Versión: 01
Páginas: 1 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
MANUAL DE GESTIÓN PROCESO
PROGRAMA DE SALUD
CARDIOVASCULAR
DIRECCIÓN DEL SERVICIO DE SALUD BIOBÍO
LOS ÁNGELES
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Gonzalo Sanzana Fernando Gaete Dra. María Elisa Otto
Jefe Unidad Proceso de Registro Jefe (s) Departamento Gestión Subdirectora (s) Gestión Asistencial
de la Información Clínica
Firmado digitalmente por Gonzalo
Maria Elisa Otto
Gonzalo
Firmado digitalmente por Maria Elisa Otto Sanguineti
Sanzana Araya Nombre de reconocimiento (DN): c=CL, st=Biobio, l=Los Angeles,
Nombre de reconocimiento (DN):
Fernando Andres Sanguineti
cn=Maria Elisa Otto Sanguineti, email=[Link]@[Link]
Fecha: 2021.10.06 [Link] -03'00'
c=CL, st=Biobio, l=Los Angeles, Firmado digitalmente por Fernando Andres Gaete Velasquez
Sanzana Araya
Nombre de reconocimiento (DN): c=CL, st=Biobio, l=Los Angeles,
cn=Gonzalo Sanzana Araya,
Gaete Velasquez
cn=Fernando Andres Gaete Velasquez, email=[Link]@[Link]
Fecha: 2021.10.01 [Link] -03'00'
email=[Link]@[Link]
FIRMA: _________________ Fecha: 2021.10.01 [Link] -03'00'
FIRMA: _________________ FIRMA: _________________
Florencia Iglesias Alejandra Eliash
Unidad Proceso de Registro Jefa Unidad de Gestión de
Firmado digitalmente por Florencia
Continuidad del Cuidado
Florencia Iglesias Vargas
Nombre de reconocimiento (DN): c=CL,
st=Biobio, l=Los Angeles, cn=Florencia
Iglesias Vargas Iglesias Vargas,
email=[Link]@[Link]
ALEJANDRA ELIASH Firmado digitalmente por ALEJANDRA ELIASH MUÑOZ
Nombre de reconocimiento (DN): cn=ALEJANDRA ELIASH MUÑOZ,
MUÑOZ
o=ssbb, ou, email=[Link]@[Link], c=CL
Fecha: 2021.10.01 [Link] -03'00' Fecha: 2021.10.05 [Link] -03'00'
FIRMA: _________________ FIRMA: _________________
Versión: 01
Páginas: 2 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
ÍNDICE:
Introducción: .................................................................................................................. 3
Antecedentes: ................................................................................................................. 3
Objetivo:......................................................................................................................... 3
Flujo: Complementar con flujo expuesto en las orientaciones técnicas del programa
(Anexo 1) ........................................................................................................................ 4
Fichas proceso: ............................................................................................................... 5
Registro de atención en SAC: ........................................................................................ 14
Monitoreo de atenciones: ............................................................................................. 14
REM:............................................................................................................................. 15
Anexos:......................................................................................................................... 16
Modificación de Pantallas: ............................................................................................ 21
Versión: 01
Páginas: 3 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Introducción:
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica y multifactorial, que se considera
el principal factor de riesgo aislado, al cual se atribuye la mayor carga de muertes en Chile,
particularmente de la enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y renal. Se estima que la
presión arterial sistólica elevada es atribuible al 56,4% de las muertes por enfermedad
isquémica cardíaca, 56,4% de la enfermedad cerebrovascular, 100% de la enfermedad
hipertensiva del corazón y 55,6% de la enfermedad renal crónica. La prevalencia de HTA es
de 27,3%. (Guía práctica clínica Hipertensión Arterial, Minsal 2018).
Por otro lado, la Diabetes mellitus (DM), es una condición que trae como consecuencia daño
a nivel microangiopático y macrovascular, asociándose a una reducción de expectativa de
vida y disminución de la calidad de vida. La prevalencia de DM está entre el 4,2% y 7,5%.
(Guía práctica clínica Diabetes Mellitus Tipo 2, Minsal 2010).
Antecedentes:
El año 2002, se combinaron los programas de HTA y DM en un programa integrado: el
Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) para la atención primaria enfocado en el riesgo
cardiovascular global de las personas en lugar de los factores de riesgo separado.
Este programa busca prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad
prematura por enfermedades cardiovasculares, así como prevenir las complicaciones de la
DM.
Objetivo:
Entender a través del documento los lineamientos, procesos y registros del Programa de
Salud Cardiovascular.
Versión: 01
Páginas: 4 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Flujo: Complementar con flujo expuesto en las orientaciones técnicas del programa
(Anexo 1)
Fuente: Elaboración propia, Departamento Gestión de la Información Clínica, Unidad Registro Proceso de Registro,
Servicio Salud Biobío, 2021
Versión: 01
Páginas: 5 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Fichas proceso:
Subproceso: Posibles pacientes a evaluar para ingreso PSCV
Responsable SOME
Generar base de datos con pacientes que podrían ingresar al PSCV, según
Objetivo las distintas consultas espontáneas, de programas o por exámenes
(EMPA/EMPAM)
Consulta espontánea, base de datos pacientes bajo control de otros
Entrada
programas y extrasistema
Salida Generar exámenes de confirmación para posterior consulta médica
Subprocesos Descripción
Actividades Base de datos Tener los registro de pacientes bajo control y aquellos
que consultaron espontáneamente y pueden entrar al
PSCV.
Versión: 01
Páginas: 6 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Subproceso: Solicitud de exámenes
Responsable Enfermera/Médico
Solicitar exámenes para confirmación de patologías según factores de
Objetivo
riesgo
Entrada Pacientes con factores de riesgo y sospecha de enfermedades crónicas
Salida Consulta médica para confirmación o descarte de patologías.
Subprocesos Descripción
Actividades Realizar Paciente debe ir con la orden a realizarse exámenes para
exámenes luego ir a consulta médica
Versión: 01
Páginas: 7 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Subproceso: Consulta médica
Responsable Médico
Objetivo Revisar exámenes solicitados previamente y confirmar patologías crónicas.
Entrada Exámenes de confirmación
Salida Contactabilidad y citación para ingreso al PSCV
Subprocesos Descripción
Estimar riesgo Según los exámenes e historia clínica, el médico deberá
Actividades definir en riesgo bajo, moderado o alto (Anexo 2 y Anexo
3).
Generar metas Según el riesgo, hábitos e historial del paciente se deben
generar las metas a lograr durante el año.
Versión: 01
Páginas: 8 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Subproceso: Contactabilidad y citación
Responsable SOME
Objetivo Contactar al paciente y citarlo para ingreso PSCV
Entrada Confirmación diagnóstica
Salida Agendamiento
Subprocesos Descripción
Contacto inicial Efectuar llamado telefónico para la citación del paciente.
Formulario de Dejar constancia del llamado al paciente.
Actividades contactabilidad
Visita de En caso de no contactar al paciente solicitar visita de
rescate rescate para generar la contactabilidad y citación.
Retorno a base No ha sido posible contactar al paciente para el
de datos inicial agendamiento, o en su defecto, éste no acepta la
atención integral
Versión: 01
Páginas: 9 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Subproceso: Visita de rescate
Responsable TENS
Objetivo Realizar contactabilidad del paciente en su domicilio
Entrada Sin respuesta contactabilidad telefónica
Salida Agendamiento
Subprocesos Descripción
Actividades
Visita de TENS debe realizar visita a domicilio del paciente cuando
rescate éste no puede ser contactado telefónicamente (REM A 26
sección D)
Subproceso: Agendamiento
Responsable SOME
Objetivo Dar hora al paciente para ingreso PSCV
Entrada Contactabilidad
Salida Ingreso PSCV
Subprocesos Descripción
Actividades Agendamiento Dar hora para realizar la atención clínica y generar el
registro de citación (Mensaje texto, correo electrónico,
Whatsapp)
Versión: 01
Páginas: 10 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Subproceso: Ingreso al PSCV
Responsable Médico o Profesional No Médico
Objetivo Realizar ingreso al PSCV
Entrada Agendamiento
Salida Base de datos pacientes bajo control PSCV
Subprocesos Descripción
Formulario Llenar formulario de ingreso al programa, éste se realiza
ingreso PSCV una vez.
Constancia GES En el caso que el paciente tenga una patología crónica
Actividades GES como Diabetes mellitus o hipertensión arterial, se
debe realizar la constancia GES y firmar el
consentimiento.
Continuidad de Realizar controles periódicos según Riesgo
la Atención cardiovascular y con los profesionales que corresponden
(Anexo 4)
Versión: 01
Páginas: 11 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Subproceso: Controles con profesional médico y no médico
Responsable Médico o Profesional No Médico
Objetivo Realizar los controles según las metas establecidas
Entrada Continuidad de la atención
Salida Fase compensación
Subprocesos Descripción
Cumplir meta Realizar controles periódicos según riesgo del paciente y
compensación con los profesionales que corresponda, para llegar a la
meta establecida (Anexo 4).
Pacientes Estimación de riesgo de ulceración de pie en personas
diabéticos con con diabetes (Anexo 5)
Actividades riesgo pie
diabético
Pacientes Toma de presión en cada control para monitorear presión
hipertensos arterial
Educación Educar a los pacientes y a su entorno más cercano
sobre los cuidados de sus patologías crónicas.
Versión: 01
Páginas: 12 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Subproceso: Fase de Compensación
Responsable Médico y Profesional No Médico
Objetivo Compensar al paciente de sus patologías crónicas
Entrada Control PSCV
Salida Fase seguimiento
Subprocesos Descripción
Fase Educar al paciente de hábitos saludables como
compensación alimentación saludable, abandono hábito tabáquico,
actividad física regular, entre otros
Tratamiento Realizar control de los nuevos medicamentos prescritos,
farmacológico generar educación para adherencia al tratamiento y
Actividades efectos adversos que pudieran generar los mismos.
Consejería En el caso que el paciente tenga varios factores de riesgo
modificables realizar consejerías.
Control médico Si el paciente no puede compensarse, no responde a
tratamiento farmacológico, derivar a control médico para
evaluación, cambio de fármacos o derivación a
especialista.
Versión: 01
Páginas: 13 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Subproceso: Derivación a Atención Secundaria
Responsable Médico
Objetivo Realizar interconsulta con especialista
Entrada Paciente descompensado
Salida Interconsulta atención secundaria
Subprocesos Descripción
Interconsulta Médico y equipo tratante no logran compensar al
paciente o éste posee patologías que no se pueden tratar
Actividades a nivel primario, se realiza la atención hacia un
establecimiento de mayor complejidad.
Referencia Realizar la documentación para derivación a atención
secundaria, con antecedentes completos y pertinencia
de la misma.
Versión: 01
Páginas: 14 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Subproceso: Respuesta a Atención Primaria
Responsable Médico especialista
Objetivo Dar indicaciones para continuidad de la atención en APS
Entrada Atención paciente descompensado
Salida Contrareferencia
Subprocesos Descripción
Actividades Contrareferencia Equipo tratante a espera de contrareferencia para
continuar atención y compensación en APS, según
indicaciones de médico especialista.
Registro de atención en SAC:
Monitoreo de atenciones:
Versión: 01
Páginas: 15 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
REM:
Todos los establecimientos de salud definidos por el DFL 1 deben reportar de forma
estandarizada las atenciones y población en control al Departamento de Estadísticas e
Información de Salud (DEIS), con el fin de tener una fuente de información para la
producción de diversos indicadores de gestión y cumplimiento de programas, pilar
fundamental para la toma de decisiones en salud. Los REM pertenecientes al PSCV son los
siguientes:
REM A05: De carácter mensual.
Sección H: Ingresos al PSCV
Sección I: Egresos del PSCV
Corresponde al total de personas que dejan de controlarse en el programa, ya sea por
traslados, fallecimiento, abandono de tratamiento o renuncia.
REM P04: Población en control del PSCV.
Sección A: Programa de salud cardiovascular: Se registra el número de personas en control,
por grupo de edad, sexo, clasificados según riesgo cardiovascular (bajo, moderado, alto),
patologías y factores de riesgo. Se debe registrar, como subgrupo, todo el número de
pacientes que se les ha aplicado la pauta de detección renal y además registrar el subgrupo
en última columna de pacientes diabéticos con detección de enfermedad renal crónica.
Sección B: Metas de compensación. Se registra el número de personas en control de PSCV,
por grupo de edad y sexo, que logran metas de compensación de sus patologías. Considerar
que existen metas diferenciadas según la edad de los pacientes.
Sección C: Variables de Seguimiento del PSCV al corte. Se registran el número de personas
del PSCV que se encuentran en control según diversas variables de seguimiento.
Versión: 01
Páginas: 16 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Anexos:
Anexo 1: Criterio de derivación e ingreso al PSCV
Fuente: Orientación Técnica Programa Salud Cardiovascular, 2017
Versión: 01
Páginas: 17 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Anexo 2: Algoritmo de estimación del riesgo cardiovascular.
Fuente: Orientación Técnica Programa Salud Cardiovascular, 2017
Versión: 01
Páginas: 18 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Anexo 3: Tablas de Framinghan para la estimación de riesgo coronario a 10 años
adaptadas a la población chilena
Fuente: Orientación Técnica Programa Salud Cardiovascular, 2017
Versión: 01
Páginas: 19 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Anexo 4: Flujograma PSCV con periodicidad de controles.
Fuente: Orientación Técnica Programa Salud Cardiovascular, 2017
Versión: 01
Páginas: 20 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Anexo 5: Estimación de riesgo de ulceración de pie en personas con diabetes
Fuente: Orientación Técnica Programa Salud Cardiovascular, 2017
Versión: 01
Páginas: 21 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Modificación de Pantallas:
Anexo 6: Simbología de modificaciones:
Anexo 7: Modificaciones SAC Ingreso Cardiovascular:
Versión: 01
Páginas: 22 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Anexo 8: Modificaciones SAC Control Cardiovascular:
Versión: 01
Páginas: 23 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Versión: 01
Páginas: 24 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Versión: 01
Páginas: 25 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Anexo 9: Modificaciones SAC en Historial de derivaciones e Historial de recetas:
Versión: 01
Páginas: 26 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Versión: 01
Páginas: 27 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Versión: 01
Páginas: 28 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Versión: 01
Páginas: 29 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Anexo 10: Modificaciones SAC Resumen del Paciente:
Versión: 01
Páginas: 30 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Versión: 01
Páginas: 31 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Anexo 11: Modificaciones Formularios Control PSCV:
Evaluación consumo Alcohol - Audit
Versión: 01
Páginas: 32 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Versión: 01
Páginas: 33 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Versión: 01
Páginas: 34 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Estimación riesgo cardiovascular:
Versión: 01
Páginas: 35 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Versión: 01
Páginas: 36 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Pauta detección Renal:
Versión: 01
Páginas: 37 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
EFAM:
Versión: 01
Páginas: 38 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
MINIMENTAL:
Escala depresión geriátrica:
Versión: 01
Páginas: 39 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Barthel:
Zarit:
Versión: 01
Páginas: 40 – 40
MANUAL DE GESTIÓN Fecha de emisión:
PROCESO Agosto 2021
Vigencia: Indefinida
Estimación riesgo ulceración pie diabético
