TEMA 12: GARANTÍA Y CONTROL DE CALIDAD EN

INSTALACIONES DE RADIODIAGNÓSTICO DENTAL

1. ASPECTOS GENERALES DE LA GARANTÍA DE CALIDAD EN

RADIODIAGNÓSTICO
1.1. Calidad
1.2. Garantía y Control de Calidad
1.2.1. Diseño de la calidad
1.2.2. Control de la calidad
1.2.3. Mejora de la calidad
2. IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD EN
RADIODIAGNÓSTICO
3. ORGANIZACIÓN Y DESARROLLO DEL PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD
3.1. Medios humanos y responsabilidades. Formación
3.2. Procedimientos para las exploraciones
3.3. Recursos materiales
3.3.1. Adquisición de equipamiento
3.3.2. Intervenciones
3.4. Indicadores globales de la calidad en Radiodiagnóstico
3.4.1. Indicadores de dosis a pacientes
3.4.2. Indicadores de calidad de imagen
3.4.3. Tasa de rechazo de imágenes
3.5. Control de calidad de los aspectos clínicos
3.6. Control de calidad del equipamiento
3.6.1. Sistemas de visualización
3.6.2. Cuartos oscuros y almacenes de películas
3.6.3. Cartulinas y chasis
3.6.4. Procesado
3.6.5. Adquisición de imagen mediante radiología digital
3.6.6. Equipo de RX
3.7. Documentación. Registros
3.8. Auditoría. Revisiones del programa de Garantía de Calidad
1. ASPECTOS GENERALES DE LA GARANTÍA DE CALIDAD EN
RADIODIAGNÓSTICO

1.1. Calidad

La Norma ISO 8402:1994 de la Organización Internacional para la Estandarización define

“Calidad” como:

“El conjunto de características de una entidad que le confieren capacidad para satisfacer
las necesidades expresadas o implícitas del cliente”.

En el ámbito de la salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define, a su vez,

“calidad” de la siguiente forma:

“La Calidad en la Atención a la Salud consiste en el desempeño adecuado (de acuerdo a

estándares) de intervenciones confirmadas como seguras, que son económicamente
accesibles a la población en cuestión, y capaces de producir un impacto positivo en la
mortalidad, morbilidad, discapacidad y desnutrición”.

Hablaremos de producción de “Calidad” en una instalación de Radiodiagnóstico dental,

cuando se estén obteniendo imágenes diagnósticas con calidad suficientemente alta para
proporcionar información diagnóstica adecuada, con el coste más bajo posible y mínima
exposición posible del paciente a la radiación.

1.2. Garantía y Control de Calidad

En la línea del concepto de Calidad establecido en el apartado anterior, la Norma ISO

6215:1980 define “Garantía de Calidad” como:

“Todas aquellas acciones planificadas y sistemáticas necesarias para ofrecer la confianza

adecuada en que una estructura, sistema o componente funcionará satisfactoriamente”.

O, aplicado al Radiodiagnóstico médico, y de acuerdo con la OMS,

“Un esfuerzo organizado por parte del personal operativo de un equipo, para asegurar que
las imágenes obtenidas son de calidad suficiente como para proporcionar en todo

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momento información diagnóstica adecuada, al menor coste posible y con la mínima
exposición posible del paciente a la radiación”.

En resumen, y limitándonos al entorno del Radiodiagnóstico médico, para implantar un

sistema de calidad se precisa:

 El esfuerzo conjunto y organizado de todo el personal implicado en la cadena de

obtención y lectura de las imágenes. Para la consecución de los objetivos
marcados en el programa de garantía de calidad es preciso que todo el personal
implicado en el mismo, lo conozca, lo asuma y lo cumpla en la parte que les
corresponda, independientemente del nivel de responsabilidad que deba ser
asumido por algunos de los miembros del equipo.
 Establecer los medios que garanticen la calidad diagnóstica de las imágenes, la
optimización de costes y la minimización de dosis.
 Plantear las estrategias que aseguren que calidad de imagen, costes y dosis
cumplen lo indicado en el punto anterior de forma continuada en el tiempo.
 Incluir aspectos de evaluación del propio sistema de calidad, de forma que
conduzcan a una mejora del proceso diagnóstico continuada y progresiva.
 Las tres etapas a cubrir para asegurar que nuestra labor diagnóstica se lleva a
cabo con calidad serán:

1.2.1. Diseño de la calidad

Planear y desarrollar el proceso. Esto es, elaborar un programa de Garantía de Calidad.

1.2.2. Control de la calidad

Es una parte básica del programa de Garantía de Calidad, pues servirá para garantizar
que las actividades del programa ocurran tal y como fueron planeadas. De acuerdo a la
OMS, “incluye monitorización, evaluación y mantenimiento en niveles óptimos de todas
aquellas características de funcionamiento que puedan ser definidas, medidas y
controladas”.

Frente al sentido de continuidad y globalidad del concepto de “Garantía de Calidad”,

“Control de Calidad” hace referencia a la supervisión y monitoreo realizado de forma
continuada, en base a la programación y frecuencia que se haya establecido, con el objeto
de confirmar que se está procediendo de acuerdo al programa, y que los miembros del
equipo están siguiendo sus directrices. Para el establecimiento del “Control de Calidad”
será pues preciso definir unos indicadores de calidad medibles (en nuestro caso
relacionados fundamentalmente con la calidad de imagen y la dosis a pacientes), recoger

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 y analizar datos de forma periódica y/o puntual, y actuar de acuerdo a los mismos según lo
que se establezca en el programa de Garantía de Calidad.

1.2.3. Mejora de la calidad

Como resultado de la información recogida a partir del control de calidad, de la resolución

continua de problemas encontrados, y del sistema de autoevaluación incluido en el
Programa de Garantía de Calidad, la calidad del proceso diagnóstico se debe ir
incrementando con el paso del tiempo.

2. IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD EN

RADIODIAGNÓSTICO

De acuerdo con el Real Decreto 1976/1999, por el que se establecen los criterios de
calidad en Radiodiagnóstico, será obligatorio implantar un programa de Garantía de
Calidad en todas las unidades asistenciales de Radiodiagnóstico, que asegure “la
optimización en la obtención de las imágenes y la protección radiológica del paciente y
que las dosis recibidas por los trabajadores expuestos y el público en general, tiendan a
valores tan bajos como pueda razonablemente conseguirse”.

Podríamos añadir para completar el objetivo del programa, que la calidad de imagen con
mínimas dosis, tendría que intentar alcanzarse con los menores costes posibles
(incluyendo los correspondientes al riesgo radiológico y los propios de la puesta en
marcha del programa de garantía de calidad).

La obligatoriedad de implantar el Programa de Garantía de Calidad se recuerda así mismo

en el Real Decreto 1085/2009, de 3 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre
instalación y utilización de aparatos de rayos X con fines de diagnóstico médico. En este
Real Decreto se establece la obligatoriedad de implantar un Programa de Protección
Radiológica en cada instalación de RX con fines de diagnóstico médico, y se indica que de
forma opcional se podrá redactar un único documento que incluya ambos programas.

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3. ORGANIZACIÓN Y DESARROLLO DEL PROGRAMA DE GARANTÍA
DE CALIDAD

En el Art. 2 del RD 1976/1999, se establecen los mínimos que deberán estar incluidos en
el programa. Estos son los siguientes:

 Descripción de medios humanos y materiales disponibles para la realización de la

actividad diagnóstica, con indicación del nivel de responsabilidad y autoridad de
cada miembro del equipo.
 Programas de formación para la utilización del equipamiento utilizado en la cadena
de imagen y en Protección Radiológica. Inclusión en los mismos de aspectos que
aseguren el entrenamiento continuado y el conocimiento de nuevas técnicas.
 Programa de control de calidad de los aspectos clínicos.
 Programa de control de calidad de todo el equipamiento utilizado en la cadena de
imagen, y del propio equipamiento empleado para la realización de medidas.
 Procedimientos para la evaluación de la dosis a pacientes y calidad de imagen
clínica. Descripción de indicadores utilizados.
 Controles de tasa de rechazo de imágenes.
 Medidas de verificación de niveles de radiación en puestos de trabajo y lugares
accesibles al público.
 Procedimientos para el registro de incidentes o accidentes, así como de la
investigación subsiguiente y las medidas correctoras que se apliquen.

Y aún cuando sólo se nombra el establecimiento de un sistema de auditoria externa (por

parte de la autoridad sanitaria competente) será preciso incluir criterios de evaluación
interna, introducción de mejoras y sistemática de revisiones del propio programa de
garantía de calidad.

En los apartados que siguen procedemos a estudiar en profundidad algunos de los

aspectos listados más arriba, haciendo especial hincapié en el control de calidad del
equipamiento.

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 3.1. Medios humanos y responsabilidades. Formación

De acuerdo al Art. 3 del Real Decreto 1976/1999, el titular de la unidad asistencial de

diagnóstico será la persona física o jurídica que tenga responsabilidad legal sobre la
[Link] el titular, sobre él recaerá toda la responsabilidad en lo que respecta al
establecimiento del programa de garantía de calidad de la instalación. Esto es, en
particular la obligación de implantar el programa de garantía de calidad, y garantizar que la
actividad diagnóstica (y todo lo relacionado: recursos humanos y materiales, controles,
registros,...) se desarrolla dentro del marco establecido en el programa.

El mismo artículo recoge la posibilidad de que el titular delegue sus obligaciones (nunca la
responsabilidad) en una o varias personas (Comisión de Garantía de Calidad), en cuyo
caso deberá constar por escrito en el mismo programa quiénes la forman y asumiendo qué
obligaciones.

En lo que se refiere a los recursos humanos de la unidad asistencial de Radiodiagnóstico

(en nuestro caso, instalación de Radiodiagnóstico dental), se debe incluir en el programa
la descripción de los mismos (cualificación, tipo de trabajo, responsabilidad y formación),
sobre los que de forma general el RD 1976/1999 indica “que se adecuarán a lo previsto en
este Real Decreto”.

A la luz del resto del texto del RD 1976/1999, la “adecuación” a que se refiere el párrafo
anterior está relacionada directamente con la cualificación y los aspectos formativos. De
esta forma, todo el personal implicado en la utilización del equipamiento emisor de rayos X
debe:

1. Estar cualificado en las técnicas de aplicación y uso del equipamiento y las

normas de protección radiológica (cualificación profesional y disponibilidad
de Acreditaciones – Director u Operador - de Instalaciones de
Radiodiagnóstico, respectivamente),
2. Estar formado en protección radiológica a nivel consecuente con su nivel de
responsabilidad,
3. Estar formado en lo que respecta a la utilización de nuevos equipos o
implantación de nuevas técnicas, previo al uso clínico,
4. Recibir formación continuada que garantice la actualización de sus
conocimientos.
5. Adicionalmente, y de forma específica, se exige el asesoramiento de
especialistas en Radiofísica Hospitalaria. Estos especialistas serán los
encargados de la verificación de dosis impartidas a los pacientes.

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 3.2. Procedimientos para las exploraciones

Parte básica del programa de garantía de calidad, y exigida en el Real Decreto 1976/1999,
es la inclusión en el mismo de “protocolos escritos de cada tipo de práctica radiológica
estándar para cada equipo elaborados de forma que pueda optimizarse la dosis absorbida
por los pacientes, de acuerdo con la obtención de la información diagnóstica requerida”.

Además los protocolos deben estar sujetos a actualización periódica y revisión necesaria
tras cualquier modificación de equipamiento o técnicas que pudieran afectarlos.

3.3. Recursos materiales

En el programa de garantía de calidad debe incluirse una relación detallada y actualizada

de los recursos materiales con los que se contará para llevar a cabo la actividad
diagnóstica.

También es importante dejar constancia de la ubicación y disponibilidad de toda la

documentación relacionada con los mismos (manuales, contratos de mantenimiento, libros
de incidencias, certificados, informes,...).

3.3.1. Adquisición de equipamiento

El Real Decreto 1976/1999 establece:

 Que en la elaboración de las especificaciones técnicas a cumplir por el

equipamiento participen tanto el odontólogo, como el especialista en Radiofísica
Hospitalaria (cada uno en el ámbito de su competencia). Entre las especificaciones
se incluirá la descripción de parámetros a medir en las pruebas de aceptación.
 Que todo equipo de RX sea sometido a prueba previa a su uso clínico que
determine su aceptación. La prueba debe realizarla el suministrador en presencia
del comprador, e incluir las medidas que previamente se incluyeron en las
especificaciones de compra.
 Los resultados de las pruebas (que deben cumplir los requisitos incluidos en las
especificaciones y los niveles previstos en documentos oficiales aplicables) deben
quedar recogidos en un informe elaborado por el suministrador y aceptado por el
comprador.

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Ya aceptado el equipamiento, y a nivel interno, se debe establecer el estado de referencia
inicial del equipo, generando el correspondiente informe. Esto es, realizar las pruebas que
se indiquen en el programa de garantía de calidad que sirvan para, en el futuro, concluir
acerca de la estabilidad del equipo, comparando estos resultados originales con los de los
controles a realizar periódicamente.

El informe correspondiente a las pruebas de referencia debe archivarse durante el periodo

de vida útil del equipo.

3.3.2. Intervenciones

Al igual que en caso de la adquisición de materiales (y en general con ocasión que

cualquier relación comercial con empresas externas que nos presten un servicio), para
asegurar nuestra calidad será preciso que las empresas que a lo largo del tiempo reparen
o intervengan en nuestro equipamiento, lo haga garantizando la calidad de la actuación.

Qué se exigirá previamente y tras la reparación a estas empresas debe quedar claramente
descrito en el programa de garantía de calidad. En todo caso, y como mínimo, se deberá
cumplir lo incluido en el Art. 15 del Real Decreto 1976/1999.

Básicamente en este artículo se recoge la obligación de que, supuesto que la intervención

afectó a la calidad de imagen o a la dosis al paciente:

 Debe realizarse una verificación del funcionamiento del equipo tras la reparación, y
generarse el correspondiente informe.
 La empresa que reparó debe emitir un certificado de la restitución del
funcionamiento del equipo al estado de referencia anterior a la avería.
 La documentación generada en cada intervención debe archivarse durante el
periodo de vida útil del equipo.

3.4. Indicadores globales de la calidad en Radiodiagnóstico

Lógicamente los indicadores de calidad que establezcamos deberán dar información

acerca de la calidad de las imágenes que estemos produciendo, y de las dosis que
estemos impartiendo a los pacientes, dado el objetivo del programa de garantía de calidad.

Además un control del número de exploraciones que debamos repetir por no considerarlas
aceptables para el diagnóstico, puede ser un buen estimador a nivel general de la calidad
de nuestra producción y de su mejora en el tiempo. Este indicador se recoge en el RD

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1976/1999 y en los Protocolos Nacionales bajo la denominación “tasa de rechazo de
imágenes”.

Veamos cómo definir y evaluar estos indicadores de calidad.

3.4.1. Indicadores de dosis a pacientes

La magnitud relacionada con dosis a paciente, indicada para el caso de exploraciones

simples (sin radioscopia y con número reducido de proyecciones por paciente) es la dosis
superficie a la entrada del paciente (DSE).

La DSE es la dosis medida en un punto de la piel del paciente incluido en el campo de

radiación, teniendo en cuenta la radiación debida a retrodispersión producida en el propio
paciente.

La verificación de dosis a pacientes debe ser llevada a cabo anualmente por un

especialista en Radiofísica Hospitalaria, y los resultados y conclusión constar en un
informe a archivar por parte del titular por un periodo mínimo de treinta años (Art. 16
RD1976/1999).

Para el caso de radiología dental intraoral y siguiendo el Real Decreto 1976/1999, la

verificación se llevaría a cabo según la siguiente secuencia:

 Elegir la exploración más frecuente en la instalación considerada.

 Realizar diez estimaciones de dosis a la entrada del paciente para otros tantos
casos considerados como estándar de la exploración seleccionada, detallando los
aspectos técnicos de la exploración (pieza explorada, tensión, mAs, distancia
foco/película, tamaño del campo, tipo de receptor de imagen).
 Obtener el valor medio de las diez estimaciones; éste será el que comparemos con
el valor de referencia recogido en el Anexo I del RD 1976/1999, o en documentos
nacionales o internacionales (“Protocolo Español de Control de Calidad en
 Radiodiagnóstico” (PECCRX), “Criterios de Calidad de las Imágenes en
Radiodiagnóstico” (UE)), y que deberá ser inferior al mismo.

De acuerdo al Anexo I del RD 1976/1999, si el valor medio obtenido es superior al de

referencia, nos encontraremos ante una anomalía susceptible de aplicación de medidas
correctoras.

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En tal caso, y siguiendo el Art. 14 del mismo RD, la persona en quien recaiga la
responsabilidad de la unidad de Radiodiagnóstico “decidirá qué tipo de exploraciones se
pueden seguir realizando o, si es necesario, suspenderá el funcionamiento del equipo
hasta su reparación”.

Los valores de referencia a utilizar en el caso de radiología dental son (RD 1976/1999):

 Radiología dental intraoral: 7 mGy (radiografías periapicales).

 Radiografía para cefalometría (Telerradiografía): 3 mGy (considerando el valor de
referencia de la exploración convencional lateral de cráneo).
 Ortopantomografía: No se han definido oficialmente hasta el presente ni la
magnitud más adecuada a utilizar como indicador de dosis, ni los correspondientes
valores de referencia. Un sumario de criterios utilizados en varios paises europeos,
junto con estadísticas de valores encontrados, se puede ver en el apartado 5.4.3.
del documento Radiation Protection 136 (UE. 2003) disponible en
[Link] En un
trabajo publicado en 2001 en The British Journal of Radiology (L González, E Vañó,
R Fernández. Reference doses in dental radiodiagnostic facilities. 2001. The British
Journal of Radiology, 74 (2001). 153-156) se propone un valor de referencia de 0,7
mGy para la dosis entrada en paciente en la región occipital.

Para los casos aún sin definir oficialmente, como el de la ortopantomografía, el Anexo I del
RD 1976/1999 establece que, referido a los valores de referencia de dosis a pacientes,
“...hasta que se publiquen y sean aceptados como válidos por los organismos o
sociedades competentes, se tomarán como indicadores los valores promedio iniciales
medidos en cada sala, y se compararán con los que se obtengan en controles posteriores,
no debiendo superar el valor inicial”.

3.4.2. Indicadores de calidad de imagen

Para la evaluación de la calidad de las imágenes obtenidas, el Real Decreto 1976/1999

considera dos posibilidades:

 Estudiar, sobre imágenes reales de pacientes, el cumplimiento de criterios bien

propuestos por sociedades científicas o grupos de expertos, bien por el propio
odontólogo responsable de la instalación.
 Utilizar objetos de prueba que permitan evaluar parámetros físicos que caractericen
la calidad de la imagen (resolución espacial, umbral de sensibilidad a bajo
contraste,...).

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En cualquier caso en el programa de garantía de calidad debe constar por escrito el
procedimiento por el que se ha optado, describiendo con detalle, en el primer caso los
criterios utilizados, y en el segundo los objetos de prueba y parámetros físicos usados
para la evaluación.

Si se opta por la primera de las opciones se puede hacer uso de los criterios incluidos por
la Unión Europea en su documento Radiation Protection 136 (UE. 2003), en concreto en
las tablas 5.3., 5.4., 5.5. y 5.6., correspondientes respectivamente a los criterios para la
exploraciones radiográficas de “aleta de mordida”, intraoral periapical, ortopantomografía y
cefalometría.

Obtenidos los resultados de la evaluación, se considerarán anomalías susceptibles de

aplicación de medidas correctoras, el incumplimiento significativo de los criterios de
imagen que se hayan establecido.

La evaluación de la calidad de imagen clínica debe ser llevada a cabo anualmente, y los
resultados y conclusión constar en un informe a archivar por parte del titular por un periodo
mínimo de treinta años (Art. 16 RD1976/1999).

3.4.3. Tasa de rechazo de imágenes

El número de exploraciones realizadas en las que la imagen obtenida fue considerada no

diagnóstica es un buen indicador global de la calidad en nuestra producción. De igual
forma, una reducción de esta tasa con el paso del tiempo hablará en favor del programa
de Garantía de Calidad y de su adecuada ejecución.

No existe a priori un valor de tasa de rechazo por encima del cuál podamos hablar de
situación “inaceptable”. A modo de información, y recogido en el documento Radiation
Protection 136 (UE. 2003, en Gran Bretaña, se consideraría inaceptable en radiología
dental una tasa de rechazo de exploraciones superior al 10%, y el objetivo en cada
ocasión que se planteara el análisis de rechazo, sería reducir la tasa en un 50% sobre la
de la etapa anterior.

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 3.5. Control de calidad de los aspectos clínicos

Para la consecución del objetivo principal (calidad de imagen, mínimas dosis, mínimos
costes) del programa de Garantía de Calidad, éste debe incidir en cada una de las fases
del proceso diagnóstico:

1. Solicitud de las exploraciones por parte del facultativo u odontólogo prescriptor.

2. Realización de las exploraciones.
3. Lectura de la información obtenida. Emisión de informe por parte del odontólogo.
4. Transmisión de la información al solicitante.
De acuerdo con esta idea, el RD 1976/1999 establece en su Art. 13, que la parte
del programa de garantía de calidad dedicada a los aspectos clínicos deberá
incluir, respecto a cada prueba diagnóstica con rayos X, criterios referentes a:

4.1. Justificación de la prueba.

Importante recordar que en el año 2001 se publicó el Real Decreto 815/2001
“sobre justificación del uso de las radiaciones ionizantes para la protección
radiológica de las personas con ocasión de exploraciones médicas”, en el que se
establece de forma explícita la obligatoriedad de justificación de cada exploración
médica en que se utilicen rayos X, así como de qué forma debe garantizarse esa
justificación.

Textualmente, en el Art. 2 del RD 815/2001 se recoge:

“Los criterios de justificación de las exposiciones médicas deberán constar en los

correspondientes programas de garantía de calidad de las Unidades asistenciales
de Radiodiagnóstico, Radiología intervencionista, Radioterapia y Medicina
Nuclear, y estarán a disposición de la autoridad sanitaria competente.”

A nivel práctico, y con el fin de confeccionar los criterios de justificación para su

inclusión en el programa de garantía de calidad de RX en odontología, se puede
encontrar extensa documentación en el capítulo 3 del documento Radiation
Protection 136 (UE.2003).

4.2. Responsabilidad y supervisión del odontólogo en el ámbito de su competencia

en la realización de la prueba con rayos X.
4.3. Elección de la técnica radiológica adecuada siguiendo protocolos establecidos
y normas de tipo técnico para minimizar la dosis de radiación. Para la
confección de estas normas, puede ser de interés consultar el capítulo 4 de

Tema 12 - Página 11
 Radiation Protection 136 (UE.2003) dedicado precisamente a los factores del
equipamiento que afectan a la reducción de las dosis a los pacientes.
4.4. Elaboración de informes por parte del odontólogo que diagnostique, y
transmisión del mismo al odontólogo o facultativo solicitante.

3.6. Control de calidad del equipamiento

Del programa de Garantía de Calidad deberá necesariamente formar parte un programa

de control de calidad del equipamiento, en el que se incluyan protocolos de medidas del
“equipamiento radiológico, de los receptores de imagen, del sistema de registro de datos,
de los sistemas de procesado, de los sistemas de visualización de imagen (negatoscopios,
monitores y otros), de los equipos de medida” (Art. 2. RD 1976/1999).

Este programa de control de calidad del equipamiento debe contener como mínimo las
pruebas que se consideren esenciales en el Protocolo Español de Control de Calidad en
Radiodiagnóstico (PECCRX).

El responsable que se designe en el programa de Garantía de Calidad deberá emitir un

informe escrito sobre el estado del equipamiento, de los resultados obtenidos y de las
medidas correctoras que corresponda llevar a cabo.

En el conjunto de la cadena de imagen, deberían ser controlados primero aquellos

sistemas más sencillos que no estén influenciados por el resto de sistemas a controlar. De
esta forma se deberían llevar a cabo los protocolos en orden inverso al proceso de
formación de la imagen radiológica. Esto es, comenzar controlando los sistemas de
visualización, para pasar a continuación al procesado de película (incluyendo películas,
chasis y cuartos oscuros) y acabar con las medidas del equipo de rayos X.

Repasamos a continuación, siguiendo este esquema, los parámetros que, de acuerdo al

PECCRX deberían ser controlados en las instalaciones de Radiodiagnóstico dental,
describiendo sus tolerancias y la trascendencia que el ajuste de cada uno de ellos puede
tener en la calidad de imagen o en la dosis al paciente.

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 3.6.1. Sistemas de visualización

Convencionales (negatoscopios)

Una vez obtenida la imagen radiográfica, si está en soporte convencional (película),

debemos proceder a su observación en condiciones ideales de iluminación. Un incorrecto
estado de los negatoscopios o un balance desajustado con respecto a la iluminación
ambiental puede influir negativamente en el diagnóstico.

Los parámetros a controlar, inicial y anualmente, son:

a) Iluminación ambiental

Debe ser menor de 50 lux a 1m. del negatoscopio, con éste apagado.

b) Brillo

El brillo medido en el centro del negatoscopio debe ser mayor de 1700 candelas/m2
(cd/m2).

c) Uniformidad del brillo

La homogeneidad para un punto del negatoscopio se define como el cociente entre la

iluminación en ese punto, y la iluminación en el centro del negatoscopio. De acuerdo con
esta definición, la homogeneidad para cuatro puntos de la periferia del negatoscopio,
representativos de la totalidad del mismo, debe ser mayor que 0,7.

Monitores

Cuando se disponga de imágenes digitales, la calidad y el ajuste del monitor utilizado para
la visualización son trascendentales.

Se precisa una resolución mínima de 1024 x 768 pixels, con un tamaño no inferior a 17
pulgadas para monitor convencional (15 pulgadas para pantalla plana). La resolución en
grises debería estar al menos en 16 bit, con el fin de poder representar adecuadamente
pequeños contrastes.

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Los parámetros a controlar, inicial y anualmente, son:

Representación de la curva característica del monitor (similar a medir el valor de la gamma

del monitor, que es la que establece la relación entre el brillo y el valor del gris en la escala
de grises), iluminación ambiental, ajuste de contraste y brillo, niveles extremos de brillo,
máximo brillo, resolución espacial a alto y bajo contraste, tamaño de la imagen, grado de
distorsión, reproducibilidad temporal del brillo, uniformidad espacial de brillo y el índice de
velo luminoso.

Buena parte de estos parámetros son controlados mediante objetos de test como el
SMPTE.

3.6.2. Cuartos oscuros y almacenes de películas

Unas condiciones inadecuadas de almacenamiento de las películas radiográficas, o del

cuarto oscuro en que se manipulen previo a su procesado, pueden dar lugar a aumento no
admisible del velo o aparición de artefactos, que a la postre, influyen negativamente en la
lectura de las imágenes diagnósticas.

3.6.3. Cartulinas y chasis

En radiología dental “extraoral” se utilizan las películas radiográficas en el interior de

chasis que a su vez incluyen una pantalla intensificadora.

Chasis en mal estado pueden dar lugar a entradas de luz, o mal contacto entre cartulina y
película, por ello en nuestro control de calidad deberemos incluir una prueba de
hermiticidad de chasis (simplemente observando su comportamiento tras ser cargados con
películas y expuestos a luz intensa) y otra de contacto cartulina-película (obteniendo la
imagen de una fina malla de cobre, y observando si existen zonas en que se difumine el
enrejado).

En cuanto a las pantallas, los artefactos debidos a mal mantenimiento de las mismas no
son raros. Para evitarlos debería incluirse en el programa de Garantía de Calidad una
rutina de limpieza de las pantallas haciendo uso de los productos de limpieza adecuados.

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 3.6.4. Procesado

El proceso de revelado de las películas radiográficas es posiblemente el que,

considerando la importancia que tiene en la obtención de la imagen y la facilidad con que
pueden verse modificadas las condiciones de revelado (temperatura, tiempo,
contaminaciones de químicos, mezcla inadecuada,...), influye negativamente con mayor
frecuencia en la calidad de imagen. En radiología dental intraoral se utilizan sistemas que
llevan incorporado los líquidos de revelado.

3.6.5. Adquisición de imagen mediante radiología digital

Con la aparición de la adquisición digital de imagen (bien mediante sistemas de radiología

computerizada –CR-, bien mediante radiología directa –DR-), elementos como el
procesado clásico, la película radiográfica o los cuartos oscuros desaparecen de la cadena
de la imagen, y con ellos las pruebas de control de calidad necesarias para constatar su
correcto estado.

En su lugar se deben realizar pruebas específicas para verificar que el proceso de

obtención de imagen en los digitalizadores de imagen (CR) o en los detectores (“flat
panel”) en radiología directa, cumple las tolerancias que se establezcan, para así
garantizar que se dispone de imágenes diagnósticas a niveles de dosis aceptables.

3.6.6. Equipo de RX

Calidad del haz

a) Tensión (KV)

Tanto en el caso de intraoral como panorámico, las pruebas a realizar al equipo de RX con
periodicidad anual con respecto a la tensión serán la comprobación de su exactitud y de
su reproducibilidad. Esto es, analizar la coincidencia entre el valor de tensión seleccionado
(uno o varios según estemos en intraoral o en panorámica) y el valor real medido, y
comprobar que la tensión medida en varios disparos sucesivos en idénticas condiciones
permanece aproximadamente invariable. Para ambas pruebas el PECCRX] establece un
valor de tolerancia del 10%.

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b) Filtración. Capa hemirreductora

Las normas europeas establecen tolerancias en filtración total expresadas como espesor
mínimo equivalente de aluminio. Sin embargo, la filtración total no es medible
directamente, por lo que usualmente mediremos con periodicidad anual otra magnitud, la
capa hemirreductora (CHR) a un KV definido. La filtración la conoceremos a partir de la
capa hemirreductora (CHR) utilizando tablas que los relacionan en función del tipo de
generador (rectificación) y la tensión a que fue medida la CHR.

El cumplimiento de las tolerancias en lo que se refiere a filtración – capa hemirreductora

es básico a nivel de minimización de dosis a los pacientes, porque garantiza que la
radiación X de baja energía incluida en el espectro de emisión, que en cualquier caso
sería absorbida por el paciente y no contribuiría a formar la imagen, es filtrada y no
alcanza al paciente.

Parámetros geométricos

Reducir el tamaño del haz de rayos X al mínimo tamaño necesario para incluir en la
imagen los tejidos de interés es otra forma de reducir la dosis al paciente. Además
limitando la superficie irradiada, estaremos limitando el volumen irradiado del paciente.

Un papel similar lo juega la distancia entre el foco emisor de rayos X y la piel del paciente.
Debido a la divergencia del haz, incrementando esa distancia, reduciremos la divergencia
en el interior del paciente, y por tanto el volumen irradiado.

Ambos serán los parámetros geométricos a controlar anualmente.

EN EL CASO DE RADIOLOGÍA INTRAORAL:

a) Mínima distancia foco-piel

Se exige un valor mínimo de 20 cm. para tensiones pico superiores a 60 kV, y de 10 cm.
para tensiones pico iguales o inferiores a 60 kV.

Habitualmente la distancia viene garantizada por el uso del cono localizador, y la longitud
de éste.

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b) Tamaño de campo en el extremo del cono localizador

El diámetro del haz en tal posición será igual o menor de 6 cm.

EN EL CASO DE ORTOPANTOMOGRAFÍA:

El odontólogo habitualmente no puede reducir el área irradiada. Sin embargo existen

nuevos equipos que permiten seleccionar automática o manualmente límites del haz. En
este caso la altura del haz debería limitarse de forma que quede expuesto sólo el área de
interés. La anchura del haz debería igual o inferior a 5 mm.

No se establecen parámetros de control en el PECCRX para los aspectos geométricos de

la ortopantomografía.

EN EL CASO DE TELERRADIOGRAFÍA:

La telerradiografía usualmente obtiene imágenes de la cabeza entera y parte de la espina

dorsal. Sin embargo el área de interés habitualmente no se extiende más allá del nivel del
a base del cráneo. Aunque una colimación del haz teniendo en cuenta esta limitación
podría reducir significativamente la dosis al paciente, lo cierto es que los fabricantes aún
no han incluido esta forma de colimación como estándar.

Como en el caso anterior, no se establecen parámetros de control en el PECCRX para los

aspectos geométricos de la telerradiografía.

Tiempo de exposición

En aquellos equipos de radiología en que sea posible seleccionar el tiempo de exposición,

se deberá controlar anualmente la exactitud y reproducibilidad de los tiempos de
exposición, definidas de forma similar a como se hizo en el caso de la tensión.

La exactitud deberá ser mejor del 20%, y la reproducibilidad igual o inferior al 10%

Cuando no se pueda seleccionar tiempo de exposición, se puede controlar la

reproducibilidad seleccionando una pieza dental (la más frecuente), anotando los tiempos
medidos en varios disparos sucesivos, y analizando la dispersión de esas medidas.

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Rendimiento

Se define como la dosis en aire sin retrodispersión medida a 1 m. del foco dividida por los
mAs nominales a la tensión que se considere. Por tanto, se expresará habitualmente en
microGy /mAs.

El control del rendimiento en conjunto con los de tiempo de exposición y calidad de haz,
nos permite tener un indicador del ajuste de la corriente, y si ésta fuera correcta, del
estado del tubo (con el envejecimiento del tubo, para iguales condiciones de disparo, se va
reduciendo la dosis a la salida del tubo, y por tanto el rendimiento).

Controlaremos anualmente:

a) El valor del rendimiento:

De modo orientativo deber estar entre 30 y 80 microGy/mAs para equipos con tensiones
pico comprendidas entre 50 y 70 kV.

En el caso de los ortopantomógrafos, este parámetro se medirá con el equipo en posición

estática.

b) Reproducibilidad:

Definida de forma similar a como se hizo con la tensión o el tiempo de exposición, la

tolerancia se establece en un 10% (esto es, la desviación entre varias medidas sucesivas
del valor del rendimiento estará por debajo del 10%).

c) Variación del rendimiento con el tiempo de exposición:

Lógicamente sólo aplicable cuando sea posible seleccionar el tiempo de exposición. Se

exige un coeficiente de linealidad inferior a 0,1.

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 3.7. Documentació[Link]

Deberá quedar constancia por escrito de todo el desarrollo del programa: desde el registro
de las intervenciones o los controles de calidad o el resultado del análisis de la tasa de
rechazo de películas hasta las medidas correctoras que se adopten y el estado final del
equipamiento.

En lo que respecta al archivo de documentación, el Real Decreto 1976/1999 únicamente

hace referencia por un lado a los informes emitidos como resultado de la verificación de
las dosis impartidas a los pacientes, los niveles ambientales de radiación y las dosis
recibidas por personas incluidas en programas de investigación para los que exige
archivo durante un mínimo de treinta años, y por otro a los informes y certificados
correspondientes al estado de referencia inicial, controles de calidad periódicos y emitidos
tras reparación del equipamiento de la instalación, que deben ser archivados durante el
periodo de vida útil de cada equipo.

3.8. Auditoría. Revisiones del programa de Garantía de Calidad

El RD 1976/1999 exige a la autoridad sanitaria competente el establecimiento de un

sistema de auditoría del programa de Garantía de Calidad de la instalación.

Pero, independientemente de esta auditoría externa, cualquier programa de Garantía de

Calidad debe llevar incluido un apartado en que se describa cuándo y de qué forma se
llevarán a cabo auditorias internas que analicen si el programa realmente se está
adecuando a los objetivos previstos y si la implantación se está llevando a cabo de forma
efectiva.

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