Carrera de Medicina
Bioquímica - Nutrición Normal
Unidad didáctica 5: Metabolismo intermedio
Tema 1. Metabolismo de glúcidos
TP nº 10: Diabetes
Caso clínico n° 11. Descompensación por cetoacidosis diabética
Llega a la consulta un paciente de 24 años con antecedentes de diabetes tipo 1 (DBT-1).
Al ingreso el paciente se encuentra con trastornos del sensorio (hipoactivo, somnoliento y
confuso). El control de signos vitales (CSV) fue: TA: 90/50 mmHg; FC: 120 lpm; FR: 32 rpm; T°:
38,7°C; SatO2: 90% (FIO2: 0,21%). Vigil, con tendencia al sueño, desorientado en las 3 esferas.
Mala mecánica ventilatoria, con regular entrada de aire bilateral por crepitantes en base derecha
con sibilancias y roncus generalizados. Presenta náuseas, vómitos y tos con expectoración de
24 h de evolución. Se realiza Rx de tórax donde se observa consolidación en base derecha,
diagnosticándose Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC).
Medicación habitual: 35 UI de insulina NPH por la mañana y 10 UI por la noche. El paciente no
cumple con la dieta pautada por su endocrinóloga para su diabetes.
Presenta un último control de laboratorio hace un mes con glucemia en ayunas de 160 mg/dl,
y una Hb glucosilada 12%. (HbA1C)
Al ingreso a la guardia se solicitó un laboratorio de control:
Determinación Resultado Determinación Resultado Valor de referencia
Leucocitos 15.000/mm3 pH 7,15
Glucemia 390 mg/dl pCO2 24 mmHg
Cetonemia +++ pO2 99 mmHg
Cetonuria + HCO3 – 13 mEq/l 23-26 mEq/l
Exceso de base –8 –2 a +2
Guía de orientación
1. En relación con los datos de laboratorio:
a. ¿Cómo interpretás el valor de glucemia?
b. ¿Cómo analiza los gases en sangre? Definí si el paciente se encuentra en acidosis
o alcalosis, respiratoria o metabólica.
c. ¿Por qué descendió el bicarbonato?
d. Definí glucosuria. ¿sería esperable que el paciente tenga glucosuria?
e. ¿Cuál es la consecuencia de eliminar glucosa por orina?
f. ¿Por qué la cetonemia y la cetonuria son positivas?
2. ¿Cuál es la sospecha diagnostica? Justificá.
3. ¿Cuáles son las vías metabólicas comprometidas como consecuencia de la falta de insulina?
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4. ¿Qué síntomas produce la cetosis?
5. ¿Cómo relaciona la CAD con la fiebre y la neumonía?
El paciente fue derivado a UTI, donde se le colocó un plan de hidratación amplio, se le
pasaron 80 mEq de bicarbonato por vía intravenosa, se realizaron hemocultivos X2 y se inició
un plan antibiótico para cubrir la neumonía con ceftriaxona 1 g/12 horas.
A las 24 h, los nuevos datos de laboratorio son:
Determinación Resultado Determinación Resultado
Glucemia 200 mg/dl pCO2 37 mmHg
Cetonemia Negativa pO2 98 mmHg
Cetonuria Negativa HCO3– 22 mEq/l
pH 7,37 Exceso de base –3
CSV: TA: 120-80 mmHg; FC 105 lpm; FR 20 rpm; T°: 37,4°C; SatO2: 97% (FIO2 0,21%). Vigil,
orientado en persona y tiempo, desorientado en espacio.
Guía de orientación
6. ¿Cómo analizás los nuevos valores del estado ácido-base y la glucemia?
7. ¿Por qué la cetonemia y la cetonuria ahora son negativas?
Se decide que permanezca 24 h adicionales en Terapia Intensiva, y luego es pasado a piso.
Los hemocultivos fueron positivos para neumococo. El paciente estuvo afebril desde el tercer
día, y su recuperación fue satisfactoria en 10 días, siendo dado de alta con su plan de
administración de insulina habitual y su dieta.
Guía de orientación
8. ¿Por qué es importante que el paciente diabético evite glucemias muy elevadas? ¿qué
consecuencias presenta a corto y a largo plazo?
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Caso clínico n° 12. Descompensación por coma hiperosmolar no cetósico
Paciente de sexo masculino de 53 años es ingresado al servicio de guardia por presentar deterioro
del estado de conciencia. El familiar acompañante, la esposa, refiere que el cuadro inició unas horas
antes con malestar general, náuseas, vómitos y deterioro progresivo de la conciencia.
Comorbilidades: obesidad, hipertensión (medicado con enalapril), tabaquista severo, sedentario.
La esposa refiere que días anteriores fue despedido de su trabajo.
Al examen físico se constata un Glasgow de 7/15 (valores menores a 8 indican coma), TA:
90/55mmHg; FC: 120 lpm; piel pálida, fría y mucosas secas y signo del pliegue positivo. Se coloca
al paciente una vía periférica para reposición de líquidos y corrección de electrolitos si fuera
necesario, y además se coloca una sonda vesical. Se toma muestra de sangre y orina para su
análisis.
Los resultados del laboratorio fueron:
Determinación Resultado Determinación Resultado VR
Glucemia 683 mg/dl pH 7,41
Cetonuria – pCO2 39 mmHg
Cetonemia – pO2 98 mmHg
Glucosuria +++ HCO3– 23 mEq/L 23-26 mEq/L
Osmolaridad plasmatica 325 mOsm/kg 280-295 mOsm/kg
Guía de orientación
1. ¿Cómo interpretás los resultados de laboratorio?
2. ¿Por qué la cetonuria y la cetonemia son negativos en este caso?
3. ¿Por qué el pH se encuentra normal?
4. ¿Qué datos del laboratorio explican la severa deshidratación del paciente? ¿Con qué signo
correlaciona este dato?
5. En base a las respuestas a las preguntas 1 - 4, ¿cuál es su diagnóstico presuntivo?
Justificá tu respuesta en base a los datos del examen físico y bioquímicos.
6. ¿Cuáles son las vías metabólicas comprometidas que conducen a las alteraciones
observadas en el paciente y por qué?
Con el correr de los días el paciente mejora, encontrándose ahora lúcido y estable. Se realiza una
interconsulta con el diabetólogo, el cual le indica:
− Dieta hipocalórica equilibrada.
− Glibenclamida (sulfonilurea) 5mg/día vía oral.
− Actividad física moderada
Guía de orientación
7. ¿Cuál es el objetivo de la implementación de una dieta hipocalórica equilibrada?
8. Investigá sobre el mecanismo de acción de la glibenclamida para explicar el uso de este
fármaco en los pacientes DBT tipo 2 ¿Pensás que sería útil en un DBT tipo 1?
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9. ¿Por qué se recomienda la actividad física moderada a todo paciente diabético que pueda
realizarla?
Guía de orientación: Integración de los casos clínicos n° 11 y 12
1. ¿Qué es la diabetes mellitus (DBT)? ¿Existen otros tipos de diabetes? ¿Cómo se clasifican
los distintos tipos?
2. ¿Qué parámetros de laboratorio se utilizan para el diagnóstico de DBT?
3. ¿Qué es la hemoglobina glucosilada y qué utilidad tiene su evaluación sanguínea?
¿Cuáles son sus valores normales?
4. Compará y contrastá DBT tipo 1 vs DBT tipo 2 en relación con las siguientes
consideraciones:
a. Etiología
b. Complicaciones agudas
c. Alteraciones bioquímicas en el caso de una descompensación aguda
Complicaciones a largo plazo (crónicas)
