Incapacidad Pagina 2 de 3
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: SAN LUIS POTOSI
UNIDAD: UMF NO 03 CVE PTAL. 291805252110
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CONSULTORIO: 5 TURNO: MTUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:
CERTIFICADO DE CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
INCAPACIDAD TEMPORAL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 0793012106686
PARA EL TRABAJO
Serie y Folio UM502367
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UMF NO. 03 1 SAN LUIS POTOSI UM502367
UMF Adscripción
DELEGACIÓN ADSCRIPCIÓN AYUDANTE GENERAL
PATRÓN (ES)
UMF NO. 03 SAN LUIS POTOSI ASESOR PERSONALIZADO
RADIOMOVIL DIPSA S.A DE C.V A PARTIR DEL
DÍAS AUTORIZADOS (LETRA) NÚMERO
Tipo Incapacidad
SUBSECUENTE UNO 01 19/05/2024
Ramo de Seguro CONTROL MATERNIDAD EXPEDIDO EL
ENFERMEDAD NO 19/05/2024
GENERAL
Probable Riesgo
Trabajo DÍAS ACUMULADOS
NO 0
-El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
-Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que
esté efectué los ajustes que procedan en el pago del subsidio.
-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón
-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
YESSICA MEJIA CARRANZA 5866652 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRÓN
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