Luisa María Benítez 3-2021

Tutora: Dra. Alison Villafane

ESOFAGITIS CAUSTICA FACTORES QUE DETERMINAN LA EXTENSIÓN Y

GRAVEDAD DE LAS LESIÓN. IMPORTANTE
Los cáusticos constituyen una variedad de
1. El carácter fortuito o intencionado de la
sustancias con propiedades diferentes y singulares
ingestión.
que poseen en común la capacidad de causar
2. Las propiedades corrosivas de la solución
lesiones químicas directamente en los tejidos.
ingerida (álcalina o ácido).
Inflamación y lesión del esófago a causa de la 3. El volumen, concentración y forma física del
ingestión de un agente ácido o alcalino agente que se ha deglutido (sólido o
líquido).
1. En niños puede ocurrir principalmente entre 4. El tiempo que el cáustico permanece en
un 65% a un 80%, siendo la edad de mayor contacto con la mucosa del esófago o de
incidencia la de 1 a 3 años. estómago.

2. Se requiere realizar lo más pronto posible un Las ingestiones llevadas a cabo con fines suicidas
diagnóstico claro de la severidad de la comportan, por lo general, mayor gravedad al
lesión para iniciar lo más precozmente tratarse de soluciones de mayor volumen o
posible la terapéutica y de esta manera concentración. Por el contrario, las ingestiones
evitar complicaciones accidentales que ocurren en los niños
corresponden habitualmente a pequeños
ETIOPATOGENIA volúmenes de álcalis débiles y se asocian a una
menor gravedad.
Los agentes químicos que producen lesiones
cáusticas son: IMPORTANTE LISTA DE CÁUSTICOS IDENTIFICADOS CON MÁS
FRECUENCIA:
Sustancias acidas Sustancias alcalinas
Ph menor a 2, tienen mal Ph mayor a 12, son insípidos,
sabor, son irritantes y incoloros, disueltos en agua y Alcalinos Ácidos
predisponen a mayor poder de penetración Productos de limpieza Productos de limpieza para el
aspiración. doméstica: cloruro de inodoro: ácido clorhídrico,
Producen una necrosis, al Producen daño por proteólisis amonio, hidróxido de sulfúrico.
unirse con proteínas y ocasionando necrosis amonio.
formación de proteínas licuefactiva y saponificación lo Agentes blanqueadores: Líquido de baterías,
ácidas y de una escara que hace que el daño sea más hipoclorito sódico (lejía), limpiametales: ácido
que limita el daño a la profundo. peróxido de hidrógeno. clorhídrico.
profundidad de la Cosméticos y jabones: Tintes: ácido nítrico. Tintes
mucosa, salvo en hidróxido sódico y para escrituras: ácido férrico.
concentraciones potásico.
elevadas
Una vez ingerida la El fluido alcalino tiene una
solución y debido a su tensión superficial más fuerte y FISIOPATOLOGIA
menor viscosidad permanece en el tejido durante
alcanzan rápidamente el un período más prolongado, lo
Desde el punto de vista fisiopatológico la lesión por
estómago, causando un que empeora la lesión
menor daño en el Dentro del estómago, las cáusticos se produce en 4 fases
esófago lesiones están limitadas por el
mecanismo parcialmente  1ª fase. Del 1º al 3er día; el daño inicial
neutralizante del ácido gástrico desde los primeros minutos y en las horas
En el caso de una lesión
siguientes ocurre edema, congestión
extensa en la pared intestinal,
pueden ocurrir complicaciones hemorrágica y necrosis de la mucosa e
tales como perforación, intensa reacción inflamatoria. Por eso en
mediastinitis y peritonitis y esta fase debe efectuarse el diagnóstico,
causar la muerte
sentar el pronóstico e iniciar las medidas
Injuria estómago > injuria esófago > estomago
terapéuticas.
esófago
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 2ª fase. Del 3er al 5º día; está caracterizada menudo premonitores de compromiso de la

por la ulceración. Puede producirse vía aérea.
PERFORACIÓN si la úlcera compromete la  Los pacientes pueden referir: dolor
capa muscular orofaríngeo, retroesternal o epigástrico, así
 3ª fase. Del 6º al 14º día; se inician los como odinofagia, náuseas, vómitos y
fenómenos reparadores; el edema hematemesis
inflamatorio es sustituido por tejido de
granulación. En este momento la pared es COMPLICACIONES
muy débil y no debe ser manipulada para
 Perforacion de visceras huecas.
evitar complicaciones.
 Estenosis esofagica.
 4ª fase. Del 15º al 30º día; aunque puede
 Estenosis pilorica.
prolongarse hasta el 45º día; fase de
 Alteraciones de la motilidad esofagica.
cicatrización, con reepitelización de la
 Acortamiento esofagico.
mucosa ulcerada. Se establece la estenosis
 Alteracion del e.e.i.
esofágica.
 Carcinoma esofagico.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
DIAGNÓSTICO:
De manera similar a las quemaduras, las lesiones  Historia clínica.
por cáusticos se dividen en tres grados:  Examen clínico.
 Estudios complementarios:
 Lesiones de primer grado. Se caracterizan o Laboratorio
por la presencia de edema y eritema de la o Imagenología
mucosa. Su pronóstico es benigno y no
condicionan la aparición de estenosis. ENDOSCOPIA
 Lesiones de segundo grado. Se afectan las
 La endoscopia constituye el “patrón oro”
capas submucosa y muscular, con
para delimitar la topografía, extensión y
formación de úlceras profundas y lesiones
gravedad de las lesiones, permitiendo
exudativas. Los fenómenos de reparación
establecer un pronóstico y orientar la
cicatricial a menudo conducen a la
terapéutica.
aparición de estenosis únicas o múltiples
 La recomendación es la realización de la
dentro de las 8 primeras semanas.
endoscopia durante las primeras 12- A 24
 Lesiones de tercer grado. La afectación es
MAXIMO 48 horas (px con domicilio lejano,
transmural y conduce a la perforación
etc) posteriores a la ingesta. No se
recomienda la endoscopia después de la
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: primera semana debido al alto riesgo de
perforación. LO PRIMORDIAL, MAS QUE EL
 Examen físico: los pacientes pueden TIEMPO DE REALIZARLA, ES ESTABILIZAR AL
presentar: lesiones en los labios, paladar y PACIENTE
orofaringe, las cuales se tratan de  Con respecto a la sedación dependerá de
seudomembranas, úlceras y exudado las condiciones clínicas del paciente
secundarias a la quemadura que induce el  La intubación orotraqueal se reserva para
cáustico. los pacientes que no pueden cooperar o
 El edema e inflamación de la orofaringe que presentan síntomas de distrés
puede acompañarse de: sialorrea y respiratorio.
dificultad para la deglución de secreciones.  En el resto de los casos, la endoscopia
 Otros hallazgos físicos: estridor, ronquera y puede realizarse sólo con una sedación
disfonia, explicado por afectación de consciente
epiglotis y laringe, estos son síntomas a  CONTRAINDICACIONES: paciente muestra
síntomas o signos de inestabilidad
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hemodinámica, perforación, distrés IIIb Extensas áreas de

respiratorio o intenso edema de la necrosis.
orofaringe o de la glotis.
Perforación.
 La cantidad, el volumen, el carácter solo IV
me habla de factores de gravedad. No  Los pacientes con grados 0-IIa apenas
determina si se realiza la endoscopia presentan morbilidad y prácticamente
 TODO PACIENTE CON INGESTA DE CAUSTICO ninguno desarrollan estenosis del esófago.
DEBE REALIZAR ENDOSCOPIA DIGESTIVA  Los pacientes con lesiones de tipo IIb o IIIa
SUPERIOR. desarrollan estenosis entre el 70-100% de los
 Que el paciente no presente lesiones en la casos.
cavidad oral no quiere decir que no tenga  Los enfermos con lesiones de grado IIIb
lesiones en esófago o estómago. presentan una elevada tasa de mortalidad
y la gran mayoría son tributarios de cirugía.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS:
CLASIFICACIÓN DE ZARGAR:
La radiografía simple del tórax y del abdomen
Clasificación ENDOSCOPICA de las lesiones, Permite
permite excluir neumotórax, neumomediastino o
la descripción de las lesiones inducidas por
aire libre subdiafragmático, expresión inequívoca
cáusticos y tienen un potencial para establecer un
de PERFORACIÓN.
pronóstico y orientar el tratamiento
TRATAMIENTO:
Los dos factores pronósticos relacionados con
perforación y desarrollo de estenosis son:  MEDIDAS PREHOSPITALARIAS:

o Profundidad de las lesiones CONSIDERACIONES: ACLARATORIA DRA!

o El grado de afectación
circunferencial. 1) La inducción del vómito está contraindicada
dado que favorece una nueva exposición del
GRADO DESCRIPCIÓN PROFUNDIDAD PRONÓSTICO esófago al agente corrosivo. Además, incrementa
ENDOSCÓPICA
el riesgo de broncoaspiración.
Ninguna. Curación
0
100% 2) Está contraindicado la administración de
Edema e hiperemia Mucosa Curación agentes neutralizantes (agua, leche o
I
de la mucosa. 100%
bicarbonato). Algunos estudios experimentales
Exudados, erosiones Submucosa Estenosis
IIa sugieren que el calor desprendido por la reacción
y úlceras <15%
exotérmica podría incluso incrementar el daño.
superficiales.
Además, el efecto lesivo del agente corrosivo suele
Úlceras Submucosa- Estenosis
IIb ser inmediato y el esfuerzo por atenuar sus efectos
circunscritas, muscular >90%
profundas o con una solución neutralizante suele ser fútil.
circunferenciales.
La neutralización lo que produce es una liberación
Pequeñas áreas Transmural Graves
IIIa de calor, es decir una reacción exotérmica, lo que
aisladas de necrosis
va agravar la lesión inicial
(la mucosa
Transmural
3) La maniobra de colocar una sonda nasogástrica
aparece
para aspirar la solución ingerida a menudo
decolorada,
mostrando un provoca náuseas y vómitos, aumentando el riesgo
aspecto gris, Graves de reexposición y perforación.
marronáceo o
incluso negruzco) Debido a la ingesta del caustico, pude que se haya
producido lesiones leves o hasta necrosis aisladas
o extensas. La particularidad de la SNG es que se
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coloca a ciegas, si hay una lesión importante, con  Aquellos pacientes que presentan un
la introducción de la sonda lo que se puede hacer estado crítico y/o complicaciones con
es iatrogenia y se puede perforar y agravar la grave riesgo vital deben ser ingresados en
situación. una Unidad de Cuidados Intensivos. Es el
caso de los enfermos con síntomas de
 ACTUACIÓN EN EL ÁREA DE URGENCIAS: mediastinitis, peritonitis, shock o distrés
respiratorio.
Objetivos primordiales:
 El resto de los casos deben ser sometidos a
1) Mantener al enfermo en ayunas. una endoscopia, una vez estabilizada la
2) Asegurar la vía aérea. condición hemodinámica y asegurada la
3) Estabilizar la situación hemodinámica. vía aérea. El informe endoscópico debe ser
preciso y bien documentado para
Cumplidos estos objetivos el siguiente paso es CLASIFICAR CORRECTAMENTE LAS LESIONES
obtener información en relación a la naturaleza, E INSTAURAR UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO.
volumen y concentración de la solución ingerida,
carácter intencional o fortuito de la ingestión, TRATAMIENTO ESPECÍFICO
administración de soluciones neutralizantes y
La actitud viene condicionada por el informe
presencia de vómitos espontáneos o
endoscópico.
autoinducidos.
 Los pacientes con un grado 0 no precisan
Se debe cumplirse el siguiente protocolo:
medidas especiales, salvo aquellos con
 Efectuar un examen físico completo, tentativa suicida que requieren una
incluyendo pulso y tensión arterial, evaluación psiquiátrica.
temperatura y frecuencia respiratoria.  Los enfermos con grados I o IIa únicamente
(signos vitales) requieren dieta líquida, introduciendo
 Efectuar una inspección minuciosa de la alimentación blanda, a partir de las 24-
orofaringe comprobando si existen signos 48hrs, cuando el paciente no refiere
de edema, úlceras, exudado y/o odinofagia ni dificultad para la deglución
seudomembranas grisáceas o áreas de de la saliva.
necrosis. Si aparecen signos de distrés  Los pacientes con lesiones grado IIb
respiratorio debe efectuarse una (úlceras circunscritas profundas o
laringoscopia. Debe insistirse en que la circunferenciales) y IIIa (necrosis focal)
presencia de un intenso edema de glotis requieren hospitalización, nutrición y
hace desaconsejable la intubación, siendo medidas específicas para prevenir la
preferible la traqueostomía. estenosis.
 Iniciar medidas de reposición
hidroelectrolítica y corrección de las
pérdidas hemáticas cuando éstas han sido Nutrición
significativas.
 Obtener una muestra de sangre para La vía nasoenteral (NE), resulta más coste-efectiva,
analítica elemental. Debe investigarse la fisiológica y carece de las complicaciones
presencia de leucocitosis, acidosis sépticas, metabólicas y tromboembólicas ligadas
metabólica o coagulopatía de consumo. al uso de la nutrición parenteral. Ésta última,
 Realizar una Rx simple de tórax y de debería quedar restringida a los casos que no
abdomen para la búsqueda intencionada toleran la NE o que exhiben un riesgo elevado de
de neumotórax, neumomediastino o perforación, es decir, aquellos en los que la
neumoperitoneo. En casos de duda, puede endoscopia revela lesiones de grado III
administrarse contraste hidrosoluble o generalmente relacionadas con la ingestión de
realizar una TAC toracoabdominal. una solución cáustica de gran volumen y/o
elevada concentración.
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Antibióticos: situación dramática que comporta un pronóstico

infausto.
La indicación de antibióticos de amplio espectro
también está en discusión, puede inhibir la invasión La técnica de elección es la gastrectomía total con
bacteriana de la mucosa esofágica. esofaguectomía subtotal.
Generalmente se recomienda en esofagitis severas
(grado IIB, III y IV), además en casos de sepsis,
fiebre persistente o sospecha perforación.
TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS TARDÍAS
Esteroides:
-Los sobrevivientes con lesiones grado IIb y III deben
El uso de esteroides es controversial. Se persigue ser vigilados para detectar y tratar las ESTENOSIS
disminuir la inflamación y formación de estenosis. ESOFÁGICA: (aclaratoria dra)
Se recomiendan dosis altas de administración de
dexametasona o metilprednisolona en la -Son unas estricturas o un defecto en la
prevención de la formación de estenosis, durante cicatrización que produce una disminución de la
un corto período de 3 días en la esofagitis IIB luz del esófago cuyo principal síntoma en el
después de la ingestión corrosiva como método paciente es la disfagia
para prevenir el desarrollo de estenosis esofágica.
-La identificación de un área estenótica puede ser
INHIBIDORES CON LA BOMBA DE PROTONES. tratada de forma alternativa con dilataciones
-Aclaratoria dra-
anterógradas o mediante la implantación de un
NO SON UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO en las stent. La mayoría de los autores recomiendan
lesiones esofágicas causticas. Sin embargo en comenzar con las sesiones de dilatación, tras la
aquellos pacientes que tuvieron una ingesta tercera-sexta semana, una vez iniciada la fase de
accidental, o ingirieron un poco cantidad y se les cicatrización.
hace una endoscopia y tienen un ZARGAR 0, La
mucosa esta normal o ZARGAR 1, donde hay Los DILATADORES ESOFÁGICOS actualmente más
congestión y eritema de la mucosa, que tiene un usados son de dos tipos básicos:
porcentaje de curación del 100%, esos pacientes
se les puede iniciar la via oral pero por lo general se A) DILATADORESTIPO DE BUJIA, PULSION O
les indica un CITOPROTECTOR DE LA MUCOSA EMPUJE
ESOFAGICA. Si el paciente tiene mucha
sintomatología, si refiere pirosis, disfagia, pero Los cuales ejercen una doble fuerza, la primera
endoscópicamente no hay lesiones de gravedad,
longitudinal al deslizar sobre la estenosis y la
esos pacientes por lo general se les indica
inhibidores de bomba ( sucralfato) segunda, de tipo radial, dilatando la estrechez. Son
SOLO CASOS LEVES DONDE NO HAY COMPROMISO a su vez de dos tipos:
DE LA MUCOSA ESOFAGICA
-No canalados centralmente (usados sin guía):
ZARGAR IIB III NO ESTA INDICADO USO DE
 MALONEY (EXTREMO AHUSADO): Están
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
hechas de caucho o goma, llenas con
Cirugía de emergencia: mercurio o de silicona llenas con tantalio, y
son radiopacas. La preferencia para su uso
La cirugía urgente no está indicada de forma es en aquellas estenosis simples, rectas y de
generalizada en los pacientes con lesiones grado consistencia suave. Pues cuando .son
III, ya que puede no existir necrosis transmural y el pasadas por estenosis rígidas al ser flexibles
riesgo de complicaciones y mortalidad es elevado. son ;«comprimidas» por ellas y no ejercen
En los PACIENTES CON graves complicaciones del una dilatación efectiva, o al tratar de pasar
tracto respiratorio, perforación, hemorragia masiva estenosis estrechas y largas, se producen
o extensa esofagitis necrotizante la cirugía sí que «bucles» o se doblan en su extremo
representa una alternativa para rescatarlos de una proximal.y no pasan en forma completa
 HURST (extremo room)
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-Canalados centralmente (usados con guía):

 EDER PUESTOW (Bastón metálico flexible, con

olivas intercambiables y extremo con un
resorte que enhebra con el balón,
efectuandose la dilatacion bajo control
fluoroscopico
 SAVARY: hechas de polivinilo, con extremo
ahusado. Son de un material liso, suave
para ser introducido, incompresibles pero
bastantes flexibles con longitudes de 70-
100cm y 5-20mm de diametro
Desde la comercializaciónde este tipo de
bujías Savary y las nuevas guías, ellas se han
convertido en los dilatadores de más
amplio uso, no solo por las ventajas
expuestas, sino por su durabilidad. Aunque
aún, las bujías Eder Puestow pueden ser
usadas en estenosis que no sean
demasiado estrechas o tortuosas y con
médicos entrenados en su uso.
B) DILATADORES TIPO BALON
 Los cuales ejercen o una fuerza radial al
expandirse sobre la estenosis.
 Hoy en día disponemos de balones de
diámetro progresivamente creciente en
relación directa con la presión hidráulica
ejercida y controlada con el manómetro,
que reducen el tiempo de la exploración al
disminuir el número de introducciones
 Ellos resultan efectivos en estenosis pépticas
leves, nembranas, anillos, post quirúrgicas
simples y en estenosis complejas. En las
estenosis severas o con fibrosis transmural,
como las cáusticas, el balón puede no
alcanzar su máximo diámetro, no logrando
un efecto dilatador óptimo

STENT

El stent esofágico (o endoprótesis esofágica) es un

tubo (metalico o plástico) que se coloca en el
esófago para mantener abierta una zona
bloqueada. Para introducir el stent, suele utilizarse
un endoscopio. No es necesaria una cirugía, por lo
que es menos invasivo.