todos los casos debido a la
elevada mortalidad y morbilidad asociadas al
descontrol severo de la presión arterial.
 Se recomienda al hospitalizar a la paciente con
embarazo y preeclampsia con datos de severidad e
iniciar el tratamiento antihipertensivo con
 Nifedipina en cápsulas de acción corta y/o
 Hidralazina parenteral intravenosa(IV) y/o
 Labetalol intravenoso(IV) en caso de contar con
él
 Como última alternativas en caso de no contar
con los fármacos de primer línea intravenosos
(Hidralazina, nifedipina, labetalol esta indicado
el uso oral de metildopa, clonidina.
 Prevención de la eclampsia
 o El sulfato de magnesio está recomendado como primera
línea para prevención de eclampsia en la paciente con
preeclampsia con datos de severidad.
 Dosis inicial de 4 g IV en 5 min seguido de infusión de
1 g/ hora y mantener por 24 horas.
 Se sugiere en Todas las mujeres durante el embarazo,
el parto, cesárea y posparto con preeclampsia con
datos de severidad
o Cuando el sulfato de magnesio no se encuentre disponible,
esté contraindicado o ante la falta de respuesta, se puede
considerar como una alternativa el uso de fenitoína.
 Manejo inicial de complicaciones en la preeclampsia
o Crisis Hipertensiva
 Eclampsia

El manejo de la eclampsia es uma emergencia obstétrica que

necesita manejo médico inmediato de un equipo multidiscipliario,
que incluyan servicios de ginecoobstetricia, anestesiología, terapia
intensiva, enfermería.

 Se recomienda el uso de sulfato de magnesio como parte del

tratamiento inicial de la paciente con eclampsia.
o continuar por lo menos 24 horas despues de la última
convulsión.
o El manejo inicial consiste en el soporte vital para prevenir
daños, manteniendo la oxigenación con la protección de la
vía aérea y aplicación de oxígeno por mascarilla.
o interrogatorio sobre síntomas clínicos premonitorios que
pueden ayudar a predecir la aparición de eclampsia, entre
ellos se encuentran: cefalea occipital o frontal persistente,
fosfenos, fotofobia, epigastralgia, dolor en cuadrante
superior derecho o ambos y alteraciones del estado mental
o El riesgo de desprendimiento placentario posterior a
eclampsia es de 7-10%
o Se recomienda vigilar la frecuencia cardiaca fetal con
cardiotocografía, así como la presencia de actividad uterina
y sangrado trasvaginal en pacientes que cursaron con
eclampsia. Debido al riesgo de desprendimiento placentario
 Resolución del embarazo
o Del 25-41 % de las mujeres que tienen un manejo
expectante en preeclampsia presentaran complicaciones
 severas como sindrome de HELLP, DPPNI, edema pulmonar y
eclampsia en menos de 12 dias; ademas la continuidad del
embarazo constituye riesgo de muerte fetal a pesar de una
adecuada monitorizacion.
o La interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de
la preeclampsia. Depende de las condiciones maternas y la
edad gestacional.
o Paciente con embarazo mayor a 37 semanas se recomienda
inmediata terminacion del embarazo, y de acuerdo a
condiciones obstetricas valorar via de resolución.
o El manejo conservador en la mujer con preeclampsia sin
datos de severidad y con gestación entre las 24 a las 33.6
semanas puede ser considerado, siempre y cuando se
cuente con servicios de cuidados intensivos neonatales.
o Se sugiere trasladar a tercer nivel de atención que cuenten
con unidad de cuidados intensivos neonatales a:
 Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 24-
31 semanas de gestación.
 Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 32-
36.6 semanas, en quienes la resolución del embarazo
sea retrasada por 24-48 hrs. para administrar
esquema de inductores de madurez.
 Valoración.
Identificación temprana de agravación de preeclampsia y
desarrollo de un esquema terapéutico que incluya un plan para
el parto oportuno
o Búsqueda de datos clínicos
o Análisis de proteinuria al ingreso
o Medición de la TA cada 4 horas
o Medición de creatinina en plasma o suero y concentración de
transamisnasas hepaticas y biométria hematica que incluya
recuento de plaquetas
o Valoración del tamaño y bienestar fetales, asi com o del
volumen de líquido amniótico ya sea de forma clinico o por
ecografía.
 Consideración del parto
o La terminación del embarazo es la única cura para la
preeclampsia.
o Tratamiento anticonvulsivo y antihipertensor
 o Objetivos del tratamiento
 Detener las convulsiones, prevenir la hemorragia
intracreanel y el daño grave a otros órganos vitales, y
lograr el nacimiento de un lactante sano.
o En casos leves
 Si el feto es prematuro, la finalidad es ganar tiempo
con la esperanza de reducir el riesgo de muerte
neonatal o morbilidad grave
 Valoraciones del bienestar fetal y función
placentaria
o Prueba sin estrés o perfil biofísico
o Medición del indice lecitina esfingomielina
en liquido amniotico (aporta evidencia
sobre la madurez fetal)
o En casos moderados y graves
 Parto (por el bienestar de la madre y el feto)
 En caso de que la inducción no funcione se indica
cesárea para los casos mas graves.
o Parto por cesárea electiva

 Hospitalización o tratamiento ambulatorio
o Unidad para embarazo de alto riesgo
o Atención de salud domiciliaria
o Unidad de atención diurna hipitalizaciones anteparto o
atención ambulatoria
 Tratamiento antihipertensor para la hipertensión leve a moderada
 Parto retrasado
 Eclampsia
 Tratamiento de la eclampsia
 Prevención de la eclampsia
 Parto
 Hipertensión grave persistente despues del parto

Consecuencias a largo plazo