COLPOSCOPIA DR. GUILLERMO.
BASES HISTOLOGICAS.
ENDOCERVIX: epitelio monoestratificado cilíndrico ciliado
glandular. El núcleo se encuentra en la base . Produce moco
forma criptas o invaginaciones llamadas criptas glandulares.
EXOCERVIX: epitelio poliestratificado plano no
queratinizado. Son 4 estratos capilares (basales,
parabasales, intermedias, superficiales) se nutre por medio
de osmosis. Son 9 capas según el doctor pero solo salen
esos 4.
A la tinción de hematoXilina Eocina las células intermedias
se tiñen de morado y las superficiales de naranja (repitió mucho esto, seguro va para una
preguntica de selección)
Las células basales son inmaduras, su nucleo es grande y abarca 3/1 del espesor celular, en las
células superficiales el citoplasma es abundante y el nucleo pequeño, sindo además un indicador
de madurez celular.
ZONA ESCAMOCOLUMNAR: es donde termina un epitelio y empieza el otro. Termina la última
célula del epitelio cilíndrico y comienza la primera hilera del epitelio estratisficado. Zona de mayor
actividad mitótica donde van a asentar todos los procesos malignos y premalignos. Puede estar
dentro del canal endocervical o en el exocervix
ENDOPIA: cuando la unión escamocolumnar está dentro del canal endocervical (no hay función
hormonal) prepuberal, menopaúsica sin terapia hormonal.
ECTOPIA: cuando es UEC esta exteriorizada o evertida y abarca parte del exocervix (acción
hormonal activa) es común en RN, puberales con vida reproductiva, menopausicas con ACOS.
Depende de los cambios hormonales, es un proceso fisiologico
ZONAS DE TRANSFORMACIÓN.
- Tipo-1: La ZT es completamente exocervical y totalmente visible, puede ser pequeña o
grande.
- Tipo-2: La ZT tiene un componente endocervical, es totalmente visible y puede tener un
componente exocervical que puede ser pequeño o grande.
- Tipo-3: La ZT tiene un componente endocervical que puede ser pequeño o grande
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.
El epitelio vaginal es similar al exocervical, los lactobacilos de Doderlein (flora normal vaginal)
producen el acido vaginal el cual debe ser resistido por estos epitelios y explica porq son
poliestratificados; en el caso de la ectopia el epitelio cilíndrico endocervical no resiste el acido
vaginal y esto genera daño celular por ende debe ocurrir una adaptación, el epitelio endocervical
expuesto al acido se transformara por medio de metaplasia la cual se DESARROLLARA a una celula
exactamente igual a la mas resistente (la exocervical). asi se activan las células de reserva que son
pluripotenciales, fisiológicamente las células endocervicales no pueden transformarse, estas
células de reserva o de metaplasicas se encuentran en la membrana basal que se activan tras
estimulos lesivos, el epitelio original nunca desaparece, el se queda abajo y las nuevas células
tapizan el área afectada. En la ectopia con metaplasia
inmadura se pueden ver los orificios correspondientes de
las criptas, cuando la metaplasia es madura se obstruyen y
la producción de moco prosigue y genera los quistes de
naboth.
QUISTES DE NABOTH: son glándulas endocervicales que ha
sido tapizada por completo por una metaplasia madura.
COLPOSCOPIA
Es un estudio en base a un sistema de lentes de aumento especializado que permite magnificar
el cuello uterino para poder apreciar el estroma a través de una película o pantalla que es el
epitelio. Que mediante la aplicación de dos sustancia el cuello uterino reaccionara de maneras
distintas dando una reacción fisiológica en cada tipo de epitelio y a su vez determinar zonas
patológicas.
PARTES DEL COLPOSCOPIO.
- Sistema Óptico Biocular
- Sistema de Iluminación Axial ó de Paralaje
- Estativo Móvil con Juego de Cremalleras
- Filtro Verde
- Cámara de Video y/ó Fotográfica
EL COLPOSCOPIO: introducido por HINSELMAN EN 1925, es una lupa binocular provista de luz
potente, que proporciona visión con aumento variable. Hacer una colposcopia es realizar una
exploración dinámica, con una sistemática sencilla para aprovechar al máximo sus posibilidades.
Los pasos son los siguientes:
1. Visión directa del cérvix sin preparación y eventual uso
del filtro verde lo cual resalta el estroma y permite ver los
vasos sanguíneos, es el primer paso al utilizar el
colposcopio, el uso de acido acético produce
vasoconstricción asi q esta contraindicado utilizar el filtro
luego del acido acético.
2. Aplicación de ácido acético al 5% con torunda y
observación de los cambios graduales que se producen en
los epitelios.
3. Aplicación de lugol y observación de los cambios.
4. Decisión y tomas de biopsia más representativas.
El cuello normal y el cuello patológico muestran unos patrones colposcópicos determinados, y en
la mayor parte de las ocasiones hay correlación con la citología e histología.
En la actualidad se entiende la colposcopia como una prueba selectiva, con unas indicaciones
precisas, cuyo valor fundamental será la identificación de las lesiones, la elección de la mejor toma
de biopsia y el tratamiento más preciso de las distintas patologías.
Los hallazgos colposcópicos normales descritos en la clasificación de Barcelona de 2002 se
corresponden con los tres tipos de epitelio que se hallan en el cuello normal:
- Epitelio cilíndrico
- epitelio escamoso
- epitelio metaplásico (Zona de transformación).
A continuación se describen como se interpretan estos epitelios normales al colposcopio junto
con algunos apuntes de citología e histología.
Epitelio escamoso: También denominado epitelio pavimentoso o mucosa originaria. Al
colposcopio se muestra de color rosado y superficie uniforme, lisa y húmeda. No presenta
cambios tras la aplicación de ácido acético, y se tiñe de color caoba tras la realización del test de
Schiller (Aplicación de lugol). El corte histológico muestra un epitelio plano poliestratificado con 7-
10 hileras de células que se dividen en cuatro estratos: Estrato basal, con células de núcleos
grandes y citoplasma fundamentalmente basófilo, parabasal, Estrato intermedio o espinoso, que
muestra varias hileras de células ovaladas con núcleo vesicular y citoplasma grande. Este epitelio
se reemplaza cada 4 – 5 días, es muy sensible a los estrógenos y progesterona y contiene
glucógeno. Las células basales y parabasales se aprecian fundamentalmente en frotis atróficos
(niña, posmenopáusia, puerperio), mientras que las células intermedias y superficiales se ven
fundamentalmente en mujeres en edad reproductiva. En fase proliferativa tardía se verían
abundantes células superficiales de citoplasma grande y núcleos picnóticos.
Epitelio cilíndrico: Se trata de un epitelio monoestratificado con células cilíndricas altas que
reviste la superficie del conducto endocervical y todas sus formaciones glandulares. En la visión
directa o sin preparación, es de color rojo. Tras la aplicación de ácido acético, el color rojo
palidece en distinto grado y se aprecian perfectamente las papilas en forma de granos de uva
dispuestos sobre un mismo plano. Este efecto del ácido acético es transitorio y se reproduce tras
nuevas aplicaciones pero de forma menos clara. En el extendido citológico normal, se aprecian
células endocervicales en cantidad variable. Una muestra citológica satisfactoria debe mostrar
células endocervicales o de la zona de transformación, que son más fácil de recoger utilizando un
microcepillo o “cytobrush”.
Zona de transformación: Es una zona de alta actividad celular en la que asientan la mayoría de las
lesiones preinvasoras e invasoras, y es conveniente conocerla bien. En su definición, se trata de la
porción del cervix que originariamente tenía epitelio cilíndrico y ahora tiene epitelio escamoso. Los
fenómenos de metaplasia escamosa ocurren continuamente, y están influenciados por cambios
hormonales locales y cambios en el pH vaginal. Cuando la transición entre epitelios es abrupta, se
mostraría al colposcopio como una línea que tras la aplicación de ácido acético es ligeramente
blanca y tras el lugol es ligeramente color pajizo (yodo débil).
En otras ocasiones, el cambio no es lineal sino que representa una zona más o menos ancha de
epitelio, que puede prolongarse hasta los fondos vaginales, en la que es posible observar distintos
elementos que se consideran normales cono: lengüetas de epitelio escamoso sobre el epitelio
cilíndrico, huevos o quistes de retención mucosa (Naboth), orificios glandulares contorneados de
un ribete blanco, o penetración del epitelio escamoso en las glándulas, condicionando que el
orificio sea blanco cuando dicho fenómeno sucede en superficie, y adquiera aspecto de perla
córnea cuando penetra en profundidad.
SITUACIONES ESPECIALES
Las imágenes normales sufren cambios durante distintas situaciones de la vida de la mujer que se
deben conocer para mejorar los índices de fiabilidad de la técnica colposcópica.
1. Cambios gravídicos: Durante la gestación hay un impulso hormonal considerable. Si al principio
no había ectopia, suele haber una eversión del endocervix en forma de ectropión o pólipos.
Cuando previamente había ectopia (lo más frecuente), ésta se vuelve de estructura más húmeda y
congestiva, y aumentan los procesos de transformación (metaplasia). Estos cambios se vuelven
más significativos conforme aumenta la edad gestacional. Por tanto, el número de colposcopias
decisorias es mayor durante el embarazo.
2. Toma de anticonceptivos: Los anticonceptivos combinados estro-progestágenos, que son los de
uso más frecuente provocan en el cérvix un aumento del tamaño de la ectopia, que suele ser más
proliferativa e hiperplásica. En ocasiones hay mayor fragilidad capilar y tendencia al sangrado
fácil. Esto es mayor cuanta mayor dosis de estrógenos.
3. Menopausia y atrofia: El límite escamo – columnar o ZT no suele ser visible. En estos casos,
cuando hay citología alterada o sospecha de lesión en cérvix, se hace necesario el estudio del
endocervix bien con espéculo endocervical tipo Kogan, o mediante legrado endocervical,
escobillado o histeroscópia. En una paciente menopáusica que presente ectopia con ZT o sin ella,
es prácticamente seguro que habrá influjo hormonal que conviene estudiar adecuadamente.
4. Cambios post-conización: En general cualquier tipo de conización, bien sea con bisturí frío o
mediante asa de diatermia condiciona desplazamiento de la ZT al canal cervical, y por tanto
incremento del número de colposcopias no decisorias.
5. Inflamación: Las inflamaciones que afectan a vagina y cérvix provocan cambios que dificultan la
valoración colposcópica. Además, en ambiente inflamatorio – infeccioso, las técnicas de toma de
citología, escobillado y biopsia son más incómodas para la paciente y aumentan el riesgo de
infección ascendente. El cérvix se muestra congestivo, con tendencia al sangrado, y puede haber
áreas de erosión o punteado rojo lugol-negativo. Se debe realizar un adecuado diagnóstico
mediante pH, examen en fresco y/o cultivo, un correcto tratamiento, y retrasar la valoración
colposcópica.
Es un método de exploración del cuello de un gran valor en el diagnostico precoz del cáncer de
cérvix y suele hacerse cuando la citología es positiva o se observa macroscópicamente alguna
anomalía en el ectocervix.
INDICACIONES ACTUALES DE LA COLPOSCOPIA
- Valoración de las pacientes con una citología anormal o atípica: Segundo nivel de
screening. Constituye la indicación principal de la colposcopia, a la que deben someterse
todas las pacientes cuya citología muestre alteraciones compatibles con lesión
intraepitelial o sospecha de cáncer invasor o con infección HPV.
- Confirmación diagnóstica de pacientes sintomáticas que acuden o son remitidas de
servicios externos ginecológicos u oncológicos.
- Diagnóstico lesiones benignas y orientación en la elección de su tratamiento más
adecuado, contribuyendo así a la «normalización cervical».
- Citología que reporte VPH
- Discordancia entre citología e inspección
EL ÁRBOL DE LA VIDA está formado por las criptas las cuales tienen ramificaciones en forma de
arbol, emiten moco y durante la copulación los espermatozoides pueden vivir durante mas tiempo
en ese medio, al vaciarse las criptas este moco con los espermatozoides viajan al sitio de
fecundación.
REACTIVOS:
- SOLUCIÓN ACUOSA DE ÁCIDO ACÉTICO al 3-5 por 100, que tiene los siguientes efectos:
Elimina el moco cervical, Hincha las papilas del epitelio cilíndrico, que palidecen el
contraerse sus vasos. No penetra en el epitelio escamoso normal, que aparece de color
rosado y si en los epitelios metaplásico, displásico y neoplásica por sus conexiones más
laxas, produciendo un color blanco al coagular las proteínas intracelulares. Este efecto
suele aparecer a los 30 segundos y es transitorio, por lo que pueden requerirse varias
aplicaciones durante la observación.
- SOLUCIÓN DE LUGOL, que, aplicada sobre la portio (test de Schiller), tiñe al epitelio plano
de color caoba, al reaccionar con el glucógeno producido por las células de estrato
intermedio. No se tiñen con el lugol el epitelio cilíndrico, los epitelios metaplásicos
jóvenes, los epitelios acantósicos o paraqueratósicos ni los epitelios atípicos o malignos.
Dada su poca especificidad, sólo debe usarse como un tiempo de la colposcopia.
FUNDAMENTOS DEL ACIDO ACÉTICO
- Cambios de grosor
- Relieve
- Queratinización de la mucosa
- Fallas de Epitelio
- Resalte de Papilas Conjuntivas
FUNDAMENTOS DEL LUGOL
- Identificar el Epitelio Escamoso
- Identificar Tejidos Inmaduros ó Enfermos
- Reconocer Limites Exactos de Tejido Atípico
EXOCERVIX
- Rosado
- Uniforme
- Superficie lisa
- Húmeda
- Vascularización Sub-Epitelial Escasa
- AL Acético Rosado Pálido
- Al Lugol Oscuro Homogéneo
ENDOCERVIX
- Superficie Irregular
- Rojizo Intenso
- Brillante
- Al Acético: Forma Polipoidea (Racimo de Uvas)
- Al Lugol: Iodo Negativo
UNION ESCAMO COLUMNAR
- Limita el Epitelio Escamoso del Epitelio Cilíndrico
- Coincide con Orificio Cervical Externo Anatómico
- Línea Ondulada Festoneada
- Color Ligeramente Pálido
- Metaplasia escamosa
- Proceso Fisiológico donde existe reparación Típica de Ectopia, en el que el epitelio
cilíndrico se sustituye por epitelio estratificado, el cual histológica y funcionalmente es
normal pero mas resistente.
- Carentes de Glucógeno.
MÉTODO DE REALIZACIÓN DE COLPOSCOPIA.
1. Posición de litotomía de la paciente
2. Inspección de vulva y periné.
3. Colocación del especulo sin usar lubricantes, excepto agua tibia o solución salina
4. Evaluar naturaleza de secreciones.
5. Retirar el exceso de moco del cuello uterino: torundas de algodón en solución salina.
6. uso de filtro verde o azul para evaluar vasos sanguíneos.
7. prueba de acido acetico, test de hilseman.
8. prueba del lugol.
ACIDO ACETICO: TEST DE HINSELMANN:
Solución del 1 al 3% de acido acetico. LA ACCIÓN ES RÁPIDA
E INTENSA (15-30 SEG) EL EFECTO DURA DE 45-60SEG. El
ácido acético deshidrata las células y coagula reversiblemente
las proteínas nucleares, produce licuefacción del moco
cervical. Por lo tanto, las zonas de mayor actividad nuclear y
contenido de ADN presentan los cambios de coloración más
notables el efecto CARACTERISTICO ACETOBLANCO, cuando
la cantidad de proteínas en las células es considerable, si
acción normal se observa en el epitelio ENDOCERVICAL, ellas
se edematizan y de aprecian como un racimo de uvas
blanquecino. Por la metaplasia inmadura en la unión escamo
columnar se puede ver un halo blanquesino el cual es normal.
EN EL EXOCERVIX NO HACE NADA YA QUE A ESTE NIVEL HAY
POCA ACTIVIDAD NUCLEAR. EN EL CASO DE ALTERACIONES EN EXOCERVIX DONDE HAYA MUCHA
ACTIVIDAD MITOTICA SE OBSERVA EL ACETO BLANQUEO DE FORMA PATOLOGICA POR LA
INMADUREZ CELULAR PATOLOGICA.
SOLUCION DE LUGOL: TEST DE SCHILLER: Solución acuosa
(Yodo metálico 2gr+Yoduro potásico 4gr.+100 cc de agua
destilada). (EL DICE QUE TIENE 4 COMPONENTES, busque
en un libro de química como se hace el lugol y dice textual:
se disuelven 2g de ioduro de potasio en 100ml de agua
destilada, se agrega 1 g de cristales de iodo se completa
hasta 300ml con agua destilada.) Provoca una coloración
del glucógeno contenido en las céls. del estrato intermedio
del epitelio plano estratificado normal tomando una color
caoba (el lugol es glucofilico) . Desaparece a los 10-15
minutos. En el endocervix no hace ninguna función.
Cuando un epitelio exocervical es inmaduro por patologías
no habrá glucógeno y por lo tanto no captara lugol
Zicn zona iodoegativa de contornos netos
Si o digo que la prueba del lugol es positiva decimos que es algo fisiologico, el cuello capto el lugol
en las areas que debia captarlo y por lo tanto se dice que el test de shiller es negativo entonces
dire que el testes de hilsenman o shiller son positivos
solo cuando existan areas que se colorean cuando no
deberian de resto en estado fisiologico es negativo.
En donde este la atipia es donde se tomara la biopsia.
Vascularidad normal: deben ser uniforme, van de
gruesos a finos, si cambian bruscamente es
patológico, en los quistes de naboth es normal
observar un vaso grueso, no debe alarmarnos.
En el caso de paciente menopausica es normal que la prueba del lugol sea negativa (a menos que
reciban terapia hormonal) (el epitelio cervical madura con las hormonas, en las menopausicas ya
que hay supresión de estas no hay maduración y por consiguiente atrofia).
Los epitelios blancos si son gruesos o finos puedes sugerir lesiones de bajo o alto grado.
Clasificación propuesta por la federación internacional de patología cervical y colposcopia
La exploración de la zona de transformación es clave en el examen colposcopico ya que casi todos
los canceres se originan en esta zona de transición
escamocolumnar del epitelio, donde con frecuencia se
produce la transformación del epitelio cilíndrico en
poliestratificado
- Epitelio acetoblanco: son lesiones focales bien
definidas, que como su nombre indica, adquieren un
color blanco o grisáceo cuando se les aplica el ácido
acético, suelen tener alteraciones del lecho vascular.
La superficie puede ser plana, micropapilar o
microconvoluta. La intensidad del color depende de una mayor densidad nuclear. Hay una
relación entre el grado de blancura y la
anomalía histológica. Cuanto más opaco y
menos brillante es el epitelio mayores son las
probabilidades de que este sea un NIC
- Punteado o base: son zonas blancas,
equiparables a la base de la nomenclatura de
hinselmann, con un punteado rojo que
corresponde a los capilares de las digitaciones
del tejido conjuntivo. Los vasos pueden
presentar anomalías más o menos intensas
dependiendo del estado evolutivo de la lesión ( se debe pensar en
atipias de alto grado, puede ser fino y grueso,
sugiere neovascularizacion) (el epitelio se
adelgaza tanto que se logran ver los vasos,
esa es su fisiopatologia).
- Mosaico: zonas acetoblancas surcadas por
vasos que las dividen en pequeñas zonas
poliédricas ofreciendo un aspecto muy típico.
En los grados más avanzados los vasos son
más irregulares y dilatados. En muchas
ocasiones hay zonas de punteado junto a
otras de mosaico
- Leucoplasia: son zonas blancas, presentes
antes de aplicar el ácido acético que hace
relieve en la superficie del ectocervix y están
bien delimitadas. Su aspecto se debe a
hiperqueratosis y paraqueratosis.
- Vasos atípicos: independientemente de que
existan o no zonas acetoblancas, de punteado
o mosaico pueden existir vasos anómalos por
su calibre, su trayecto tortuoso e irregular y
su falta de jerarquía, según la cual de un vaso
principal deben salir ramas más finas de
segundo orden y a su vez de estas otras más
finas
- Complejo colposcopico: es la presencia de
varias imágenes patológicas como punteado
dentro de mosaico, etc.
- Colpitis: Proceso Inflamatorio de la mucosa
cervical, causada por: Mecánica, Traumática, Química, Infecciosa. Punteado Rojo Difuso
con Hiperemia de Distribución Homogénea Irregular
-
Micelaneos: pólipos, queratosis, inflamación, condilomas, erosion. A todas las lesiones
se deben biopsiar por protocolo.
Pólipo.
Inflamación.
Erosion.
Queratosis.
Condiloma.
Colposcopia insatisfactoria: se denomina asi cuando no se consigue visualizar la unión
escamocolumnar en toda su extensión. La valoración del cuello tampoco es posible cuando
hay un proceso inflamatorio o en caso de atrofia intensa
ASPECTOS COLPOSCOPICOS INDICATIVOS DE:
METAPLASIA
• Superficie plana, calibre vascular fino y uniforme
• Reactividad leve al ácido acético
• Mosaico regular.
LESIÓN DE BAJO GRADO.
• Superficie plana, bordes externos irregulares.
• Ligera reactividad al ácido acético, de aparición lenta y desaparición rápida, color blanco
nieve.
• Mosaico regular, punteado regular
LESIÓN DE ALTO GRADO:
• Superficie plana, bordes externos bien definidos.
• Marcada reactividad al ácido acético, con aparición rápida y desaparición lenta, color
blanco ostra.
• Punteado irregular, mosaico irregular.
CARCINOMA INVASIVO.
• Superficie irregular, erosión, ulceración
• Marcada reactividad al ácido acético, color blanco ostra.
• Mosaico irregular, punteado irregular.
• Vasos atípicos.
VENTAJAS DE LA COLPOSCOPIA:
- Permite un diagnóstico precoz del cáncer de cuello al reconocerlo en sus fases más
precoces, aún no detestables clínicamente.
- Permite la profilaxis del cáncer cervical al poder reconocer y tratar convenientemente las
lesiones precursoras (CIN).
- Permite localizar con exactitud los lugares de muestreo histológico (biopsias bajo dirección
colposcópica).
- Permite efectuar con precisión tratamientos conservadores de las lesiones intraepiteliales.
CLASIFICACIÓN DE RIO 2011.
Insp
ección visual con acido acético y lugol es un método empleado por la ops y oms para aumentar el
alcance de la prevención colposcopica con personal que no requiera entrenamiento intenso, solo a
través del uso de las soluciones, donde un cuello que no capte adecuadamente debe ser referido a
centro especializado para evaluación.
SOLUcION HEMOSTÁTICA ¿ COMO SE LLAMA?: MONSEL ( que contiene) también llamada de
sulfato férrico contiene sulfato ferroso 1045g,acido sulfúrico 55ml, acido nítrico, agua destilada.
Descripción: liquido pardo rojizo, casi inodoro, de sabor agrio, muy astringente y con reacción
acida, lo afecta la luz
