CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estimado Padre de Familia:
Pte.-
Mi nombre es ……………………………………….. con DNI N°…………….…
estudiante de la Universidad Tecnológica del Perú (UTP), le comunico lo
siguiente:
Actualmente curso el …………. ciclo de estudios de la carrera de Psicología, y
como parte del curso: ………………………………., estoy realizando una
evaluación psicológica que consiste en ………………. (colocar el objetivo de la
evaluación que se realizará durante todas las semanas que dura el curso).
Este trabajo tendrá una duración de (colocar el tiempo que durará la evaluación
durante todo el curso) …………………………… en el que se llevarán a cabo
las siguientes actividades: (colocar todas las actividades que se realizarán
como parte de las evaluaciones que realizará durante el curso)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Para ello su hijo(a), menor de edad, ha sido seleccionado para que nos haga el
honor de aplicarle dicho estudio, que no tendrá ningún efecto negativo.
En función a las pautas éticas establecidas por la APA (Sociedad Americana de
Psicología) los datos recolectados serán anónimos, guardando absoluta
confidencialidad. De la misma forma, los participantes podrán retirarse de la
evaluación si así lo desearan en el transcurso de la misma, sin que esto traiga
consigo ningún tipo de consecuencia negativa.
Al final de la evaluación se le entregará un informe en la cual podremos
informarle acerca de la evaluación realizada a su menor hijo (a) y responder a
las preguntas que estimen convenientes relacionadas con el trabajo realizado.
En señal de conformidad, sírvase por favor firmarnos el siguiente desglosable:
YO -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Entiendo que al negar la participación de mi hijo(a) esto no acarreará ninguna
consecuencia y por lo tanto, estoy en mi derecho de no aceptarlo.
Acepto…………… No acepto………………
En el caso de aceptar, declaro que estoy enterado de esta evaluación a
realizarse y que me han explicado de manera clara la finalidad de la misma, por
lo que doy el consentimiento informado para que mi hijo (a)
…………………………………………………………………………………………
participe en la investigación propuesta.
Nombre del padre, madre o apoderado………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
DNI N°: ……………………………………………….
Fecha:…………………………… Número de teléfono:………………………………
Firma:………………………………………………
Lima,………. De del 20…...
