Caso 9
La paciente es una mujer casada de 25 años.
Motivo de consulta: Fue traída en ambulancia a la sala de emergencias del hospital
del lugar donde vivía. Su esposo informó que había sido perfectamente normal hasta
la tarde anterior cuando volvió del trabajo diciendo que “estaban sucediendo cosas
raras en su oficina”. Había notado que sus compañeros hablaban de ella, que habían
cambiado de pronto, y que se comportaban como si estuvieran actuando. Estaba
convencida de que estaba bajo vigilancia y de que alguien escuchaba sus
conversaciones telefónicas. Todo el día se había sentido como en un sueño. Al
mirarse al espejo no se había reconocido a sí misma. Se había puesto más y más
ansiosa, incoherente y agitada durante el día y no había podido dormir nada durante la
noche. Había pasado casi toda la noche mirando por la ventana. Varias veces había
señalado los cuervos en un árbol cercano y le dijo a su marido: “los pájaros vienen”.
A la mañana su esposo la encontró de rodillas como si estuviera rezando. Se
golpeaba la cabeza repetidamente contra el piso y hablaba en forma incoherente
diciendo que le habían encomendado una misión especial, que su jefe era un criminal,
que había espías en todos lados y que algo terrible pasaría pronto. De pronto se
calmó, le sonrió y le dijo que había resuelto convertirse del Catolicismo al Islamismo.
En ese momento se puso exaltada, comenzó a reírse y a gritar, y declaró que ella y su
esposo podrían rezar al mismo dios desde allí en adelante. Poco tiempo después
estaba aterrorizada de nuevo y acusó a su marido de querer envenenarla.
Antecedentes: La paciente fue criada en un pueblo en donde sus padres tenían un
pequeño restaurante. Fue buena alumna en la escuela, fue a la secundaria y a la
universidad, y estudió para intérprete.
Durante la carrera conoció a su marido, que había venido de otro país para estudiar
también idiomas. Como ambos eran agnósticos, el hecho de provenir de diferentes
religiones nunca había sido un problema. Se empleó en una compañía relacionada
con la Comunidad Europea y su esposo encontró trabajo en una compañía
internacional dedicada a las traducciones. Les iba bien, habían comprado una linda
casa en las afueras de su pueblo natal y planeaban tener un hijo en el futuro.
Los padres de la paciente tenían buena salud. Ella tenía un hermano y dos
hermanas. A los 18 años, su hermana menor tuvo un ataque nervioso y los años
siguientes estuvo internada repetidamente en un hospital psiquiátrico, con diagnóstico
de esquizofrenia.
Tanto la paciente como su esposo eran abstemios y estaban en contra de toda
clase de drogas, incluyendo medicación prescripta por profesionales.
Su esposo la describió como extrovertida, sociable y perfectamente normal. Estaba,
sin embargo, bastante preocupado por lo que estaba pasando, más aún porque tenía
síntomas parecidos a los observados en su cuñada.
Datos actuales: Al internarse, la paciente estaba asustada, perpleja pero orientada
con respecto a tiempo, lugar y personas. Se la veía inquieta y cambiaba de posición
constantemente, se paraba y se sentaba, se movía por la habitación gritando, llorando
y riendo. Hablaba en forma desordenada, cambiando de un tema a otro sin ninguna
hilación. Algo ilegal estaba sucediendo en su oficina, dijo haber descubierto un
complot secreto. Había micrófonos escondidos en todos lados y agregó: “los pájaros
vienen”. Se preguntaba si el médico era un médico real o un “espía disfrazado”.
Continuó hablando de “mi misión”, declaró que Jesús era un falso profeta, que
Mahoma era el verdadero y que ella convencería al mundo de qué era lo bueno, y qué
lo malo. Luego explicó que la verdad había que encontrarla los números. El dígito 3
representa el bien y el 8 el mal. De pronto comenzó a llorar, explicando que sus
padres habían muerto y que deseaba encontrarlos en el cielo.
Durante los primeros días de su internación, la paciente presentaba una
sintomatología cambiante. Su estado de ánimo variaba de la tristeza a la exaltación y
el contenido de su ideación delirante cambiaba de la persecución al misticismo. En
varias ocasiones salió de su habitación y se quejó de haber sentido gente que hablaba
de ella, aun cuando no había nadie cerca. Cuando se le pidió que describiera lo que
oía, habló de voces que venían del pasillo. Negó firmemente que las voces podían
provenir de ella misma.
El examen físico no reveló ninguna anormalidad. Las pruebas de sangre,
incluyendo las de función tiroidea, estaban dentro de los límites normales, así como
todos los otros estudios, como el EEG y el mapeo cerebral.
Evolución: Se trató al paciente con 30 mg de haloperidol durante la primera
semana, y con la mitad de la dosis la semana siguiente. Después de quince días,
todos sus síntomas habían desaparecido y se le dio el alta continuando con la
medicación. Se la citó una vez por semana en el departamento de pacientes externos
durante un mes, reduciéndole la dosis progresivamente y luego se la suspendió por
completo. Dos meses después del episodio delirante, la paciente continuaba libre de
síntomas.
Discusión: La característica más significativa de la perturbación de esta paciente
fue un delirio agudo polimorfo, cambios de estado de ánimo repentino, perplejidad,
despersonalización sin obnubilación de la conciencia, y ocasionales alucinaciones
auditivas. El trastorno alcanzó su pico máximo en 24 horas y fue resuelto en pocas
semanas, con recuperación completa en seis semanas. La paciente no tenía
antecedentes psiquiátricos.
El psiquiatra que trató el caso hizo un diagnóstico de “bouffée délirante”. Este
concepto es del psiquiatra francés Magnan , cuyo alumno Legrain propuso los
siguientes criterios diagnósticos: un comienzo agudo, sobrevenido “como un rayo en el
cielo azul", en ausencia de un estresante psicosocial; presencia de ideas delirantes no
sistematizadas, rápidamente cambiantes y “polimorfas”; presencia de torbellinos
emocionales con intensos y cambiantes sentimientos de ansiedad , alegría, o tristeza;
presencia de perplejidad, despersonalización sin obnubilación de la conciencia ; y
resolución de la perturbación con restablecimiento completo dentro de los dos meses.
En la CIE-10, el sub-tipo de perturbación psicótica aguda y transitoria, se basa en el
comienzo brusco del episodio, la presencia de síndromes típicos y la presencia de
estresantes asociados. En el caso de esta paciente, el comienzo fue súbito (es decir,
los síntomas aparecieron en menos de 48 horas), el síndrome era polimorfo, no había
síntomas típicos de esquizofrenia, y el inicio del episodio no estaba asociado con
estres agudo. Por lo tanto, la perturbación debe ser codificada como Trastorno
psicótico agudo polimorfo, sin síntomas de esquizofrenia y sin estrés agudo asociado
(F23.00). El comienzo del trastorno puede ser considerado como abrupto.
Diagnóstico: F23.00 Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de
esquizofrenia, no secundario a situación estresante aguda.
Enfoque: Tomando en cuenta el estado cognitivo del paciente y sus rasgos
psicológicos, así como la edad de este; podríamos considerar una intervención
psicológica de corte cognitivo conductual.
Técnicas terapéuticas
ψ Psicoterapia de apoyo
ψ Psicoeducación
ψ Terapia cognitivo-conductual
ψ Entrenamiento en habilidades sociales
Estructura del programa de intervención
Sesión: 1 Nombre de la sesión
Inicio del programa
Objetivos: Desarrollar una alianza terapéutica desde una actitud de Tiempo:
apoyo emocional y cooperación, porque juega un papel importante
en el tratamiento. 45´
Técnica: Descripción: Actividad Recursos:
Psicoterapia Informar y acoger a familiares y personal de Folletos
enfermería en la atención al paciente informativos
de apoyo
Sesión: 2 Nombre de la sesión
Continuidad del programa
Objetivos: Tiempo:
Apoyar y reforzar todos los conceptos y puntos tratados durante la terapia 45´
desarrollando una alianza terapéutica a partir de una actitud de apoyo emocional y
cooperación.
Técnica: Descripción: Actividad Recursos:
Retroalimentación, reforzar conceptos facilitando la expresión
de los sentimientos y la afirmación de las capacidades del
Psicoterapia paciente y contribuir de forma destacada a generar un contexto
apropiado para el control u contención de sus impulsos.
De apoyo
Sesión: 3 y 4 Nombre de la sesión
Continuidad del programa
Objetivos: Tiempo:
Entrega de Información de Graduación 45´
según sea necesario y preocupaciones de los pacientes y sus
familias,
sus cuidadores y sus etapas evolución de la enfermedad
encontrar un paciente
Técnica: Descripción: Actividad Recursos:
Herramientas de formación y desarrollo Trípticos con
Psicoeducació para el paciente, la familia y personal de información
n enfermería que atiende a los pacientes. contentiva al caso
Sesión: 5 y 6 Nombre de la sesión
Continuidad del programa
Objetivos: Tiempo:
Reducir la carga de la familia, mejorar las actividades sociales 45´
pacientes y costos más bajos económicamente
Técnica: Descripción: Actividad Recursos:
Revaloración de la participación de la familia en el
Intervención tratamiento.
familiar
Sesión: 7 y 8 Nombre de la sesión
Objetivos: Tiempo:
Animar al paciente a construir relación entre sus pensamientos, 30´
sentimientos o comportamiento relacionado a sus síntomas.
Técnica: Descripción: Actividad Recursos:
Terapia Cognitivas, por ejemplo tareas como leer un libro,
crucigramas.
cognitivo-
conductual Conductuales, como actividades sociales, en las que se
trate de realizar esfuerzos activos para una
participación mayor.
Sesión: 8-12 Nombre de la sesión
Reforzamiento del programa
Objetivos: Tiempo:
Reducir el estrés y las dificultades en las relaciones sociales, mejorar la 30´
capacidad de afrontar situaciones de comunicación social, adquirir las
habilidades instrumentales necesarias para establecer relaciones con los
demás y afrontar los problemas de la vida cotidiana, mejorando social.
Promover la autonomía individual.
Técnica: Descripción: Actividad Recursos:
Expresar sentimientos positivos y negativos.
Expresar amor, agrado y afecto Rechazar
Habilidades peticiones.
sociales Capacidad de decir no
Expresión justificada de la ira, el desagrado o el
disgusto. Petición de cambio de conducta del
otro
.
