Universidad Evangélica de El Salvador.

Departamento de medicina interna.

Externado I de medicina interna.

Dolor torácico.
Dr. Francisco Alberto Morales López.
Medicina Interna.

6 de Abril de 2014.
 Objetivos.
•Conocer la etiología del dolor torácico.

•Analizar las causas más frecuentes de dolor torácico.

•Presentar las características clínicas de los principales

cuadros de dolor torácico
 Objetivos.
•Explicar la evaluación inicial del paciente con dolor
torácico

•Establecer estudios diagnósticos del paciente con dolor

torácico

•Interpretar algoritmo diagnóstico del paciente con dolor

torácico
 Definición.
Sensación de disconfort localizada entre el
diafragma y la base del cuello, de reciente
instauración y que requiere un diagnóstico
precoz y certero, ante la posibilidad de que se
derive un tratamiento médico o quirúrgico de
urgencia.
 Epidemiologia.
• 60% sin causa orgánica.
• 36% origen musculo esquelético, 13%
costocondritis.
• 13% asociado a esofagitis por reflujo.
• 11% angina estable.
• 1.5 % angina inestable o infarto.

Buntinx F, et al. Chest pain in general practice or in the hospital

emergency department: is it the same? Fam Pract 2001; 18:586.
 Epidemiologia.
Edad:
• Cardiopatía isquémica
• 7% de menores de 35 años.
• 50% en mayores de 40 años.

Lee TH, et al. Acute chest pain in the emergency room.

Identification and examination of low-risk patients. Arch Intern Med
1985; 145:65.
Etiología.
Etiología.

Eur Heart J 17:1028, 1996

 Causas Cardiacas.
Enfermedades de las Arterias Coronarias.
• Angina Estable.
• Angina inestable.
• Infarto.

Enfermedades valvulares y pericardicas.

• Estenosis aortica.
• Estenosis sub-aortica.
• Prolapsos de la válvula mitral.
• Pericarditis.
Harrison. Internal medicine, 18 Th. Ed., E.E.U.U. 2012, CH 12
Características clínicas de los principales cuadros de dolor torácico.

Angina
Duración Más de 2 y menos de 10 min.
Características "Opresivo", compresivo, constrictivo, "de
pesantez".
Sitio Retroesternal, a menudo con radiación al
cuello, la mandíbula, los hombros o los
brazos (izquierdo) o como molestia
circunscrita en tales sitios.
Características concurrentes Desencadenado por el ejercicio, exposición
al frío o presión emocional, drogas.
Ritmo de galope S4 o soplo de insuficiencia
mitral durante el dolor, sintomas vagales.

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 Características clínicas de los principales cuadros de dolor torácico.

IAM
Duración Variable; a menudo
Angina Inestable. más de 30 min.
Duración 10-20 min
Características Semejante al de la Características Semejante al de la
angina, pero a angina, pero a
menudo más menudo más
intenso. intenso.
Sitio Semejante al de la Sitio Semejante al de la
angina. angina.
Características No se alivia con
Características Similar al de la nitroglicerina
concurrentes angina, pero aparece concurrentes Puede acompañarse de
con ejercicio leve y manifestaciones de
insuficiencia cardiaca o
aun en reposo. arritmias
Características clínicas de los principales cuadros de dolor torácico.

Estenosis aórtica.
Duración Episodios recurrentes,
como se han descrito
en caso de angina
Características Igual al descrito en la
angina
Sitio Igual al descrito en la
angina
Características Soplo sistólico con un
concurrentes punto máximo tardío
que irradia a las arterias
carótidas

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Características clínicas de los principales cuadros de dolor torácico.

Pericarditis.
Duración Horas o días; puede ser episódica
Características Lascinante, punzante.
Sitio Retroesternal o hacia la punta del
corazón; puede irradiar al hombro
izquierdo Puede ceder cuando la
persona se sienta y flexiona la
cintura hacia adelante

Características concurrentes Frote pericárdico

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 Causas Vasculares.

•Disección de la Aorta.

•Embolia pulmonar.

•Hipertensión pulmonar.

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Características clínicas de los principales cuadros de dolor torácico.
Disección de la Aorta.
Duración Comienzo repentino de dolor
incesante
Características Sensación de desgarro o rotura.

Sitio Cara anterior del tórax que a

menudo irradia el dorso, en la
zona interescapular y abdomen
Características concurrentes Surge junto con hipertensión, con alguna
enfermedad primaria de tejido conectivo o
en ambas situaciones, como el síndrome de
Marfan.

Soplo de insuficiencia aórtica, roce y

taponamiento pericárdicos o ausencia de
pulsos periféricos

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 Características clínicas de los principales cuadros de dolor torácico.

Embolia Pulmonar. Hipertensión Pulmonar.

Duración Comienzo repentino; Duración Variable
minutos a varias Características Opresivo
horas de evolución
Sitio Subesternal
Características Pleurítico, punzante
Características Disnea, signos de
Sitio A menudo lateral, en
concurrentes mayor presión
el lado de la embolia
venosa, como edema
y distensión de vena
yugular
Características Disnea, taquipnea,
concurrentes taquicardia e
hipotensión

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 Causas pulmonares.

•Neumonía
•Pleuritis
•Derrame pleural
•Neumotorax espontaneo

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Características clínicas de los principales cuadros de dolor torácico.

Neumonitis o pleuritis.
Duración Variable.
Características Pleurítico.
Sitio Unilateral, a menudo circunscrita.
Características concurrentes Disnea, tos, fiebre, estertores, roce
ocasional.

Neumotórax espontáneo
Duración Comienzo repentino; varias horas
Características Pleurítico, aumentando en intensidad
Sitio En sentido lateral al lado del neumotórax
(hacia afuera)
Características concurrentes Disnea, asimetría en la inspiración, ruidos
respiratorios disminuidos en el lado del
neumotórax

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 Causas Gastrointestinales.

•Reflujo o espasmo esofágicos.

•Síndrome de Mallory Weiss.
•Cólico Biliar.
•Dispepsia.
•Pancreatitis

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 Características clínicas de los principales cuadros de dolor torácico.

Reflujo esofágico
Espasmo esofágico
Duración 10-60 min
Duración 2-30 min
Características Ardoroso
Características Opresivo,
Sitio Subesternal, compresivo,
epigástrico ardoroso
Características Empeora con el Sitio Retroesternal
concurrentes decúbito posprandial
Cede con los Características Muy similar al
antiácidos concurrentes dolor anginoso

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 Características clínicas de los principales cuadros de dolor torácico.

Úlcera péptica
Duración Dolor prolongado
Características Ardoroso
Sitio Epigástrico, subesternal
Características Cede con los alimentos o los
concurrentes antiácidos

Enfermedades de vesícula biliar

Duración Dolor prolongado
Características Ardoroso, compresivo
Sitio Epigástrico, cuadrante superior derecho
abdominal, subesternal
Características Puede aparecer después de una comida
concurrentes
 Causas Musculo-Esqueletica.

•Costo condritis.
•Distención de músculos intercostales.
•Patología columna cervical y dorsal.
•Herpes Zoster.
•Neoplasias de la pared torácica.

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 Características clínicas de los principales cuadros de dolor torácico.

Cuadro patológico Duración Características Sitio Características

concurrentes
Enfermedades Variable Sordo Variable Se agrava con el
musculoesqueléticas movimiento

Puede reproducirse con

presión local en la
exploración (palpación)
Otras.
Herpes zoster Variable Penetrante o ardoroso Distribución en Aparición de vesículas en
dermatomas la zona de la molestia
Cuadros emocionales y Variable; puede ser Variable Variable; puede ser Factores situacionales
psiquiátricos pasajero retroesternal pueden desencadenar los
síntomas

A menudo se detecta con

el interrogatorio
cuidadoso ansiedad o
depresión

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 Anamnesis y exploración física.

•Forma de aparición.
•Localización.
•Intensidad.
•Carácter.
•Irradiación.
•Causas precipitantes.
•Maniobras que lo
modifican.
•Síntomas asociados.
 Anamnesis.
• (P) Localización del dolor.
• (Q) Tipo de dolor.
• (R) Irradiación del dolor.
• (S) Síntomas acompañantes.
• (T) tiempo d evolución.
 Evaluación inicial del paciente con dolor torácico.

Forma de inicio del dolor: Factor desencadenante

• Repentino: disección aórtica, embolismo • Stress psíquico o emocional: cardiopatía

pulmonar, neumotórax, IAM, rotura isquémica.
esofágica.
• Esfuerzo: cardiopatía isquémica.
• Gradual: musculoesquelético, digestivo.
• Deglución: espasmo esofágico.

• Movimientos: musculoesquelético,
neurítico.

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 Evaluación inicial del paciente con dolor torácico.

Localización Irradiación Carácter

Central: Cardiaco, Cuello, mandíbula, hombros, Punzante: plural,

esofagico. brazos, espalda,epigástrico: musculoesquelético
C. isquémica Difuso: visceral.
Retroxifoideo: visceral. Pleurítico: pulmonar,
Dermatomos: neurítico. pericárdico,
Lateral: cardiaco o musculoesquelético
pulmonar. Abdomen: disección aórtica, Opresivo: isquemia
esofagico, gasstrico. miocárdica.
Intercostal Terebrante: disección aórtica.
Urente: esofágico, gástrico.
Pleural. Lancinante: neurítico.

Difuso

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Evaluación inicial del paciente con dolor torácico.

Duración. Intensidad Agravantes.

Fugaz: psicógena Leve Movimientos: musculoesquelético,

neurítico.
Minutos: ángor, Moderada
espasmo esofagico. -Respiración: pleurítico.
Severa.
-Horas o días: -Decúbito: pericárdico, esofágico.
musculoesquelético,
digestivo. -Esfuerzo y exposición al frío: ángor

Persistente: IAM, TEP, -Deglución: esofágico.

Trauma, neoplasia.
-Ingesta: gástrico.

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Evaluación inicial del paciente con dolor torácico.
Atenuantes. Signos y síntomas asociados

Reposo: Ángor de esfuerzo. Disnea: neumotórax, embolismo

pulmonar, IAM.
-Determinadas posturas:
musculoesquelético, pleural, -Fiebre: neumonía, infarto pulmonar,
pericárdico. pericarditis, pleuritis.

-Nitritos: ángor -Hemoptisis: embolia pulmonar,

edema agudo de pulmón.
Antiácidos:esofágico, gástrico.
-Vómitos, eructos: esofágico, gástrico.
-AINES: musculoesqueléti
co. -Parestesias: neurítico.

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 Factores de riesgo.
• Dislipidemia, hipertrofia ventricular, antecedente
familiar, hipertensión, tabaquismo, diabetes,
sedentarismo, obesidad, consumo de drogas,
infecciones pulmonares, traumatismos,
enfermedad acido péptica.

Han JH, et al. The role of cardiac risk factor burden in diagnosing
acute coronary syndromes in the emergency department setting. Ann
Emerg Med 2007; 49:145.
 Examen físico.
• Enfocada a confirmar o rechazar las hipótesis
diagnosticas generadas de la entrevista.

• Apariencia general, Frecuencia cardiaca y

respiratoria, simetría de la presión arterial,
exploración cardiaca , pulmonar y gástrica.

Amsterdam EA, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency

department with chest pain: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation 2010; 122:1756.
 Exploración física.

• Inspección:(Lesiones superficiales, circulación venosa y edema en el

síndrome mediastino, asimetría en la expansión costal, PMI).

• Palpación: (zonas de sensibilidad, enfisema subcutáneo, asimetría).

• Percusión: (zonas de matidez o hiperesonancia).

• Auscultación: (soplos sistólicos y diastólicos, frotes, desdoblamientos,

ausencia del murmullos vesicular en un campo pulmonar).
 Exámenes complementarios.
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax
• Dimero D
• Enzimas cardiacas
• Ecocardiograma
• Endoscopia digestiva superior
• Tomografia de torax
Meisel J, et al. Diagnostic approach to chest pain in adults.
UP TO DATE, 2012
Estudios diagnósticos del paciente con
dolor torácico.

Electrocardiograma
 Estudios diagnósticos del paciente con
dolor torácico.
Radiografía de tórax
 Estudios diagnósticos del paciente con dolor
torácico.
Marcadores Biologicos:
• Troponina T Ecocardiografia
• Troponina I
• Proteina C
• Mioglobulina
Estudios diagnósticos del paciente con dolor
torácico.

Tomografia Axial Endoscopia Esofago

Computalizada gastrica
 Abordaje de emergencia
• Infarto al miocardio
• Embolismo pulmonar
• Disección aortica
• Neumotórax a tensión
Abordaje.

Harrison. Internal medicine, 18 Th. Ed., E.E.U.U. 2012, CH 12

Lehmainn JB, et al.. Gender bias in the evaluation of chest pain
in the emergency department. AM J Cardiol 1996.
 Caso clínico.
Masculino de 65 años de edad, traído a consultar por
familiares con historia que desde hace 2 horas,
encontrándose en reposo posterior a la cena, inicia
dolor en epigastrio y retroesternal, de moderada
intensidad, el cual se ha intensificado desde hace 1 hora,
se acompaña de nauseas y vómitos en numero de 3 de
contenido gástrico, desde hace 1 hora lo notan pálido y
diaforético, por lo que es traído a consultar
 Caso clínico.
No es primera vez del cuadro, suele presentar cuadros
similares con alimentos grasos, ácidos o en abundante
cantidad. Automedicado con omeprazol 30 mg
con leve mejoría.
Niega hematemesis, melenas, angor, palpitaciones,
disnea, edemas, fiebre.
 Caso clínico.
Antecedente de enfermedad ulcerosa péptica
asociada a uso crónico de ibuprofen por
osteoartrosis. Diabetes mellitus sin tratamiento.
Hipertensión arterial tratado con enalapril 20 mg
cada 12 hrs. Sin antecedentes familiares.
FC: 62 x min FR 16 x min TA 100/70 mmHg
Peso: 83 kg Talla: 1.68 mts
Pálido diaforético, quejumbroso, con nausea
frecuente.
 Caso clínico.
Yugulares vacías a 45 grados, expansión costal
simétrica sin ruidos anormales. Ritmo cardiaco
regular, de intensidad leve disminuida, no frotes,
no soplos, no desdoblamientos. Pulsos
simétricamente disminuidos. Somnoliente, poco
colaborador, fuerza y sensibilidad normal.
 Caso clínico.
Hemoglobina 11.9 gr/dL, Hematocrito: 34%,
Leucograma: 6,500 /mm, Neutrofilos 65%,
Linfocitos 14 %, plaquetas 230,000 x mm.

Glicemia 167 mg/dL, creatinina 1.1 gr/dL

CPK 82, CPK MB 26. Amilasa: 34 mg/dL Lipasa
36 mg/dL.