FIBROMIALGIA: EL DOLOR INCOMPRENDIDO

El dolor reumático forma parte de las quejas cotidianas en cualquier consulta médica u oficina
de farmacia; más aún, obviamente, en las consultas de reumatología, rehabilitación o trau-
matología. Sin embargo, en realidad, cuando un paciente dice que tiene reuma, lo que está
comunicando habitualmente es que padece dolor en alguna parte de su cuerpo.
La cuestión se complica cuando el dolor referido por el paciente es experimentado de for-
ma difusa pero intensa y permanente, que afecta al mismo tiempo a muchas partes del
cuerpo y que no cede ante el consumo de los analgésicos convencionales, y además está
acompañado por trastornos del sueño, astenia y otros muchos síntomas que reducen nota-
blemente su calidad de vida.
Debido a la cronicidad, la multiplicidad y la diversidad de síntomas, así como a la práctica
ausencia de signos objetivos, muchos de estos pacientes se sienten incomprendidos por
todos y aplastados por una patología intensamente incapacitante frente a la que se ven im-
potentes y, a veces, hasta acusados de ser enfermos imaginarios.
La fibromialgia constituye la causa más frecuente de dolor crónico difuso en la población
general. Se la puede definir como un trastorno de la modulación del dolor que condiciona
la aparición del mismo, de manera difusa, que se acompaña característicamente de astenia
intensa, sueño no reparador y un cortejo sintomático muy variopinto (cefaleas, mareos,
colon irritable, dismenorrea, etc.) y que no puede ser explicado por presencia de trastornos
degenerativos o inflamatorios de origen musculoesquelético. Se conoce también con el
nombre de fibromiositis, fibrositis, reumatismo muscular o síndrome de fibromialgia. Está
incluida en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) con el código M 79.7.
En 1990, la Academia Americana de Reumatología (American College of Rheumatology) definía
esta entidad como: un proceso de dolor generalizado, sin causa reconocible, que se acompaña al menos de
once puntos dolorosos a la presión, de los dieciocho explorables localizados en regiones concretas músculo-
tendinosas. Desde 1991 está reconocida por la Organización Mundial de la Salud, aunque, a
pesar de ello, todavía hoy la fibromialgia constituye un diagnóstico controvertido y no falta
quien piensa que no debería considerarse propiamente como una enfermedad.
Históricamente, la primera descripción de lo que podría haber sido un cuadro de fibromial-
gia parece deberse a Richard Manningham, en el siglo XIX, que incluso citaba posibles
antecedentes en algunas descripciones hechas por Hipócrates. Sin embargo, el concepto de
fibromialgia como síndrome fue introducido en la literatura médica por Gowers en el año
1904, quien describió un proceso de hiperplasia inflamatoria del tejido fibroso especialmen-
te articular, periarticular y de la vainas musculares, que se acompañaba de una clínica de
dolor, rigidez y a menudo retracciones, que denominó fibrositis. Posteriormente Stockman,
Hench y Copeman describieron cuadros clínicos muy similares a lo que hoy en día cono-
cemos como fibromialgia. El término fibromialgia fue acuñado en 1976 y procede del
término latino fibra (fibra, relativa al tejido conjuntivo) y de los griegos mio (músculo) y algia
(dolor).
Atendiendo a la gran trascendencia de esta enfermedad, a las dificultades de todo tipo que
entrañan para los pacientes y con el fin de sensibilizar a la sociedad sobre todo ello, el día
12 de mayo fue designado como Día Internacional de la Fibromialgia, conmemorando
el nacimiento de Florence Nightingale, pionera de la enfermería moderna, en 1820.

EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia del dolor crónico musculoesquelético generalizado o extenso en la pobla-
ción general se estima en el 10-15% en los países europeos. En España, el estudio EPISER
2000 encontró que el 8,1% de las personas encuestadas refería dolor musculoesquelético
generalizado y un 5,1% del total tenía dolor crónico, es decir, con duración superior a 3
meses. La prevalencia calculada en la población general española utilizando los criterios de
la American College of Rheumatology (ACR) es del 2,7 % para ambos sexos, siendo de un
4,2% para el sexo femenino y de un 0,2% para el masculino.
Se calcula que en nuestro país existen más de un millón de personas adultas que padecen
esta enfermedad. Presenta un pico de incidencia entre los 20 y 50 años, y afectando más a
las mujeres (9-10:1). En los niños es la gran desconocida aunque se han descrito casos de
fibromialgia juvenil, con una mayor frecuencia entre los 13 y los 15 años, más las niñas
(8,8%) que los niños (4%). En España, ocupa entre el 10% y el 20% de las consultas reu-
matológicas y el 5-8% de las de atención primaria, con lo que es la causa más frecuente de
dolor osteomuscular generalizado y crónico.
De acuerdo con lo anterior, el perfil demográfico y social con mayor incidencia de fibro-
mialgia en España sería el de una mujer de 59 años, con exceso de peso y nivel socio-
cultural bajo.
Tiene una distribución preferencial en la población con niveles de renta más deprimidos y
niveles educacionales bajos, lo que, en opinión de algunos autores, coincide con el mismo
grupo social relacionado más frecuentemente con el abuso sexual y físico de las mujeres. La
relación con el abuso sexual y/o físico en mujeres es manifiesto no sólo por su mayor fre-
cuencia en las mujeres con fibromialgia – en un estudio, el 57% de las mujeres con fibro-
mialgia referían historia de abusos de este tipo –, sino que la incidencia de fibromialgia en
las mujeres que han sufrido abusos quintuplica al resto de las mujeres del mismo grupo
social. Parece, además, que estas mujeres son más proclives a sufrir las formas más graves
de la enfermedad.

SINTOMATOLOGÍA
La fibromialgia implica una alteración de la modulación y amplificación del dolor, donde el
umbral para cualquier estímulo está disminuido y además su efecto se ve amplificado. El
dolor puede ir desde un dolor local transitorio hasta una alodinia1 generalizada.
El rasgo clave de la fibromialgia es la persistencia del dolor, que habitualmente afecta a
grandes áreas, siendo más habituales la afectación de región lumbar, cervical, hombros,
caderas, rodillas, manos y pared torácica y, en menor medida, codos, tobillos y muñecas. La
naturaleza del dolor hace que el paciente exprese que le duele todo el cuerpo o que tiene dolor en
muchos sitios. El dolor afecta a ambos lados del cuerpo, por encima y por debajo de la cintu-
ra, y no cede fácilmente con el reposo en cama e incluso puede exacerbarlo, lo mismo que
el ejercicio físico, el estés emocional, el frío o incluso las actividades cotidianas.
Este cuadro se acompaña habitualmente y también de forma persistente de cefalea, fatiga,
trastornos del sueño, cuadros digestivos como colon irritable, ansiedad y parestesias, gene-
ralmente en ambas manos. También puede aparecer incontinencia urinaria, movimientos
periódicos anormales – paroxísticos – de las extremidades, en especial de las piernas – sín-
drome de pierna de gatillo – y trastornos cognitivos, manifestados habitualmente como una
dificultad para concentrarse y para recordar cosas; también es frecuente un aumento de la
sensibilidad táctil, escozor generalizado, sequedad de ojos y boca, zumbidos en los oídos –
acúfenos –, destellos luminosos – fosfenos – y síntomas neurológicos de incoordinación
motora.
La fatiga , que puede llegar a ser extrema, se presenta hasta en el 90% de los enfermos. El
paciente la describe como cansancio o astenia matinal acusada, que ocasionalmente mejora
a lo largo de la jornada. La rigidez se manifiesta especialmente al levantarse por la mañana,
en ambas manos, acompañada de sensación de estar hinchado; se puede prolongar hasta
30–40 minutos e ir acompañada en ocasiones de parestesias. A ello se añade que existen
1La alodinia implica la experiencia de una sensación dolorosa en respuesta a un estímulo que normalmente no desenca-
dena dolor en la mayoría de las personas.
alteraciones del sueño en el 70-80 % de los afectados – lo que agrava la sensación de can-
sancio – que se presentan como insomnio inicial o terminal, intranquilidad nocturna, sueño
interrumpido o entrecortado; en resumen, un sueño no reparador.
La fibromialgia se asocia con mucha frecuencia a episodios depresivos, eventualmente
acompañados de crisis de angustia o de ansiedad, frente a los cuales pueden generarse pen-
samientos catastrofistas que minan la voluntad de la persona de aceptar la situación vivida
(miedo a volverse loco, a perder el control, a no poder tener una vida normal, a experimen-
tar ataques cardiacos, desmayos, etc.).

DIAGNÓSTICO
La Academia Americana de Reumatología (American College of Rhematology, ACR) define la
fibromialgia como un proceso de dolor generalizado, sin causa reconocible, que se acom-
paña al menos de once puntos dolorosos a la presión, de los dieciocho explorables locali-
zados en regiones concretas músculo-tendinosas. Por consiguiente, los dos criterios básicos
que deben cumplir los enfermos para ser diagnosticados de esta enfermedad es la presencia
de dolor generalizado de al menos 3 meses de evolución y dolor a la palpación de 11 o más
de 18 puntos seleccionados.
La ACR define el dolor generalizado como aquel que está presente al menos en la parte
derecha e izquierda del cuerpo y en la parte superior e inferior del mismo. En la práctica, si
se divie el cuerpo en cuatro cuadrantes, el dolor debería ocupar al menos tres de estos cua-
drantes, salvo que ocupase cuadrantes contrapuestos. Para cumplir los criterios de la ACR,
el dolor debe afectar siempre al esqueleto axial.

La existencia de puntos sensibles o palpables – tender points –, que son pequeñas regiones
localizadas, que provocan dolor al ser palpadas y que cuando son presionadas desencade-
nan en el paciente una respuesta de retirada ante el estímulo – es el denominado signo del
salto –, ya que cuando uno de estos puntos es palpado se produce un rictus doloroso, un
sobresalto brusco y la retirada del miembro o de todo el cuerpo.
La ACR define dieciocho puntos palpables o sensibles, que se refieren a nueve localizacio-
nes corporales bilaterales. Estas localizaciones son: occipitales (inserción de los músculos
suboccipitales), cervicales (sobre músculo esternocleidomastoideo inferior), trapezoidales
(en la mitad superior del músculo trapecio), supraespinosos (en la inserción del supraespi-
noso sobre la escápula), costocondrales (en la unión costocondral de la segunda costilla),
epicondilares (2 cm distal a la inserción de los supinadores en el epicóndilo externo), glú-
teos (tercio medio superior de inserción superior de glúteos cerca de cresta iliaca), trocanté-
reos (sobre trocánter mayor del fémur), patelares (sobre almohadilla adiposa interna de la
rodilla). Sobre estos puntos se debe aplicar una presión de 4 kg/cm2, lo que se consigue
aproximadamente ejerciendo una presión al aplicar la yema del pulgar de forma progresiva
hasta que el lecho ungueal o fondo de la uña palidezca totalmente.
Otros autores han desarrollado una técnica que utiliza el extremo del émbolo de una jeringa
de 20 cm3 (cuya superficie es similar a la de la yema del pulgar), colocando éste sobre el
punto a explorar, una vez bloqueada la salida de aire de la jeringa, se acopla situando la base
sobre el punto doloroso. En este momento se presiona la jeringa y se observa la escala en
cm3 de la jeringa hasta que el paciente se queja de dolor. En los enfermos afectados de fi-
bromialgia la media es de 6,7 cm3, mientras que en personas sin fibromialgia el valor pro-
medio está en torno a 11,7 cm3. Los puntos más sensibles a la presión suelen ser el cervical
anterior y la unión costocondral de la segunda costilla.
El diagnóstico de la fibromialgia es exclusivamente clínico y se establece por exclusión de
otras patologías y por la presencia de síntomas y signos característicos. Ni la analítica ni la
exploración radiológica muestran signos específicos de la enfermedad. El diagnóstico es
diferencial, debiendo descartarse otras patologías que cursen con síntomas similares a los
de la fibromialgia. En este sentido, existe riesgo de confusión con patologías reumáticas –
de hecho, la fibromialgia puede coexistir con éstas – como la artritis reumatoide, el lupus
eritematoso sistémico, la polimialgia reumática o el síndrome de Sjögren, entre otros; asi-
mismo, puede confundirse – o coexistir, como en el caso anterior – con enfermedades
neurológicas, como la esclerosis múltiple o polineuropatías periféricas.
En general, una vez que la enfermedad se establece, los pacientes continúan sintomáticos y
no mejoran durante largos períodos de tiempo, con un paulatino y lento empeoramiento de
la alteración funcional.
Los criterios diagnósticos definidos por la ACR permitieron en su momento dotar a la fi-
bromialgia de una identidad propia como enfermedad y desarrollar una investigación clínica
que permitiera el uso de una metodología estandarizada, pero desde hace algún tiempo se
considera que presentan algunas limitaciones importantes en su utilidad clínica. Por ello, se
han venido proponiendo una serie de adaptaciones de la definición y de clasificaciones clí-
nicas. En este sentido, la recomendada en 2010 por el Panel Español de Expertos del
Documento de Consenso Interdisciplinar para el Tratamiento de la Fibromialgia2,
es la Clasificación de Giesecke3, basada en variables obtenidas de tres dominios diferen-
tes:
a) Ánimo: mide la depresión mediante la Center for Epidemiologic Studies Depression Scale y
la ansiedad rasgo evaluada mediante el State-Trait Personality Inventory.
b) Aspectos cognitivos: evalúa el catastrofismo y el control del dolor mediante las
subescalas del mismo nombre del Coping Strategies Questionnaire.

2 Formado por representantes de las Sociedades Españolas de: Reumatología, Reumatología, Médicos de Atención Prima-
ria, Neurología, Psiquiatría, Rehabilitación y Medicina Física, Medicina de Familia y Comunitaria; y de la Fundación de
afectados por Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica. Véase: Alegre C, García J, Tomás M, et al. Documento de
Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fibromialgia. Actas Esp Psiquiatr. 2010; 38(2): 108-20.
3 Giesecke T, Williams DA, Harris RE, Cupps TR, Tian X, Tian TX, et al . Subgrouping of fibromyalgia patients on

the basis of pressure-pain threshold and psychological factors. Arthritis Rheum 2004; 50: 2716–7.
 c) Variables biológicas: incluye hiperalgesia/sensibilidad al dolor, valorada mediante
el dolorímetro y la presión dolorosa aplicada de forma aleatoria a niveles supraum-
bral.
Con estas variables se obtienen tres grupos:
- Grupo 1:
o Valores moderados de depresión y ansiedad
o Valores moderados de catastrofismo y control del dolor
o Baja hiperalgesia/sensibilidad al dolor
- Grupo 2 :
o Valores elevados en depresión y ansiedad
o Valores más elevados de catastrofismo y más bajos de control percibido so-
bre el dolor
o Valores más altos de hiperalgesia
- Grupo 3:
o Niveles normales de depresión y ansiedad
o Muy bajos niveles de catastrofismo y el más elevado control percibido sobre
el dolor
o Elevada hiperalgesia y sensibilidad al dolor

IMPACTO SOCIOSANITARIO
Dada la importancia de la fibromialgia en términos de prevalencia, incapacidad funcional,
sufrimiento y requerimiento de cuidados de todo tipo, para evidente que se trata de una
patología de muy alto impacto, tanto para el propio paciente, como para su entorno fami-
liar, el sistema laboral y el sanitario.
La ausencia de pruebas biológicas o radiológicas que indiquen la gravedad de la fibromialgia
obliga a la utilización de cuestionarios específicos con el fin de establecer el impacto de la
enfermedad sobre la salud y, en general, la calidad de vida de los pacientes. El Fi-
bromyalgia Impact Questionnaire – FIQ – es el instrumento específico más utilizado para eva-
luar dicho impacto,
El FIQ evalúa el impacto de la fibromialgia en la capacidad física, la posibilidad de realizar
el trabajo habitual y, en el caso de realizar una actividad laboral remunerada, el grado en el
que la enfermedad ha afectado esta actividad así como ítems subjetivos muy relacionados
con el cuadro patológico (dolor, fatiga, sensación de cansancio y rigidez) y con el estado
emocional (ansiedad y depresión).
El FIQ consta de 10 ítems; el primero de los cuales contiene diez subítems – es el único
ítem que se subdivide en el cuestionario –, cada uno de ellos con un rango de 4 puntos (de
0, siempre, a 3, nunca). Este ítem valora la capacidad funcional del paciente mediante pre-
guntas acerca de actividades relacionadas con la vida diaria: comprar, conducir, hacer la
colada, etc. El segundo y tercer ítems corresponden a escalas numéricas que hacen referen-
cia a días de la semana: el segundo en una escala del 1 al 7, y el tercero del 1 a 5. El resto de
los ítems se valora mediante escalas visuales analógicas (EVA) del 0 al 10. Para los 3 prime-
ros ítems, cuya respuesta no se recoge en una escala del 0 al 10, son necesarias las siguientes
recodificaciones:
– Para obtener la puntuación del primer ítem se suma el valor obtenido en cada uno de los
10 subítems, se divide por el número de ítems contestados y el resultado se multiplica por
3,33.
– En el segundo ítem (1-7) se invierten sus valores para que tenga el mismo sentido que el
resto de los ítems y se multiplica por 1,43.
– El valor obtenido en el tercer ítem (1-5) debe multiplicarse por 2.
Para obtener la puntuación total, se suman las puntuaciones individuales debidamente re-
codificadas y adaptadas. Si alguna pregunta se ha dejado en blanco, se suman las puntua-
ciones obtenidas y se dividen por el número de preguntas contestadas. La puntuación del
FIQ total se halla entre 0-100 ya que cada uno de los ítems tiene una puntuación de 0-10
una vez adaptado. De esta forma, 0 representa la capacidad funcional y la calidad de vida
más altas y 100 el peor estado. En este sentido, se han propuesto los siguientes intervalos
de gravedad del impacto de la fibromialgia utilizando la puntuación total del FIQ: <39 (im-
pacto leve), =39 hasta <59 (impacto moderado), =59 (grave). Un cambio del 14% en la
puntuación total del FIQ constituiría el cambio mínimo clínicamente relevante.
Frente a lo que ocurre con el impacto sobre la salud o sobre la calidad de vida de los pa-
cientes, desgraciadamente hay poca información relativa al impacto de la fibromialgia en
el ámbito familiar. Sin embargo, es evidente – por los propios testimonios de los pacien-
tes – que esta enfermedad es capaz de provocar un notable desequilibrio familiar, poniendo
en riesgo el mantenimiento y calidad de sus relaciones en este contexto. Sería particular-
mente beneficioso disponer de estudios sistemáticos en relación al grado de disrupción
familiar desde el punto de vista psicoafectivo, las cargas familiares secundarias a la aparición
de la fibromialgia (cambio de roles en los componentes de la familia, redistribución de ta-
reas, pérdida de rol, etc.), las pérdidas económicas familiares y los patrones de conducta
familiar en relación con la enfermedad y su repercusión. Tampoco se dispone de estudios
sobre la repercusión en las personas cuidadoras de pacientes con fibromialgia y es difícil
extrapolar directamente a las mismas los resultados de las investigaciones disponibles sobre
cuidadores de pacientes crónicos y/o terminales.
Considerando el efecto incapacitante de la fibromialgia, es fácil entender que esta enferme-
dad tenga un importante impacto laboral. En este sentido, el porcentaje de bajas por in-
capacidad temporal y el número de días de baja por enfermedad es de 3 a 4 veces superior
que la media. Los porcentajes de incapacidad permanente por fibromialgia varían entre un
12% y un 30%, según diferentes estudios. En un trabajo realizado en nuestro país el 43,2%
de los pacientes evaluados no estaba en activo en el momento del estudio y, de entre ellos,
el 77,6% había trabajado antes. De estos últimos, en torno al 67% informaron que la fi-
bromialgia fue la causa de la interrupción del trabajo. En general, se estima que los porcen-
tajes de pacientes afectados con fibromialgia que se encuentran laboralmente activas están
en el rango de los obtenidos en otros países, entre el 34% y el 77%.
Por otro lado, se estima que en torno al 30% de las personas con fibromialgia en España
disponen de una pensión por incapacidad permanente antes de la edad de jubilación, frente
al 9,5% del grupo de comparación (personas con problemas médicos que acudían a varios
centros de atención primaria).
Por lo que se refiere al impacto sobre el Sistema Sanitario, en España la media anual de
visitas a atención primaria por paciente con fibromialgia está entre 9 y 13, con un coste
medio anual por paciente de 847 euros, al que hay que añadir el asociado a pruebas dia-
gnósticas, que fue de 473,5 euros y el de sesiones terapéuticas no médicas – fisioterapia,
masajes, hidroterapia, etc. – de 1.368 euros. En relación con el consumo de medicamentos,
el gasto medio anual por paciente se sitúa entre 439 euros y 656 euros. Los costes totales en
pacientes con Fibromialgia fueron de 8.654 euros por paciente/año - 1.677 euros por pa-
ciente/año en costes sanitarios directos y 6.977 euros paciente/año en costes sanitarios
indirectos – y en aquellos pacientes atendidos en servicios de reumatología, el coste medio
anual por paciente en el año 2006 fue de 9.982 euros, de los cuales, el 32,5% se atribuye
costes directos ligados al uso de recursos sanitarios.

FISIOPATOLOGÍA
Hay que empezar por decir que no disponemos aún de un conocimiento profundo de las
bases fisiopatológicas de la fibromialgia. De momento, se manejan varias hipótesis más o
menos fundamentadas, que tratan de justificar la presencia y evolución de determinados
síntomas, pero ninguna permite dar cuenta de todos ellos de una forma sistemática.
Sea como fuere, la principal alteración que se observa en la fibromialgia es un funciona-
miento inadecuado del sistema nociceptivo, responsable de la detección de amenazas me-
diante la elaboración y modulación del dolor, la activación de los mecanismos de alerta y
estrés y las correspondientes respuestas fisiológicas adaptativas. En concreto, este sistema
permite detectar posibles lesiones, facilitando el control de las mismas; para ello, es capaz
de responder de forma específica a diversos estímulos, tanto físicos como psicológicos.
Pues bien, los pacientes con fibromialgia parecen reaccionar de una forma más rápida y
más intensa, para un mismo nivel de estimulación, que las personas sanas. En principio, los
pacientes detectan de forma correcta los estímulos, sin embargo, su umbral de estimulación
está muy por debajo del requerido en las personas sanas para trasladar un estímulo senso-
rial a una posible amenaza.
Las cuatro teorías etiopatogénicas de la fibromialgia que actualmente se contemplan son la
del origen neuropático central, la del origen sistémico neuroendocrino, la del origen perifé-
rico muscular o paramuscular y la del origen psicógeno. De todas ellas, la que parece apor-
tar un mayor grado de explicación es la de origen neuropático central, que adjudica a la
fibromialgia una condición de síndrome de hiperexcitabilidad central.
Desde hace tiempo, se sabe que la fibromialgia puede ser el reflejo de una hiperexcitabili-
dad patológica del Sistema Nervioso Central, en la que podría estar implicada la sero-
tonina, aunque no se sabe si como causa o bien como efecto de la misma. En este sentido,
los pacientes con fibromialgia manifiestan una clara disminución en los niveles plasmáticos
de serotonina, así como en el líquido céfalo-raquídeo. Parece ser que el estado de hiperexci-
tabilidad se asocia con bajos niveles de serotonina, lo cual guarda una estrecha relación con
el número de puntos sensibles, la sensación de dolor sin causa aparente y las alteraciones
del sueño. Asimismo, un estado de sensibilización central mediado por glutamato – el prin-
cipal aminoácido neuroexcitatorio –, a través de los receptores NMDA, y potenciado por
substancia P permite justificar por qué el umbral para la presión es menor para los pacien-
tes con fibromialgia que para el resto; igualmente, también es menor el umbral para la esti-
mulación intramuscular repetida, indicando que la suma temporal nociceptiva es más pro-
nunciada en los pacientes con fibromialgia que en el resto.
Existe abundantes estudios de neuroimagen en estos pacientes que demuestran una mayor
activación cerebral de las regiones responsables del procesamiento del dolor, tanto de las
áreas emocionales como sensoriales, incluyendo la corteza somatosensorial primaria y se-
cundaria, la corteza prefrontal, el lóbulo parietal inferior, la corteza cingular anterior, la
ínsula, el tálamo, los ganglios basales, la amígdala y el cerebelo. Además, para un mismo
nivel de percepción subjetiva de dolor, la actividad cerebral se desencadena con estímulos
de intensidad significativamente más reducida y con el mismo estímulo se produce una
mayor duración de la actividad, en algunas regiones relacionadas con el procesamiento
emocional.
Por otro lado, dicha hiperactividad nociceptiva no se produce únicamente con la estimula-
ción, sino que también se observa en condiciones basales de reposo, habiéndose documen-
tado una elevación en las concentraciones de glutama to en la ínsula, en la amígdala, en la
corteza cingular y en el líquido cefalorraquídeo de estos pacientes, junto con la de otros
metabolitos excitatorios como la sustancia P y el factor de crecimiento neuronal.
Asimismo, entre las alteraciones detectadas en el sistema nociceptivo de pacientes con fi-
bromialgia, además de la hiperexcitabilidad y sensibilización del mismo, se ha podido com-
probar que existe una disminución en la actividad de las respuestas inhibitorias o descen-
dentes que el sistema utiliza para la modulación y el control del dolor. Estas respuestas in-
hibitorias, en condiciones fisiológicas, actúan favoreciendo la desaparición del dolor tras la
eliminación de la amenaza.
Desde hace tiempo se viene incluyendo a la fibromialgia dentro del conjunto de síndromes
de hiperexcitabilidad central (Central Sensitivity Syndromes, CSS), junto con el síndrome del
intestino irritable, la dispepsia funcional, el síndrome de fatiga crónica, el trastorno tempo-
romandibular miogénico, la cefalea tensional, la migraña, los síndromes dolorosos regiona-
les – síndrome de dolor miofascial, dolor de cuello y espalda sin patología estructural, sín-
drome de las piernas inquietas, cistitis intersticial, sensibilidad química múltiple, trastorno
por estrés postraumático, síndrome de la Guerra del Golfo y vulvodinia, entre otros.
A partir de los años 90 del pasado siglo comenzaron a acumularse datos sobre la presencia
de fibromialgia en pacientes afectados por diversas enfermedades crónicas con patología
estructural. De hecho, actualmente se sabe que la enfermedad está significativamente aso-
ciada con la artritis reumatoide, el lupus sistémico, la espondilitis anquilosante, la osteoartri-
tis, la diabetes mellitus, la endometriosis, el hipotiroidismo y las enfermedades inflamatorias
intestinales.
Hasta hace poco, se pensaba que la hiperexcitabilidad central se debía a un funcionamiento
anormal de las neuronas implicadas en el sistema nociceptivo a diferentes niveles del neu-
roeje, pero sin que existiese un daño estructural cerebral. Con la generalización del uso de
las técnicas de neuroimagen se ha podido demostrar, sin embargo, que no solo hay una
reorganización de la corteza cerebral en condiciones que cursan con dolor crónico – como
es el caso de la fibromialgia – sino que existe realmente una modificación anatómica que se
manifiesta como una reducción de la materia gris en varias zonas del cerebro. En general,
parecen estar implicadas la corteza cingulada anterior – que juega un importante papel en la
modulación del dolor y de la analgesia –, la orbitofrontal, la ínsula y el pons dorsalis, generan-
do lo que podría definirse como una especie de firma cerebral del dolor crónico, que contri-
buiría significativamente a potenciar la sensibilidad.
En el caso particular de la fibromialgia, se ha documentado una reducción de la materia gris
en varias localizaciones, como la circunvolución del hipocampo, la circunvolución cingula-
da, la ínsula y la corteza frontal media; bien es cierto que tal reducción supone una simple
reducción del tamaño celular o la atrofia de neuronas o de células de la glía y no necesaria-
mente implica una destrucción neuronal. Los datos parecen sugerir que un tratamiento
adecuado del dolor crónico facilita la recuperación del tamaño original de la materia gris en
estas localizaciones, aunque no se sabe si el dolor crónico prolongado sería capaz de pro-
ducir un deterioro irreversible. Por otro lado, tampoco se sabe si las alteraciones de la ma-
teria gris son la causa o tan solo la consecuencia del dolor crónico, aunque los cambios sí
parecen derivar de la hiperexcitabilidad central. Esto último permitiría que la administra-
ción de fármacos susceptibles de reducirla podría retrasar o incluso revertir la pérdida de
materia gris.
La hipótesis neuroendocrina parte de las observaciones de que en los pacientes con fi-
bromialgia parece existir una disfunción en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y en el eje
locus ceruleus-noradrenalina, ambos componentes críticos de la respuesta de adaptación al
estrés y que son estimulados por hormona liberadora de corticotropina secretada por el
hipotálamo, la amígdala y otras estructuras cerebrales. Otra alteración endocrina que se ha
observado es la existencia de bajos niveles de hormona del crecimiento – somatropina – en
estos pacientes; dicha hormona, además de regular la estatura final de los niños y adoles-
centes, tiene la importante misión de reparar los daños ocurridos en músculos y tejidos
durante los procesos cotidianos.
Bien como consecuencia de un déficit de serotonina, que puede provocar una disminución
en la producción de somatropina y en la secreción de cortisol, o bien por causas centrales
hipotalámicas primarias, el déficit de estas hormonas desencadena fallos mutifuncionales de
respuesta al estrés por disminución del feedback adrenocortical y que explicaría el intenso y
permanente cansancio que sufren estos pacientes. Explicaría también en parte, la reducción
de la tolerancia al dolor, síntoma que se manifiestan especialmente tras realizar ejercicios
violentos. De hecho, algunos autores proponen que la disminución conjunta de los niveles
de cortisol, prolactina y somatropina, podrían ser unos buenos marcadores bioquímicos de
la presencia de fibromialgia. Igualmente, la deficiencia de deshidroepiandrosterona
(DHEA) podría ser otro mediador en la patogenia de la enfermedad, dado que se ha en-
contrado una importante deficiencia de DHEA y testosterona en mujeres con fibromialgia.
En relación a la hipótesis según la cual la fibromialgia tendría un origen muscular, no pa-
rece que existan factores periféricos locales o generalizados capaces de explicar la implica-
ción del músculo en la patogenia de esta enfermedad. Por otro lado, su dispersión y sime-
tría no se podría explicar sin implicar al sistema inmune en la etiología de la fibromialgia y,
en la práctica, no se ha demostrado que ningún proceso sistémico esté involucrado, pese a
que se ha investigado extensamente en este campo.
Finalmente, la teoría del origen psicógeno podría justificar en gran medida la ausencia de
hallazgos orgánicos en pacientes con fibromialgia, así como las respuestas imprevisibles a
los tratamientos y la imposibilidad de establecer criterios pronósticos por la amplia variabi-
lidad evolutiva del cuadro. Sin embargo, si la patología fuese meramente psicógena, un
abordaje terapéutico psiquiátrico debería hacer que remitiesen tanto los síntomas del área
afectiva – depresión, ansiedad, cansancio y trastorno del sueño – como también los sínto-
mas del área sensorial – dolor generalizado y puntos dolorosos –, lo cual no sucede nada
más que en una mínima parte de los pacientes.
Por tanto, existen tantos datos a favor como en contra para considerar a la fibromialgia
dentro de los trastornos de origen psicógeno. En cualquier caso, parece claro que los pa-
cientes con fibromialgia tienen una percepción de enfermedad mayor que otros enfermos
con enfermedades reumatológicas, aún a pesar de no acompañarse de las graves lesiones
degenerativas de algunas de ellas y una comorbilidad bastante más elevada que otras enfer-
medades crónicas con tasas más altas de tra stornos del ánimo, depresión y/o ansiedad.
Esta mayor percepción de la enfermedad por los pacientes en el caso de la fibromialgia
contribuye en ocasiones a que el médico tenga la percepción de estar ante un enfermo que
magnifica su situación, lo que, a su vez, conduce que el paciente perciba un sentimiento de
rechazo y frustración del médico, ante lo cual podría tratar de compensarlo de forma sutil,
ocultando en parte la percepción que tiene de su penosa situación cotidiana.
En cualquier caso, conviene no olvidar que los pacientes con fibromialgia presentan ante-
cedentes de depresión mayor con una incidencia muy superior a cualquier otra patología
dolorosa o reumática, unos antecedentes que suelen ser anteriores a la primera manifesta-
ción dolorosa de la enfermedad, por lo que, al menos en todos estos casos, sería incorrecto
afirmar que en los pacientes con fibromialgia la depresión se desarrolla como consecuencia
de la persistencia del dolor.
Sea como fuere, entre los pacientes con fibromialgia con antecedentes de depresión y los
que no la refieren, parecen existir claras diferencias en cuanto a los grados de limitación
funcional, sensación de enfermedad y mala adaptación, pero no así en la intensidad del
dolor generalizado, el número de puntos dolorosos y la intensidad de presión que se requie-
re para despertar hiperalgesia.
Se ha sugerido que la modificación de la arquitectura del sueño podría tener un papel rele-
vante en la génesis de la fibromialgia. Concretamente, algunos estudios encefalográficos
han mostrado que estos pacientes presentan intrusiones en el denominado sueño de onda
lenta y que las circunstancias que afectan a la etapa cuatro del sueño, tales como el dolor, la
depresión, la deficiencia de serotonina, ciertos medicamentos o la ansiedad, podrían causar
o empeorar el trastorno. La hipótesis supone que la etapa cuatro del sueño es fundamental
para la función del sistema nervioso mediado por la serotonina y el triptófano ya que es
durante esta fase, cuando algunos procesos neuroquímicos en el cuerpo se restablecen.
Otra línea parcialmente relacionada con la anterior sugiere que el estrés sería un importante
factor predisponente en el desarrollo de la fibromialgia, atendiendo a los cambios inducidos
por el estrés en la función e integridad del hipocampo.
Naturalmente, la genética también ha sido invocada pare explicar el origen de la fibromial-
gia, considerando que existe un cierto grado de agregación familiar. En particular, se ha
sugerido un posible papel etiológico o predisponente al gen que regula la síntesis del enzi-
ma catecol-O-metil transferesa (COMT), implicado en el metabolismo de las catecolaminas
– noradrenalina, serotonina –.
Considerando factores de tipo ambiental, se han propuesto algunas hipótesis relacionadas
con infecciones, en particular con el virus de Epstein Barr, el agente causal de la mononu-
cleosis. También se ha relacionado con intoxicación por metales pesados o reacciones alér-
gicas a estos. Una reciente publicación4, atribuye el 80% de las fibromialgias a intolerancias
alimentarias – en particular, la intolerancia a la lactosa – e infecciones por virus Epstein
Barr. También se ha apuntado la posibilidad de que la enfermedad celíaca pudiera ser la
causante de la aparición de fibromialgia en algunas personas.

TRATAMIENTO
Dado el desconocimiento existente sobre el origen de la fibromialgia, cualquier opción de
tratamiento solo tiene un carácter meramente sintomático, focalizándolo especialmente en
la reducción del dolor y del cansancio, así como a la mejora de la calidad del sueño, de la
funcionalidad, de la actitud psicológica hacia la propia enfermedad y, en general, la calidad
de vida del paciente.
Por si fuera poco, la amplia diversidad de sintomatología de la fibromialgia determina que
cualquier enfoque terapéutico que pueda hacerse, deberá basarse de forma muy especial en
las particularidades de cada paciente. Obviamente, en cualquier caso, todo pasa por un dia-
gnóstico muy preciso por parte de un equipo médico que, aunque suele basarse en los ser-
vicios de reumatología, habitualmente tiene un carácter multidisciplinar.
Existe un amplio consenso sobre la importancia de proporcionar al paciente una cuidada
información sobre el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas terapéuticas; aunque esto
es un enfoque general para todas las enfermedades crónicas, requerido para facilitar el
afrontamiento de la enfermedad y la relativización de sus consecuencias por el paciente, en
el caso de la fibromialgia resulta especialmente relevante. En este sentido, los tres elemen-
tos esenciales consisten en dedicar el tiempo suficiente por parte de los profesionales sani-
tarios, definir claramente cuáles son los principales mensajes o contenidos que hay que
transmitir – en especial, evitar las contradicciones – y utilizar estrategias eficaces de comu-
nicación. En cualquier caso, el paciente debe ser informado desde el principio sobre las
características de la fibromialgia, desdramatizando la evolución, buscando la colaboración y
la confianza del paciente y ofreciéndole unas expectativas positivas. Es aconsejable en mu-
chos casos informar – obviamente, con el permiso del paciente – también a la familia, es-
pecialmente a la pareja.

Tratamiento farmacológico
La dificultad del tratamiento de la fibromialgia, siquiera sea sintomático, viene ilustrada por
el hecho notable de que no hay ningún medicamento autorizado por la Agencia Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ni por la Agencia Europea de Medica-
mentos (European Medicines Agency, EMA) con indicación específica para el tratamiento de la
fibromialgia. Se da la circunstancia que la FDA (Food & Drug Administration) de Estados
Unidos sí ha autorizado a tres medicamentos para el tratamiento de la fibromialgia; sin em-
bargo, tal indicación fue rechazada para estos tres mismos medicamentos por la EMA.
Aunque no es fácil de interpretar esta flagrante paradoja – lo que sí es eficaz y seguro en
Estados Unidos parece no serlo en la Unión Europea –, parece que el principal origen de
tal discrepancia está fundamentalmente en que los criterios diagnósticos de inclusión de

4 José Rodríguez Moyano. Manual de Fibromialgia. Nuevas aportaciones.

pacientes en los ensayos clínicos, así como las variables de eficacia empleadas en dichos
estudios y los requerimientos de duración total de los mismos difieren notablemente.
En cualquier caso, los tratamientos farmacológicos de la fibromialgia han sido objeto de
numerosos ensayos clínicos, aunque muchos de estos no presentan el deseable rigor meto-
dológico. Con el fin de separar el humo de la paja se han llevado a cabo varios metaanálisis,
seleccionando aquellos estudios metodológicamente más rigurosos y agregando de forma
homogénea los datos. Ello ha permitido alcanzar un cierto grado de conocimiento sobre lo
que puede esperarse – y, especialmente, sobre lo que no puede esperarse – de los trata-
mientos farmacológicos más habitualmente utilizados en fibromialgia. En todo caso, lo que
sí parece evidente es que, por el momento, no existe ningún fármaco que permita actuar
sobre todos y cada uno de los numerosos síntomas relacionados con la fibromialgia.

Antidepresivos
Probablemente, es el grupo de medicamentos más ampliamente estudiado. Sus efectos más
destacables se observan en el control del dolor, de las alteraciones del sueño y, por supues-
to, de la depresión, así como sobre la calidad de vida de los pacientes.
Entre los diferentes tipos de antidepresivos utilizados en fibromialgia, los que mejor estu-
diados han sido y, probablemente, mejores respuestas dan son los antidepresivos tricícli-
cos y, en particular, la amitriptilina, que muestra una dimensión del efecto relativamente
grande en la reducción del dolor, la fatiga, las alteraciones del sueño y produce una sensa-
ción global de mejoría.
Aunque se trata de fármacos con mecanismos complejos de acción, posiblemente el res-
ponsable de su actividad analgésica sea la inhibición de la recaptación de serotonina y nore-
pinefrina, aunque con una mayor proporción de recaptación de serotonina. Las dosis de
amitriptilina empleadas en fibromialgia están entre 12,5 y 50 mg/día, inferiores a las habi-
tualmente utilizadas en depresión (50-150 mg/día) pero coincidentes con las empleadas en
el tratamiento del dolor de origen neuropático. En ancianos, se recomienda comenzar por
dosis bajas (10-25 mg en dosis divididas), y si es necesario se podría incrementar lentamen-
te.
Aunque la ciclobenzaprina (Yurelax®) es en realidad un relajante muscular indicado ex-
clusivamente en el tratamiento de espasmos musculares, tanto su estructura química como
su perfil farmacológico recuerdan abiertamente a los de la amitriptilina. Diversos ensayos
clínicos han encontrado que la ciclobenzaprina (10-40 mg/día) era significativamente supe-
rior al placebo en el control del dolor y en la mejora de la calidad del sueño; en concreto, el
dolor parece mejorar a corto plazo (especialmente, a partir de la cuarta semana), aunque
posteriormente el efecto disminuye. Por su efecto sedante se recomienda la administración
2-3 horas antes de acostarse. Se ha estimado que el número necesario de pacientes a tratar
(NNT) para conseguir mejoría tanto en el dolor como en la calidad del sueño es de 4,8.
Los inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina parecen mos-
trar eficacia en la reducción del dolor, las alteraciones del sueño y la depresión con una
pequeña dimensión del efecto. Algunos datos han encontrado que la duloxetina con dosis
de 60 mg/día, disminuye significativamente el dolor y mejora el sueño, el estado de ánimo,
la calidad de vida y la capacidad funcional. La duloxetina (en España, Cymbalta®, Xeris-
tar®) consiguió la aprobación de la FDA para esta indicación en junio de 2008. El fármaco
parece reducir la intensidad media del dolor, así como el dolor en los puntos sensibles, y
mejorar la calidad de vida, siendo la dosis administrada para conseguir este efecto de hasta
120 mg al día. Todo ello, con independencia de si el paciente tiene o no depresión, lo que
enfatiza el efecto diferencial de estos fármacos, en función de su dosis y tipo de paciente.
Sin embargo, la EMA (Unión Europea) rechazó en octubre de 2008 esta indicación, ale-
gando que aunque podía observarse algún grado efecto en los estudios a corto plazo pre-
sentados, la consistencia de los datos era insuficiente como para concluir en un efecto rele-
vante de la duloxetina (dosis de 20 a 120 mg/día) en pacientes con fibromialgia5.
El milnacipram – no comercializado en España – fue autorizado por la FDA estadouni-
dense en 2009 para la fibromialgia, sobre la base de que producía mejoras de hasta un 50%
en hasta un tercio de los pacientes. Como ocurre con otros antidepresivos, el efecto del
milnacipram sobre el dolor y la fatiga parece ser independiente, en principio, de su efecto
antidepresivo. Tal como ocurrió con la duloxetina, el registro de milnacipran fue rechazado
por la EMA6 en julio de 2009, alegando que la eficacia encontrada en los estudios a corto
plazo presentados era poco consistente y que el efecto registrado no había demostrado ser
clínicamente significativo.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina parecen tener una menor
dimensión del efecto en la reducción del dolor que los antidepresivos anteriormente men-
cionados. En cualquier caso, parece que la fluoxetina (20-70 mg/día) ha mostrado una
ligera superioridad sobre el placebo en el control de los síntomas dolorosos, así como sobre
la fatiga, la limitación funcional y los síntomas depresivos.
Hay algún dato aislado y no contrastado de que los IMAO (inhibidores de la monoamino
oxidasa) podrían reducir moderadamente el dolor. Por el contrario, otros antidepresivos,
como citalopram o nortriptilina, no han mostrado ningún efecto diferencial frente a place-
bo.

Antiepilépticos
La utilización de agentes antiepilépticos en el tratamiento de la fibromialgia se justificó en
su momento en razón a la hipótesis etiológica según la cual la enfermedad podría ser el
reflejo de una hiperexcitabilidad patológica del Sistema Nervioso Central, algo que la rela-
cionaría genéricamente con las patologías epilépticas. No se ha encontrado una relación
entre fibromialgia y epilepsia, pero sí se ha podido constatar que algunos antiepilépticos
podrían resultar útiles para el control de determinadas manifestaciones de la fibromialgia.
En concreto, el primer fármaco que consiguió la aprobación por la FDA para la indicación
de fibromialgia fue la pregabalina (Lyrica®), en Junio de 2007. Pese a su evidente relación
estructural con el ácido gamma aminobutírico (GABA), el principal aminoácido neuroin-
hibitorio del Sistema Nervioso Central, su mecanismo farmacológico no parece tener nada
que ver con ello y, de hecho, actúa uniéndose de forma selectiva y con una elevada afinidad
a una subunidad auxiliar específica (proteína alfa-2-sigma) de los canales de calcio depen-
dientes de voltaje presentes en la membrana neuronal. Esto conduce a un bloqueo de dicho
canal iónico, con la consiguiente reducción de la entrada de calcio en la neurona; por ello,
aunque la membrana neuronal experimente un proceso de despolarización – por estímulo
externo procedente de otras neuronas –, no habrá incremento de las concentraciones intra-
neuronales de calcio. La consecuencia de esta acción es una reducción de la liberación neu-
ronal de neurotransmisores, que es especialmente marcada en el caso de que la neurona
haya sido estimulada anteriormente. El resultado es un bloqueo o amortiguación de la dis-
persión de la señal excitatoria neuronal, tanto en lo que se refiere a la descarga epileptóge-
na, como en la señal dolorosa de origen neuropático.
Algunos ensayos clínicos han mostrado que con dosis de 300-450 mg al día, la pregabalina
produce una reducción del dolor de más del 50% en casi el 30% de los pacientes tratados.
Además mejora la calidad de sueño y el estado general, así como la ansiedad y la fatiga,
aunque en estas últimas, la magnitud del efecto parece ser bastante modesto.

5 European Medicines Agency. Refusal assessment report for Cymbalta. Procedure No. EMEA/H/C/572/II/26.
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Assessment_Report_-
_Variation/human/000572/WC500076168.pdf
6 European Medicines Agency. Refusal assessment report for Impulsor. Procedure No. EMEA/H/C/001122.

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-
_Public_assessment_report/human/001122/WC500089831.pdf
Pese a la autorización por parte de la FDA estadounidense de la indicación de fibromialgia
para la pregabalina, dicha indicación fue rechazada en Europa 7 (junio 2009), alegando que
las diferencias observadas en dolor y calidad de vida en relación al placebo no eran clínica-
mente significativas. Por otro lado, tampoco la EMA consideró demostrado el manteni-
miento de la eficacia a largo plazo de la pregabalina, a pesar de que un estudio norteameri-
cano había encontrado una diferencia estadísticamente significativa frente a placebo tras
seis meses de tratamiento. Asimismo, la EMA tomó en cuenta el perfil toxicológico de la
pregabalina y la alta tasa de abandonos del tratamiento debido a la incidencia de eventos
adversos
Estrechamente relacionada con la pregabalina, la gabapentina – de hecho, ésta fue la pre-
cursora de la pregabalina – también ha sido estudiada en pacientes con fibromialgia. Con
dosis de 1,2-2,4 g/día parece reducir el dolor de forma significativa.

Analgésicos
Parece obvio que los analgésicos formen parte del tratamiento farmacológico de la fibro-
mialgia, atendiendo a la condición intensa y generalizadamente dolorosa de la enfermedad.
Sin embargo, dicha obviedad es, en efecto, solo aparente.
La mayoría de los analgésicos estudiados en el tratamiento de la fibromialgia no han de-
mostrado ningún efecto favorable sobre los pacientes. Prácticamente el único analgésico
que ha mostrado algún grado de utilidad en esta condición es el tramadol que, solo o aso-
ciado con paracetamol, parece que es superior al placebo en el control del dolor y produce
una mejoría de la calidad de vida; bien es cierto que la diferencia con respecto al placebo es
escasa.
El tramadol ejerce su acción al unirse a los receptores opiáceos mu y, en menor medida, a
los kappa y delta. Sin embargo, el principal mecanismo analgésico implicado en los pacien-
tes con fibromialgia posiblemente sea el bloqueo de la recaptación de noradrenalina y sero-
tonina. De hecho, no parece que los analgésicos opioides puros – de acción exclusiva sobre
receptores mu opioides –, como la morfina, produzcan resultados satisfactorios en fibro-
mialgia, lo cual, unido a la potencial aparición de efectos secundarios provocados por estos
fármacos en unos pacientes especialmente sensibles en general, no aconsejan su uso en
fibromialgia.
En relación al uso aislado de paracetamol, hay pocos datos consistentes que avalen su
utilidad en fibromialgia, a pesar de lo cual la mayoría estos pacientes le consideran un tra-
tamiento eficaz. Por su parte, ni los corticosteroides ni los AINE (antiinflamatorios no
esteroídicos) han demostrado ningún tipo de eficacia en fibromialgia, por lo que el uso de
ambos tipos de fármacos es desaconsejable para esta indicación.

Otros fármacos
Se han investigado otros muchos tipos de medicamentos aunque, en general, con resulta-
dos muy decepcionantes. Por otro lado, la disponibilidad de ensayos clínicos amplios y
metodológicamente rigurosos es prácticamente nula y los pocos datos disponibles suelen
referirse a estudios pequeños, de corta duración y poco fiables en términos estadísticos.
En cualquier caso, se sigue trabajando en investigación clínica. Un ejemplo de ello es el
estudio para contrastar la posible utilidad de los agentes dopaminérgicos, empleados habi-
tualmente en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Dicha utilización se basa en la
hipótesis de que las descargas de adrenalina que se producen en el locus ceruleus podrían ser
las responsables de las alteraciones del sueño en los pacientes con fibromialgia. Por ello,
actuando sobre la modulación de la dopamina, teóricamente se podrían controlar dichas

7 European Medicines Agency. Refusal assessment report for Lyrica. Procedure No. MEA/H/C/000546/II/0024.
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Assessment_Report_-
_Variation/human/000546/WC500076177.pdf
descargas y mejorar así la calidad del sueño de estos pacientes. En concreto, un pequeño
ensayo clínico realizado sobre 60 pacientes, estudió el empleo de pramipexol (Mirapexin®
y EFG) en pacientes con fibromialgia.
Se trata de un agonista dopaminérgico, no relacionado con los derivados ergoloides, y con
una marcada selectividad hacia la familia de receptores D2 de la dopamina (D2, D3 y D4),
con acción tanto sobre los receptores presinápticos (autoreceptores, reguladores de la libe-
ración de dopamina) como postsinápticos; entre ellos, es especialmente selectivo hacia los
D3. Carece prácticamente de efectos sobre los receptores D1. Además, posee ligeros efectos
agonistas sobre receptores alfa 2-adrenérgicos. Los datos sugieren un efecto significativo en
la reducción del dolor, con mejoras adicionales en la fatiga, la capacidad funcional y el esta-
do general. En cualquier caso, la evidencia clínica es débil y se requieren estudios más am-
plios y prolongados que confirmen los a nteriores.
Asimismo, son necesarios más estudios para corroborar el beneficio clínico del oxibato
sódico, la somatropina – hormona del crecimiento – o de la nabilona o el cannabis, por lo
que actualmente no se recomienda su uso en la práctica clínica habitual para el tratamiento
de los síntomas de la fibromialgia. Tampoco hay suficiente evidencia clínica como para
recomendar el empleo de la ketamina ni de la lidocaína en esta condición.

Tratamiento rehabilitador y físico

Entre las intervenciones extrafarmacológicas más eficaces para el tratamiento de los pacien-
tes con fibromialgia se encuentra el ejercicio aeróbico. Aunque la educación del pacien-
tes es importante, como única intervención tiene un impacto mínimo en la limitación fun-
cional. Sin embargo, la combinación de educación y ejercicio físico aeróbico es mucho más
eficaz que cada una de ellos por separado. En cualquier caso, existe un amplio consenso
acerca la utilidad de los programas de ejercicios físicos y, por ello, forman parte de las re-
comendaciones básicas para pacientes con fibromialgia.
Los ejercicios físicos aeróbicos utilizan grandes grupos musculares a los que se somete a
movimientos repetidos, provocando un aumento de la frecuencia cardiaca pero sin superar
el umbral anaeróbico (hasta 70-85% de la frecuencia cardiaca máxima para la edad). En los
pacientes con fibromialgia es necesario comenzar con una intensidad de entrenamiento
menor de lo normal (del 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima) y una frecuencia mayor,
para que una vez adaptados a la práctica de ejercicio pueda incrementarse la intensidad y
disminuir la frecuencia. Los más comunes consisten en ejercicios en carga (caminar, danza)
y en descarga (bicicleta, natación, etc.). El ejercicio aeróbico ha demostrado claramente
mejorar el dolor, la sensación global de bienestar, la función física y parece tener un leve
efecto, estadísticamente no significativo, sobre la sensibilidad dolorosa a la presión; por su
parte, no parece que produzca resultados sobre la depresión ni sobre la sensación general
de fatiga. No obstante, parece existir una ventana terapéutica para el ejercicio físico aeróbi-
co, ya que demasiado ejercicio puede incrementar la intensidad de los síntomas y demasia-
do poco resulta ineficaz.
Más allá de los ejercicios aeróbicos, los de fortalecimiento muscular pretenden mejorar la
fuerza, resistencia y potencia muscular realizando contracciones musculares contra deter-
minadas resistencias, tales como bandas elásticas, pesas o el propio peso del paciente. Aun-
que menos estudiados que los ejercicios aeróbicos, algunos apuntan a una mejoría significa-
tiva en el dolor, la sensación global de bienestar, sensibilidad dolorosa a la presión y depre-
sión.
No obstante el positivo papel del ejercicio físico en los pacientes con fibromialgia, debe
tenerse en cuenta que para que un programa de ejercicios sea eficaz un requisito esencial es
que el paciente lo tolere y lo realice. La intensidad inicial debe ser siempre inferior a la re-
comendada para la población general, para evitar el abandono prematuro del paciente; pos-
teriormente puede irse incrementando hasta llegar a un nivel de intensidad moderado. Por
otro lado, debe mantenerse el ejercicio durante periodos prolongados (al menos 6-12 me-
ses) para alcanzar resultados claramente favorables, lo que supone buscar la implicación y el
compromiso del propio paciente. Para ello, hay que tener en cuenta que no debe suponer
un incremento significativo del dolor para el paciente, aunque es tan previsible como inevi-
table que, sobre todo al principio del programa, haya ciertas molestias. Además, es preciso
que el ejercicio sea agradable, sencillo y que el paciente lo pueda incorporar fácilmente en
su rutina diaria. Obviamente, la supervisión inicial por un profesional (fisioterapeuta o edu-
cador físico) mejora el cumplimiento y la realización de los ejercicios en grupo también
puede favorecer la interacción social y aumentar la motivación.
Aunque no se dispone de una evidencia clínica excesivamente contundente, parece que
podría haber un efecto positivo a corto plazo con la aplicación de láser, así como con la
termoterapia superficial, los campos magnéticos y la corriente directa transcraneal.
Por el contrario, no se ha demostrado de forma suficiente el efecto beneficioso del trata-
miento quiropráctico y del masaje en el tratamiento de la fibromialgia y, por tanto, no se
recomienda su uso.

Otros tratamientos
El tratamiento psicológico es también otras de las partes importante del enfoque global
terapéutico de la fibromialgia. Básicamente, las dos modalidades de terapia psicológica más
estudiadas son la terapia conductual operante (TCO) y, particularmente, la terapia cogni-
tivo-conductual (TCC), de la que existe una amplia experiencia que demuestra su utilidad
en la mejora del comportamiento relacionado con el dolor, la autoeficacia, las estrategias de
afrontamiento y la función física global, aunque por sí sola el efecto sobre otros síntomas
(dolor, fatiga y sueño) no parece ser significativo. A pesar de ello, la TCC parece reducir
significativamente el número de visitas médicas.
El objetivo de la terapia cognitivo-conductual es dotar a los pacientes de estrategias para
que puedan controlar ellos mismos sus vidas, manteniendo la mayor funcionalidad. Para
ello aplica un amplio conjunto de técnicas de eficacia contrastada, tales como la relajación,
el biofeedback8, la reestructuración cognitiva, la resolución de problemas, el control de estí-
mulos, la reinterpretación sensorial, el manejo de contingencias, etc.
Por lo que se refiere a la terapia conductual operante , parece haber demostrado su efecto
sobre la reducción del número de visitas médicas que realizan los pacientes. Por el contra-
rio, y aunque se dispone de algunos resultados positivos preliminares, no hay todavía sufi-
ciente evidencia científica para recomendar la hipnosis, la imaginería guiada u otras técni-
cas, como la intervención mediante escritura.
En general no existe evidencia sobre la eficacia de las mal llamadas terapias naturales en el
tratamiento de la fibromialgia. Este término, ambiguo y frecuentemente distorsionado, in-
cluye multitud de técnicas; aunque algunas de ellas tienen fundamentos y metodologías
serias, otras carecen del más mínimo rigor y se mueven en el ámbito de una ambigüedad
calculada. Por ello, tal vez sería preferible hablar de terapias complementarias y alterna-
tivas. Sea como fuere, en el ámbito de la fibromialgia no hay suficiente evidencia como
para recomendar la acupuntura en estos pacientes, aunque algunos estudios parecen sugerir
una leve mejora del dolor. Igualmente, algunos datos preliminares sugieren que el Taichi
podría presentar beneficios en pacientes con fibromialgia, pero no se ha demostrado ple-

8Este término inglés podría traducirse como bioretroalimentación y se refiere al método para ganar el control de los procesos
del cuerpo para aumentar la relajación, para disminuir el dolor, y para desarrollar modelos más sanos, más eficaces de
hacer frente a los problemas cotidianos de la vida. El biofeedback clínico utiliza una serie de instrumentos especializados
para vigilar varios procesos fisiológicos mientras ocurren. Los gráficos móviles en una pantalla del ordenador, los pitidos
o unos números, "reflejan" cambios mientras estos ocurren en el cuerpo. El entrenamiento de Biofeedback familiariza
con la actividad en diversos sistemas del cuerpo y de esta forma permiten aprender a controlar esta actividad para dismi-
nuir la tensión y para mejorar la salud. El Biofeedback permite saber cuándo está cambiando la fisiología del paciente en la
dirección deseada.
namente su eficacia. Tampoco hay suficiente evidencia científica para recomendar la ho-
meopatía, la ozonoterapia, el Qi-Gong, el Reiki u otras terapias complementarias o alterna-
tivas en el tratamiento de la fibromialgia.

Recomendaciones terapéuticas específicas

Pese a que la justificación científica que avala la mayoría de los tratamiento ensayados en
los pacientes con fibromialgia es muy variada y, en la mayoría de los casos, escasa y contro-
vertida, en lo que sí parece existir un acuerdo generalizado es en que un enfoque terapéuti-
co múltiple que incluya, además del tratamiento farmacológico, educación, abordaje psico-
lógico y ejercicios aeróbicos, mejora el dolor, la fatiga, la depresión, las alteraciones del sue-
ño, la limitación funcional y la autoeficacia; aunque, lamentablemente, no hay evidencia
científica de que su eficacia se mantenga largo plazo.
Por otro lado, la existencia de una amplia diversidad dentro del colectivo de pacientes con
fibromialgia, ha empujado a varias sociedades científicas a establecer unas recomendaciones
para el tratamiento de la fibromialgia, considerando para ello como criterio diferenciador a
la clasificación de Giesecke, mencionada anteriormente. Se trata de las Recomendaciones
del Panel de Expertos del Documento de Consenso Interdisciplinar para el Trata-
miento de la Fibromialgia.
Dicho Panel establece una serie de recomendaciones generales para todos los pacientes,
entre las que cabe destacar que los programas de ejercicios son uno de los tratamientos
básicos; el ejercicio aeróbico (caminar, bicicleta) es el que ha demostrado mayor evidencia
científica de eficacia, pudiendo mejorar la sensación global de bienestar, la función física y,
probablemente, el dolor y la hiperalgesia. Asimismo, el Panel establece que en pacientes
con fibromialgia se deben evaluar los niveles de depresión y de catastrofismo porque estos
datos tienen implicaciones terapéuticas. También aconseja realizar intervenciones educati-
vas bien diseñadas, ya que pueden mejorar algunos parámetros como la autoeficacia, el
catastrofismo, la calidad de vida, etc.).
La clasificación de Giesecke establece, como se ha indicado en un epígrafe anterior, tres
grupos de pacientes. El Grupo 1 representa el paciente típico, especialmente a los que son
atendidos en el ámbito de atención primaria. Su rasgo particular es que muestran un incre-
mento sólo moderado de la sensibilidad dolorosa a la presión, muy inferior a la observada
en los grupos 2 y 3, aunque la intensidad subjetiva del dolor es similar en los 3 grupos. Este
subgrupo es el más numeroso e incluye aproximadamente al 50% de las pacientes que reú-
nen criterios clínicos de fibromialgia. En resumen, se caracteriza por una hiperalgesia baja,
puntuaciones intermedias en los cuestionarios específicos de depresión y ansiedad, y un
nivel moderado de catastrofismo y de la capacidad de afrontamiento del dolor. En estos
pacientes, el Panel recomienda, entre otras cosas, evitar el uso de paracetamol y AINE para
el tratamiento de la fibromialgia, salvo en el caso de que existan enfermedades asociadas
que justifiquen su uso, tratar la depresión asociada a la fibromialgia mediante antidepresivos
inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) o duales serotonina-noradrenalina. La
amitriptilina en dosis bajas (25-50 mg) puede mejorar el dolor, la fatiga, el sueño y la calidad
de vida; igualmente, la pregabalina es superior al placebo en la reducción del dolor, la mejo-
ra del sueño y la calidad de vida . Otras opciones de tratamiento son ciclobenzaprina, tra-
madol, gabapentina, pramipexol y oxibato sódico, aunque con un grado inferior de eviden-
cia científica favorable.
El Grupo 2 se caracteriza por un elevado grado de dolor junto a la presencia de elevadas
puntuaciones en cuestionarios de depresión y de catastrofismo. El Panel considera que la
depresión es un aspecto clave en el tratamiento del dolor porque disminuye la eficacia de
los analgésicos. El catastrofismo también correlaciona con mayor intensidad y sensibilidad
al dolor, así como a mayor discapacidad. Por otra parte, está demostrado que el papel del
catastrofismo, como factor de cronificación y discapacidad, es mucho más importante en la
fibromialgia que en otras enfermedades. Por ello, el Panel recomienda que si existen niveles
moderados o graves de depresión se recomienda utilizar un antidepresivo, siendo de elec-
ción los duales: duloxetina (60-120 mg/día) o milnacipram (100 mg/día), aunque este últi-
mo no está comercializado en España. Los antidepresivos tricíclicos son igual de eficaces,
pero presentan múltiples efectos secundarios e interacciones medicamentosas, por lo que
son peor tolerados en pacientes polimedicados, como es habitual en fibromialgia. Asimis-
mo, en caso de niveles elevados de hiperalgesia está indicado el uso de gabapentina o pre-
gabalina . Con un nivel menor de evidencia científica, el Panel considera que si existen nive-
les moderados o graves de ansiedad puede recomendarse utilizar un antidepresivo (ISRS,
duloxetina o venlafaxina) o pregabalina.
Por último, el Grupo 3 se caracteriza por presentar valores normales de depresión y ansie-
dad, muy bajos valores de catastrofismo y el más elevado control percibido sobre el dolor,
pero elevada hiperalgesia y sensibilidad al dolor. Dadas sus características, este grupo es el
que teóricamente menos se beneficiaría de un tratamiento farmacológico encaminado a
mejorar el estado anímico, o al menos que intente ayudar a afrontar los síntomas anímicos
relacionados con la enfermedad. Tampoco sería el grupo más indicado para realizar terapias
cognitivas encaminadas a reforzar dicho estado anímico y/o de afrontamiento de la enfer-
medad, ya que éste se encuentra en un nivel adecuado.
De acuerdo con lo anterior, el Panel considera que en los pacientes del Grupo 3 serían re-
comendables terapias psicológicas de mantenimiento a lo largo de la enfermedad de las
variables positivas. Con un nivel inferior de evidencia científica, se estima que en pacientes
con fibromialgia con alto grado de afrontamiento de la enfermedad y con bajo perfil catas-
trofista de su problema, no se puede recomendar de forma general tratamiento farmacoló-
gico y/o psicológico de tipo cognitivo-conductual, ya que parten de un adecuado nivel para
convivir con su enfermedad; en cualquier caso, el tratamiento farmacológico se debería
proponer para tratar el dolor y los síntomas añadidos a la enfermedad, según la evidencia
clínica disponible y experiencia del médico, al igual que en los otros grupos. Finalmente, se
debe recomendar ejercicio aeróbico supervisado, como en el resto de grupos.

ATENCIÓN FARMACÉUTICA
La extraordinaria complejidad de la fibromialgia, su amplia gama de síntomas, el descono-
cimiento de su etiología y la ausencia de marcadores biológicos que permitan su objetiva-
ción y evolución cuantitativa, constituye un entramado de dificultades que hacen del pa-
ciente una víctima frecuentemente incomprendida y terapéuticamente insatisfecha. Con
esta perspectiva, la atención que requiere el paciente con fibromialgia es, obviamente, mul-
tidisciplinar.
La dificultad para alcanzar un diagnóstico médico, la ausencia de un tratamiento auténtica-
mente eficaz, así como la sensación de impotencia que llegan a soportar muchos de los
pacientes – frecuentemente tratados como enfermos imaginarios – tienden a acrecentar su ais-
lamiento y su desconfianza en el sistema sanitario y, en muchas ocasiones, en la propia so-
ciedad. Por ello, cualquier esfuerzo que se realice en afrontar este problema y luchar contra
el aislamiento y la incomprensión será bienvenido.
La fibromialgia requiere un cuidadoso y pormenorizado diagnóstico médico. Pero, para
ello, es preciso que el paciente acuda a la consulta médica. Dada la condición de la propia
enfermedad, frecuentemente asociada a otras, puede pasar fácilmente desapercibida para el
paciente, que entiende que muchos de sus síntomas están relacionados con la enfermedad
previamente diagnosticada. En otros casos, la existencia de un cuadro depresivo o de an-
siedad generalizada, asociado o no a la fibromialgia, puede enmascarar a esta última.
¿Qué puede hacer sospechar al farmacéutico la posibilidad de fibromialgia en un paciente y,
en consecuencia, remitirle al médico para su adecuado diagnóstico? Básicamente, los si-
guientes elementos:
 - Dolor crónico (más de tres meses) persistente, que no remite significativamente con
la administración de analgésicos convencionales (paracetamol, ibuprofeno, etc.) y
está distribuido por la mayoría del cuerpo, afectando al menos a tres de los cuatro
cuadrantes.
- Dolor localizado en varios puntos distantes del cuerpo al mismo tiempo, que au-
menta con la palpación
- Sensación permanente de fatiga, especialmente al levantarse, pero que no cede del
todo a lo largo del día. Frecuentemente acompañado de insomnio.
En el caso de que se haya establecido el diagnóstico médico correspondiente, es importante
mantener una estrecha colaboración con el médico, para evitar cualquier discrepancia que
pudiera acrecentar la sensación de aislamiento o incomprensión por el paciente. Se ha ha-
blado sobre la importancia de proporcionar al paciente una cuidada información sobre el
diagnóstico, el pronóstico y las alternativas terapéuticas; aunque esto es un enfoque general
para todas las enfermedades crónicas, requerido para facilitar el afrontamiento de la enfer-
medad y la relativización de sus consecuencias por el paciente, en el caso de la fibromialgia
resulta especialmente relevante.
En cualquier caso, el paciente debe ser informado desde el principio sobre las característi-
cas de la fibromialgia, desdramatizando la evolución, buscando su colaboración y su con-
fianza, y ofreciéndole unas expectativas positivas, y ello incluye, si el paciente lo estima
oportuno, también a la familia y especialmente a la pareja.
Es importante tener en cuenta que se trata de un paciente intensamente polimedicado y es
frecuente la existencia de comorbilidad, por lo que la paciencia y la dedicación del tiempo
necesario son imprescindibles. Sin olvidar la necesaria coordinación con el médico, es fun-
damental reafirmar al paciente una información básica pero rigurosa sobre qué es la enfer-
medad, con qué medicamentos se trata y qué puede esperarse de ello, consejos para afron-
tar la enfermedad correctamente y cómo minimizar en lo posible sus consecuencias. Las
ideas fundamentales a trasladar al paciente es que la fibromialgia consiste básicamente en
un conjunto de síntomas de curso crónico que habitualmente no son excesivamente graves,
entre los que el más frecuente es el dolor muscular. Debe informarse de que la causa de la
enfermedad es actualmente desconocida, pero que se sigue investigando intensamente en
este campo y previsiblemente acabará por establecerse su origen y, con ello, mejorará nota-
blemente la eficacia del tratamiento y se ampliarán las opciones del mismo. A pesar de que
es una enfermedad crónica, en muchos casos se logra un control aceptable de la enferme-
dad, aunque en ocasiones la enfermedad es refractaria y conduce a limitaciones funcionales
significativas. Con todo, si el tratamiento establecido por el médico se sigue con rigor y se
ponen en práctica todas las recomendaciones – incluyendo la realización de ejercicio físico
aeróbico de forma frecuente y regular –, la gran mayoría de los pacientes con fibromialgia
mejoran sustancialmente.
Dada la inexistencia de un único tratamiento farmacológico que controle todos los sínto-
mas, la condición crónica de la enfermedad y su frecuente comorbilidad, el paciente con
fibromialgia está habitualmente polimedicado, lo que implica la conveniencia de un segui-
miento farmacoterapéutico especialmente estrecho, con particular énfasis en la adherencia
al tratamiento prescrito y la prevención/detección de posibles interacciones farma-
cológicas y de efectos adversos.
En relación a la adherencia al tratamiento, la Organización Mundial de la Salud lo define
como el grado en el cual el comportamiento de una persona (tomar el medicamento, seguir un régimen
alimentario y ejecutar cambios del modo de vida), se corresponden con las recomendaciones acordadas con un
prestador de asistencia sanitaria. Por consiguiente, podríamos decir que el nivel de incumpli-
miento terapéutico indica el grado en el que el paciente no coincide con la prescripción
médica, tanto en relación con la toma de medicación, como con la realización de una dieta
o la modificación del estilo de vida.
Es importante considerar que la cuestión de la adherencia al tratamiento no consiste tanto
en una obediencia ciega del paciente a las instrucciones de su médico o farmacéutico, sino
más bien la aceptación consciente y libre – en última instancia, el paciente es el principal
responsable de su propia salud – de las instrucciones recibidas y debidamente explicadas.
Por lo tanto, el paciente tiene que ser copartícipe con los profesionales sanitarios de los
objetivos terapéuticos y responsabilidades, para lo cual es imprescindible contar con el nivel
cultural del paciente, sus creencias y sus actitudes vitales.
La adherencia al tratamiento suele englobar dos conceptos complementarios: el cumpli-
miento de la dosis y la forma de administración – que es lo que corresponde al térmi-
no compliance en la literatura científica en inglés – y la persistencia en el tratamiento se-
gún la duración establecida. Aunque en el caso de la fibromialgia la enfermedad es cró-
nica, los tratamientos no tienen por qué ser permanentes o, al menos, no todos tienen por
qué serlo. Por eso, los dos conceptos mencionados son importantes e implican va-
rios métodos de determinación diferentes, eventualmente al mismo tiempo para evitar una
incorrecta estimación.
Son numerosos los test utilizados para determinar la adherencia terapéutica, aunque posi-
blemente el más utilizado dentro de los test autocomunicados de cumplimiento sea el
cuestionario de Morisky-Green-Levine.
Se trata de un cuestionario que ha sido utilizado en numerosos estudios publicados en re-
vistas científicas internacionales sobre adherencia de tratamientos antihipertensivos, antirre-
trovirales y osteoporosis, entre otros. Consiste en una serie de cuatro preguntas de contras-
te con respuesta dicotómica (sí/no), que pretende registrar la conducta del paciente con
respecto al cumplimiento, asumiendo que si las actitudes son incorrectas el paciente es in-
cumplidor. En este sentido, se considera buen cumplidor a aquél que contesta correcta-
mente a las cuatro preguntas, mientras que a partir de una respuesta incorrecta se califica
como incumplidor
- “¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?”
- “¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?”
- “Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?”
- “Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?”
Junto con el test de Morsky-Green-Levine, hay otros muchos que permiten delimitar con
más o menos precisión el grado de adherencia terapéutica, como el de Haynes-Sackett, el
de Batalla (derivado del test de conocimiento sobre la enfermedad), el de Prochasca-
Diclemente, etc.

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