RENDICION DE CUENTAS POR COMISION DE SERVICIOS
NOMBRES Y APELLIDOS : ANA FLOR RAMOS NIÑOPE
CARGO : CAJA Y RENDICIOES
DIRECCION U OFICINA :
COMIS. DE SERV. OFICIAL : JAEN
FECHA : 11 MARZO DEL 2013
LUGARES :
VIA : TERRESTRE
MOTIVO : REALIZAR GESTIONES EN LAS OFICINAS DE
ELECTRONORTE
FONDOS RENDICION CON RENDICION CON
DESCRIPCION ASIGNADOS DOCUMENTOS DD.JJ TOTAL
VIATICOS (ALIMENTACION) 50.00 15.00 35.00 50.00
HOSPEDAJE 0.00
MOVILIDAD LOCAL POR DIA 10.00 0.00 10.00 10.00
Terminal Aereo o Terrestre 0.00
RESTOS DE LA REPUBLICA 0.00
IMP. PASAJE AEREO (IDA Y RET) 0.00
MOV. AEROPUERTO 0.00
PASAJES 20.00 20.00 0.00 20.00
TOTAL : 80.00 35.00 45.00 80.00
DECLARACION JURADA:
De conformidad con el Art. 71° de la directiva de Tesoreria para el Gobierno Nacional y
Regional. Año Fiscal 2007, Directiva N°001-2007-ef/77,aprobado con Resolucion Directoral N°002-2007-
EF/77.15, Declaro bajo juramento que el monto de S/ 45.00 recibidos los he utilizado en el
cumplimiento de la comision de servicios a la localidad de Jaen.
Bagua Grande, 20 de Marzo del 2013
FIRMA DEL COMISIONADO JEFE INMEDIATO
DIRECTOR ADMINISTRATIVO TESORERIA
PLAN Y RECIBO PARA LA COMISION DE SERVICIO
A. DATOS DEL COMISIONADO:
NOMBRES Y APELLIDOS :
UNIDAD ORGANICA :
CARGO :
B. SOBRE LA COMISION DE SERVICIO:
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
FECHA DE SALIDA: ACTIVIDADES A REALIZAR
DEL :_____________________________ ______________________________________
AL: ______________________________ ______________________________________
C. OBJETIVO DE LA COMISION:
FECHA DE SALIDA _______________________________ FECHA DE REGRESO _________________
DURACION ______________________________________
MEDIO DE TRANSPORTE
OFICIAL ( ) PARTICULAR ( )
D. AFECTACION PRESUPUESTAL: Actividad o Proyecto
E. UTILIZACION DE LOS RECURSOS:
FONDOS RENDICION CON RENDICION CON
DESCRIPCION ASIGNADOS DOCUMENTOS DD.JJ TOTAL
VIATICOS (ALIMENTACION)
HOSPEDAJE
MOVILIDAD LOCAL POR DIA
Terminal Aereo o Terrestre
RESTOS DE LA REPUBLICA
IMP. PASAJE AEREO (IDA Y RET)
MOV. AEROPUERTO
PASAJES
TOTAL :
FIRMA DEL COMISIONADO VºBº JEFE INMEDIATO
F. UNIDAD DE TESORERIA:
Recibi de la Unidad de Caja de la Red de Salud Utcubamba, la suma de S/…………….
(……………………………………………………….) por concepto de viaticos para ser utilizados en la
Comision de Servicio a la Localidad y/o Ciudad de …………………………………… con cargo a rendir
cuenta documentada dentro del plazo establecido.
Bagua Grande, ___________ de _____________ del 201___
RECIBI CONFORME
FORMATO - II
RENDICION DE CUENTAS POR COMISION DE SERVICIOS
NOMBRES Y APELLIDOS :
CARGO :
DIRECCION U OFICINA :
COMIS. DE SERV. OFICIAL :
FECHA :
LUGARES :
VIA :
MOTIVO :
Nº DE COMPROBANTE DE PAGO :
Nº DE SIAF :
FONDOS RENDICION CON RENDICION CON
DESCRIPCION ASIGNADOS DOCUMENTOS DD.JJ TOTAL
ALIMENTACION
HOSPEDAJE
MOVILIDAD LOCAL DIARIA
MOVILIDAD (Hacia y desde el lugar de embarque y
mov. Local utlizada en el lugar de la comision)
PASAJES POR DESPLAZAMIENTO AL LUGAR
DE LA COMISION (Ida y vuelta)
TOTAL :
(*)se rinde con Declaracion Jurada hasta el 30% del monto total recibido por la comision de servicio, sin
considerar el monto percibido por pasajes de desplazamiento de ida y vuelta al ludar de la comision.
DECLARACION JURADA:
De conformidad con el Art. 3° del Decreto Supremo Nº007-2013-EF, Norma que Regula el
Otorgamiento de Viaticos para Viajes en Comision de Servicios en el Territorio Nacional" Declaro bajo
Juramento que el monto de S/…………… recibido los he utilizado para gastos de movilidad local, taxi
agencia de transportes, en el cumplimiento de la comision de servicio a la localidad y/o ciudad de
……………… ….........................................
de______________del 2014
FIRMA DEL COMISIONADO JEFE INMEDIATO
DIRECTOR ADMINISTRATIVO TESORERIA
RENDICION DE CUENTAS POR COMISION DE SERVICIOS
NOMBRES Y APELLIDOS : BENIGNO ROMAN DIAZ IRIGOIN
CARGO : TEC. ENF
DIRECCION U OFICINA :
COMIS. DE SERV. OFICIAL : CHACHAPOYAS
FECHA : 20 FEBRERO DEL 2013
LUGARES :
VIA : TERRESTRE
MOTIVO : REUNION DE COORDINACION PARA CONCILIACION DE
LA INFORMACION FINANCIERA Y PRESUPUESTAL
FONDOS RENDICION CON RENDICION CON
DESCRIPCION ASIGNADOS DOCUMENTOS DD.JJ TOTAL
VIATICOS (ALIMENTACION) 50.00 0.00
HOSPEDAJE 0.00
MOVILIDAD LOCAL POR DIA 10.00 10.00 10.00
Terminal Aereo o Terrestre 0.00
RESTOS DE LA REPUBLICA 0.00
IMP. PASAJE AEREO (IDA Y RET) 0.00
MOV. AEROPUERTO 0.00
PASAJES 36.00 36.00 36.00
TOTAL : 96.00 36.00 10.00 46.00
DECLARACION JURADA:
De conformidad con el Art. 71° de la directiva de Tesoreria para el Gobierno Nacional y
Regional. Año Fiscal 2007, Directiva N°001-2007-ef/77,aprobado con Resolucion Directoral N°002-2007-
EF/77.15, Declaro bajo juramento que el monto de S/…………… recibidos los he utilizado en el
cumplimiento de la comision de servicios a la localidad de ……………… ….........................................
de______________del 2013
FIRMA DEL COMISIONADO JEFE INMEDIATO
DIRECTOR ADMINISTRATIVO TESORERIA
RENDICION DE CUENTAS POR COMISION DE SERVICIOS
NOMBRES Y APELLIDOS :
CARGO :
DIRECCION U OFICINA :
COMIS. DE SERV. OFICIAL :
FECHA :
LUGARES :
VIA :
MOTIVO :
FONDOS RENDICION CON RENDICION CON
DESCRIPCION ASIGNADOS DOCUMENTOS DD.JJ TOTAL
VIATICOS (ALIMENTACION) 668.00 513.00 155.00 668.00
HOSPEDAJE 0.00
MOVILIDAD LOCAL POR DIA 0.00
Terminal Aereo o Terrestre 0.00
RESTOS DE LA REPUBLICA 0.00
IMP. PASAJE AEREO (IDA Y RET) 0.00
MOV. AEROPUERTO 0.00
PASAJES 80.00 0.00 80.00 80.00
TOTAL : 748.00 513.00 235.00 748.00
DECLARACION JURADA:
De conformidad con el Art. 71° de la directiva de Tesoreria para el Gobierno Nacional y
Regional. Año Fiscal 2007, Directiva N°001-2007-ef/77,aprobado con Resolucion Directoral N°002-2007-
EF/77.15, Declaro bajo juramento que el monto de S/ 235.00 recibidos los he utilizado en el
cumplimiento de la comision de servicios a la localidad de TARAPOTO
Bagua Grande, 11 de NOVIEMBRE del 2013
FIRMA DEL COMISIONADO JEFE INMEDIATO
DIRECTOR ADMINISTRATIVO TESORERIA
FORMATO - II
RENDICION DE CUENTAS POR COMISION DE SERVICIOS
NOMBRES Y APELLIDOS : ANA FLOR RAMOS NIÑOPE
CARGO : OFIC. CAJA Y RENDICIONES
DIRECCION U OFICINA :
COMIS. DE SERV. OFICIAL : BAGUA
FECHA : 04 DE DICIEMBRE DEL 2014
LUGARES : BAGUA
VIA : TERRESTRE
MOTIVO : REALIZAR LA CONCILIACION DE RECIBOS DE ENERGIA
DE LOS EE.SS. EN LA OFIC, DE ELECTRO ORIENTE
Nº DE COMPROBANTE DE PAGO :
Nº DE SIAF :
FONDOS RENDICION CON RENDICION CON
DESCRIPCION ASIGNADOS DOCUMENTOS DD.JJ TOTAL
ALIMENTACION 55.00 40.00 15.00 55.00
HOSPEDAJE
MOVILIDAD LOCAL DIARIA
MOVILIDAD (Hacia y desde el lugar de embarque y
mov. Local utlizada en el lugar de la comision)
PASAJES POR DESPLAZAMIENTO AL LUGAR
DE LA COMISION (Ida y vuelta) 16.00 16.00 16.00
TOTAL : 71.00 56.00 15.00 71.00
(*)se rinde con Declaracion Jurada hasta el 30% del monto total recibido por la comision de servicio, sin
considerar el monto percibido por pasajes de desplazamiento de ida y vuelta al ludar de la comision.
DECLARACION JURADA:
De conformidad con el Art. 3° del Decreto Supremo Nº007-2013-EF, Norma que Regula el
Otorgamiento de Viaticos para Viajes en Comision de Servicios en el Territorio Nacional" Declaro bajo
Juramento que el monto de S/…15.00 recibido los he utilizado para gastos de movilidad local, taxi
agencia de transportes, en el cumplimiento de la comision de servicio a la localidad y/o ciudad de
Bagua.................................
de______________del 2014
FIRMA DEL COMISIONADO JEFE INMEDIATO
DIRECTOR ADMINISTRATIVO TESORERIA
FORMATO - II
RENDICION DE CUENTAS POR COMISION DE SERVICIOS
NOMBRES Y APELLIDOS : MARTHA I. SANCHEZ SEGURA
CARGO : TEC. ENFERMERIA
DIRECCION U OFICINA :
COMIS. DE SERV. OFICIAL : BAGUA GRANDE
FECHA : 30 DE JUNIO DEL 2014
LUGARES : BAGUA GRANDE
VIA : TERRESTRE
MOTIVO : CAPACITACION DE ABORDAJE DE PROMOCION DE LA
SALUD EN EDUCACION EN SALUD
Nº DE COMPROBANTE DE PAGO : 1859
Nº DE SIAF : 3129
FONDOS RENDICION CON RENDICION CON
DESCRIPCION ASIGNADOS DOCUMENTOS DD.JJ TOTAL
ALIMENTACION 55.00 40.00 15.00 55.00
HOSPEDAJE
MOVILIDAD LOCAL DIARIA
MOVILIDAD (Hacia y desde el lugar de embarque y
mov. Local utlizada en el lugar de la comision)
PASAJES POR DESPLAZAMIENTO AL LUGAR
DE LA COMISION (Ida y vuelta) 36.00 36.00 36.00
TOTAL : 91.00 76.00 15.00 91.00
(*)se rinde con Declaracion Jurada hasta el 30% del monto total recibido por la comision de servicio, sin
considerar el monto percibido por pasajes de desplazamiento de ida y vuelta al ludar de la comision.
DECLARACION JURADA:
De conformidad con el Art. 3° del Decreto Supremo Nº007-2013-EF, Norma que Regula el
Otorgamiento de Viaticos para Viajes en Comision de Servicios en el Territorio Nacional" Declaro bajo
Juramento que el monto de S/…15.00 recibido los he utilizado para gastos de movilidad local, taxi
agencia de transportes, en el cumplimiento de la comision de servicio a la localidad y/o ciudad de Bagua
Grande.
de______________del 2014
FIRMA DEL COMISIONADO JEFE INMEDIATO
DIRECTOR ADMINISTRATIVO TESORERIA
PARA RENDICION DE C/P
DE R.O
1
__________
__________
2
3
55555
pag 6
PAG 07
VARIOS
PLAN Y RECIBO PARA LA COMISION DE SERVICIO
Anexo 4
El suscrito…………………………………....………..…………… con D.N.I N°…………………………….
Servidor de la Oficina General y/o Ejecutiva de……….……………………..………. De condicion laboral
……………………...….………………., con domicilio en ……...………………………………………………
declaro bajo juramento haber efectuado gastos de los cuales me fue imposible obtener los
Comprobantes de Pago que sustenten el gasto, según el siguiente detalle:
DETALLE DE GASTOS NO DOCUMENTADOS
FECHA CONCEPTO LOCALIDAD IMPORTE
TOTAL S/,
Bagua Grande, ………de……………del 2009
____________________
COMISIONADO
REVISADO POR
ANEXO Nº 01
REQUERIMIENTO DE MOVILIDAD LOCAL
OFICINA SOLICITANTE …………………………………………………………………………..
APELLIDOS Y NOMBRES DEL COMISIONADO (os)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
MOTIVO DE LA COMISION
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
FECHA DE LA COMISION ………………………………………………………………………
ITINERARIO DE LA COMISION …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
MEDIO DE TRANSPORTE ………………………………………………………………………
IMPORTE …………………………………………………………………..……..………………
Firma del Solicitante
Visto Bueno Visto Bueno
Director de Economia Director Ejecutivo de Administracion
FORMATO - II
RENDICION DE CUENTAS POR COMISION DE SERVICIOS
NOMBRES Y APELLIDOS : _____________________________________________
CARGO : _____________________________________________
DURACION DE LA COMISION : Del ___________ Al ____________ Total Dias ______
LUGAR (s) : _____________________________________________
VIA : _____________________________________________
MOTIVO : _____________________________________________
_____________________________________________
DESCRIPCION FONDOS ASIGNADOS RENDICION CON DOCUMENTO
VIATICOS
ALIMENTACION
HOSPEDAJE
MOVILIDAD LOCAL DIARIA
MOVILIDAD (hacia y desde el lugar de embarque)
DECLARACION JURADA
SUB TOTAL
PASAJES (*)
TRANSPORTE TERRESTRE (ida y vuelta)
TRANSPORTE AEREO (ida y vuelta)
DEVOLUCION
TOTAL :
NOTA: Se rinde con Declaracion Jurada hasta el 30% del monto total recibido por la comision de servicio
DECLARACION JURADA:
De conformidad con el Art.3° del Decreto Supremo Nº 007-2013-EF. Norma que Regula el Otorgamiento
de Viaticos para Viajes en Comision de Servicios en el Territorio Nacional" Declaro bajo Juramento que el
monto de S/. ........................,recibido los he utilizado para gastos de movilidad local, taxi agencia de
transportes, en el cumplimiento de la comision de servicio a la localidad y/o ciudad de ..........................
de______________del 201__
RINDENTE JEFE INMEDIATO
ECONOMIA
DIRECTOR ADMINISTRATIVO TESORERIA
FORMATO - II
RENDICION DE CUENTAS POR COMISION DE SERVICIOS
NOMBRES Y APELLIDOS : FLAVIO GALLARDO GARCIA
CARGO : TEC. BRIGADA
DURACION DE LA COMISION : Del 05/03/2015 Al 06/03/2015 Total Dias 02
LUGAR (s) : BAGUA GRANDE Y EL MILAGRO
FECHA DE COMISION : 05 Y 06 DE MARZO DEL 2015
VIA : TERRESTRE
MOTIVO : NEBULIZACION ESPACIAL Y TTO QUIMICO RESIDUAL
EN II.EE.
RENDICION CON
FONDOS RENDICION CON
DESCRIPCION ASIGNADOS DOCUMENTO
DECLARACION TOTAL
JURADA
a) Viaticos 110.00 110.00 0.00 110.00
b) Pasajes
c) Otros
TOTAL GASTADO
Devolucion por menos gasto
TOTAL : 110.00 110.00 0.00 110.00
NOTA: Se rinde con Declaracion Jurada hasta el 30% del monto total recibido por la comision de servicio
DECLARACION JURADA:
De conformidad con el Art.3° del Decreto Supremo Nº 007-2013-EF. Norma que Regula el Otorgamiento
de Viaticos para Viajes en Comision de Servicios en el Territorio Nacional" Declaro bajo Juramento que el
monto de S/ .0.00 ,recibido los he utilizado para gastos de movilidad local, taxi agencia de transportes, en
el cumplimiento de la comision de servicio a la localidad y/o ciudad de Bagua Grande y El Milagro
de______________del 2015
RINDENTE JEFE INMEDIATO
ECONOMIA
DIRECTOR ADMINISTRATIVO TESORERIA
FORMATO - 02
RENDICION DE CUENTAS POR COMISION DE SERVICIOS
UNIDAD EJECUTORA : 404 SALUD UTCUBAMBA
NRO. IDENTIFICACION : 1350
1. APELLIDOS Y NOMBRES : __________________________________________________
2. PLANILLA Nº :___________________________ Nº EXP SIAF :________________________________
3. COMPROBANTE DE PAGO : _________________________
4. MOTIVO DE LA COMISION : ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. FECHA DE SALIDA:_______________ 6. FECHA DE RETORNO:____________ 7. Nº DIAS:_________
DETALLE DEL GASTO
FONDOS RENDICION RENDICION
DESCRIPCION ASIGNADOS DOCUMENTADA JURADA TOTALES
ALIMENTACION
HOSPEDAJE
MOVILIDAD LOCAL
PASAJES TERRESTRES
MOVILIDAD DESDE HACIA EL LUGAR
ACEMILA
TAXI AEROPUERTO O AGENCIA
TOTAL :
DECLARACION JURADA:
De conformidad con el Art.71° de la Directiva de Tesoreria correspondiente al Año Fiscal 2007 aprobado
con Resolucion Directoral Nº 002-2007-EF/77.15. Declaro bajo Juramento que el monto de S/……………
recibido los he utilizado gastos no documentados en el cumplimiento de La Comision como servicios a la
localidad y/o ciudad de ……………… ….........................................
de______________del 2015
FIRMA DEL COMISIONADO ECONOMIA
DIRECTOR ADMINISTRATIVO TESORERIA
pag 02
__________
no vale
DECLARACION JURADA
Conste por el presente documento que el
suscrito:______________________________________________________ quien presta
servicios de __________________________________________ de conformidad con
las normas vigentes, DECLARO: haber efectuado gastos:
Por un monto de S/. ___________________
Durante la actividad de: ______________________________________
LUGARES: _______________________________________________________________
DETALLE DEL GASTO
CONCEPTO :
1. VIATICO :
2. MOVILIDAD LOCAL :__________________
3. PASAJES :
TOTAL :__________________
DECLARACION JURADA
Conste por el presente documento que el
suscrito:______________________________________________________ quien presta
servicios de __________________________________________ de conformidad con
las normas vigentes, DECLARO: haber efectuado gastos:
Por un monto de S/. ___________________
Durante la actividad de: ______________________________________
LUGARES: _______________________________________________________________
DETALLE DEL GASTO
CONCEPTO :
1. VIATICO :
2. MOVILIDAD LOCAL :__________________
3. PASAJES :
TOTAL :__________________
_________
_________
FORMATO - II
RENDICION DE CUENTAS POR COMISION DE SERVICIOS
NOMBRES Y APELLIDOS : MERLIT E. HERNANDEZ LIZANA
CARGO : SECRETARIA - ADMINISTRACION
DURACION DE LA COMISION : Del 23/09/2024 al 23/09/2024 Total Dias 01
LUGAR (s) : C.S. SAN JAUN Y CAJARURO
VIA : TERRESTRE
MOTIVO REALIZAR LA REGULARIZACIÓN, RECEPCIÓN, VERIFICACIÓN Y
FIRMA DE PECOSAS DE LOS BIENES PATRIMONIALES ENTREGADOS
: DE FORMA DIRECTA POR MINSA
DESCRIPCION FONDOS ASIGNADOS RENDICION CON DOCUMENTO
VIATICOS
ALIMENTACION 75.00 75.00
HOSPEDAJE - -
MOVILIDAD LOCAL DIARIA
MOVILIDAD (hacia y desde el lugar de embarque)
DECLARACION JURADA
SUB TOTAL 75.00 75.00
PASAJES (*)
TRANSPORTE TERRESTRE (ida y vuelta) - -
TRANSPORTE AEREO (ida y vuelta)
DEVOLUCION
TOTAL : 75.00 75.00
NOTA: Se rinde con Declaracion Jurada hasta el 30% del monto total recibido por la comision de servicio
DECLARACION JURADA:
De conformidad con el Art.3° del Decreto Supremo Nº 007-2013-EF. Norma que Regula el Otorgamiento
de Viaticos para Viajes en Comision de Servicios en el Territorio Nacional" Declaro bajo Juramento que el
monto de S/.0.00,recibido los he utilizado para gastos de movilidad local, taxi agencia de transportes, en el
cumplimiento de la comision de servicio a la localidad y/o ciudad de ....
Bagua Grande, 09 de setiembre 2024.
RINDENTE JEFE INMEDIATO
ECONOMIA
DIRECTOR ADMINISTRATIVO TESORERIA
