FORMULARIO DE PRESENTACIÓN MENSUAL DE PLANILLAS
DE SUELDOS Y SALARIOS Y ACCIDENTES DE TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
1. DATOS DEL FORMULARIO 1.1 Nº de orden Presentació
1.2 Original Rectificatoria
1.3 Nº de orden que rectifica
2. DATOS DE LA PRESENTACIÓN 2.1 Total nacional 2.2 Oficina central o nº de suc
2.3 Mes y año de presentació
3. DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR
3.2 Nº patronal
3.1 Nº de empleador MTEPS
de seguro social
3.4 Nombre o razón social 3.5 Actividad ec
3.6 Departamento 3.7 Ciudad o localidad
3.9 Dirección
3.11 Teléfono 3.12 Fax 3.13 Correo ele
4. PROTECCIÓN SOCIAL A CORTO Y LARGO PLAZO
Seguro social a corto plazo
4.1.1 Nº de asegurados al ente gestor 1 4.2.1 Monto aportado 1 (Bs)
4.1.2 Nº de asegurados al ente gestor 2 4.2.2 Monto aportado 2 (Bs)
4.1.3 Nº de asegurados a otros entes gestores 4.2.3 Monto aportado (Bs)
4.1 Nº total de asegurados al seguro social a corto plazo 0 4.2 Monto total aportado (Bs) 0.00
Seguro social a largo plazo
4.4 Nº total de afiliados al seguro a largo plazo 4.5 Monto aportado (Total aporte de los trabajad
5. COMPOSICIÓN SALARIAL 6. TRABAJADORES
Concepto Monto (Bs)
5.1 Haber básico 6.1 Total trabajadores
5.2 Bono de antigüedad 6.2 Personas jubiladas
5.3 Bono de producción 6.3 Personas extranjeras
5.4 Subsidio de frontera 6.4 Personas con discapacid
5.5 Trabajo extraordinario y nocturno
5.6 Pago dominical y domingo trabajado 7. ACCIDENTES Y ENFERM
5.7 Otros bonos
5.8 Total ganado -
5.9 Aporte a las AFPs 7.1 Personas contratadas en
5.10 RC-IVA 7.2 Personas retiradas en el
5.11 Otros descuentos 7.3 Nº total de accidentes e
5.12 Total descuentos - 7.4 Nº de accidentes lab. en
5.13 Líquido pagable 7.5 Nº de enfermedades de
8. COMPROBANTE DE DEPÓSITO
8.1 Nº de comprobante de depósito 8.2 Fecha de depósito
9. OBSERVACIONES
IMPORTANTE: Los derechos laborales de las trabajadoras y los trabajadores son irrenunciables y son nulas las convenciones co
tanto los datos contenidos en el presente formulario y los documentos parte de éste trámite, no causan estado ni revisten el s
NOMBRE DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL
Nº de Documento de identidad
Lugar de presentación
(*) Incluye a personas que sean padre/madre o tutor de personas con discapacidad.
OVTDJ-M01 Ver. 01
ción física
a
sucursal
ción
3.3 Nº de
NIT
d económica principal
3.8 Zona
3.10 Nº
electrónico
4.3.1 Ente gestor 1
4.3.2 Ente gestor 2
jadores Bs)
Varones Mujeres Total
0
0
0
acidad(*) 0
ERMEDADES DE TRABAJO
Varones Mujeres Total
s en el mes 0
n el mes 0
es en el mes 0
en el mes con muerte 0
de trabajo en el mes 0
8.3 Monto de depósito (Bs)
contrarias o que tiendadn a burlar sus efectos, por lo
el sello de cosa juzgada.
DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL
Fecha de presentación
