DESORDENES CRANEO-

CERVICOMANDIBULARES
(DCCM)
DESORDENES CRANEO CERVICO MANDIBULARES (DCCM)

INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA V I S I Ó N DE LAS AMÉRICAS

Facultad de odontología

Autor:
Juan Guillermo Berrio
Profesor
Facultad de odontología

Edición:
Manuela Torres Vanegas
Profesora
Facultad de odontología

Margarita Rosa Jaramillo

Profesora
Facultad de odontología

Diseño de carátula:
Angélica María Hernández Calle
Coordinadora de gestión de contenidos
Departamento de educación virtual y a distancia

Licencia:
Todos los derechos reservados

Medellín - Colombia
2021
 RESUMENES DE CLASE SIMULACION CLINICA IV
Nada del material aquí recopilado es propio del autor. No hay referencias
especificas pues se tardaría muchísimo tiempo en recopilarlas.
Es en gran parte del conocimiento del autor tomado de textos, artículos de revista,
presentaciones y documentos tomados del internet en las preparaciones de clase
SIMULACION CLINICA IV para los estudiantes de Odontología de la Institución
Universitaria Visión de las Américas.
POR NINGUN MOTIVO ESTAS NOTAS PUEDEN SER LEIDAS O
REPRODUCIDAS SIN ESTA NOTA ACLARATORIA.

Desarrollo de la temática

Crédito de imagen: Okeson, JP. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares.

Quintaedición. ELSEVIER. Disponible en: [Link]

La articulación temporo mandibular es conjunto de estructuras anatómicas que

forman parte del sistema estomatognático, permiten a la mandíbula ejecutar
diversos movimientos aplicados a las diferentes funciones como son masticación,
respiración, deglución,fonación, succión, mímica y postura.
Esta articulación constituye una unidad funcional cuyos elementos se relacionan
íntimamente entre sí para que trabajen juntamente con la del lado opuesto
y así poder generar los movimientos tridimensionales de rotación y translación
dentro de la articulación (estos movimientos condilares los podemos catalogar como
los movimientos de las 6 Aes así: arriba-abajo, adentro-afuera, adelante-atrás) para
generar movimientos mandibulares que incluyen movimientos céntricos (apertura
y cierre) y movimientos excéntricos (protrusión, protrusión, laterotrusión y mediotrusión).
Esta articulación debe ser tratada en conjunto con todo el organismo y no
individualizada ya que en ella participan múltiples estructuras como el sistema
nervioso central, el sistema nervioso periférico, músculos, huesos del cráneo y
vértebras cervicales, ligamentos, sistema vascular, nervioso y linfático, dientes y
periodonto. Esta interrelación permite que la ATM (articulación
temporomandibular) presente características únicas dentro del organismo
porque los huesos que forman parte de la articulación no se relacionan
directamente sino por medio del disco articular que originan la cavidad supra
discal e infra discal que se encuentran separadas y deben funcionar
sincrónicamente para originar los diferentes movimientos mandibulares.
Esta articulación que ha sido clasificada como diartrosica (articulación móvil),
bicondílea (presencia de dos cóndilos temporal y mandibular a cada lado)
ginglimo-artrodial (permite movimientos en bisagra) y sinovial (conexiones entre
componentes esqueléticos en las que los elementos implicados se encuentran
separados por una estrecha cavidad articular). Puede presentar desordenes de
una o varias partes de sus estructuras, lo que se han clasificado como los
desórdenes cráneo cérvico mandibulares (DCCM), desordenes de la ATM,
síndrome de Costen. Abarcan múltiples desordenes que se manifiestan como
alteraciones intraauriculares, peri auriculares o sistémicas o una combinación de
estas.

Tomemos como ejemplo la aparición de una interferencia oclusal (punto

prematuro) que afecta el arco o la línea de cierre (en el arco deflexión mandibular
hacia adelante, línea desviación mandibular hacia alguno de los lados) afecta la
ATM, o puedo tener el síndrome de la cabeza adelantada que afecta la
articulación occipitoatlaxoidea (atlas, axis y occipital).

Por los componentes de la ATM y las características de su funcionamiento cualquier

daño en alguna de sus estructuras se puede convertir en una entidad dolorosa o
limitante de la función de forma crónica o espontánea, lo que hace que esta
enfermedad sea una de las más frecuentes (afecta a más del 90% de la población),
más en mujeres que en hombres (según los especialistas por poseer músculos más
débiles y por los cambios hormonales) y alrededor de los 35 años, pero a su vez es
de las menos consultadas ya que solo se consulta cuando se hacen evidentes estas
características.

Por eso la disfunción o desordenes cráneo cérvico mandibulares (DCCM), los

podemos definir como la alteración en la función de las estructuras que integran el
sistema estomatognático causando hiperactividad muscular, estrés emocional,
inestabilidad ortopédica y traumatismos.

Cuáles son los síntomas y signos que dan estos problemas, piel de la región
temporal, y la ATM.

Son una variedad de síntomas o signos sin aparente relación que involucran varias
partes del cuerpo; en especial en la cabeza, la cara y el cuello, o en diferentes
ocasiones otras partes del cuerpo.

Hay que tener encuentra que cuando una persona presenta una función normal a
la cual le agregamos un suceso que sobrepasa su tolerancia fisiología nos va a
presentar una serie de signos y síntomas. Ejemplo:

Función normal masticación, deglución, fonación

Suceso o alteración local: corona alta, bruxismo, una alteración sistémica influye en
el sistema masticatorio, el estrés aumenta la tonicidad muscular, el colon irritable
causa hipertensión, trastornos cardiacos, asma.
Tolerancia fisiológica es la respuesta ante un hecho y varía según la edad, la
persona, el sexo.

Síntoma: estimulo doloroso constante y profundo.

Síntoma es la descripción o queja del paciente tales como dolor articular, dolor
muscular o dolor dental.

Signo es la observación clínica detectada por el profesional durante la exploración

tal como ruidos articulares, hipotrofias musculares.

Signo subclínico son los no percibidos o aparentes como algunas alteraciones

funcionales.

Los síntomas pueden ser:

Dolor (puede ser de origen articular o de origen muscular) en ojos, cabeza

(cefalea), cara (dolor facial difuso), boca, dientes, dolor periodontal, dolor de oídos
(otalgia), cuello, espalda, mandíbula, articulaciones, limitación del movimiento
(limitación de apertura y cierre), ruidos articulares, tinnitus, deformidades faciales,
contracción involuntaria de los musculoso, presentar desordenes del sueño, vértigo
(mareo). También se pueden encontrar sintomatología asociada a cambios
degenerativos de las estructuras como los que se encuentran en la artritis y en la
artrosis.

Entre los signos podemos encontrar:

Dolor a la palpación, edemas de la ATM, cambios en la forma del cóndilo,

desplazamiento anterior, posterior o lateral del disco, macro y micro traumas, artritis
y artrosis.

Esta gran variedad y abundancia de síntomas se debe a que la ATM esta inervada
por el nervio que es muy sensible al dolor, este nervio se llama el nervio
auriculotemporal rama del nervio mandibular(V3) a su vez se encuentra invervado
por la rama del trigémino (V par craneano) que inerva pabellón auricular,
conducto auditivo externo, cara externa de la membrana timpánica y ATM.

En la articulación se busca fundamentalmente tres aspectos que son: dolor, ruidos

(un ruido tipo clic y clac significar problemas de disco, un ruido arenoso significa
problemas óseos en la articulación) y brincos.

La sintomatología de los desórdenes cráneo cérvico mandibulares tales como:

Síntomas de origen muscular:

 1. Dolor constante más fuerte en la mañana y disminuye a lo largo del día.
2. Dolor que aumento con la función del sistema.
3. Dolor que se irradia a la región craneal, cervical, hombros y espalda.
4. Presencia de puntos dolorosos como son el en ángulo mandibular y en los
músculos de la masticación.

Síntomas de origen articular:

1. Dolor en la articulación.
2. Disfunción
3. Bloqueos articulares

Síntomas cráneo faciales:

1. Senos maxilares
2. Parestesias
3. Tinnitus
4. Sensación de plenitud aural
5. Sensación de hipoacusia
6. Otalgia
7. Sensación de vértigo

Sintomatología cervical:

1. Dolor y dificultad en la deglución.

2. Dolor en la garganta.
3. Limitación de movimientos
4. Dolores cervicales.

Los signos más comunes son:

1. Ruidos articulares
2. Desvío de la línea media
3. Asimetría facial
4. Limitación de los movimientos cervicales y bordeantes de la mandíbula.
5. Desviaciones o deflexiones en apertura y cierre.
6. Alteraciones posturales
7. Alteraciones oclusales.

Ante esta gran variedad de signos y síntomas el diagnostico de los DCCM es muy
difuso y confuso lo que hace que se requiera un grupo interdisciplinario
(odontología, neurología, otorrinolaringología, ortodoncia, cirugía maxilofacial,
nutrición, psicología, etc.) que cubra las diferentes especialidades para poder dar
con su diagnóstico y tratamiento, entre este grupo de profesionales podemos
encontrar neurólogos, otorrinolaringólogos, ortopedistas, médicos, fisiatras etc. Solo
un profesional calificado puede determinar si esta variedad de sintomatología es
el resultado de una patología del sistema estomatognático o de alguna de las otras
ramas de la medicina que se pueden involucrar para poder determinar el
diagnóstico y el tratamiento integral acertado para cada uno de los diferentes
pacientes.

El diagnostico que es clave para el éxito del tratamiento y de este depende de la

correcta diferenciación de los signos y síntomas de las diferentes patologías de la
ATM y su separación en grupos comunes mediante una buena valoración de la
información de la historia clínica y los métodos de exploración (observación,
auscultación y palpación).

Para cada diagnóstico hay un tratamiento adecuado y siempre debe ir orientado

al diagnóstico primario y no al secundario.

¿Qué causa los desórdenes cráneo cérvico mandibulares?

La etiología de los trastornos temporomandibulares es multifactorial, pudiéndose

agrupar como:

1. Factores oclusales (mala mordida y pedida de la dimensión vertical)

2. Traumas (macro y micro traumas)
3. Alteraciones del crecimientos y tumores.
4. Factores metabólicos hormonales y bioquímicos
5. Factores genéticos y a anatómicos y funcionales tales como la hiperlaxitud
ligamentosa.
6. Factores posturales, inflamatorias e infecciosas.
7. Alteraciones psicológicas y del sueño, hábitos y para funciones.

Pero las más probables son los traumas, mala oclusión y los hábitos orales.

Estos factores etiológicos pueden ser predisponentes, precipitantes y perpetuantes.

- Factores predisponentes:

Son aquellos factores que incrementan la posibilidad de padecer un desorden y

de la que nadie es culpable y están presentes mucho antes del episodio como son:

1. Psicológicos (neurológicos, vasculares, nutricionales y metabólicos).

2. Patológicos (enfermedades sistémicas, neoplasias, enfermedades
infecciosas, y no balance ortopédico del sistema estomatognático).
3. Del comportamiento (perfil de la personalidad del paciente, la respuesta
del paciente ante las situaciones de tensión, y los hábitos nocivos como son
el bruxismo y el apretamiento dentario)
 Tabla 1. Distribución de pacientes con TTM según factores predisponentes de un estudio. Tomado de: Lescas-
Méndez, O et al. Trastornos temporomandibulares. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2012; 55 (1) 4-
11. Disponible en: [Link]
[Link]

- Factores precipitantes o desencadenantes:

Son factores que producen la aparición de los desórdenes temporomandibular,

tales como:

1. Traumas del sistema masticatorio, cabeza y cuello del paciente.

2. Respuesta adversa a la tensión
3. Problemas iatrogénicos
4. Infecciones

Tabla 2. Distribución de pacientes con TTM según factores precipitantes de un estudio. Tomado de:
Lescas-Méndez, O et al. Trastornos temporomandibulares. Revista de la Facultad de Medicina de la
UNAM. 2012; 55 (1) 4-11. Disponible en: [Link]
2012/[Link] [Link]
 - Factores perpetuanes o mantenedores

Son aquellos factores que colaboran a mantener la enfermedad y dificultan su

tratamiento, se manifiestan como un espasmo muscular y es una combinación de
los factores predisponentes y perpetuanes, se manifiesta como un ciclo espasmo-
dolor-espasmo y es característico de los problemas crónicos tales como:

Alteraciones de la columna cervical.

Como se diagnóstica:

Todo diagnóstico se debe basar en:

1. Historia médica y dental (Escuchar al paciente).

2. Examen clínico.
3. Examen Radiográfico de Dientes y ATM.
4. Modelos de estudio

Exámenes complementarios (Resonancia Magnética, Artrografía, etc.).

Sólo es necesario una buena anamnesis del paciente en donde se le escuche todo
lo que cree relacionado con su problema; nos irá diciendo los síntomas, tales como:

Dolor:

Se debe establecer cuando apareció, su origen, su localización, si se irradia y se

debe describir según las palabras del paciente.

Para establecer el origen se debe realizar una provocación local para acentuarlo
o se debe realizar un bloqueo de los tejidos con analgésicos locales oral para
bloquear la señal nociceptiva que se origina en la verdadera fuente del dolor.

También se debe distinguir si es un dolor primario que es aquel en donde el origen

y la localización coinciden o si es un dolor heterotópico que es aquel que la
localización del dolor es lejos del origen real del dolor. (es un dolor proyectado)

Ruidos:

Los ruidos que se presentan en la ATM pueden ser articulares o en oído.

Los ruidos articulares son frecuentes y pueden ser tipo chasquido audible o no
audible asociados a problemas del disco y los ruidos crepitantes o arenosos que
suelen asociarse a una artrosis.

Los ruidos tipo clics son sonidos cortos y súbitos durante el movimiento mandibular
que pueden acelerar el movimiento.
Funcionales

1. Problemas articulares en los cuales el cóndilo salta, la mandíbula se puede

luxar,
2. Problemas musculares como es el espasmo.
3. En los dientes facetas de desgaste.
4. En el oído como es la hipoacusia

Completamos la historia clínica con una exhaustiva inspección morfo funcional:

Hay que observar muy bien la relación de la postura de la cabeza con la posición
mandibular el mentón debe coincidir con la C4 o C5, observar el tipo postural del
paciente si su posición es cifótica o dorso común se observa en los pacientes ron
relación molar clase I o clase II, o si es prognata (arrogante o soberbio) que se da
en los pacientes con relación molar clase III.

Para lograr un excelente diagnostico tenemos que realizar un análisis de los

diferentes componentes del sistema que nos permitirá diagnosticar y planificar de
una forma más apropiada la ejecución de los tratamientos sin tener que una vez
iniciado el tratamiento tengamos que modificarlos o alterar lo indicado al paciente.

Este análisis podemos decir que es el ABC del análisis:

1. Apertura bucal

Permite evaluar el grado de apertura bucal, se pude verificar la existencia de una

desviación o deflexión de la mandíbula en el momento de la apertura o del cierre
y si existe sintomatología dolorosa o ruido s articulares.

2. Buen plano oclusal.

En este aspecto miramos la existencia o no de alteraciones en las curvas de

compensación de Spee o de Wilson, y la presencia de piezas extruidas o instruidas

3. Contactos

Se mira si existen puntos prematuros o interferencias que alteren el normal

funcionamiento de los esquemas oclusales.

4. Desoclusión

Se miran los tipos de oclusión del paciente

 a) Una oclusión fisiológica comúnmente llamada oclusión normal sugiriendo
que no hay presencia de enfermedad o disfunción y no requiere
tratamientos.
b) Una oclusión no fisiológica comúnmente llamada oclusión traumática o
patológica sugiriendo que hay presencia de una enfermedad limitante y/o
disfuncional y puede necesitar tratamientos.
c) Una oclusión de tratamientos comúnmente llamada como oclusión
terapéutica sugiriendo que un criterio de tratamiento especifica se
requiere para tratar los efectos de un trauma o enfermedad.

5. Estado emocional

Presencia de rasgos o estrés, ansiedad y depresión que puedan ser factor de riesgo
para la presencia de hábitos para funcionales (bruxismo o apretamiento dental)

Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con la otra patología funcional del

aparato masticatorio: el Síndrome del compromiso mandibular.

En la DCCM es dolorosa la palpación de la o las ATM al abrir y cerrar la boca; en

el Síndrome del Compromiso Mandibular (CAT) no duelen las ATM a la palpación.

El diagnóstico incluye patologías intra y extracapsular

Intracapsulares

Son las patologías relacionadas con:

1. Cóndilo
2. Disco
3. Cavidad glenoidea

En estos disturbios articulares podemos encontrar:

1. Desordenes del Disco Articular

a. Disfunción: alteración movimiento cóndilo- disco que origina ruidos.

b. Desplazamiento: elongación de ligamentos o adelgazamiento del

disco, causado por traumas

2. Desplazamiento Condilar: fracturas a nivel de cuello de cóndilo.

3. Condiciones Inflamatorias

a. Sinovitis
 b. Discitis

c. Capsulitis: Lg capsular.

d. Contusión

e. Ruptura

4. Fenómenos Artríticos.

a. Artritis Reumatoide

b. Osteoartritis.

c. Artritis Infecciosa.

5. Anquilosis

a. Adherencias, impiden o limitan movimientos

b. Fibrosa: degeneración del ligamento capsular.

c. Ósea: unión cóndilo – fosa.

6. Fracturas

Extracapsulares

Son las patologías relacionadas con

1. Músculos de la ATM.
2. Ligamentos de la ATM.
3. Músculos de Cara y cuello

En estas encontramos

1. Condiciones Neuromusculares

a. Miositis

b. Contracturas (acortamiento mecánico, uso excesivo o contracción

prolongada)

c. Trismos (espasmos)

d. Disquinesia (debilidad e incoordinación).

2. Condiciones Ocluso-Dentales

a. Oclusión inestable

b. Contactos Prematuros Posteriores

c. Falta de Soporte Oclusal Posterior.

Disturbios que comprometen signos referidos o secundarios Focos de estímulo
doloroso profundos

1. Dolor miofacial a la palpación.

2. Puntos de disparo miofaciales activos (Puntos Gatillo).

Focos de estímulo dolorosos profundos.

Sistema de clasificación utilizado para el diagnóstico de los

trastornos de la ATM.
I. Trastornos de los músculos de la masticación.

a. Co-contracción protectora: también se puede llamar fijación muscular y es

una respuesta del sistema nervioso central ante un daño o un estímulo
potencialmente dañino para su defensa,
b. Dolor muscular local: es un trastorno doloroso de origen muscular no
inflamatorio y es la respuesta del musculo ante una co-contracción
protectora prolongada o de un uso excesivo del musculo porque se
produce una fatiga muscular
c. Dolor miofacial: (mialgia por puntos gatillo) se trata de zonas muy
localizadas en los músculos o en sus inserciones que generalmente se
palpan en forma de bandas duras que causan dolor, son zonas o áreas
hipersensibles.
d. Mioespasmo: (mialgia de contracción tónica) no es muy frecuente se
identifica por las características clínicas, es causado por cansancio, stress,
o espasmos de los músculos de la ATM (temporal, macetero, pterigoideos
interno y externo).
e. Mialgia de mediación central (miosotis crónica), su origen es mas en el SNC
(sistema nervioso central) que, en los músculos, su causa más frecuente es
un dolor muscular local prolongado o el dolor facial.

II. Trastornos de la articulación temporomandibular

1. Del complejo cóndilo -disco (posición) presentan su origen por falla en el

desplazamiento normal del disco articular sobre el cóndilo.
 a. Desplazamiento discal: se produce por hiper elasticidad de las fibras de la
zona retrodiscal y de los ligamentos colaterales, lo que hace que el disco
se desplace anteriormente por acción del vientre superior del pterigoideo
externo.
b. Luxación discal con reducción: El disco se desliza o puede ser forzado a
deslizarse entre el cóndilo y la fosa, se hable de una reducción cunado se
logra por parte del paciente o por parte del profesional que el cóndilo se
ubique sobre la parte posterior del disco.
c. Luxación discal sin reducción: si no se logra ubicar el cóndilo sobre la parte
posterior del disco existe una luxación si reducción y lo que pasa es que el
cóndilo fuerza al disco hacia adelante produciendo una limitación y dolor
en etapa final de apertura.

2. Incompatibilidad estructural (alteración de las superficies articulares).

El factor etiológico más frecuente son los macro traumas (golpes) que hace que las
superficies articulares que son lisas para permitir el deslizamiento entre ellas, se
altere de forma que se presentes roses y adherencias que impiden la función
normal de la articulación.

a. Morfológica: Cambio en la forma del

a. Disco
b. Cóndilo
c. Fosa.
b. Adherencias. Las superficies articulares se quedan pegadas, su factor
etiológico es por carga estática prolongada en la ATM o por perdida del
líquido sinovial. Puede ser
a. Cóndilo-disco. (espacio infradiscal).
b. Disco-fosa: (Espacio supradiscal).
c. Subluxación hipermovilidad Es un movimiento brusco del cóndilo hacia
adelante durante la fase final de translación en la apertura y el cóndilo
sobrepasa la cresta de la eminencia articular, en el proceso se observa
que el trayecto de la línea media se desvía y vuelve a su posición cuando
el cóndilo se desplaza sobre la eminencia. Generalmente es indolora
excepto cuando se repite frecuentemente.
d. Luxación espontanea (bloqueo abierto). Es una hiperextensión que fija la
articulación en la posición abierta impidiendo toda translación haciendo
que el paciente quede con la boca abierta.

3. Inflamatorios de la Articulación

a. Sinovitis /capsulitis: su factor etiológico es variable puede ser un macro

trauma o micro trauma o por inflación del tejido s adyacente. La
 manifestación clínica de la inflamación del tejido capsular y de los tejidos
sinoviales es muy similar y solo se puede dar un diagnóstico definitivo por
medio de una artroscopia.
b. Retrodiscitis también se encuentra como retrodiscitis, se origina por un
macro trauma donde se lleva bruscamente el cóndilo hacia la zona
retrodiscal produciendo una lesión y posteriormente una inflamación.
c. Artritis es una inflamación de las superficies articulares
a. Osteoartritis: existe una modificación de las superficies articulares. Es
una lesión aguda.
b. Osteoartrosis: en esta existe una adaptación de las superficies
articulares después de disminuir las cargas de la anterior es una
lesión crónica.
c. Poliartritis. Son un conjunto de patologías donde las superficies
articulares presentan una inflamación, caracterizándose o
identificándose por sus factores etiológicos tales como la artritis
reumatoide, artritis psoriasica, la hiperuricemia (gota), artritis
traumática, artritis infecciosa.

4. Inflamatorios de estructuras asociadas

a. Tendinitis del temporal: generalmente asociada a una hiperactividad

muscular asociada a bruxismo, al aumento de stress emocional o un dolor
profundo constante como el intracapsular.
b. Inflamación del ligamento estilomandibular. Produce dolor en el ángulo de
la mandíbula irradiándose al ojo y a la cien.

III. Hipomovilidad mandibular crónica (limitan)

1. Anquilosis se produce por adherencias intracapsulares que impiden el

correcto funcionamiento de la articulación limitando los movimientos de
translación y por consiguiente limitando la amplitud de sus movimientos.
Puede ser:
a. Fibrosa por degeneraciones del ligamento capsular.
b. Ósea en donde el espacio discal es remplazado por hueso
presentándose una verdadera unión entre el cóndilo y la fosa.
2. Contractura muscular:
a. Contractura miostatica. se origina cuando el musculo se alarga por
completo en un periodo de tiempo prolongado.
b. Contractura miofibrostatica: es consecuencia de una adherencia
entre el musculo y su vaina, se presenta generalmente después de
un proceso inflamatorio del musculo o posterior a un trauma
muscular.
3. Impedimento coronoideo
IV. Trastornos del crecimiento

1. Óseos
a. Hipoplasia: crecimiento insuficiente.
b. Hiperplasia: crecimiento excesivo.
c. Agenesia: sin crecimiento
d. Neoplasia: crecimiento destructivo incontrolado.
2. Muscular
a. Hipertrofia: aumento en el tamaño y la fuerza del musculo
b. Hipotrofia: debilidad muscular.
c. Neoplasia: Crecimiento destructivo e incontrolado.

Tratamiento de los desórdenes cráneo cérvico mandibulares

El tratamiento de origen funcional debe ser combinado con cambios tisulares

orgánicos secundarios dirigidos a los tratamientos:

Articulares

No articulares

a. Neuromuscular
b. Oral
i. Dientes (desgastes, movilidad)
ii. Periodonto (ensanchamientos, hipercementosis)
iii. Pulpa.

Interrelación de los diversos trastornos de los DCCM

Dar un diagnóstico exacto para su correcto tratamiento es difícil y confuso son su

rica sintomatología, pero es necesario cunado un paciente presenta más de un
trastorno diferenciar el diagnostico primario y el secundario, el tratamiento debe ir
enfocado a solucionar ambos.

Tomemos, por ejemplo:

Paciente que consulta por urgencias por sufrir dolor en la articulación temporo
mandibular después de 2 semanas de sufrir trauma en esta.
 Bibliografía

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