Rev Senol Patol Mamar.

2013;26(4):134---137

Revista de Senología
y Patología Mamaria
[Link]/senologia

ORIGINAL

Prescripción conjunta de antidepresivos y tamoxifeno:

una cuestión a tener en cuenta
Alicia V. Alonso Sánchez a , M. José Martínez Ortiz b , Antonio Piñero Madrona c ,
Cecilio Álamo González d , Rosario Salgado Ascencio b y Pablo Cerezuela b,∗

a
Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena, España
b
Sección de Oncología Médica, Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena, España
c
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
d
Departamento de Ciencias Biomédicas II, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares,
Madrid, España

Recibido el 19 de julio de 2013; aceptado el 22 de octubre de 2013

Disponible en Internet el 15 de noviembre de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen

Tamoxifeno; Objetivo: La prescripción conjunta de tamoxifeno y antidepresivos en pacientes con cáncer de
Antidepresivos; mama puede disminuir la actividad y eficacia del primero. El objetivo fue determinar las pautas
Interacción; de prescripción de antidepresivos y su adecuación en estas pacientes.
Cáncer de mama Material y métodos: Encuesta telefónica a 100 mujeres con cáncer de mama en tratamiento
con tamoxifeno. Se determinó tiempo de tratamiento con tamoxifeno y especialidad del facul-
tativo prescriptor, presencia o no de tratamiento concomitante con antidepresivos, tiempo de
tratamiento y especialidad del facultativo prescriptor.
Resultados: Se detectó prescripción concomitante de tamoxifeno y antidepresivos en 11 pacien-
tes (11%), con posibles interacciones potentes en 4 pacientes, 2 moderadas, 2 leves y 3 nulas.
Mediana de duración del tratamiento concomitante: un año. Mediana de duración de inte-
racciones potentes: 9 meses. Todas las prescripciones de tamoxifeno fueron realizadas por
Oncología Médica, prescribiéndose los antidepresivos desde Oncología Médica, Psiquiatría o
Atención Primaria.
Conclusiones: Existen prescripciones que podrían generar interacciones con efecto negativo
sobre la actividad del tamoxifeno, pudiendo influir en el pronóstico. Afectan aproximadamente
al 10% de las pacientes que toman tamoxifeno, siendo la mitad potencialmente potentes.
© 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: pcerezuelaf@[Link] (P. Cerezuela).

0214-1582/$ – see front matter © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
[Link]
Prescripción conjunta de antidepresivos y tamoxifeno 135

KEYWORDS Co-prescription of antidepressants and tamoxifen: An issue to consider

Tamoxifen;
Abstract
Antidepressants;
Objective: Co-prescription of tamoxifen and antidepressants can cause interactions that
Interaction;
decrease the activity and efficacy of tamoxifen. The objective of this study was to determine
Breast cancer
the prescribing patterns of antidepressants and to analyze their appropriateness.
Material and methods: A telephone questionnaire was administered to 100 breast cancer
patients treated with tamoxifen to determine the length of tamoxifen treatment, the pres-
cribing physician, concomitant treatment, the length of antidepressant treatment and the
physician’s field that prescribed the antidepressants.
Results: Concomitant prescription was identified in 11 patients (11%): a potential for severe
interactions was identified in 4, for moderate interactions in 2, and for mild interactions in 2.
No potential for interactions was identified in 3 patients. All tamoxifen prescriptions were made
by medical oncologists; antidepressants were prescribed by medical oncologists, psychiatrists
and primary care physicians.
Conclusions: Some antidepressants could cause serious interactions with a negative impact
on the activity of tamoxifen. These prescriptions affect approximately 10% of patients on
tamoxifen, and half pose a risk of serious interactions.
© 2013 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción mama, existiendo pocos datos sobre las pautas de prescrip-

ción en condiciones asistenciales habituales en pacientes en
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente- tratamiento con tamoxifeno.
mente diagnosticado en mujeres, utilizándose en su manejo El objetivo de este trabajo fue determinar las pautas
el tamoxifeno, antagonista de los receptores de estróge- de prescripción de fármacos antidepresivos en mujeres con
nos. Su uso logra disminuir la mortalidad y la recurrencia cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno analizando
en el cáncer de mama inicial con receptores de estrógeno su adecuación en estas pacientes.
positivos1 . Este beneficio es independiente del uso de qui-
mioterapia, la edad, el estado del receptor de progesterona
o de otras características del tumor. Material y métodos
El tamoxifeno es un profármaco que debe ser metabo-
lizado por el sistema enzimático del citocromo P450 (CYP) Se realizó, previa autorización del Comité de Ensayos y
hepático, considerándose el endoxifeno el metabolito activo de Investigación Clínica del Hospital General Universitario
más importante. La isoenzima CYP2D6 es la principal respon- Santa Lucía en Cartagena, un estudio observacional retros-
sable del paso de tamoxifeno a endoxifeno, por lo que las pectivo, de mayo de 2009 a septiembre de 2012. A partir
sustancias que la inhiben podrían disminuir la eficacia tera- de la base de datos de pacientes de la Sección de Onco-
péutica del tamoxifeno, en especial cuando su uso se realiza logía Médica del Hospital General Universitario Santa Lucía
durante periodos prolongados2,3 . se generó una selección de las pacientes vivas con diagnós-
Por otra parte, los antidepresivos se utilizan ampliamente tico de cáncer de mama hormonosensible y en tratamiento
en el tratamiento de los síntomas menopáusicos induci- con tamoxifeno, recogiendo los 100 primeros registros de
dos por tamoxifeno4,5 , práctica particularmente relevante pacientes que, por orden alfabético, respondieron a una
debido a que los antidepresivos inhibidores selectivos de encuesta telefónica acerca del tiempo de tratamiento con
la recaptación de serotonina (ISRS) inhiben la CYP2D6 en tamoxifeno y la especialidad del facultativo prescriptor de
diferentes grados3 . El uso concomitante de tamoxifeno y este, sobre la presencia o no de tratamiento concomitante
antidepresivos con capacidad de inhibición de CYP2D6 ha con antidepresivos, así como sobre el tiempo de tratamiento
sido estudiado en múltiples ocasiones, sin que exista una y la especialidad del facultativo prescriptor. La realización
postura definida al respecto dado el resultado discordante de una encuesta telefónica, al no disponer de un medio
de los estudios realizados6,7 , y aconsejando prudencia al informático de acceso a la prescripción, podría constituir
menos a la hora de prescribirlos conjuntamente. Conside- un factor de sesgo que no estimara adecuadamente el uso
rando que en las pacientes en tratamiento con tamoxifeno conjunto de tamoxifeno y antidepresivos.
por cáncer de mama el elevado valor de la prevención de la Las posibles interacciones se registraron, de acuerdo
recurrencia del cáncer de mama por este sobrepasa al que con la capacidad de inhibición de CYP2D6, como potentes,
pudiera tener el tratamiento con un inhibidor de CYP2D6, moderadas, leves o nulas siguiendo la clasificación de inhi-
ciertos autores8,9 recomiendan evitarlos en pacientes trata- bidores «in vivo» de la FDA10 . La paroxetina es un potente
das con tamoxifeno. inhibidor de la CYP2D6, siendo el único cuya inhibición
Sin embargo, se desconoce el impacto clínico del uso resulta irreversible. La fluoxetina y la sertralina son tam-
concomitante de tamoxifeno y antidepresivos inhibidores bién inhibidores potentes. La duloxetina es un inhibidor
de CYP2D6 sobre la posibilidad de recaída del cáncer de moderado. El citalopram y su estereoisomero, escitalopram,
136 A.V. Alonso Sánchez et al

las interacciones, las pautas de antidepresivos y la duración

Tabla 1 Clasificación de los fármacos antidepresivos en
de las mismas se refleja en la tabla 2.
función de su capacidad de inhibición de la CYP2D6
Todas las prescripciones de tamoxifeno fueron realizadas
Potente Moderada Leve Nula por la Sección de Oncología Médica. En cuanto a la prescrip-
Fluoxetina Duloxetina Citalopram Venlafaxina ción de los antidepresivos, desde la Sección de Oncología
Paroxetina Escitalopram Desvenlafaxina Médica solo se realizó una (venlafaxina; interacción nula);
Sertralina Mirtazapina el Servicio de Psiquiatría realizó 5 (5%), generando 3 posi-
Bupropion Reboxetina bles interacciones potentes, una moderada y una nula, y
Agomelatina el médico de atención primaria fue el prescriptor del 5%
restante de los antidepresivos, generando la posibilidad de
interacciones potentes (una), moderadas (una), leves (2) y
nula (una) (tabla 2).
inhiben de forma leve la CYP2D6. La venlafaxina y la des-
venlafaxina, por su reducida fracción ligada a proteínas y
su mínima interacción con el sistema del citocromo P450,
Discusión
poseen una muy leve o nula tendencia a generar interaccio-
nes con tamoxifeno(tabla 1). La interacción generada por
En nuestro medio, el uso concomitante de tamoxifeno y anti-
el uso de tamoxifeno y de más de un antidepresivo podría
depresivos es relativamente frecuente, aunque menos que
considerarse como desconocida.
en otras series publicadas. La publicación de Kelly et al.6
identifica hasta un 30,6% de pacientes con prescripción de
Resultados antidepresivos tras haber iniciado tamoxifeno, de un total
de 24.430 pacientes. Ahora bien, la metodología y el obje-
En 11 de las 100 pacientes consultadas (11%) se detectó tivo de su estudio es muy distinto al del presentado: tras
la prescripción concomitante de tamoxifeno y un fármaco excluir a las pacientes no tratadas con fármacos ISRS o
antidepresivo. De las 11 pacientes, una se encontraba en tratadas con múltiples ISRS, a las que presentaban escasa
tratamiento con 2 fármacos antidepresivos (venlafaxina y adherencia a tamoxifeno y a aquellas con causa de muerte
reboxetina, ambas con interacción nula individualmente) desconocida, reducen ese porcentaje a aproximadamente
y otra con 3 fármacos (escitalopram, agomelatina ---ambas un 10% (2.430 mujeres), cifra más próxima al 11% encontrado
con interacción nula− y mirtazapina −con interacción en esta serie. La distribución del uso de antidepresivos no es
leve−). Se llegaron a prescribir hasta 9 fármacos distintos: comparable, pues en su estudio no se tiene acceso al total
fluoxetina (en una paciente), paroxetina (en una paciente), de fármacos que se han analizado en el presente trabajo.
sertralina (en 2 pacientes), duloxetina (en 2 pacien- Analizando los fármacos comunes, el uso de fármacos que
tes), escitalopram (en 2 pacientes), venlafaxina (en 2 pueden generar interacciones potentes (paroxetina, fluoxe-
pacientes), mirtazapina (en una paciente), reboxetina (en tina y sertralina) constituye en este trabajo el 36,4% frente
una paciente) y agomelatina (en 2 pacientes). al 57% de las pacientes del trabajo norteamericano; estas
De acuerdo con la clasificación comentada previamente10 diferencias podrían explicarse por el distinto acceso a los
detectamos la posibilidad de interacción en 8 de los 11 diversos fármacos antidepresivos existentes entre EE. UU. y
casos, catalogándose la mitad de ellas (4 casos) en potentes, España.
2 moderadas, 2 leves y 3 nulas. La mediana de duración del Una serie holandesa9 describe la prescripción conjunta
tratamiento concomitante fue de un año y la de las interac- de tamoxifeno y un inhibidor de CYP2D6 en 213 de 1.962
ciones potentes fue de 9 meses. La correspondencia entre pacientes (10,9%), prolongándose durante más de 60 días en

Tabla 2 Interacción encontrada en los casos estudiados

Paciente Antidepresivo Interaccióon Duración Prescriptor
1 Sertralina Potente 3 meses Psiquiatra
2 Venlafaxina+ Nula o desconocida 2 años Psiquiatra
Reboxetina
3 Fluoxetina Potente 1 año Psiquiatra
4 Duloxetina Moderada 2 años MAP
5 Escitalopram+ Leve o desconocida 3 años MAP
Mirtazapina+
Agomelatina
6 Duloxetina Moderada 2 años Psiquiatra
7 Escitalopram Leve 1 año MAP
8 Venlafaxina Nula 1 año Oncólogo
9 Paroxetina Potente 4 años MAP
10 Sertralina Potente 6 meses Psiquiatra
11 Agomelatina Nula 5 meses MAP
MAP: médico de atención primaria.
Prescripción conjunta de antidepresivos y tamoxifeno 137

150 pacientes (7,6%). De estos, 110 (5,6%), usaron inhibi- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
dores CYP2D6 potentes, principalmente fluoxetina (n = 25) o este artículo no aparecen datos de pacientes.
paroxetina (n = 82); ningún paciente utilizó duloxetina. En
esta serie, 7 pacientes recibieron 2 inhibidores de CYP2D6 Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
diferentes, siendo uno de ellos un inhibidor potente. En autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
nuestra serie se utilizaron inhibidores potentes de CYP2D6 pacientes.
concomitantemente con tamoxifeno en 4 pacientes. Otros
autores han encontrado una frecuencia de uso concomitante Autoría
de tamoxifeno y antidepresivos similar7 .
En cuanto al perfil del médico prescriptor, en nuestro Todos los autores han contribuido de forma activa y sufi-
medio debería hacerse hincapié en la importancia de estas ciente.
interacciones, especialmente en el ámbito externo a la
oncología. Esto debe considerarse por 2 aspectos principa-
les: la interacción podría tener repercusión en el pronóstico Conflicto de intereses
de la enfermedad oncológica y la indicación de los antide-
presivos vendrá dada, fundamentalmente, por especialistas Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
no oncológicos, sobre todo desde la atención primaria y la
psiquiatría. Bibliografía
Nuestro estudio presenta diversas limitaciones que
pudieran contribuir a no estimar adecuadamente los resul- 1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG).
tados obtenidos, como es el no haber considerado ciertas Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early
características de la población (la edad, el estado meno- breast cancer on recurrence and 15-year survival: An
páusico o el estadio del tumor), que podrían influir en la overview of the randomised trials. Lancet. 2005;365:
frecuencia de prescripción de estos fármacos, o a diferen- 1687---717.
2. Stearns V, Johnson MD, Rae JM, Morocho A, Novielli A,
cia de otros estudios, el no haber podido confirmar el uso de
Bhargava P, et al. Active tamoxifen metabolite plasma concen-
antidepresivos con ningún registro farmacéutico, trations after coadministration of tamoxifen and the selective
Es especialmente importante conocer la presencia de serotonin reuptake inhibitor paroxetine. J Natl Cancer Inst.
estas interacciones y tenerlas en cuenta a la hora de elegir 2003;95:1758---64.
qué antidepresivo usamos, para tratar cuadros depresivos 3. Borges S, Desta Z, Li L, Skaar TC, Ward BA, Nguyen A,
o sintomatología climatérica en estas pacientes, situa- et al. Quantitative effect of CYP2D6 genotype and inhibi-
ción relativamente frecuente. Los fármacos antidepresivos tors on tamoxifen metabolism: Implication for optimization
recomendados por su nula o mínima interacción son la ven- of breast cancer treatment. Clin Pharmacol Ther. 2006;80:
lafaxina y la desvenlafaxina. La mirtazapina es un excelente 61---74.
antidepresivo que no interactúa con el sistema del CYP450, 4. Loprinzi CL, Flynn PJ, Carpenter LA, Atherton P, Barton DL,
Shanafelt TD, et al. Pilot evaluation of citalopram for the treat-
pero el aumento de peso que puede provocar representa
ment of hot flashes in women with inadequate benefit from
un factor de riesgo de recidiva a evitar en esta pobla- venlafaxine. J Palliat Med. 2005;8:924---30.
ción. Debiera evitarse el uso de inhibidores potentes de la 5. Loprinzi CL, Sloan JA, Perez EA, Quella SK, Stella PJ,
CYP2D6, como la paroxetina (único inhibidor irreversible), Mailliard JA, et al. Phase III evaluation of fluoxetine
la fluoxetina y la sertralina. La reboxetina y la agomelatina, for treatment of hot flashes. J Clin Oncol. 2002;20:
si bien no son inhibidores de la CYP2D6, requieren de más 1578---83.
estudios para una orientación definitiva en su administración 6. Kelly CM, Juurlink DN, Gomes T, Duong-Hua M, Pritchard KI,
en pacientes en tratamiento con tamoxifeno. Austin PC, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and
Como conclusión, los resultados de este estudio eviden- breast cancer mortality in women receiving tamoxifen: A popu-
cian la existencia de prescripciones que podrían generar lation based cohort study. BMJ. 2010;340:693.
7. Lash TL, Pedersen L, Cronin-Fenton D, Ahern TP, Rosenberg CL,
interacciones potentes con un efecto negativo sobre la acti-
Lunetta KL, et al. Tamoxifen’s protection against breast can-
vidad del tamoxifeno y que, por lo tanto, podrían influir cer recurrence is not reduced by concurrent use of the SSRI
en la eficacia de este tratamiento al aumentar el riesgo citalopram. Br J Cancer. 2008;99:616---21.
de recurrencia del cáncer de mama. Estas prescripciones 8. Sideras K, Ingle JN, Ames MM, Loprinzi CL, Mrazek DP, Black JL,
afectan aproximadamente al 10% de las pacientes que toman et al. Coprescription of tamoxifen and medications that inhibit
tamoxifeno, siendo la mitad de ellas con inhibidores poten- CYP2D6. J Clin Oncol. 2010;28:2768---76.
tes de la CYP2D6 y, por tanto, potencialmente potentes. 9. Dezentjé VO, van Blijderveen NJ, Gelderblom H, Putter H,
van Herk-Sukel MP, Casparie MK, et al. Effect on concomi-
tant CYP2D6 inhibitor use and tamoxifen adherence on breast
cancer recurrence in early-stage breast cancer. J Clin Oncol.
Responsabilidades éticas 2010;28:2423---9.
10. US Food and Drug Administration. Drug vevelopment and
Protección de personas y animales. Los autores decla- drug interactions: Table of substrates, inhibitors and inducers
ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las [consultado 19 Jul 2013]. Disponible en: [Link]
normas éticas del comité de experimentación humana res- Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/
ponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y DrugInteractionsLabeling/[Link]#classInhibit
la Declaración de Helsinki.