AVISO DE ACCIDENTE
SEGURO DE AUTOMOVIL
I. DATOS GENERALES
Nombre del Asegurado: No. Identidad:
Ocupación:
Dirección: Teléfono:
Nombre del Conductor: No. Identidad:
Ocupación:
Dirección: Teléfono:
Fecha de Nacimiento: Día: Mes Año Edad: Licencia No.
Fecha de Expedición: Día: Mes Año Lugar de Trabajo:
II. DATOS DEL AUTOMÓVIL ASEGURADO
Marca Modelo: Serie de Chasis: Año:
No. Motor: Placa No. Color:
Uso del Automóvil Acreedor Prendario:
III. DECLARACIÓN DEL ACCIDENTE
Fecha Día: Mes: Año: Hora: Ciudad: Departamento:
Lugar del accidente: Otras señas:
¿Quién autorizó el uso del automóvil asegurado?
Autoridad que hizo el reporte:
Declaración del conductor: Cómo sucedió el accidente y las causas que lo provocaron:
Daños sufridos por el automóvil asegurado:
IV. DATOS DE LOS TERCEROS RESPONSABLES O CULPABLES DEL ACCIDENTE (cuando el tercero es
culpable)
Nombre del propietario: Teléfono:
Dirección:
Nombre del conductor: Teléfono:
Dirección:
Placa No.: Marca: Color:
Dirección Comercial:
V. DESCRIPCIÓN DE OTRO AUTOMÓVIL O DAÑOS A LA PROPIEDAD DE TERCEROS (cuando el Asegurado
es el culpable)
Nombre del propietario: Teléfono:
Dirección:
Nombre del conductor: Teléfono:
Dirección:
Placa No.: Marca: Color:
Descripción de los daños:
VI. DATOS DE PERSONAS LESIONADAS
Nombre: Edad Identidad No. Clase de Lesión Lesiones
___ Automóvil Propio
Dirección: Relación Asegurado ___ Otro automóvil
___ Peatón
Nombre: Edad Identidad No. Clase de Lesión Lesiones
___ Automóvil Propio
Dirección: Relación Asegurado ___ Otro automóvil
___ Peatón
Nombre: Edad Identidad No. Clase de Lesión Lesiones
___ Automóvil Propio
Dirección: Relación Asegurado ___ Otro automóvil
___ Peatón
Hospital donde fueron atendidos: No. de heridos No. de Muertos
Asimismo, autorizó a Equidad Compañía de Seguros, S.A., registrar en la Base de Datos de la Central de Información Sistema Asegurador (CISA)
cualquier reclamo presentado y amparado bajo la Póliza de la cual forma parte el presente documento.
Declaramos que los datos contenidos en esta denuncia han sido revisados por nosotros y son una verdadera
declaración de los hechos:
Lugar y fecha de notificación:
FIRMA DEL ASEGURADO FIRMA DEL CONDUCTOR
